RESUMO

Objetivos.

Fazer um levantamento da literatura existente acerca das doenças sensíveis ao clima (DSC) e dos impactos das alterações climáticas sobre a saúde.

Método.

A revisão sistemática foi conduzida conforme a metodologia PRISMA. As buscas foram realizadas nas bases LILACS, PubMed, Scopus e SciELO em julho de 2017, sem restrição temporal. Em todas as bases utilizou-se a seguinte estratégia de busca: (climate) AND (disease) AND (sensitive). As buscas foram realizadas em inglês, espanhol e português.

Resultados.

Foram selecionadas 106 publicações. As doenças mais estudadas foram dengue, malária e doenças respiratórias e cardiovasculares. As variáveis climáticas mais estudadas foram temperatura e precipitação. Os estudos mostraram uma relação entre a incidência de determinadas de doenças, principalmente doenças cardiovasculares e respiratórias, dengue, malária e arboviroses, e as condições climáticas em diferentes regiões do mundo. Essa relação foi analisada considerando tanto dados pretéritos de incidência de doenças e variáveis climáticas como pela projeção futura de incidência de doenças de acordo com variações previstas do clima. Identificou-se um número maior de estudos realizados por autores oriundos de países desenvolvidos. Os locais estudados com maior frequência foram China, Estados Unidos, Austrália e Brasil.

Conclusões.

Apesar do aumento no número de artigos publicados sobre o tema, é preciso enfocar um número maior de variáveis climáticas e ambientais e expandir os estudos para outras regiões do globo.

Palavras-chave
Mudanças climáticas; efeitos do clima; dengue; malária; doenças respiratórias; doenças cardiovasculares; Brasil

ABSTRACT

Objective.

To survey the literature regarding climate-sensitive diseases (CSD) and the impacts of climate changes on health.

Method.

This systematic review was conducted according to the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). The Lilacs, SciELO, Scopus, and PubMed databases were searched in July 2017 without temporal restrictions for articles published in in Portuguese, English and Spanish. The following search strategy was used in all databases: (climate) AND (disease) AND (sensitive).

Results.

The systematic review included 106 articles, most of which focused on dengue, malaria, and respiratory and cardiovascular diseases. The most commonly studied climate variables were temperature and precipitation. The studies revealed a relationship between the incidence of certain diseases, especially cardiovascular and respiratory diseases, dengue, malaria, and arboviral diseases, and climate conditions in different regions of the world. This relationship was analyzed considering both past data on the incidence of diseases and climate variables and projections regarding the future incidence of diseases according to expected climate variations. A greater number of studies was performed by authors originating from developed countries. The world regions most often studied were China, the United States, Australia, and Brazil.

Conclusions.

Despite the increase in the number of published articles on this theme, a greater number of climate and environmental variables must be studied, with expansion of studies to additional regions in the world.

Keywords
Climate change; climate effects; dengue; malaria; respiratory tract diseases; cardiovascular diseases; Brazil

RESUMEN

Objetivos.

Hacer un examen de las publicaciones sobre las enfermedades sensibles al clima y los efectos de las alteraciones climáticas sobre la salud

Método.

La revisión sistemática se efectuó de conformidad con el método basado en elementos de notificación preferidos para revisiones sistemáticas y metanálisis (PRISMA, por su sigla en inglés). Las búsquedas se realizaron en las bases LILACS, PubMed, Scopus y SciELO en julio del 2017, sin limitaciones de tiempo. En todas las bases se utilizó la siguiente estrategia de búsqueda: (climate) AND (disease) AND (sensitive). Las búsquedas se realizaron en inglés, español y portugués.

Resultados.

Se seleccionaron 106 publicaciones. Las enfermedades más estudiadas fueron el dengue, la malaria y las enfermedades cardiovasculares y respiratorias. Las variables climáticas más estudiadas fueron la temperatura y las precipitaciones. Los estudios mostraron una relación entre la incidencia de determinadas de enfermedades, principalmente de las enfermedades cardiovasculares y respiratorias, el dengue, la malaria y las enfermedades arbovirales, y las condiciones climáticas en diferentes regiones del mundo. Esa relación se analizó tanto con datos pasados de incidencia de enfermedades y variables climáticas como con una proyección de la incidencia futura de enfermedades, de acuerdo con las variaciones previstas del clima. Se encontró un mayor número de estudios realizados por autores oriundos de países desarrollados. Los lugares estudiados con mayor frecuencia fueron Australia, Brasil, China y Estados Unidos.

Conclusiones.

A pesar del aumento del número de artículos publicados sobre el tema, es preciso enfocarse en un mayor número de variables climáticas y ambientales, y ampliar los estudios a otras regiones del mundo.

Palabras-clave
Cambio climático; efectos del clima; dengue; malaria; enfermedades respiratorias; enfermedades cardiovasculares; Brasil

As evidências de alterações climáticas em virtude da emissão atmosférica de gases de efeito estufa (GEE) têm despertado a atenção acerca do impacto dessas mudanças climáticas sobre diferentes fatores, entre eles a saúde humana (¹1. Pachauri RK, Mayer L. Intergovernmental Panel on Climate Change. Climate change 2014: synthesis report. Genebra: Intergovernmental Panel on Climate Change; 2015. Disponível em: https://www.weadapt.org/knowledge-base/national-adaptation-planning/climate-change-2014-synthesis-report Acessado em abril de 2018.
https://www.weadapt.org/knowledge-base/n... ). Desde a revolução industrial, a temperatura média da Terra aumentou cerca de 1ºC, gerando fenômenos como desertificação, alterações no ciclo hidrológico e aumento da frequência e da intensidade de eventos climáticos extremos (²2. Barcellos C, Hacon S de S. Um grau e meio. E daí? Cad Saude Publica. 2016;32(3):e00212315.). Segundo o Quinto Relatório do Painel Intergovernamental das Mudanças Climáticas (IPCC) (¹1. Pachauri RK, Mayer L. Intergovernmental Panel on Climate Change. Climate change 2014: synthesis report. Genebra: Intergovernmental Panel on Climate Change; 2015. Disponível em: https://www.weadapt.org/knowledge-base/national-adaptation-planning/climate-change-2014-synthesis-report Acessado em abril de 2018.
https://www.weadapt.org/knowledge-base/n... ), é provável um aumento de 0,3 a 0,7 °C na temperatura da superfície global no período de 2016 a 2035 em relação a 1986 a 2005 (¹1. Pachauri RK, Mayer L. Intergovernmental Panel on Climate Change. Climate change 2014: synthesis report. Genebra: Intergovernmental Panel on Climate Change; 2015. Disponível em: https://www.weadapt.org/knowledge-base/national-adaptation-planning/climate-change-2014-synthesis-report Acessado em abril de 2018.
https://www.weadapt.org/knowledge-base/n... ). Entre outras conclusões, o relatório apontou que, embora os problemas de saúde humana decorrentes das alterações climáticas sejam considerados relativamente pequenos em comparação com outros fatores, esses efeitos não têm sido claramente quantificados (¹1. Pachauri RK, Mayer L. Intergovernmental Panel on Climate Change. Climate change 2014: synthesis report. Genebra: Intergovernmental Panel on Climate Change; 2015. Disponível em: https://www.weadapt.org/knowledge-base/national-adaptation-planning/climate-change-2014-synthesis-report Acessado em abril de 2018.
https://www.weadapt.org/knowledge-base/n... ).

O clima pode favorecer a criação de ambientes propícios à proliferação de vetores de doenças e também gerar doenças e agravos diretos em virtude de fenômenos climáticos, como inundações (²2. Barcellos C, Hacon S de S. Um grau e meio. E daí? Cad Saude Publica. 2016;32(3):e00212315.). Embora haja evidências da influência do clima na ocorrência de algumas doenças (³3. Barcellos C, Monteiro AMV, Corvalán C, Gurgel HC, Carvalho MS, Artaxo P, et al. Mudanças climáticas e ambientais e as doenças infecciosas: cenários e incertezas para o Brasil. Epidemiol Serv Saude. 2009;18(3):285–304.), ainda não se conhecem todas as doenças sensíveis ao clima (DSC). Além disso, é necessário compreender os mecanismos de exposição, ou seja, quais variáveis climáticas podem influenciar a incidência de doenças e como esse processo se dá. Essas questões têm sido objeto de muitos estudos e suas respostas permitem definir prioridades em pesquisa, políticas públicas e ações de vigilância em saúde voltadas ao monitoramento e controle dos impactos relacionados a altas temperaturas.

Nesse contexto, o objetivo da presente revisão sistemática foi investigar o co-nhecimen to existente acerca das DSC e dos principais impactos da variação climática sobre a saúde. Além de investigar os estudos sobre DSC em todo o mundo, foi realizado um recorte específico para avaliar os estudos que tiveram o Brasil como objeto.

MATERIAIS E MÉTODOS

A revisão sistemática foi conduzida conforme a metodologia PRISMA (⁴4. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, PRISMA Group. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. PLoS Med. 2009;6(7):e1000097.). As buscas foram realizadas nas bases LILACS, PubMed, Scopus e SciELO em julho de 2017, sem restrição temporal. As buscas foram realizadas em inglês, espanhol e português; em todas as bases, os termos de busca utilizados foram (climate) AND (disease) AND (sensitive).

Os critérios de inclusão de artigos na revisão sistemática foram: 1) estudar a associação de um desfecho ou agravo a uma ou mais variável climática; e 2) explicitar o desfecho estudado, ou seja, indicar claramente qual doença foi considerada como variável resposta. Foram excluídos estudos referentes a zoologia, botânica, ecologia, clínica médica e bacteriologia; artigos de ecologia de vetores; estudos de desastres (inundação); relatórios técnicos e literatura cinza; artigos cujo desfechos não eram doenças, por exemplo, suicídio; artigos de revisão; e estudos que não explicitavam a variável climática em análise.

Após a realização da busca nas bases mencionadas, as duplicidades foram excluídas. Posteriormente, os artigos foram incluídos na revisão a partir da leitura dos resumos. Quando a leitura dos resumos não foi suficiente, os artigos foram lidos na íntegra.

As informações obtidas dos artigos foram: autores; ano de publicação; país de origem do primeiro autor; local de estudo; metodologia adotada; doença estudada; e variáveis climáticas consideradas na análise. A fim de comparar os locais estudados no mundo, os estudos realizados em nível municipal, estadual ou distrital foram registrados conforme o país estudado.

Para análise da associação entre as principais DSC identificadas e as variáveis climáticas, foi estimado o coeficiente de clusterização (clustering coefficient), de acordo com a teoria dos grafos (⁵5. Barabasi AL. Linked: the new science of networks. Cambridge: Perseus Publishing; 2002.). Desse modo, os desfechos e as variáveis climáticas analisados foram considerados como nós (ou vértices), e cada ligação entre desfechos e variável climática foi chamada de aresta. O coeficiente de clusterização consiste na divisão do número efetivo de arestas que cada nó possui pela a somatória de todas as arestas possíveis (⁶6. Albert R, Barabasi AL. Statistical mechanics of complex networks. Rev Mod Phys. 2002;74(1):47-97.), de acordo com a fórmula:

onde <k> é o número de arestas de cada nó i e N é o número total de arestas possíveis, ou seja, número de ligações entre DSC e variáveis climáticas. O gráfico apresentado foi gerado através do Excel, versão 2010, e o mapa foi elaborado usando o Tableau Public Desktop, versão 9.1.

RESULTADOS

Através da busca inicial foram identificadas 1 162 publicações. Após retirada de 145 duplicatas e exclusão de 911 artigos, permaneceram 106 publicações (⁷7. Hamadeh RR, Al-Roomi KA. Air quality and seasonal variations in consultations for respiratory, allergic, dermatological and gastrointestinal diseases in Bahrain, 2007. East Mediterr Health J. 2014;20(5):309-16.–¹¹²112. Mpeshe SC, Luboobi LS, Nkansah-Gyekye Y. Modeling the Impact of Climate Change on the Dynamics of Rift Valley Fever. Comput Math Methods Med. 2014;2014:627586.) (figura 1).

No total foram identificadas 65 DCS (tabela 1). As DCS mais frequentes foram as doenças respiratórias (n=24), seguidas por dengue (n= 20), malária (n=18), doenças cardiovasculares (n=16), arboviroses (n=15), doenças do sistema digestivo (n=12), doenças bacterianas (n=10) e doenças parasitárias (n=7). Todos as outras DCS foram mencionadas, no máximo, cinco vezes. Para fins de análise, os desfechos foram agrupados, sempre que possível, nas seguintes categorias de doenças: respiratórias, cardiovasculares, do sistema digestivo, parasitárias, zoonoses e transmitidas por vetores, exceto dengue e malária. Tanto dengue como malária foram analisadas de forma individualizada, devido ao grande número de estudos dedicados a essas duas doenças.

Em relação às variáveis climáticas, foram mencionadas 35 variáveis (tabela 1). A temperatura foi a mais estudada, em 81 estudos, seguida por precipitação em 50 estudos, umidade em 29, El Niño/La Niña em 13 e sazonalidade em 12. Todas as outras variáveis climáticas foram mencionadas em menos de 10 publicações.

A figura 2 apresenta a associação entre variáveis climáticas e as DSC mais frequentes. Para essa análise, as DSC foram agrupadas em cinco categorias. O número de variáveis climáticas estudadas em relação a cada categoria de DSC foi dado pelo coeficiente de clusterização (C). De acordo com a teoria de grafos (⁵5. Barabasi AL. Linked: the new science of networks. Cambridge: Perseus Publishing; 2002.), as variáveis climáticas e os desfechos apresentados na figura 2 podem ser considerados vértices ou nós, enquanto as conexões entre eles são chamadas de arestas. Desse modo, foram apresentados cinco nós de categorias de DSC associados a 33 nós de variáveis climáticas. Assim, cada categoria de DSC poderia estar ligada a, no máximo, 33 variáveis climáticas. As doenças respiratórias (C=0,57), cardiovasculares (C=0,48) e a dengue (C=0,48) foram associadas a um número maior de variáveis climáticas, enquanto a malária e outras arboviroses tiveram sua incidência associada a um número menor de variáveis climáticas (C=0,24 e C=0,27).

Observando somente as variáveis climáticas, é possível identificar que sete entre 33 foram associadas a somente uma categoria de DSC: altitude e eventos climáticos extremos foram associados estritamente a dengue; crescimento da vegetação a malária; nebulosidade a doenças respiratórias; e número de dias ou de meses de chuva ou neve, temperatura da superfície do mar e altura da maré se associaram às demais arboviroses.

Local de estudo e origem dos autores

Em relação aos locais estudados, foram identificadas 37 unidades geográficas. Apenas um estudo não indicou um local específico (⁷³73. Paaijmans KP, Read AF, Thomas MB. Understanding the link between malaria risk and climate. Proc Natl Acad Sci. 2009;106(33):13844–9.). A escala de análise foi o mundo em sete publicações (³⁹39. Hales S, de Wet N, Maindonald J, Woodward A. Potential effect of population and climate changes on global distribution of dengue fever: an empirical model. The Lancet. 2002;360(9336):830–4., ⁴⁶46. Liu-Helmersson J, Stenlund H, Wilder-Smith A, Rocklöv J. Vectorial Capacity of Aedes aegypti: Effects of temperature and implications for global dengue epidemic potential. PLoS One. 2014;9(3):e89783., ⁵⁵55. Martens WJ, Jetten TH, Focks DA. Sensitivity of malaria, schistosomiasis and dengue to global warming. Clim Change. 1997;35(2):145–56., ⁶³63. Martens WJM, Jetten TH, Rotmans J, Niessen LW. Climate change and vector-borne diseases: a global modelling perspective. 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As DSC variaram de acordo com os locais de estudo, predominando doenças transmitidas por vetores, principalmente malária e dengue, e outras doenças infecciosas, em países tropicais localizados na América Latina, África e Oceania. Os países desenvolvidos onde esses desfechos foram estudados foram Austrália, Estados Unidos e Suécia. Além desses, foi identificada a China como local de estudo desses desfechos. Já as doenças cardiovasculares e respiratórias apresentaram maior número de estudos em locais temperados e desenvolvidos, principalmente a Europa (²³23. Alberini A, Chiabai A. Urban environmental health and sensitive populations: how much are the Italians willing to pay to reduce their risks? Reg Sci Urban Econom. 2007;37(2):239-58., ²⁴24. Andersen I, Jensen PL, Junker P, Thomsen A, Wyon DP. The effects of moderate heat stress on patients with ischemic heart disease. Scand J Work Environ Health. 1976;2(4):256–68., ³³33. Zhang Y, Li S, Pan X, Tong S, Jaakkola JJ, Gasparrini A, et al. The effects of ambient temperature on cerebrovascular mortality: an epidemiologic study in four climatic zones in China. Environ Health. 2014;13(1):24., ³⁶36. McDonald YJ, Grineski SE, Collins TW, Kim YA. A scalable climate health justice assessment model. Soc Sci Med. 2015;133:242–52., ³⁷37. Smith S, Elliot A, Hajat S, Bone A, Bates C, Smith G, et al. The impact of heatwaves on community morbidity and healthcare usage: a retrospective observational study using real-time syndromic surveillance. Int J Environ Res Public Health. 2016;13(1):132., ⁸³83. Heal MR, Heaviside C, Doherty RM, Vieno M, Stevenson DS, Vardoulakis S. Health burdens of surface ozone in the UK for a range of future scenarios. Environ Int. 2013;61:36–44., ⁸⁵85. Lin S, Hsu WH, Van Zutphen AR, Saha S, Luber G, Hwang SA. Excessive heat and respiratory hospitalizations in New York State: estimating current and future public health burden related to climate change. Environ Health Perspect. 2012;120(11):1571–7., ⁸⁸88. Sheffield PE, Zhou J, Shmool JLC, Clougherty JE. Ambient ozone exposure and children's acute asthma in New York City: a case-crossover analysis. Environ Health. 2015;14(1):25., ⁸⁹89. Teach SJ, Gergen PJ, Szefler SJ, Mitchell HE, Calatroni A. Wildfire J, et al. Seasonal risk factors for asthma exacerbations among inner-city children. J Allergy Clin Immunol. 2015;135(6):1465–1473.e5., ⁹⁰90. Wisniewski JA, McLaughlin AP, Stenger PJ, Patrie J, Brown MA, El-Dahr JM, et al. A comparison of seasonal trends in asthma exacerbations among children from geographic regions with different climates. Allergy Asthma Proc. 2016;37(6):475-81.,⁹²92. Eggo RM, Scott JG, Galvani AP, Meyers LA. Respiratory virus transmission dynamics determine timing of asthma exacerbation peaks: Evidence from a population-level model. Proc Natl Acad Sci. 2016;113(8):2194–9.–⁹⁶96. Sato S, Saito J, Suzuki Y, Uematsu M, Fukuhara A, Togawa R, et al. Association between typhoon and asthma symptoms in Japan. Respir Investig. 2016;54(3):216–9.).

Como esperado, o número de locais de origem dos primeiros autores não coincide com o número de locais estudados (número menor de locais estudados). Foram identificados 32 países de origem do primeiro autor. Entretanto, foi verificada alta concentração – 68% dos locais de origem dos autores estavam distribuídos em apenas sete países: Estados Unidos (n=23), China (n=13), Reino Unido (n=12), Austrália (n=11), Brasil (n=8), Holanda (n=4) e Suécia (n=3).

Abordagem metodológica dos artigos

As publicações foram analisadas quanto ao método empregado – análise retrospectiva (séries históricas) ou prospectiva (modelagem para estimar a projeção futura de doenças em associação a diferentes cenários climáticos). Entre os 106 estudos identificados, somente três não puderam ser classificados desse modo, sendo um baseado em dados experimentais (²⁴24. Andersen I, Jensen PL, Junker P, Thomsen A, Wyon DP. The effects of moderate heat stress on patients with ischemic heart disease. Scand J Work Environ Health. 1976;2(4):256–68.), um observacional (⁹9. Blanca-Lopez N, Campo P, Salas M, García Rodríguez C, Palomares F, Blanca M, et al. Seasonal local allergic rhinitis in areas with high concentrations of grass pollen. J Investig Allergol Clin Immunol. 2016;26(2):83–91.) e outro que utilizou dados primários (⁴³43. Azoh Barry J. Dengue threat: adaptation needs in a disadvantaged neighborhood in Medellín-Colombia. Rev Costarric Salud Publica. 2011;20(1):16–24.).

A figura 3 apresenta a distribuição temporal dos artigos desde o ano de publicação do artigo mais antigo incluído na revisão (ano de 1976) (²⁴24. Andersen I, Jensen PL, Junker P, Thomsen A, Wyon DP. The effects of moderate heat stress on patients with ischemic heart disease. Scand J Work Environ Health. 1976;2(4):256–68.), assim como a distribuição temporal dos artigos prospectivos e retrospectivos. Os dois artigos incluídos na revisão e publicados em 2017 não são apresentados na figura 3, pois as buscas nesse ano se referiram apenas aos 6 primeiros meses. Apesar de o artigo mais antigo ter data de 1976, somente a partir de 1995 foi identificada ao menos uma publicação por ano. Em 2006, houve um salto no número de publicações (nove publicações).

Mudanças climáticas

A preocupação com as mudanças climáticas atribuídas à emissão de GEE esteve presente em 61% das publicações. Dentre os estudos prospectivos, 84% mencionaram as mudanças climáticas, enquanto nos estudos retrospectivos somente 50% fizeram essa menção. Menos de 15% dos artigos utilizaram cenários de mudança climática para projeção de impactos à saúde. Todos os estudos que realizaram projeções de incidência de doenças segundo diferentes cenários climáticos utilizaram os cenários e os modelos globais propostos pelo IPCC (¹1. Pachauri RK, Mayer L. Intergovernmental Panel on Climate Change. Climate change 2014: synthesis report. Genebra: Intergovernmental Panel on Climate Change; 2015. Disponível em: https://www.weadapt.org/knowledge-base/national-adaptation-planning/climate-change-2014-synthesis-report Acessado em abril de 2018.
https://www.weadapt.org/knowledge-base/n... ).

Estudos realizados no Brasil

Foram identificados oito estudos realizados no Brasil, nos anos de 2006 (⁵¹51. Rosa-Freitas MG, Schreiber KV, Tsouris P, Weimann ET de S, Luitgards-Moura JF. Associations between dengue and combinations of weather factors in a city in the Brazilian Amazon. Rev Panam Salud Publica. 2006;20(4):256–267.), 2008 (⁴⁴44. Dibo MR, Chierotti AP, Ferrari MS, Mendonça AL, Chiaravalloti Neto F. Study of the relationship between Aedes (Stegomyia) aegypti egg and adult densities, dengue fever and climate in Mirassol, state of São Paulo, Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2008;103(6):554–560.), 2009 (²⁹29. Kleinfelder D, Andrade JL, Schlaad SW, Carvalho FC, Bellen BV. Seasonal variation of venous thromboembolism in the subtropical climate of São Paulo, Brazil. J Vasc Bras. 2009;8(1):29–32.), 2011 (⁴⁷47. Lowe R, Bailey TC, Stephenson DB, Graham RJ, Coelho CAS, Sá Carvalho M, et al. Spatio-temporal modelling of climate-sensitive disease risk: Towards an early warning system for dengue in Brazil. Comput Geosci. 2011;37(3):371–81.) e 2012 (¹³13. Oliveira TV, Marinho DP, Costa Neto C, Kligerman DC. Climate variables, living conditions and the health of the population: leptospirosis in the city of Rio de Janeiro from 1996 to 2009. Cienc Saude Coletiva. 2012;17(6):1569–76., ⁴⁵45. Gomes AF, Nobre AA, Cruz OG. Temporal analysis of the relationship between dengue and meteorological variables in the city of Rio de Janeiro, Brazil, 2001-2009. Cad Saude Publica. 2012;28(11):2189–2197., ⁵⁴54. Lowe R, Bailey TC, Stephenson DB, Jupp TE, Graham RJ, Barcellos C, et al. The development of an early warning system for climate-sensitive disease risk with a focus on dengue epidemics in Southeast Brazil. Stat Med. 2013;32(5):864–83., ⁸⁷87. Souza A de, Fernandes WA, Pavão HG, Lastoria G, Albrez E do A. Potential impacts of climate variability on respiratory morbidity in children, infants, and adults. J Bras Pneumol. 2012;38(6):708–715.). Nos estudos brasileiros se manteve o padrão apresentado nos estudos internacionais, com a temperatura sendo a principal variável climática estudada (⁸8. Zhang R, Duhl T, Salam MT, House JM, Flagan RC, Avol EL, et al. Development of a regional-scale pollen emission and transport modeling framework for investigating the impact of climate change on allergic airway disease. Biogeosciences. 2014;11(6):1461–78.), seguida por precipitação (⁷7. Hamadeh RR, Al-Roomi KA. Air quality and seasonal variations in consultations for respiratory, allergic, dermatological and gastrointestinal diseases in Bahrain, 2007. East Mediterr Health J. 2014;20(5):309-16.) e umidade (³3. Barcellos C, Monteiro AMV, Corvalán C, Gurgel HC, Carvalho MS, Artaxo P, et al. Mudanças climáticas e ambientais e as doenças infecciosas: cenários e incertezas para o Brasil. Epidemiol Serv Saude. 2009;18(3):285–304.). A velocidade do vento surgiu em dois estudos (⁵¹51. Rosa-Freitas MG, Schreiber KV, Tsouris P, Weimann ET de S, Luitgards-Moura JF. Associations between dengue and combinations of weather factors in a city in the Brazilian Amazon. Rev Panam Salud Publica. 2006;20(4):256–267., ⁸⁷87. Souza A de, Fernandes WA, Pavão HG, Lastoria G, Albrez E do A. Potential impacts of climate variability on respiratory morbidity in children, infants, and adults. J Bras Pneumol. 2012;38(6):708–715.), e as demais variáveis foram mencionadas somente uma vez: sazonalidade (²⁹29. Kleinfelder D, Andrade JL, Schlaad SW, Carvalho FC, Bellen BV. Seasonal variation of venous thromboembolism in the subtropical climate of São Paulo, Brazil. J Vasc Bras. 2009;8(1):29–32.), número de dias com chuva no mês (¹³13. Oliveira TV, Marinho DP, Costa Neto C, Kligerman DC. Climate variables, living conditions and the health of the population: leptospirosis in the city of Rio de Janeiro from 1996 to 2009. Cienc Saude Coletiva. 2012;17(6):1569–76.), direção do vento (⁵¹51. Rosa-Freitas MG, Schreiber KV, Tsouris P, Weimann ET de S, Luitgards-Moura JF. Associations between dengue and combinations of weather factors in a city in the Brazilian Amazon. Rev Panam Salud Publica. 2006;20(4):256–267.), pressão atmosférica (⁵¹51. Rosa-Freitas MG, Schreiber KV, Tsouris P, Weimann ET de S, Luitgards-Moura JF. Associations between dengue and combinations of weather factors in a city in the Brazilian Amazon. Rev Panam Salud Publica. 2006;20(4):256–267.) e El Niño (⁵⁴54. Lowe R, Bailey TC, Stephenson DB, Jupp TE, Graham RJ, Barcellos C, et al. The development of an early warning system for climate-sensitive disease risk with a focus on dengue epidemics in Southeast Brazil. Stat Med. 2013;32(5):864–83.). Assim como os estudos internacionais, os desfechos foram analisados considerando mais de uma variável climática. Um único estudo, cujo desfecho foram as doenças cardiovasculares, contemplou somente uma variável climática (sazonalidade) (²⁹29. Kleinfelder D, Andrade JL, Schlaad SW, Carvalho FC, Bellen BV. Seasonal variation of venous thromboembolism in the subtropical climate of São Paulo, Brazil. J Vasc Bras. 2009;8(1):29–32.).

A dengue foi o principal desfecho de análise, sendo contemplado por cinco dos oito estudos (⁴⁴44. Dibo MR, Chierotti AP, Ferrari MS, Mendonça AL, Chiaravalloti Neto F. Study of the relationship between Aedes (Stegomyia) aegypti egg and adult densities, dengue fever and climate in Mirassol, state of São Paulo, Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2008;103(6):554–560., ⁴⁵45. Gomes AF, Nobre AA, Cruz OG. Temporal analysis of the relationship between dengue and meteorological variables in the city of Rio de Janeiro, Brazil, 2001-2009. Cad Saude Publica. 2012;28(11):2189–2197., ⁴⁷47. Lowe R, Bailey TC, Stephenson DB, Graham RJ, Coelho CAS, Sá Carvalho M, et al. Spatio-temporal modelling of climate-sensitive disease risk: Towards an early warning system for dengue in Brazil. Comput Geosci. 2011;37(3):371–81., ⁵¹51. Rosa-Freitas MG, Schreiber KV, Tsouris P, Weimann ET de S, Luitgards-Moura JF. Associations between dengue and combinations of weather factors in a city in the Brazilian Amazon. Rev Panam Salud Publica. 2006;20(4):256–267., ⁵⁴54. Lowe R, Bailey TC, Stephenson DB, Jupp TE, Graham RJ, Barcellos C, et al. The development of an early warning system for climate-sensitive disease risk with a focus on dengue epidemics in Southeast Brazil. Stat Med. 2013;32(5):864–83.). Os outros desfechos de análise foram: leptospirose (¹³13. Oliveira TV, Marinho DP, Costa Neto C, Kligerman DC. Climate variables, living conditions and the health of the population: leptospirosis in the city of Rio de Janeiro from 1996 to 2009. Cienc Saude Coletiva. 2012;17(6):1569–76.), doenças cardiovasculares (²⁹29. Kleinfelder D, Andrade JL, Schlaad SW, Carvalho FC, Bellen BV. Seasonal variation of venous thromboembolism in the subtropical climate of São Paulo, Brazil. J Vasc Bras. 2009;8(1):29–32.) e doenças respiratórias (⁸⁷87. Souza A de, Fernandes WA, Pavão HG, Lastoria G, Albrez E do A. Potential impacts of climate variability on respiratory morbidity in children, infants, and adults. J Bras Pneumol. 2012;38(6):708–715.). Exceto por dois artigos (⁴⁷47. Lowe R, Bailey TC, Stephenson DB, Graham RJ, Coelho CAS, Sá Carvalho M, et al. Spatio-temporal modelling of climate-sensitive disease risk: Towards an early warning system for dengue in Brazil. Comput Geosci. 2011;37(3):371–81., ⁵⁴54. Lowe R, Bailey TC, Stephenson DB, Jupp TE, Graham RJ, Barcellos C, et al. The development of an early warning system for climate-sensitive disease risk with a focus on dengue epidemics in Southeast Brazil. Stat Med. 2013;32(5):864–83.), publicados por um mesmo autor do Reino Unido, todos os estudos realizados no Brasil tiveram como primeiro autor um pesquisador brasileiro.

DISCUSSÃO

Foi realizada uma revisão sistemática para investigar o conhecimento acerca das DSC e de sua associação com variáveis climáticas no Brasil e no mundo. Dentre as doenças identificadas, se destacaram aquelas comumente associadas ao clima, como as arboviroses e as doenças respiratórias. Também houve destaque para doenças com grande incidência mundial, como as doenças cardiovasculares.

A presença frequente das doenças transmitidas por vetores nos estudos selecionados reflete a forte dependência desses vetores das condições climáticas. O ciclo de vida dos vetores, os reservatórios e os hospedeiros estão diretamente relacionados à dinâmica dos ecossistemas onde vivem e, consequentemente, às variáveis climáticas (³3. Barcellos C, Monteiro AMV, Corvalán C, Gurgel HC, Carvalho MS, Artaxo P, et al. Mudanças climáticas e ambientais e as doenças infecciosas: cenários e incertezas para o Brasil. Epidemiol Serv Saude. 2009;18(3):285–304.).

A dengue é considerada a principal doença reemergente nos países tropicais e subtropicais (¹¹³113. Vos T, Allen C, Arora M, Barber RM, Bhutta ZA, Brown A, et al. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet. 2016;388(10053):1545–602.); enquanto a malária é ainda a nona causa de óbitos no mundo e continua sendo um dos maiores problemas de saúde pública na África subsaariana, no sudeste asiático e nos países amazônicos (¹¹³113. Vos T, Allen C, Arora M, Barber RM, Bhutta ZA, Brown A, et al. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet. 2016;388(10053):1545–602.). Especificamente no caso brasileiro, a ocorrência endêmica da malária tem se limitado, desde a década de 9160, à região amazônica, embora com registro de alguns casos em outras regiões (¹¹⁴114. Katsuragawa TH, Gil LHS, Tada MS, da Silva LHP. Endemias e epidemias na Amazônia: malária e doenças emergentes em áreas ribeirinhas do Rio Madeira. Um caso de escola. Estud Av. 2008;22(64):111–41.). Embora os casos de malária apresentem redução no Brasil desde as décadas de 1990 e 2000, há necessidade do contínuo controle dessa e de outras arboviroses, além do estudo da sua incidência em associação com fatores ambientais, visto o agravamento de atividades de forte impacto ambiental na região amazônica, como intensificação do desmatamento e implantação de grandes empreendimentos, como projetos hidrelétricos (¹¹⁴114. Katsuragawa TH, Gil LHS, Tada MS, da Silva LHP. Endemias e epidemias na Amazônia: malária e doenças emergentes em áreas ribeirinhas do Rio Madeira. Um caso de escola. Estud Av. 2008;22(64):111–41., ¹¹⁵115. Vasconcelos CH, Novo EML de M, Donalisio MR. Uso do sensoriamento remoto para estudar a influência de alterações ambientais na distribuição da malária na Amazônia brasileira. Cad Saude Publica. 2006;22(3):517-26.).

Além da dengue e da malária, outras arboviroses foram identificadas, com importância sanitária variada, em todos os continentes (³3. Barcellos C, Monteiro AMV, Corvalán C, Gurgel HC, Carvalho MS, Artaxo P, et al. Mudanças climáticas e ambientais e as doenças infecciosas: cenários e incertezas para o Brasil. Epidemiol Serv Saude. 2009;18(3):285–304.), principalmente em regiões da África, Ásia e América Latina. A leishmaniose tegumentar americana, também transmitida por vetor, foi mencionada em cinco publicações e apresenta reconhecida associação com fatores ambientais e climáticos (¹¹⁶116. Brasil, Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em saúde, Departamento de vigilância epidemiológica. Doenças infecciosas e parasitárias: guia de bolso. Brasília: Ministério da Saúde; 2010. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/doencas_infecciosas_parasitaria_guia_bolso.pdf Acessado em abril de 2018.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... ).

As doenças cardiovasculares apresentam maior carga global nos países desenvolvidos e em muitos países em desenvolvimento. De acordo com o estudo da Carga Global de Doenças de 2015 (¹¹⁷117. Nomura S, Sakamoto H, Glenn S, Tsugawa Y, Abe SK, Rahman MM, et al. Population health and regional variations of disease burden in Japan, 1990–2015: a systematic subnational analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet. 2017;390(10101):1521-1538.), as três principais causas de morte em 2015 no mundo foram doença isquêmica do coração, doenças cerebrovasculares e infecções do sistema respiratório inferior. Esses resultados corroboram a crescente preocupação com doenças cardiovasculares em situações de adversidade climática, como ondas de calor e temperaturas extremas, além do aumento da temperatura média.

Os resultados referentes à clusterização permitiram analisar a diversidade de variáveis climáticas que têm sido abordadas em relação às principais categorias de DSC estudadas. As doenças respiratórias e cardiovasculares e a dengue apresentaram altos coeficientes de clusterização, indicando que estiveram associadas a um maior número de variáveis climáticas. Já a malária e demais arboviroses têm sido associadas a uma diversidade menor de variáveis climáticas. Além da análise dos desfechos, a figura 2 e a tabela 1 permitem identificar variáveis climáticas pouco estudadas em relação à saúde humana, como nebulosidade e número total de dias de chuva ou neve.

As principais variáveis climáticas consideradas na investigação da interferência do clima sobre os desfechos foram temperatura e precipitação. Isso se deve, provavelmente, à facilidade de acesso a esses dados e ao monitoramento dessas variáveis por longos períodos, além da presença desses parâmetros nos cenários climáticos propostos pelo IPCC (¹1. Pachauri RK, Mayer L. Intergovernmental Panel on Climate Change. Climate change 2014: synthesis report. Genebra: Intergovernmental Panel on Climate Change; 2015. Disponível em: https://www.weadapt.org/knowledge-base/national-adaptation-planning/climate-change-2014-synthesis-report Acessado em abril de 2018.
https://www.weadapt.org/knowledge-base/n... ). Outras variáveis consideradas nos estudos apresentam menor disponibilidade de acesso e padronização para comparação internacional, como índices de cobertura vegetal, número de dias de chuva ou de neve ao mês, número de dias de estresse térmico e ondas de calor.

O número de estudos referentes ao Brasil foi inferior ao esperado, possivelmente em virtude das palavras-chave utilizadas, que restringiram a obtenção de artigos. A expectativa de obtenção de um número maior de artigos se deve à presença de diversos grupos de pesquisa no país, representados principalmente pela Rede Clima (redeclima.ccst.inpe.br) e pelo Observatório Saúde e Clima (climasaude.icict.fiocruz.br), que congregam diversas instituições de pesquisa e universidades.

Os estudos brasileiros obtidos enfocaram principalmente a dengue. Esse resultado ilustra a preocupação resultante dos recorrentes surtos epidêmicos registrados no país a partir de 2005, com identificação das quatro variações do vírus da dengue circulantes no país (¹¹⁸118. Barreto ML, Teixeira MG. Dengue no Brasil: situação epidemiológica e contribuições para uma agenda de pesquisa. Estud Av. 2008;22(64):53-72).

Analisando os locais de estudo, é possível verificar que os impactos sobre os sistemas humanos não ocorrem com distribuição geográfica homogênea, devido aos diferentes resultados previstos pelas mudanças climáticas, além de distintas características socioeconômicas (¹1. Pachauri RK, Mayer L. Intergovernmental Panel on Climate Change. Climate change 2014: synthesis report. Genebra: Intergovernmental Panel on Climate Change; 2015. Disponível em: https://www.weadapt.org/knowledge-base/national-adaptation-planning/climate-change-2014-synthesis-report Acessado em abril de 2018.
https://www.weadapt.org/knowledge-base/n... ). A heterogeneidade espacial é verificada na distribuição dos locais de estudo, com maior concentração dos estudos de doenças infecciosas e de arboviroses nas regiões tropicais, enquanto as doenças respiratórias e cardiovasculares têm suas pesquisas melhor distribuídas.

Diferentes ações e acordos internacionais têm sido promovidos, visando à mitigação dos impactos das mudanças climáticas. Dentre as últimas ações realizadas, destaca-se a 21ᵃ Conferência das Partes da Convenção Quadro das Nações Unidas sobre Mudanças do Clima (COP21), realizada em dezembro de 2015. Ao final dessa convenção, foi aprovado o Acordo de Paris, com 195 países participantes. Esse encontro foi considerado um marco histórico no processo de combate às mudanças climáticas globais para muitos atores envolvidos no processo. Contudo, suas metas foram consideradas tímidas por uma parcela da comunidade científica (²2. Barcellos C, Hacon S de S. Um grau e meio. E daí? Cad Saude Publica. 2016;32(3):e00212315.). O objetivo principal desse acordo, que entra em vigência em 2020, é manter o aumento da temperatura abaixo de 2°C, procurando alcançar a meta de 1,5°C.

As mudanças na política internacional no período após a assinatura do acordo, como a postura anticonservacionista do presidente dos Estados Unidos eleito em 2016 e a quebra da unidade da União Europeia, podem comprometer as metas acordadas, ainda que sejam consideradas insuficientes.

Além do IPCC e da COP21, destaca-se a menção direta às mudanças climáticas no Objetivo 13 dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS) no que se refere a “tomar medidas urgentes para combater a mudança do clima e os seus impactos” (¹¹⁹119. United Nations (UN). Sustainable Development Goals: 17 goals to transform our world. Disponível em: https://www.un.org/sustainabledevelopment/sustainable-development-goals/ Acessado em maio de 2018.
https://www.un.org/sustainabledevelopmen... ). Outros ODS têm relação com a ocorrência das DSC, pois tratam da promoção de ações e ambientes sustentáveis, assim como de melhorias nas condições sanitárias.

Especificamente em relação ao Brasil, concluiu-se, em setembro de 2016, o processo de ratificação do Acordo de Paris após aprovação pelo Congresso Nacional, quando as metas brasileiras passaram a ser compromissos oficiais (¹²⁰120. Gonzalez-Perez MA. Climate Change and the 2030 Corporate Agenda for Sustainable Development. Em: Gonzalez-Perez MA, Leonard L, eds. Volume 19 - Climate Change and the 2030 Corporate Agenda for Sustainable Development. West Yorkshire: Emerald Group Publishing Limited; 2016. Pp. 1–6., ¹²¹121. Kässmayer K, Neto HJF. A Entrada em Vigor do Acordo de Paris: o que muda para o Brasil? Brasília: Núcleo de Estudos e Pesquisas/CONLEG/Senado, Novembro/2016 (Texto para Discussão nº 215). Disponível em: http://www2.senado.leg.br/bdsf/handle/id/528873 Acessado em 4 de maio de 2018.
http://www2.senado.leg.br/bdsf/handle/id... ). Desde então, o Brasil compromete-se a reduzir as emissões de GEE em relação às taxas de 2005, em 37% até 2015 e 43% até 2030.

Embora esta revisão sistemática apresente as DSC estudadas no Brasil e no mundo, a estratégia de busca utilizada apresentou algumas limitações, visto que muitos estudos não utilizam a expressão “doença sensível ao clima”. Por outro lado, a menção à “doença sensível ao clima”, quando esteve presente, demonstrou uma preocupação dos autores em enfatizar as possíveis relações entre clima e saúde e o impacto das mudanças climáticas sobre a saúde.

Outra limitação do estudo foi a delimitação temporal, pois a busca de artigos não contemplou todo o ano de 2017, o que pode ter resultado na ausência de estudos sobre Zika e chikungunya, visto que essas doenças tiveram dispersão mundial recente. A busca estritamente em repositórios de artigos também impediu a obtenção de estudos publicados em conferências e literatura cinza.

O grande número de artigos selecionados inviabilizou a avaliação dos artigos conforme todas as orientações da PRISMA. Muitas das publicações selecionadas podem ter adotado métodos questionáveis ou de baixa qualidade. As limitações metodológicas dos artigos selecionados podem ter resultado na inclusão de variáveis climáticas e doenças que não estejam necessariamente associadas. A ausência da avaliação da qualidade dos artigos também impediu a identificação de variáveis de confusão, tanto no que se refere às variáveis climáticas como às doenças sensíveis ao clima.

Apesar das limitações, os resultados obtidos por esta revisão sistemática fornecem um panorama atual do conhecimento sobre as doenças sensíveis ao clima, principais desfechos sobre a saúde e sua associação com variáveis climáticas, no Brasil e no mundo. Os resultados obtidos indicaram grande concentração de variáveis climáticas estudadas, sugerindo a necessidade de fomentar o registro e a disponibilidade de dados referentes a outras variáveis, além de temperatura e precipitação. Também foi verificada a necessidade de ampliar os países estudados, considerando os impactos previstos pelas mudanças climáticas, assim como a diversidade ambiental, climática e socioeconômica que incidem de maneira diversa sobre as doenças sensíveis ao clima.

Agradecimentos.

TCMS recebeu financiamento do Instituto de Pesquisa em Econômica Aplicada (IPEA – 093/2014). CB recebeu financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq – 404160/2013-1).

REFERÊNCIAS

Datas de Publicação

Histórico