RESUMEN

Este documento tiene por objetivos resumir los desafíos actuales de la medicina familiar en América Latina y proponer posibles líneas de acción para consolidar su desarrollo. En los últimos 40 años, los sistemas de salud de la Región de las Américas han encarado reformas cuyos resultados fueron negativos en términos de equidad, y la atención primaria de la salud, lejos de ser aquella estrategia destinada a reducirla, se restringió a una política focal y selectiva. En este contexto, las propuestas técnicas de expansión de las plazas de formación en medicina familiar y su inserción en las carreras de Medicina, han carecido de coherencia y de una dirección política clara, por lo que su falta de eficacia puede leerse como un síntoma de estas reformas incompletas. Al respecto, la Confederación Iberoamericana de Medicina Familiar realizó recomendaciones sobre el compromiso político de los gobiernos para asegurar la estructura y el financiamiento necesarios, consolidar el modelo de medicina familiar como mecanismo de instrumentación de la atención primaria de la salud, la jerarquización de los programas de formación, las condiciones laborales de los médicos de familia y la certificación profesional, entre otras. Estas recomendaciones técnicas, sin acción política coherente y oportuna, no serán más exitosas que los intentos previos.

Palabras clave
América Latina; atención primaria de salud; medicina familiar y comunitaria; recursos humanos; política de salud; planificación en salud

ABSTRACT

This article summarizes the current challenges of family medicine in Latin America and proposes possible lines of action to consolidate its development. In the last 40 years, the health systems of the Region of the Americas have faced reforms whose results were negative in terms of equity, and primary health care, far from being a strategy designed to reduce it, was restricted to a selective and focal policy. In this context, the technical proposals for expansion of training positions in family medicine and their insertion in medical careers have lacked consistency and a clear political direction, and thus their lack of effectiveness can be considered a symptom of these incomplete reforms. In this regard, the Ibero-American Confederation of Family Medicine made recommendations on the political commitment of governments to ensure the necessary structure and funding, consolidate the model of family medicine as a mechanism for the implementation of primary health care, the hierarchy of programs of training, the working conditions of family doctors and professional certification, among others. These technical recommendations, without a consistent and timely political action, will not be more successful than previous attempts.

Keywords
Latin America; primary health care; family practice; human resources; health policy; health planning

RESUMO

Este documento tem como objetivo resumir os desafios atuais da medicina familiar na América Latina e propor possíveis linhas de ação para consolidar seu desenvolvimento. Nos últimos 40 anos, os sistemas de saúde da Região das Américas encararam reformas cujos resultados foram negativos em termos de igualdade, e a atenção primária à saúde, longe de sê-la aquela estratégia destinada a reducir-la, restringiu-se a uma política focal e seletiva. Neste contexto, as propostas técnicas de expansão das praças de formação em medicina familiar e sua inserção nas carreiras de Medicina, não dispuseram de coerência e de uma direção política clara, razão pela qual sua falta de eficácia se pode ler como um sintoma destas reformas incompletas. Neste sentido, a Confederação Ibero-americana de Medicina Familiar realizou recomendações sobre o compromisso político dos governos a fim de assegurar a estrutura e o financiamento necessários, consolidar o modelo de medicina familiar como mecanismo de instrumentação da atenção primária à saúde, a hierarquização dos programas de formação, as condições laborais dos médicos de família e a certificação profissional, entre outras. Estas recomendações técnicas, sem ação política coerente e oportuna, não serão mais exitosos que as tentativas prévias.

Palavras-chave
América Latina; atenção primária à saúde; medicina de família e comunidade; recursos humanos; política de saúde; planejamento em saúde

Los primeros programas de especialización en medicina familiar (MF) en América Latina se desarrollaron en México y Brasil en la década de los setenta. Estas experiencias iniciales se multiplicaron a partir de la Declaración de Alma-Ata, que proclamó la importancia fundamental y estratégica de la atención primaria de la salud (APS). Sin embargo, las reformas de los sistemas de salud encaradas en los últimos cuarenta años por los países de la Región de las Américas han tenido resultados limitados, contradictorios y hasta negativos en términos de equidad e indicadores sanitarios. La concepción focalizada y selectiva de la APS, sin redes asistenciales integradas con el nivel hospitalario, ha producido importantes desigualdades en el acceso a los servicios sanitarios y en la garantía del derecho a la salud (¹1. Ase I, Burijovich J. La estrategia de Atención Primaria de la Salud: ¿progresividad o regresividad en el derecho a la salud? Salud colectiva. 2009;5(1):27–47. Disponible en: http://www.scielo.org.ar/pdf/sc/v5n1/v5n1a03.pdf. Acceso el 3 de agosto de 2018.
http://www.scielo.org.ar/pdf/sc/v5n1/v5n... ).

Actualmente, la Región presenta un déficit de profesionales sanitarios, con 1 a 2 médicos cada 1 000 habitantes y 3,5 centros de salud cada 100 000 habitantes, con una amplia variabilidad en cuanto a su calidad, tamaño y tipo. El modelo de atención, predominantemente centrado en el hospital y orientado a la función curativa, asigna escasos recursos a la prevención. A excepción de Brasil, Uruguay y Costa Rica, los sistemas de financiamiento no están integrados. Sólo Cuba presenta un sistema único de salud, financiado totalmente con recursos estatales. En el resto de los países, la fragmentación en los modelos de financiamiento caracteriza a sus sistemas de salud, donde el aseguramiento y la cobertura se ofrecen mediante seguros públicos y privados, pero un considerable porcentaje de la población no está asegurada (²2. Organización Panamericana de la Salud. Espacio fiscal para la salud en América Latina y el Caribe. Washington DC: OPS; 2018 Disponible en: http://iris.paho.org/xmlui/handle/123456789/34947. Acceso el 30 de julio de 2018.
http://iris.paho.org/xmlui/handle/123456... ).

Este documento tiene por objetivos resumir los desafíos actuales de la MF en América Latina, y propone posibles líneas de acción para consolidar el desarrollo de la especialidad.

El impulso renovado a la medicina familiar

En 2003 la Organización Panamericana de la Salud (OPS) realizó una serie de recomendaciones tendientes a fortalecer la APS en el continente, e invitó a los Estados Miembros a recuperar los valores de Alma-Ata: justicia social y el derecho a una mejor salud para todos, con participación y solidaridad (³3. Organización Panamericana de la Salud. Atención Primaria de Salud en las Américas: Las Enseñanzas Extraídas a lo Largo de 25 Años y los Retos Futuros. Washington, DC: OPS; 2003.). Respecto de la formación en MF, se recomendó orientar las políticas de recursos humanos para su contribución al desarrollo de la APS.

A partir de este impulso, varios países aumentaron sus programas de especialización en MF, con resultados dispares. En México, donde se estima que el sector público necesitará para 2030 más de 20 000 médicos de familia, el Instituto Mexicano de la Seguridad Social (IMSS) profundizó su modelo de atención basado en la APS y aumentó sus plazas ofertadas para MF de 316 en 2001 a 1 136 en 2012 (⁴4. Santacruz Varela J, Fajardo Dolci G, Hernández Torres F, Real Tovar FA. Metodología para estimar el número de médicos especialistas en México. En: Fajardo Dolci G, Santacruz Varela J, Lavalle Montalvo C, eds. La formación de médicos especialistas en México. Ciudad de México: Intersistemas, S. A. de C. V.; 2015. p. 71–151.), con gran éxito en la adjudicación de estas. Por el contrario, en Argentina el aumento de las plazas ofertadas no se correlacionó con una mayor adjudicación, por lo que el 60% de las plazas anuales quedaron vacantes (⁵5. Silberman P, Godoy AC, González Calbano A, Zamora AC, Perrotta AC, Fernández Ponce de León RC. Análisis del programa de becas en Medicina Familiar y General según estratos sociosanitarios de la República Argentina. Rev. salud pública. 2016;20(1):17–24. Disponible en: https://revistas.unc.edu.ar/index.php/RSD/article/view/12385. Acceso el 20 de diciembre de 2017.
https://revistas.unc.edu.ar/index.php/RS... ). Una situación similar ocurre en Brasil (⁶6. Martins Tosta SM, Proenço de Oliveira F, Lima XA. A expansão de vagas de residência de Medicina de Família e Comunidade por municípios e o Programa Mais Médicos. Interface (Botucatu). 2017;21(Supl 1): 1301–1314. DOI:10.1590/1807-57622016.0511. Acceso el 26 de julio de 2018.
https://doi.org/10.1590/1807-57622016.05... ). Un factor que probablemente influya en esta diferencia es que el IMSS absorbe a la mayoría de los médicos de familia que egresan de sus residencias.

Otro ejemplo destacable es el caso de la gestión 2008–2016 de la Secretaría Municipal de Salud de Río de Janeiro (SMS-RJ), que entendió a la APS como una estrategia para transformar el sistema, alejándose de la concepción selectiva prevalente hasta ese entonces. En 2008 la cobertura de Equipos de Salud Familiar en la ciudad alcanzaba a sólo 3,5% de la población, la más baja entre las capitales de Brasil. En apenas cinco años, la reforma de la APS en la Secretaría Municipal de Salud alcanzó a más del 40% de los cariocas, con 732 nuevos equipos multidisciplinarios conformados por médicos, enfermeros, técnicos de enfermería, agentes comunitarios de salud y profesionales de salud bucal que dan cobertura a más de 2,5 millones de personas (⁷7. Soranz D, Pinto LF, Penna GO. Eixos e a Reforma dos Cuidados em Atenção Primária em Saúde (RCAPS) na cidade do Rio de Janeiro, Brasil. Ciênc saúde coletiva. 2016;21(5):1327–1338. DOI:10.1590/1413-81232015215.01022016. Acceso el 21 de julio de 2018.
https://doi.org/10.1590/1413-81232015215... ). Para dar cuenta de este crecimiento acelerado, la SMS-RJ comenzó a atraer médicos de familia de todas las regiones de Brasil a través de mejoras salariales e incentivos por desempeño, además de inaugurar en 2011 el mayor programa de residencia en MF de América Latina (⁸8. Andrade JAL, Luzón OL, Palhano de Melo T. Implantação do Programa de Residência em Medicina de Família e Comunidade da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, Brasil. Ciênc saúde coletiva. 2016;21(5):1471–1480. DOI:10.1590/1413-81232015215.04342016. Acceso el 21 de julio de 2018.
https://doi.org/10.1590/1413-81232015215... ). Este programa comenzó ofreciendo 60 plazas, las cuales aumentaron hasta 150 en 2015, con tasas de adjudicación del 90–100% en los últimos años. Este éxito se debió en parte a la implementación de diversos mecanismos para atraer a jóvenes egresados: se introdujo un incentivo en la beca de formación abonada por el gobierno federal que triplicaba el monto final, se eligieron los centros de salud con las instalaciones más aptas para el desarrollo de las actividades formativas, y se capacitó a los preceptores en educación basada en competencias (con un preceptor cada dos residentes), entre otros (⁶6. Martins Tosta SM, Proenço de Oliveira F, Lima XA. A expansão de vagas de residência de Medicina de Família e Comunidade por municípios e o Programa Mais Médicos. Interface (Botucatu). 2017;21(Supl 1): 1301–1314. DOI:10.1590/1807-57622016.0511. Acceso el 26 de julio de 2018.
https://doi.org/10.1590/1807-57622016.05... , ⁸8. Andrade JAL, Luzón OL, Palhano de Melo T. Implantação do Programa de Residência em Medicina de Família e Comunidade da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, Brasil. Ciênc saúde coletiva. 2016;21(5):1471–1480. DOI:10.1590/1413-81232015215.04342016. Acceso el 21 de julio de 2018.
https://doi.org/10.1590/1413-81232015215... ). Hacia fines de 2015, la SMS-RJ había contratado al 63% de los egresados del programa.

A pesar de estas excepciones, en los países de América Latina en general se observa una tendencia a que el sector público opere como único o principal ámbito de trabajo para los médicos de familia, pero sin una capacidad real de los sistemas de absorber a todos los egresados. En algunos países se viven incluso situaciones de inseguridad laboral, con tasas significativas de desempleo, lo que en algunos casos determina hasta migraciones fuera del país de origen (⁹9. L'hopital C. Dónde, cómo y por qué trabajan los médicos generalistas formados por el Estado. Rev arch med familiar gen. 2017;14(1):7–17. Disponible en: http://revista.famfyg.com.ar/index.php/AMFG/article/view/27. Acceso el 23 de diciembre de 2017.
http://revista.famfyg.com.ar/index.php/A... ). La presencia de profesionales no calificados constituye una gran debilidad de los sistemas de salud de la región. La proporción relativa de especialistas en MF es aún muy baja en comparación con la de médicos sin especialización. En México, la proporción de médicos generales es de 24%, y sólo 8% son médicos de familia (⁴4. Santacruz Varela J, Fajardo Dolci G, Hernández Torres F, Real Tovar FA. Metodología para estimar el número de médicos especialistas en México. En: Fajardo Dolci G, Santacruz Varela J, Lavalle Montalvo C, eds. La formación de médicos especialistas en México. Ciudad de México: Intersistemas, S. A. de C. V.; 2015. p. 71–151.). Se observa un divorcio entre la importancia otorgada a la APS en la planificación de los sistemas de salud y la implementación concreta de la estrategia.

La medicina familiar en el pregrado

Uno de los mayores logros de la MF latinoamericana ha sido su inserción en las currículas de pregrado, favorecido en parte por el apoyo de los organismos internacionales. Fruto de una convocatoria de la OPS, en 2005 el “Llamado a la Acción de Toronto” promovió esfuerzos intersectoriales para el desarrollo de los recursos humanos en salud en los países americanos. Uno de los indicadores diseñados para monitorear los progresos realizados en el área señalaba que para 2015 “el 80% de las escuelas de ciencias de la salud habrán reorientado su formación hacia la APS”.

A pesar de esto, relevamientos realizados en estudiantes de medicina de los últimos años muestran que éstos no consideran una carrera como especialistas en MF. En distintos estudios las principales razones referidas para elegir una especialidad fueron la renta económica, el tiempo libre, la afinidad, y la influencia de los profesores (¹⁰10. Belarmino LNM; Martins MF, Franco MCA. Aspirações Médicas: Análise dos Alunos do Internato das Instituições de Ensino Superior do Estado do Pará. Rev bras educ med. 2016;40(4):685–693. DOI:10.1590/1981-52712015v40n4e01682015. Acceso el 20 de diciembre de 2017.
https://doi.org/10.1590/1981-52712015v40... ). Además, la percepción de que otras especialidades tienen más prestigio contribuye a la menor consideración de la MF por parte de los estudiantes (¹¹11. Magalhães Issa AHT, Rocha ADC, Daher IC, Heliodoro BEDM, Berquó Peleja M, García-Zapata MTA. A escolha pela Medicina de Família entre estudantes de Medicina no mundo tropical: uma revisão de literatura. Rev Educ Saúde. 2016;4(2):117–126. Disponible en: http://revistas.unievangelica.edu.br/index.php/educacaoemsaude/article/view/2025. Acceso el 20 de diciembre de 2017.
http://revistas.unievangelica.edu.br/ind... ). Una situación similar ocurre en países con mayor tradición de MF, como el Reino Unido y Canadá, pero en estos países la adjudicación de cargos no ha disminuído, e incluso está aumentando la cantidad de egresados que eligen la MF (¹²12. Health Education England. Facing the facts, shaping the future: a draft health and care workforce strategy for England to 2027. Londres (GB): Department of Health and Social Care; 2017. Disponible en: https://www.hee.nhs.uk/our-work/workforce-strategy. Acceso el 1 de agosto de 2018.
https://www.hee.nhs.uk/our-work/workforc... , ¹³13. Canadian Resident Matching Service. R-1 match interactive data. Ottawa: Canadian Resident Matching Service (CA); 2018. Disponible en: https://www.carms.ca/data-reports/r1-data-reports/r-1-match-interactive-data/. Acceso el 1 de agosto de 2018.
https://www.carms.ca/data-reports/r1-dat... ). Esto remarca la existencia de una serie de procesos más complejos en la elección de la especialidad, y que requieren de intervenciones que incluyan una mirada sociológica sobre las necesidades y preferencias laborales de las nuevas generaciones (¹⁴14. Godoy AC. El mercado laboral y los médicos de familia. Aportes desde la realidad en Argentina. Rev Mex Med Fam. 2018;5(2):83–8. DOI:10.24875/RMF.18000071. Acceso el 18 de julio de 2018.
https://doi.org/10.24875/RMF.18000071... ). Por ejemplo, mecanismos de selección previa destinados a reconocer a los postulantes con más posibilidades de orientar su carrera hacia la MF y las áreas con menor provisión de servicios de salud han demostrado mejorar la elección de la especialidad y la radicación en dichas áreas (¹⁵15. Wilson NW, Couper ID, De Vries E, Reid S, Fish T, Marais BJ. A critical review of interventions to redress the inequitable distribution of healthcare professionals to rural and remote areas. Rural Remote Health. 2009; 9:1060. Disponible en: https://www.rrh.org.au/journal/article/1060. Acceso el 18 de julio de 2018.
https://www.rrh.org.au/journal/article/1... ).

En este sentido, según Feuerwerker, las plazas que quedan vacantes ocurren en función del estímulo para determinadas especialidades, pero también de las instituciones (¹⁶16. Feuerwerker LCM. A especialização de médicos e as residências médicas no Brasil. Saúde debate. 2001;25(57): 39–54.). Asimismo, Belmartino y cols. señalan que los mensajes orientadores de la formación y la práctica que el estudiante y el graduado reciben –tanto del sistema prestador como de los centros vinculados a la capacitación–, los inducen a insertarse en una especialidad de acuerdo a las demandas del mercado (¹⁷17. Belmartino S, Bloch C, Luppi I, Quinteros ZT, Troncoso MC. Mercado de trabajo y médicos de reciente graduación. Buenos Aires: Organización Panamericana de la Salud; 1990. Disponible en: http://iris.paho.org/xmlui/handle/123456789/18747. Acceso el 17 de diciembre de 2017.
http://iris.paho.org/xmlui/handle/123456... ). Las experiencias de Río de Janeiro y el IMSS, donde los modelos de atención están basados en la MF, pueden estar relacionadas con la alta proporción de adjudicaciones que reportan. En un análisis comparativo, el salario de la SMS-RJ está entre los más competitivos de América Latina (Cuadro 1).

Conclusiones y recomendaciones

Hasta aquí, el desarrollo de la MF en América Latina ha mostrado importantes avances que han acompañado las definiciones políticas de los países de la Región. Los esfuerzos técnicos aislados no lograron los resultados esperados por carecer de una dirección política clara sostenida en capacidades de gobierno y liderazgo que entiendan a la salud como un derecho humano, y a la APS como la estrategia apropiada para garantizarlo. Los éxitos parciales en la formación de más especialistas en MF pueden interpretarse como un síntoma de una reforma incompleta, donde la MF ocupa un lugar central en la enunciación de las políticas públicas, pero marginal en los sistemas de salud.

Al respecto, las conclusiones del Taller sobre Planificación de Recursos Humanos para la APS, organizado en 2010 en San Salvador, reconocen que la implementación de políticas de estado orientadas a la extensión de la protección social y la cobertura de atención implican un reto para los gobiernos, y que para enfrentarlo requieren de estrategias innovadoras en el desarrollo y la construcción de viabilidad y sustentabilidad de los planes. Una de las principales recomendaciones del Compromiso de San Salvador, surgido del Taller mencionado y firmado por representantes de varios sectores gubernamentales de países de la Región, es la construcción de capacidades de gobierno para liderar y de mecanismos de diálogo, intercambio y aprendizaje intersectorial, en una lógica de responsabilidad compartida.

En esa misma línea, la Confederación Iberoamericana de Medicina Familiar (CIMF) ha recomendado reconceptualizar la cobertura universal para que transcienda los aspectos técnicos del financiamiento sanitario, e incorpore los principios de equidad, igualdad y solidaridad en el derecho a la salud, y la responsabilidad de los gobiernos para establecerla (¹⁸18. Vance C, Barrera A, Kidd M, Peña M, Padula M, León E. Carta de Quito: cobertura universal, medicina familiar y participación social. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2016;11 (Supl 1):88–91. DOI:10.5712/rbmfc11 (1)1315. Acceso el 4 de agosto de 2018.
https://doi.org/10.5712/rbmfc11(1)1315... ). El modelo de MF, como mecanismo de instrumentación de la APS, debe mantener el enfoque individual, familiar y comunitario, con fuerte sesgo hacia la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud (¹⁹19. Meoño TM, Anderson MIP, Ángel MF. VI Cúpula Ibero-Americana de Medicina de Familia e Comunidade. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2016;11(Supl 2):1–3. DOI:10.5712/rbmfc11(0)1397. Acceso el 4 de agosto de 2018.
https://doi.org/10.5712/rbmfc11(0)1397... ). Las plazas de MF deben corresponder al 40% del total, como ocurre en países con sistemas nacionales de salud (¹⁸18. Vance C, Barrera A, Kidd M, Peña M, Padula M, León E. Carta de Quito: cobertura universal, medicina familiar y participación social. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2016;11 (Supl 1):88–91. DOI:10.5712/rbmfc11 (1)1315. Acceso el 4 de agosto de 2018.
https://doi.org/10.5712/rbmfc11(1)1315... ), para lo cual debe desarrollarse un gran número de instructores, jerarquizarse el pago de los residentes de MF e instituirse pagos a los instructores de residencia, así como facilitarse la incorporación de médicos de familia a la docencia de pre y posgrado. Las recomendaciones incluyen la garantía de recursos destinados al desarrollo de la plena capacidad de los equipos multidisciplinarios en los que la MF se inserta, para desplegar su máximo potencial resolutivo (¹⁹19. Meoño TM, Anderson MIP, Ángel MF. VI Cúpula Ibero-Americana de Medicina de Familia e Comunidade. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2016;11(Supl 2):1–3. DOI:10.5712/rbmfc11(0)1397. Acceso el 4 de agosto de 2018.
https://doi.org/10.5712/rbmfc11(0)1397... ).

En la Carta de Fortaleza, la CIMF recomendó promover incentivos para el mejor desempeño, el desarrollo profesional permanente, y la certificación y recertificación periódica de los médicos de familia. En vista de la alta proporción de médicos sin especialización en el continente, es razonable que en diez años se exija a los médicos que quieran trabajar en APS el título de especialista en MF, y certificar a los profesionales no calificados que ya se encuentran trabajando. Esto debe hacerse en plazos de al menos 5 años, para que sean capacitados a través de cursos de especialización, organizados por las sociedades científicas de la especialidad en coordinación estratégica con los ministerios de salud y las universidades (²⁰20. Confederación Iberoamericana de Medicina Familiar; Sociedad Brasilera de Medicina de Familia y Comunidad; Ministerio de Salud (BR), Organización Panamericana de la Salud. Carta de Fortaleza. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2011;6(Supl 1):25–28. DOI:10.5712/rbmfc6(0)432. Acceso el 4 de agosto de 2018.
https://doi.org/10.5712/rbmfc6(0)432... ).

Por último, es necesario remarcar una vez más que las recomendaciones técnicas, sin acción política coherente y oportuna, no pueden alcanzar el objetivo deseado por todos los que creemos en la MF: poner a la APS en el centro de las políticas de desarrollo de sociedades más saludables, más longevas y con mejor calidad de vida.

REFERENCIAS

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