RESUMEN

La hipertensión arterial es una causa modificable muy prevalente de enfermedades cardiovasculares, accidentes cerebrovasculares y muerte. Medir con exactitud la presión arterial es fundamental, dado que un error de medición de 5 mmHg puede ser motivo para clasificar incorrectamente como hipertensas a 84 millones de personas en todo el mundo. En la presente declaración de posición se resumen los procedimientos para optimizar el desempeño del observador al medir la presión arterial en el consultorio, con atención especial a los entornos de ingresos bajos o medianos, donde esta medición se ve complicada por limitaciones de recursos y tiempo, sobrecarga de trabajo y falta de suministro eléctrico. Es posible reducir al mínimo muchos errores de medición con una preparación adecuada de los pacientes y el uso de técnicas estandarizadas. Para simplificar la medición y prevenir errores del observador, deben usarse tensiómetros semiautomáticos o automáticos de manguito validados, en lugar del método por auscultación. Pueden ayudar también la distribución de tareas, la creación de un área específica de medición y el uso de aparatos semiautomáticos o de carga solar. Es fundamental garantizar la capacitación inicial y periódica de los integrantes del equipo de salud. Debe considerarse la implementación de programas de certificación de bajo costo y fácilmente accesibles con el objetivo de mejorar la medición de la presión arterial.

Palabras clave
Presión arterial; equipos de medición; consenso; salud mundial; hipertensión arterial; oscilometría

ABSTRACT

High blood pressure (BP) is a highly prevalent modifiable cause of cardiovascular disease, stroke, and death. Accurate BP measurement is critical, given that a 5-mmHg measurement error may lead to incorrect hypertension status classification in 84 million individuals worldwide. This position statement summarizes procedures for optimizing observer performance in clinic BP measurement, with special attention given to low-tomiddle- income settings, where resource limitations, heavy workloads, time constraints, and lack of electrical power make measurement more challenging. Many measurement errors can be minimized by appropriate patient preparation and standardized techniques. Validated semi-automated/automated upper arm cuff devices should be used instead of auscultation to simplify measurement and prevent observer error. Task sharing, creating a dedicated measurement workstation, and using semi-automated or solar-charged devices may help. Ensuring observer training, and periodic re-training, is critical. Low-cost, easily accessible certification programs should be considered to facilitate best BP measurement practice.

Keywords
Arterial pressure; measurement equipment; consensus; global health; hypertension; oscillometry

RESUMO

A hipertensão é uma causa altamente prevalente de doença cardiovascular, acidente vascular cerebral e morte. A medição precisa da pressão arterial (PA) é um aspecto crítico, uma vez que erros de mensuração da ordem de 5 mmHg podem levar a uma classificação incorreta do status de hipertensão em 84 milhões de pessoas em todo o mundo. O presente posicionamento resume os procedimentos para otimizar o desempenho do observador (o indivíduo responsável pela mensuração da PA) na mensuração clínica da PA, com atenção especial para contextos de baixa a média renda, onde recursos limitados, cargas de trabalho pesadas, restrições de tempo e falta de energia elétrica tornam mais desafiadora a tarefa de medir a PA. Muitos erros de mensuração podem ser minimizados pela preparação adequada do paciente e pelo uso de técnicas padronizadas. Para simplificar a mensuração e evitar erros do observador, devem-se utilizar dispositivos semiautomatizados ou automatizados validados, com manguito para braço, ao invés de auscultação. O compartilhamento de tarefas, a criação de uma estação de trabalho dedicada à mensuração e o uso de dispositivos semiautomatizados ou com carga solar podem ajudar. É essencial que seja assegurado o treinamento e retreinamento periódico do observador. Programas de certificação de baixo custo e de fácil acesso devem ser considerados para facilitar a adoção das melhores práticas na mensuração da PA.

Palavras-chave
Pressão arterial; equipamentos de medição; consenso; saúde global; hipertensão; oscilometria

INTRODUCCIÓN

En todo el mundo, la hipertensión arterial (HTA) es el principal factor de riesgo modificable de muerte y discapacidad; afecta a unos 1400 millones de adultos y causa más de 10 millones de muertes cada año [¹1. Global Burden of Disease Risk Factor Collaborators. Global, regional, and national comparative risk assessment of 84 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks for 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study, 2017. Lancet 2018; 392: 1923–1994.,²2. Mills KT, Bundy JD, Kelly TN, Reed JE, Kearney PM, Reynolds K, et al. Global disparities of hypertension prevalence and control: a systematic analysis of population-based studies from 90 countries. Circulation 2016; 134: 441–450.]. Es una de las principales causas de cardiopatías, accidentes cerebrovasculares e insuficiencia renal crónica, así como uno de los principales factores que contribuyen a aumentar los costos de salud [³3. Benjamin EJ, Virani SS, Callaway CW, Chamberlain AM, Chang AR, Cheng S, et al.; American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics – 2018 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2018; 137: e67–e492.]. Su prevalencia a nivel mundial es alta, del 31% en adultos [²2. Mills KT, Bundy JD, Kelly TN, Reed JE, Kearney PM, Reynolds K, et al. Global disparities of hypertension prevalence and control: a systematic analysis of population-based studies from 90 countries. Circulation 2016; 134: 441–450.]. Sin embargo, en cifras absolutas, los países de ingresos bajos o medianos son los que registran la mayor carga de enfermedad, con más de mil millones de personas afectadas y niveles de conocimiento, tratamiento y control muy por debajo de los existentes en los países de ingresos altos [²2. Mills KT, Bundy JD, Kelly TN, Reed JE, Kearney PM, Reynolds K, et al. Global disparities of hypertension prevalence and control: a systematic analysis of population-based studies from 90 countries. Circulation 2016; 134: 441–450.]. En consecuencia, los esfuerzos actuales para mejorar el diagnóstico, la prevención, el tratamiento y el control de la HTA a nivel mundial deben incluir intervenciones adaptadas que prioricen la reducción de las disparidades regionales [⁴4. Olsen MH, Angell SY, Asma S, Boutouyrie P, Burger D, Chirinos JA, et al. A call to action and a lifecourse strategy to address the global burden of raised blood pressure on current and future generations: the Lancet Commission on hypertension. Lancet 2016; 388: 2665–2712.].

La medición exacta y fiable de la presión arterial (PA) es esencial para el diagnóstico y el tratamiento adecuados de la HTA [⁵5. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, Falkner B, J G, Hill MN, et al. Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals: Part 1: blood pressure measurement in humans: a statement for professionals from the subcommittee of professional and public education of the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research. Circulation 2005; 111: 697–716.]. A nivel poblacional, una diferencia de 5 mmHg en la PA sistólica corresponde a una variación absoluta del 6% y relativa del 30% en la prevalencia de HTA [⁶6. Joffres MR, Campbell NRC, Manns B, Tu K. Estimate of the benefits of a population-based reduction in dietary sodium additives on hypertension and its related healthcare costs in Canada. Can J Cardiol 2007; 23: 437–443.]. En consecuencia, el efecto de un error de 5 mmHg en la medición de la PA, con base en una prevalencia mundial de 1400 millones [²2. Mills KT, Bundy JD, Kelly TN, Reed JE, Kearney PM, Reynolds K, et al. Global disparities of hypertension prevalence and control: a systematic analysis of population-based studies from 90 countries. Circulation 2016; 134: 441–450.], podría ocasionar que se clasifiquen incorrectamente como hipertensas a 84 millones de personas en todo el mundo. Por consiguiente, las consecuencias de la medición inexacta son graves.

La PA es un parámetro fisiológico que cambia en forma constante como respuesta a factores endógenos y estímulos exógenos [⁷7. Raven PB, Chapleau MW. Blood pressure regulation XI: overview and future research directions. Eur J Appl Physiol 2014; 114: 579—586.]. Esta variabilidad hace difícil evaluar la PA “habitual”, definida como la PA real o genuina de una persona. Medir la PA es quizás el procedimiento más frecuente en la clínica médica y, aunque a primera vista parece sencillo, en realidad son muchos los pasos que deben realizarse de forma secuencial y en condiciones óptimas para obtener un resultado reproducible que refleje la PA habitual. En consecuencia, la persona responsable de medir la PA, que en adelante llamaremos “observador”, debe seguir meticulosamente las siguientes técnicas recomendadas [⁸8. Pickering TG, Gerin W, Schwartz JE, Spruill TM, Davidson KW. Franz Volhard lecture: should doctors still measure blood pressure? The missing patients with masked hypertension. J Hypertens 2008; 26: 2259–2267.]. Riva-Rocci et al. [⁹9. Riva-Rocci S, Zanchetti A, Mancia G. A new sphygmomanometer. Sphygmomanometric technique. J Hypertens 1996; 14: 1–12.] reconocieron hace más de un siglo las dificultades que plantea la naturaleza variable de la PA; estos autores señalaron que obtener múltiples mediciones y estandarizar las condiciones de medición podrían optimizar el uso de la técnica en la práctica clínica. En su inspirador artículo escrito en 1896 llegaron a la conclusión que, “si se descuidan los procedimientos y el médico se conforma con una lectura grosera, el método se volverá inútil y será abandonado rápidamente como un mero capricho de científicos” [⁹9. Riva-Rocci S, Zanchetti A, Mancia G. A new sphygmomanometer. Sphygmomanometric technique. J Hypertens 1996; 14: 1–12.].

Lamentablemente, en la práctica clínica contemporánea la medición de la PA se realiza a menudo de manera deficiente, y este tipo de medición no estandarizada de la PA lleva a errores que pueden alterar de forma inadecuada las decisiones terapéuticas en un 20% a 45% de los casos [¹⁰10. Campbell NR, Myers MG, McKay DW. Is usual measurement of blood pressure meaningful? Blood Press Monit 1999; 4:71–76.—¹³13. O’Brien E, Stergiou GS. The pursuit of accurate blood pressure measurement: a 35-year travail. J Clin Hypertens (Greenwich) 2017; 19:746–752.]. El problema de la medición no estandarizada de la PA persiste desde hace décadas, pese a la exhaustiva formación y a los esfuerzos sustanciales por concientizar sobre las consecuencias adversas de medir la PA en el consultorio de forma inexacta [⁵5. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, Falkner B, J G, Hill MN, et al. Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals: Part 1: blood pressure measurement in humans: a statement for professionals from the subcommittee of professional and public education of the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research. Circulation 2005; 111: 697–716.,¹⁴14. O’Brien E, Dolan E, Stergiou GS. Achieving reliable blood pressure measurements in clinical practice: It’s time to meet the challenge. J Clin Hypertens 2018; 20:1084–1088.]. Este error obedece en gran medida a las limitaciones de tiempo y a una técnica deficiente que lleva a realizar mal la auscultación [¹⁰10. Campbell NR, Myers MG, McKay DW. Is usual measurement of blood pressure meaningful? Blood Press Monit 1999; 4:71–76.,¹⁵15. Campbell NRC, Culleton BW, McKay DW. Misclassification of blood pressure by usual measurement in ambulatory physician practices. Am J Hypertens 2005; 18 (12 Pt 1): 1522–1527.]. A continuación, se analizan algunas posibles soluciones para reducir al mínimo el error, como simplificar el proceso de medición usando tensiómetros automáticos y alentar a los observadores a que reciban capacitación certificada y periódica para promover el uso constante de técnicas estandarizadas de medición.

El objetivo de la Comisión Lancet de Hipertensión fue establecer las acciones clave para mejorar el manejo de la PA en todo el mundo, tanto a nivel poblacional como individual, y elaborar una campaña para la adopción en los países, de las acciones sugeridas con el objeto de reducir la repercusión de la HTA [⁴4. Olsen MH, Angell SY, Asma S, Boutouyrie P, Burger D, Chirinos JA, et al. A call to action and a lifecourse strategy to address the global burden of raised blood pressure on current and future generations: the Lancet Commission on hypertension. Lancet 2016; 388: 2665–2712.]. La finalidad de la presente declaración de posición es brindar orientación para optimizar el desempeño relacionado con el observador al medir la PA en el consultorio para diagnóstico y tratamiento de la HTA, con especial foco en los países de ingresos bajos o medianos. Se presenta inicialmente un repaso breve de las diferentes modalidades de medición, incluido un comentario sobre la técnica óptima y los errores derivados de cualquier desviación de las prácticas estandarizadas de medición. A continuación se describe en qué medida repercute la capacitación del observador en la medición de la PA. Luego se aborda la medición de la PA en el entorno de los países de ingresos bajos o medianos y, más concretamente, las condiciones que impiden lograr la mejor práctica. Por último, se presentan las recomendaciones para optimizar la exactitud del observador al momento de medir la PA en el consultorio y se proponen sugerencias para el futuro.

Tipos de medición de la presión arterial usados en la práctica clínica y técnica óptimade medición

La medición directa (intraarterial) e indirecta (con manguito o brazalete) de la PA son los dos métodos principales empleados en el entorno asistencial; se presentan de forma resumida en el cuadro 1. La medición indirecta suele llevarse a cabo mediante auscultación o con algún tensiómetro semiautomático o automático, por lo general con la técnica oscilométrica (cuadro 1). Aunque en la bibliografía existen diferentes definiciones de medición semiautomática y automática de la PA, para el presente artículo consideramos “semiautomáticos” los tensiómetros que requieren inflado a mano (p. ej., comprimiendo una perilla de goma). Una vez completado el inflado, estos aparatos suelen tener un mecanismo automático de desinflado para determinar la PA. Los aparatos plenamente automáticos, en cambio, tienen automatizados tanto el inflado como el desinflado: el usuario se limita a iniciar una medición (por lo general, pulsando un botón) y el resto del proceso de inflado y desinflado es automático. La medición automática de la PA en el consultorio (MAPAC) es un subtipo de medición automática que implica la obtención de mediciones secuenciales en lugar de una sola toma. En la técnica oscilométrica, primero se detectan, se filtran y se procesan los pulsos arteriales y, a continuación, se aplica un algoritmo patentado para calcular la PA [¹⁶16. Alpert BS, Quinn D, Gallick D. Oscillometric blood pressure: a review for clinicians. J Am Soc Hypertens 2014; 8:930–938.].

La medición de la PA debe hacerla de forma meticulosa un observador capacitado siguiendo un método estandarizado (cuadro 2 y figura 1; figuras complementarias S1—S5, http://links.lww.com/HJH/B93) [⁵5. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, Falkner B, J G, Hill MN, et al. Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals: Part 1: blood pressure measurement in humans: a statement for professionals from the subcommittee of professional and public education of the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research. Circulation 2005; 111: 697–716.]. El promedio de múltiples mediciones correctas ya sea por la técnica auscultatoria o, más recientemente, por la oscilométrica automática, en el transcurso de dos o más consultas clínicas, fue el método usado para calcular la PA habitual en la mayoría de los estudios pronósticos y terapéuticos fundamentales en el campo de la HTA [¹⁷17. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, Anderson SG, Callender T, Emberson J, et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2015; 387:957–967.—¹⁹19. Giorgini P, Weder AB, Jackson EA, Brook RD. A review of blood pressure measurement protocols among hypertension trials: implications for ‘evidence-based’ clinical practice. J Am Soc Hypertens 2014; 8: 670–676.]. Hacen falta múltiples lecturas en el transcurso del tiempo para calcular la PA habitual, que permitan la regresión a la media y reduzcan el efecto de la bata blanca [²⁰20. Brueren MM, Petri H, Van Weel C, Van Ree JW. How many measurements are necessary in diagnosing mild to moderate hypertension. Fam Pract 1997; 14: 130–135.].

Causas de medición inexacta de la presión arterial en la práctica clínica

Lamentablemente, en la práctica clínica no suele llevarse a cabo una medición auscultatoria estandarizada [¹²12. Ray GM, Nawarskas JJ, Anderson JR. Blood pressure monitoring technique impacts hypertension treatment. J Gen Intern Med 2011; 27:623–629.,²¹21. Sebo P, Pechere-Bertschi A, Herrmann FR, Haller DM, Bovier P. Blood pressure measurements are unreliable to diagnose hypertension in primary care. J Hypertens 2014; 32: 509–517.], y también es raro que la lleven a cabo los estudiantes de medicina [¹¹11. McKay DW, Raju MK, Campbell NR. Assessment of blood pressure measuring techniques. Med Educ 1992; 26:208–212.,²²22. Rakotz MK, Townsend RR, Yang J, Alpert BS, Heneghan KA, Wynia M, et al. Medical students and measuring blood pressure: results from the American Medical Association Blood Pressure Check Challenge. J Clin Hypertens (Greenwich) 2017; 19: 614–619.]. Lo más frecuente es una medición “informal” que no sigue el método estandarizado. Estas mediciones informales suelen asociarse a mayor variabilidad, con sobrestimación de la PA sistólica en 5—10 mmHg y peor correlación con los daños hipertensivos en órganos diana [¹⁰10. Campbell NR, Myers MG, McKay DW. Is usual measurement of blood pressure meaningful? Blood Press Monit 1999; 4:71–76.,¹¹11. McKay DW, Raju MK, Campbell NR. Assessment of blood pressure measuring techniques. Med Educ 1992; 26:208–212.,¹⁵15. Campbell NRC, Culleton BW, McKay DW. Misclassification of blood pressure by usual measurement in ambulatory physician practices. Am J Hypertens 2005; 18 (12 Pt 1): 1522–1527.,²³23. Minor DS, Butler KR, Artman KL, Adair C, Wang W, McNair V, et al. Evaluation of blood pressure measurement and agreement in an academic health sciences center. J Clin Hypertens (Greenwich) 2012; 14: 222–227.].

Existen múltiples causas de inexactitud, que pueden clasificarse de la siguiente manera: relacionadas con el paciente, con el procedimiento, con el tensiómetro o con el observador (cuadro 3) [²⁴24. Kallioinen N, Hill A, Horswill MS, Ward HE, Watson MO. Sources of inaccuracy in the measurement of adult patients’ resting blood pressure in clinical settings. J Hypertens 2017; 35: 421–441.]. La auscultación mal realizada es responsable de gran cantidad de errores [¹⁰10. Campbell NR, Myers MG, McKay DW. Is usual measurement of blood pressure meaningful? Blood Press Monit 1999; 4:71–76.,¹⁵15. Campbell NRC, Culleton BW, McKay DW. Misclassification of blood pressure by usual measurement in ambulatory physician practices. Am J Hypertens 2005; 18 (12 Pt 1): 1522–1527.]. Entre los principales obstáculos a la medición estandarizada de la PA se cuentan la adherencia inadecuada a la técnica óptima, la falta de formación del observador, otras obligaciones laborales que limitan el tiempo que el observador puede dedicar a la medición y el uso de aparatos inexactos [⁸8. Pickering TG, Gerin W, Schwartz JE, Spruill TM, Davidson KW. Franz Volhard lecture: should doctors still measure blood pressure? The missing patients with masked hypertension. J Hypertens 2008; 26: 2259–2267.,¹⁴14. O’Brien E, Dolan E, Stergiou GS. Achieving reliable blood pressure measurements in clinical practice: It’s time to meet the challenge. J Clin Hypertens 2018; 20:1084–1088.,²⁵25. O’Brien E, Asmar R, Beilin L, Imai Y, Mancia G, Mengden T, et al.; European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring. Practice guidelines of the European Society of Hypertension for clinic, ambulatory and self blood pressure measurement. J Hypertens 2005; 23: 697–701.]. Entre los errores frecuentes relacionados con el observador en el ámbito clínico, cabe mencionar los siguientes: saltarse el período de reposo de 5 minutos, hablar durante el procedimiento de medición, usar un manguito de tamaño incorrecto y no tomar mediciones múltiples o bilaterales [¹²12. Ray GM, Nawarskas JJ, Anderson JR. Blood pressure monitoring technique impacts hypertension treatment. J Gen Intern Med 2011; 27:623–629.,²³23. Minor DS, Butler KR, Artman KL, Adair C, Wang W, McNair V, et al. Evaluation of blood pressure measurement and agreement in an academic health sciences center. J Clin Hypertens (Greenwich) 2012; 14: 222–227.]. Las limitaciones de tiempo constituyen un motivo especialmente frecuente de medición informal, pues una lectura informal lleva solo unos 2 minutos, frente a los 8 minutos que precisa una medición estandarizada [¹²12. Ray GM, Nawarskas JJ, Anderson JR. Blood pressure monitoring technique impacts hypertension treatment. J Gen Intern Med 2011; 27:623–629.,²⁶26. Stergiou GS, Kyriakoulis KG, Kollias A. Office blood pressure measurement types: different methodology-different clinical conclusions. J Clin Hypertens (Greenwich) 2018; 20: 1683–1685.]. Las cifras tensionales tomadas por médicos suelen ser mayores que las registradas por enfermeras, lo cual se ha atribuido a un mayor efecto de la bata blanca [²⁷27. Clark CE, Horvath IA, Taylor RS, Campbell JL. Doctors record higher blood pressures than nurses: systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract 2014; 64: e223–e232.]. Por último, el observador es responsable de realizar una medición adecuada y garantizar, en la medida de lo posible, que se eviten todas las causas potenciales de inexactitud.

Ventajas de la medición automática de la presión arterial

El uso de la medición automática de la PA se encuentra respaldado por numerosos estudios pronósticos y terapéuticos fundamentales en el campo de la HTA [¹⁷17. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, Anderson SG, Callender T, Emberson J, et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2015; 387:957–967.—¹⁹19. Giorgini P, Weder AB, Jackson EA, Brook RD. A review of blood pressure measurement protocols among hypertension trials: implications for ‘evidence-based’ clinical practice. J Am Soc Hypertens 2014; 8: 670–676.]. Su principal ventaja es que reduce los errores relacionados con el observador al automatizar el proceso de medición de la PA. En consecuencia, requiere menos pericia por parte del observador, no requiere de capacitación en auscultación y el observador puede centrarse en dominar menos aspectos esenciales de la medición de la PA [²⁸28. Campbell NR, Berbari AE, Cloutier L, Gelfer M, Kenerson JG, Khalsa TK, et al. Policy statement of the world hypertension league on noninvasive blood pressure measurement devices and blood pressure measurement in the clinical or community setting. J Clin Hypertens 2014; 16: 320–322.]. La medición automática de la PA podría mejorar más aún la técnica de registro si hubiera disponibilidad de tensiómetros programados para tomar la PA acorde a las recomendaciones.

A modo de ejemplo cabe mencionar las instrucciones paso a paso mostradas de forma electrónica para recordarle a los observadores la técnica correcta, y las secuencias de inicio controladas automáticamente que requieran un período cronometrado de reposo antes de llevar a cabo la primera lectura.

Otra ventaja trascendental de la medición automática, aunque exceda el objetivo inmediato del presente documento de posición, es que permite tomar muchas mediciones de la PA fuera del consultorio, en el entorno cotidiano de cada persona. La medición de la PA fuera del consultorio abarca el registro ambulatorio durante 24 horas y el registro domiciliario de la PA, y permite evaluar mucho mejor la PA habitual porque, además de eliminar los errores relacionados con el observador, elimina también el efecto de la bata blanca (cifras tensionales altas en el consultorio, pero normales fuera de él) y detecta la HTA enmascarada (cifras tensionales normales en el consultorio, pero altas fuera de él). De hecho, debido a la existencia de estos efectos de la bata blanca y la HTA enmascarada, que afectan a 9-24% y 9-17% de las personas con y sin tratamiento antihipertensivo, respectivamente, incluso las mediciones estandarizadas de la PA tomadas de forma meticulosa en el consultorio pueden no ser representativas de la PA habitual [²⁹29. Fagard RH, Cornelissen VA. Incidence of cardiovascular events in white-coat, masked and sustained hypertension versus true normotension: a meta-analysis. J Hypertens 2007; 25: 2193–2198.]. En las directrices actuales, se recomienda confirmar el diagnóstico de HTA con mediciones de la PA fuera del consultorio y tratar la HTA enmascarada, pero no la de bata blanca [³⁰30. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens 2018; 36: 1953–2041.].

El registro ambulatorio de 24 horas y el registro domiciliario de la PA son muy superiores a las mediciones en el consultorio en cuanto a la capacidad de pronosticar complicaciones cardiovasculares [³¹31. O’Brien E, Parati G, Stergiou G, Asmar R, Beilin L, Bilo G, et al.; European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring. European Society of Hypertension position paper on ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens 2013; 31: 1731–1768.,³²32. Stergiou GS, Bliziotis IA. Home blood pressure monitoring in the diagnosis and treatment of hypertension: a systematic review. Am J Hypertens 2009; 24: 123–134.]. El registro de la PA durante 24 horas es el método de referencia para diagnosticar la HTA, y el registro domiciliario de la PA es ideal para el seguimiento a largo plazo de los hipertensos tratados, especialmente cuando se combina con el manejo de casos por parte de enfermeras o farmacéuticos [³³33. Cloutier L, Daskalopoulou S, Padwal RS, Lamarre-Clich M, Bolli P, McLean D, et al. A new algorithm for the diagnosis of hypertension in Canada. Can J Cardiol 2015; 31: 620–630.—³⁶36. Parati G, Stergiou G, O’Brien E, Asmar R, Beilin L, Bilo G, et al. European Society of Hypertension practice guidelines for ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens 2014; 32: 1359–1366.]. Si los recursos lo permiten, se recomienda enfáticamente utilizar ambos métodos de medición [³⁰30. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens 2018; 36: 1953–2041.,³⁵35. National Institute for Health and Care Excellence. Hypertension in adults: diagnosis and management. Clinical guideline CG127. 2011 (actualización del 2016). https://www.nice.org.uk/guidance/cg127 [consultado el 12 de octubre del 2018]
https://www.nice.org.uk/guidance/cg127... ,³⁷37. Nerenberg KA, Zarnke KB, Leung AA, Dasgupta K, Butalia S, McBrienK, et al., Hypertension Canada. Hypertension Canada’s 2018 Guidelines for Diagnosis, Risk Assessment, Prevention, and Treatment of Hypertension in Adults and Children. Hypertension Canada’s 2018 guidelines for diagnosis, risk assessment, prevention, and treatment of hypertension in adults and children. Can J Cardiol 2018; 34: 506–525.,³⁸38. US Preventive Services Task Force. Screening for high blood pressure: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2015; 163: 778–786.]. Las dos modalidades de medición fuera del consultorio requieren una técnica adecuada, y los profesionales de la salud deben comprender que el registro domiciliario de la PA necesita de la capacitación de los pacientes si pretende ser eficaz a la hora de mejorar las decisiones clínicas [³³33. Cloutier L, Daskalopoulou S, Padwal RS, Lamarre-Clich M, Bolli P, McLean D, et al. A new algorithm for the diagnosis of hypertension in Canada. Can J Cardiol 2015; 31: 620–630.,³⁶36. Parati G, Stergiou G, O’Brien E, Asmar R, Beilin L, Bilo G, et al. European Society of Hypertension practice guidelines for ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens 2014; 32: 1359–1366.,³⁹39. Milot JP, Birnbaum L, Larochelle P, Wistaff R, Laskine M, Van Nguyen P, et al. Unreliability of home blood pressure measurement and the effect of a patient-oriented intervention. Can J Cardiol 2015; 31: 658–663.].

Como ya hemos mencionado, la MAPAC permite realizar de tres a cinco mediciones secuenciales de la PA sin supervisión y calcula el promedio de forma automática [⁴⁰40. Myers MG. Eliminating the human factor in office blood pressure measurement. J Clin Hypertens (Greenwich) 2014; 16: 83–86.]. La MAPAC es un subtipo de medición automática de la PA; la distinción fundamental radica en la automatización de lecturas secuenciales. En la práctica, eso significa que el observador únicamente debe iniciar la primera lectura de la secuencia; a continuación, puede irse y regresar cuando hayan terminado completamente las mediciones (en vez de permanecer en la sala para iniciar cada medición). El uso de la MAPAC, sobre todo cuando se deja al paciente solo en la sala, facilita un proceso de medición más estandarizado (p. ej., sin hablar, con múltiples mediciones automáticas tomadas de forma secuencial). En consecuencia, la técnica de MAPAC se asocia a menor efecto de la bata blanca [⁴⁰40. Myers MG. Eliminating the human factor in office blood pressure measurement. J Clin Hypertens (Greenwich) 2014; 16: 83–86.,⁴¹41. Roerecke M, Kaczorowski J, Myers MG. Comparing automated office blood pressure readings with other methods of blood pressure measurement for identifying patients with possible hypertension. JAMA Intern Med 2019; 179: 351–362.,⁴²42. Jegatheswaran J, Ruzicka M, Hiremath S, Edwards C. Are automated blood pressure monitors comparable to ambulatory blood pressure monitors? A systematic review and meta-analysis. Can J Cardiol 2017; 33: 644–652.—⁴⁴44. Drawz PE, Pajewski NM, Bates JT, Bello NA. Effect of intensive versus standard clinic-based hypertension management on ambulatory blood pressure: novelty and significance. Hypertension 2017; 69: 42–50.]. La MAPAC requiere más espacio y más tiempo, y el costo de los tensiómetros es también entre cinco y diez veces mayor que el de un tensiómetro automático (doméstico) normal, lo cual limita también su uso en los países de ingresos bajos o medianos. No obstante, si estos obstáculos no están presentes, debe plantearse la posibilidad de usar la MAPAC para favorecer la estandarización de las mediciones de la PA en el consultorio.

Existen algunos tensiómetros automáticos diseñados específicamente para su uso en países de ingresos bajos o medianos [⁴⁵45. De Greeff A, Nathan H, Stafford N, Liu B, Shennan AH. Development of an accurate oscillometric blood pressure device for low resource settings. Blood Press Monit 2008; 13: 342–348.—⁴⁷47. Parati G, Kilama MO, Faini A, Facelli E, Ochen K, Opira C, et al. A new solar-powered blood pressure measuring device for low-resource settings. Hypertension 2010; 56: 1047–1053.].

Exactitud de los tensiómetros automáticos

Una cuestión importante con los tensiómetros automáticos es que muchos de ellos no han sido validados clínicamente en cuanto a la exactitud de la medición [⁴⁸48. O’Brien E, Stergiou GS, Turner MJ. The quest for accuracy of blood pressure measuring devices. J Clin Hypertens (Greenwich) 2018; 20: 1092–1095.]. La validación clínica implica demostrar que el aparato satisface los requisitos de exactitud establecidos en las normas internacionales de medición de la PA [⁴⁹49. Association for the Advancement of Medical Instrumentation. ANSI/AAMI/ISO 81060-2:2013 noninvasive sphygmomanometers – part 2: clinical investigation of automated measurement type. 2013. Association for the Advancement of Medical Instrumentation. Arlington (Virginia), 2013. https://www.aami.org/ [consultado el 10 de agosto del 2013].
https://www.aami.org/... ]. Este proceso implica comparar, en virtud de un protocolo, múltiples mediciones frente a un patrón de referencia por técnica auscultatoria con dos observadores a ciegas. Para aumentar al máximo la exactitud, en la práctica clínica deben usarse exclusivamente tensiómetros validados [⁵⁰50. Jung MH, Kim GH, Kim JH, Moon KW, Yoo KD, Rho TH, et al. Reliability of home blood pressure monitoring: in the context of validation and accuracy. Blood Press Monit 2015; 20: 215–220.].

En algunas personas, incluso los tensiómetros validados pueden generar mediciones de la PA que difieran sustancialmente de las cifras obtenidas por auscultación; ello puede obedecer a variaciones en el desempeño del algoritmo o en las características de la pared arterial [⁵¹51. Stergiou GS, Lourida P, Tzamouranis D, Baibas NM. Unreliable oscillometric blood pressure measurement: prevalence, repeatability and characteristics of the phenomenon. J Hum Hypertens 2009; 23: 794–800.,⁵²52. Padwal R, Jalali A, McLean D, Anwar S, Smith K, Raggi P, et al. Accuracy of oscillometric blood pressure algorithms in healthy adults and in adults with cardiovascular risk factors. Blood Press Monit 2018; 24: 33–37.]. Por este motivo, es deseable asegurarse de que un aparato concreto funcione de manera correcta en un paciente concreto. Por desgracia, no existe ningún consenso sobre cómo conseguir esto de un modo eficiente y factible que sea aplicable en la práctica clínica. Esta cuestión se aborda en detalle más adelante [⁵³53. Cohen JB, Padwal RS, Gutkin M, Green BB, Bloch MJ, Germino FW, et al. History and justification of a national blood pressure measurement validated device listing. Hypertension 2019; 73: 258–264.,⁵⁴54. Eguchi K, Kuruvilla S, Ishikawa J, Schwartz JE, Pickering TG. A novel and simple protocol for the validation of home blood pressure monitors in clinical practice. Blood Press Monit 2012; 17: 210–213.].

Capacitación de los observadores para mejorar la medición de la presión arterial en el consultorio

La capacitación de los observadores se ha propuesto como una solución a la técnica deficiente de medición Y se han descrito programas de capacitación con éxito a corto plazo para mejorar la técnica; todos ellos se centran en los principios básicos de una correcta medición de la PA (cuadro 2), pero varían en cuanto al formato del curso (en línea o presencial) y su duración (desde sesiones de 30 minutos a una jornada completa) [⁵⁵55. Grim CM, Grim CE. A curriculum for the training and certification of blood pressure measurement for healthcare providers. Can J Cardiol 1995; 11 (supl H): 38H–42H.—⁵⁷57. Dickson BK, Hajjar I. Blood pressure measurement education and evaluation program improves measurement accuracy in community based nurses: a pilot study. J Am Acad Nurse Pract 2007; 19: 93–102.]. Claramente se prefieren los programas más cortos e impartidos en línea debido a sus ventajas prácticas, bajo costo y escalabilidad. Más allá de la capacitación de observadores por sí sola, se han examinado también diversos programas de mejora de la calidad que combinan el uso de medición automática de la PA en el consultorio con formación de los profesionales en medición adecuada y asesoramiento sobre mejora del flujo de trabajo clínico, y se ha comprobado que aumentan el uso de la medición automática y reducen la preferencia por un dígito terminal [⁵⁸58. Boonyasai RT, Carson KA, Marsteller JA, Dietz KB, Noronha GJ, Hsu YJ, et al. A bundled quality improvement program to standardize clinical blood pressure measurement in primary care. J Clin Hypertens 2017; 20: 324–333.]. Otros métodos propuestos son la capacitación de los pacientes para reconocer cuándo los profesionales de salud están realizando la medición de forma inadecuada y conseguir que los organismos regulatorios obliguen a usar la medición estandarizada, pero la aplicabilidad práctica de estas propuestas es dudosa [⁵⁹59. Appel LJ, Miller ER, Charleston J. Improving the measurement of blood pressure: is it time for regulated standards. Ann Intern Med 2011; 154: 838–840.,⁶⁰60. Umscheid CA, Townsend RR. Is it time for a blood pressure measurement ‘bundle’? J Gen Intern Med 2012; 27: 615–617.].

Una enfermera experimentada y capacitada en auscultación puede medir la PA ambulatoria diurna, un patrón de referencia usado con frecuencia, mejor incluso que los tensiómetros automáticos [⁶¹61. Graves JW, Grossardt BR, Gullerud RE, Bailey KR, Feldstein J. The trained observer better predicts daytime ABPM diastolic blood pressure in hypertensive patients than does an automated (Omron) device. Blood Pres Monit 2006; 11: 53–58.]. No obstante, la posibilidad de generalizar este resultado a un observador con menos experiencia, que haya asistido a un solo de capacitación, en el entorno de países de ingresos bajos o medianos, es probable que sea baja. La auscultación parece ser particularmente difícil de llevar a cabo de manera uniforme con el transcurso del tiempo. Además, la variabilidad de las cifras tensionales medidas por esta técnica entre observadores expertos, se redujo al mínimo mediante sesiones repetidas de capacitación, lo cual valida la importancia de este enfoque [⁶²62. Bruce NG, Shaper AG, Walker M, Wannamethee G. Observer bias in blood pressure studies. J Hypertens 1988; 6: 375–380.]. Sin embargo, después de cada sesión de capacitación, la variabilidad entre observadores aumentó al cabo de apenas uno o dos meses, lo cual indica que es preciso repetir la capacitación con mucha frecuencia para mantener las habilidades auscultatorias. Estos datos indican que los requisitos de capacitación son mayores a corto y largo plazo si se usa la técnica auscultatoria, lo cual hace poco factible su implementación generalizada, sobre todo en el entorno de los países de ingresos bajos o medianos. En consecuencia, se recomienda el uso de tensiómetros automáticos para reducir al mínimo los requisitos adicionales de capacitación.

En términos generales, la capacitación mejora las prácticas de medición de la PA en el corto plazo, y hace falta sostenerla continuamente para mantener las habilidades en el largo plazo. La frecuencia óptima de esta formación continua no está clara, aunque, como compromiso práctico y para evitar un calendario oneroso de formación continua y, al mismo tiempo, garantizar la actualización relativamente frecuente de las habilidades, se recomienda repetir la capacitación al menos una vez al año.

Otros retos para optimizar la medición de la presión arterial en el consultorio en países de ingresos bajos o medianos

En los países de ingresos bajos o medianos existen otros retos, y muchos de ellos no son fáciles de resolver. Aparecen resumidos en el cuadro 4, junto con las soluciones propuestas.

Recomendaciones para optimizar el desempeño de los observadores al medir la presión arterial, así como la aplicación por las partes interesadas

En la figura 2 se indican las recomendaciones para optimizar el desempeño de los observadores al medir la PA, así como la aplicación por las partes interesadas; estas recomendaciones se centran en realizar mediciones simplificadas y estandarizadas con aparatos validados semiautomáticos o automáticos en un entorno configurado de manera correcta, y garantizar la adecuada capacitación inicial y periódica de los observadores. Se recomienda enfáticamente la transferencia de competencias y redistribución de tareas mediante la capacitación de profesionales sanitarios no médicos, como enfermeras y agentes comunitarios de salud, para llevar a cabo las mediciones, pues libera a los médicos, escasos en relación con otros profesionales de la salud, para realizar otras tareas, y reduce también el efecto de la bata blanca [²⁷27. Clark CE, Horvath IA, Taylor RS, Campbell JL. Doctors record higher blood pressures than nurses: systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract 2014; 64: e223–e232.,⁶³63. Organización Mundial de la Salud. Global Health Observatory (GHO) data. Density of physicians (total number per 100 population, latest available year). https://www.who.int/gho/health_workforce/physicians_density/en/ [consultado el 4 de noviembre del 2018].
https://www.who.int/gho/health_workforce... ,⁶⁴64. Organización Panamericana de la Salud. Paquete técnico HEARTS para el manejo de las enfermedades cardiovasculares en la atención primaria de salud: trabajo basado en equipos multidisciplinarios. Washington, DC: OPS, 2019 (WHO/NMH/NVI/18.4). Licencia: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.]. La división de tareas por sí sola puede no mejorar el control de la PA si los consultorios están sobrecargados, el equipamiento no es confiable o no se dispone de tratamiento antihipertensivo [⁶⁵65. Goudge J, Chirwa T, Eldridge S, Gómez-Olivé FX, Kabudula C, Limbani F, et al. Can lay health workers support the management of hypertension? Findings of a cluster randomised trial in South Africa. BMJ Glob Health 2018; 3: e000577-e12.]. Los planes de estudios de las escuelas de profesionales de la salud y programas formativos de posgrado deben incluir la capacitación estandarizada y el examen del desempeño en medición de la presión arterial.

Orientaciones futuras

Dada la importancia de brindar capacitación adecuada a los observadores, hacen falta programas que ayuden a estos a adquirir las habilidades necesarias para la medición correcta de la PA. Con este fin, los cursos de capacitación que proporcionen certificación en medición estandarizada, respaldados por destacadas organizaciones nacionales e internacionales activas en este campo, permitirían promover y fundamentar las mejores prácticas de medición. La Liga Mundial de Hipertensión ha elaborado recursos para ayudar a los prestadores de servicios de salud a realizar el tamizaje de la HTA [⁶⁶66. Mangat BK, Campbell N, Mohan S, Niebylski ML, Khalsa TK, Berbari AE, et al. Resources for blood pressure screening programs in low resource settings: a guide from the World Hypertension League. J Clin Hypertens (Greenwich) 2015; 17: 418–420.]. Los programas de certificación en medición adecuada de la PA no deben resultar onerosos y deben ser sencillos, breves, multilingües, de bajo costo (de ser posible, gratuitos), fáciles de repetir y ampliamente accesibles. Hace falta más investigación para determinar los mejores métodos de impartir la capacitación y más trabajo para establecer cómo y dónde realizarla, al igual que si debe requerirse la certificación para el desempeño de esta práctica en el ámbito de los servicios de salud.

CONCLUSIONES

Dada la enorme y creciente carga mundial de la HTA, es evidente que resulta preciso mejorar todos los aspectos de su prevención, diagnóstico, tratamiento y control [⁴4. Olsen MH, Angell SY, Asma S, Boutouyrie P, Burger D, Chirinos JA, et al. A call to action and a lifecourse strategy to address the global burden of raised blood pressure on current and future generations: the Lancet Commission on hypertension. Lancet 2016; 388: 2665–2712.]. Nunca se insistirá lo suficiente en la importancia de medir adecuadamente la PA para el diagnóstico y manejo óptimos de la HTA. Gran parte de los errores en la medición de la PA corresponden al observador y 11 or consiguiente, es preciso simplificar, estandarizar y automatizar las prácticas de medición, así como también garantizar la adecuada formación, capacitación y certificación de los observadores. Incluso estas recomendaciones relativamente directas pueden ser difíciles de implementar, pero tienen el potencial de mejorar de manera notable la detección y el manejo de la HTA en todo el mundo. Dada la importancia de evaluar de forma exacta la PA, y la escasa repercusión de los esfuerzos anteriores por capacitar a los profesionales de la salud, debe considerarse la posibilidad de establecer la certificación periódica en evaluación de la PA.

Agradecimientos.

Respaldan el presente consenso la Liga Mundial de Hipertensión, la Sociedad ARTERY, la Asociación Médica Estadounidense (AMA), la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA), Hipertensión Canadá, la iniciativa Resolve to Save Lives, y el Grupo de trabajo de la Sociedad Europea de Hipertensión sobre registro de la presión arterial y variabilidad cardiovascular.

REFERENCIAS

Fechas de Publicación

Histórico