Resumen

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que en todo el mundo hay unos 1 300 millones de personas mayores de 15 años que consumen tabaco; de ellas, 128 millones (10%) viven en la Región de las Américas. Desde el año 2000, cuando la OMS empezó a hacer sus estimaciones, el número de consumidores de tabaco en la Región se ha reducido en 22,4% (de 165 a 128 millones), pese al crecimiento de la población total. A pesar de este avance, si no se adoptan más acciones contra el tabaco, la proyección actual para el año 2025 es que alrededor de 118 millones de personas seguirán consumiendo tabaco en las Américas (¹1. Organización Mundial de la Salud. WHO global report on trends in prevalence of tobacco use 2000-2025 [Internet]. 4.ª ed. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2021 [consultado el 23 de febrero del 2022]. Disponible en: https://apps.who.int/iris/handle/10665/348537.
https://apps.who.int/iris/handle/10665/3... ). Los cigarrillos son el producto de tabaco más consumido por ambos sexos en toda la Región. Alrededor de 92% de los consumidores de tabaco en la Región fuman (90% de los hombres y 96% de las mujeres); de ellos, cerca de 91% fuma cigarrillos (ya sean manufacturados o armados a mano) (¹1. Organización Mundial de la Salud. WHO global report on trends in prevalence of tobacco use 2000-2025 [Internet]. 4.ª ed. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2021 [consultado el 23 de febrero del 2022]. Disponible en: https://apps.who.int/iris/handle/10665/348537.
https://apps.who.int/iris/handle/10665/3... ).

Todas las regiones de la OMS, en promedio, presentan una disminución en las tasas de prevalencia del tabaquismo estandarizadas por edad en la población adulta. La disminución más rápida, no obstante, se registra en la Región de las Américas, que se halla en vías de reducir la prevalencia en 30% o más para el 2025 (con respecto al año 2010), una meta voluntaria establecida en el Plan de acción mundial para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles (²2. Organización Mundial de la Salud. Global action plan for the prevention and control of noncommunicable diseases 2013-2020 [Internet]. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2013 [consultado el 23 de febrero del 2022]. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/94384/9789241506236_eng.pdf.
http://apps.who.int/iris/bitstream/handl... ). Entre los varones, además, la prevalencia promedio también está disminuyendo más rápido en las Américas que en cualquier otra región, lo que la convierte en la única región de la OMS en vías de alcanzar una reducción relativa de 31% para este grupo en el 2025 (de una prevalencia inicial de 27,4% en el 2010 a 18,9% en el 2025). Entre las mujeres, pese a que la Región de las Américas tiene la segunda mayor tasa de prevalencia de tabaquismo femenino (11,3%), solo detrás de la Región de Europa (17,7%), la prevalencia promedio está en vías de alcanzar una reducción relativa de 35% para el año 2025 (de 15,2% en el 2010 a 9,8% en el 2025). Sin embargo, la disminución en este grupo es más lenta en las Américas que el promedio mundial de una reducción relativa de 41%, y la tasa proyectada para la Región de las Américas en el 2025 también es superior a la prevalencia promedio mundial proyectada de 6,6%.

A pesar de la notable tendencia a la baja en las tasas de prevalencia en los adultos de las Américas, el progreso varía ampliamente dentro de la Región y en los distintos países. Quince de 35 países (43%) están en vías de reducir la prevalencia en 30% o más para el año 2025. En 11 (31%), no obstante, la tendencia es desconocida porque estos países no tienen datos suficientes para estimar la tendencia del consumo de tabaco. La proporción de países americanos que carecen de los datos necesarios para calcular las tendencias en cuanto a prevalencia del tabaquismo es la peor de todas las regiones de la OMS (¹1. Organización Mundial de la Salud. WHO global report on trends in prevalence of tobacco use 2000-2025 [Internet]. 4.ª ed. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2021 [consultado el 23 de febrero del 2022]. Disponible en: https://apps.who.int/iris/handle/10665/348537.
https://apps.who.int/iris/handle/10665/3... ).

Con respecto al consumo actual de tabaco en la población adolescente, las últimas estimaciones de la OMS indican que, en toda la Región, al menos 5,2 millones de adolescentes de 13 a 15 años son consumidores actuales de alguna forma de tabaco: 2,8 millones de varones y 2,4 millones de mujeres. Ello representa una tasa de prevalencia promedio de 11,3%, superior a la prevalencia promedio mundial de 10,3% (¹1. Organización Mundial de la Salud. WHO global report on trends in prevalence of tobacco use 2000-2025 [Internet]. 4.ª ed. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2021 [consultado el 23 de febrero del 2022]. Disponible en: https://apps.who.int/iris/handle/10665/348537.
https://apps.who.int/iris/handle/10665/3... ). Otro punto crucial para tener en cuenta en esta población es el consumo de cigarrillos electrónicos, que merece atención habida cuenta de los datos registrados en las encuestas escolares nacionales. Hacen falta aún análisis más detallados; no obstante, se puede observar que la proporción de adolescentes que consumen estos productos se halla ya muy próxima o supera incluso a la prevalencia actual de consumo de cigarrillos en al menos 15 países (³3. Organización Mundial de la Salud. WHO report on the global tobacco epidemic, 2021: addressing new and emerging products [Internet]. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2021 [consultado el 23 de febrero del 2022]. Disponible en: https://apps.who.int/iris/handle/10665/343287. Resumen en español disponible en https://www.who.int/es/publications/i/item/9789240032842.
https://apps.who.int/iris/handle/10665/3... ).

Además de los cigarrillos electrónicos, otro producto muy atractivo para los jóvenes son los cigarrillos con cápsulas de sabor. La presencia de estos productos es problemática por su atractivo entre los jóvenes y su potencial para evadir las prohibiciones nacionales sobre productos de tabaco saborizados, si esas leyes no son lo suficientemente completas, sobre todo en los países de ingresos bajos o medianos donde alcanzan mayor cuota de mercado (⁴4. Cohen JE, Welding K, Erinoso O, Saraf S, Iacobelli M, Smith KC. The flavor train: the nature and extent of flavored cigarettes in low- and middle-income countries. Nicotine Tob Res. 2021;23(11):1936-41., ⁵5. Kyriakos CN, Zatoński MZ, Filippidis FT. Flavour capsule cigarette use and perceptions: a systematic review. Tob Control. 2021;0:1-12. Doi:10.1136/tobaccocontrol-2021-056837.
https://doi.org/10.1136/tobaccocontrol-2... ). En los últimos años, ha crecido también en el mercado otros productos saborizados distintos de los cigarrillos tradicionales, como los cigarrillos electrónicos (de tipo mod y pod) (⁶6. Organización Mundial de la Salud. WHO study group on tobacco product regulation: report on the scientific basis of tobacco product regulation: seventh report of a WHO study group [Internet]. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2021 [consultado el 23 de febrero del 2022]. Disponible en: https://apps.who.int/iris/handle/10665/329445.
https://apps.who.int/iris/handle/10665/3... ) y los puros (⁷7. Campaign for Tobacco-Free Kids. The Flavor Trap; How Tobacco Companies Are Luring Kids with Candy-Flavored E-Cigarettes and Cigars [Internet]. Washington, D.C.: CTFK; 2017 [consultado el 18 de julio del 2022]. Disponible en: https://www.tobaccofreekids.org/microsites/flavortrap/full_report.pdf.
https://www.tobaccofreekids.org/microsit... ), que han creado nuevas cohortes de consumidores de nicotina y tabaco y han puesto a una nueva generación de jóvenes en riesgo de adicción a la nicotina y las graves consecuencias del tabaquismo. El seguimiento y la investigación de estos productos son cruciales para determinar el papel que desempeñan —y el peligro que representan— en el perfil de consumo de los productos de tabaco y nicotina entre los jóvenes.

La Región de las Américas presenta, entonces, algunas particularidades: aunque cuenta con los descensos más acelerados, es también la región con mayor porcentaje de países que no hacen un monitoreo de la epidemia de tabaquismo. Además, también presenta tasas de prevalencia por encima del promedio mundial en la población femenina adulta y en la población adolescente.

En este contexto, el presente número especial de la Revista Panamericana de Salud Pública aporta datos relevantes y actualizados de la Región de las Américas, abriendo camino por una senda en la que aún queda mucho trabajo por hacer para mejorar las medidas de control del tabaco. Además, las múltiples iniciativas de investigación descritas en este número demuestran la enorme capacidad y colaboración presentes en la Región. Este número especial ha sido posible gracias a la cooperación de investigadores, organizaciones nacionales e internacionales, organismos intergubernamentales, puntos focales de control del tabaco en los ministerios de salud y diferentes especialistas en el control del tabaco que colaboran de forma continua para lograr los objetivos de salud.

El presente número temático recoge investigaciones sobre las principales políticas de control del tabaco ya logradas en consonancia con el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco (CMCT de la OMS) (⁸8. Organización Mundial de la Salud. Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco [Internet]. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2003 reimpresión actualizada 2004, 2005 [consultado el 23 de febrero del 2022]. Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/publications/2003/9243591010.pdf.
http://whqlibdoc.who.int/publications/20... ) y los principales retos futuros. Se describen en él asimismo diversas opciones de política que pueden guiar a los gobiernos hacia el verdadero final del tabaquismo, de modo que el fin del juego del tabaco pase de ser un concepto teórico a un objetivo concreto y alcanzable.

Los logros destacados se centran en los ambientes libres de humo de tabaco y las advertencias sanitarias en el empaquetado de los productos de tabaco. Por ejemplo, toda la subregión de América del Sur y muchos otros países de América han adoptado políticas integrales de ambientes libres de humo de tabaco, y 22 Estados Miembros de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) han adoptado normativas que obligan a incluir advertencias sanitarias gráficas de gran tamaño en el empaquetado de productos de tabaco, de conformidad con el CMCT de la OMS (³3. Organización Mundial de la Salud. WHO report on the global tobacco epidemic, 2021: addressing new and emerging products [Internet]. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2021 [consultado el 23 de febrero del 2022]. Disponible en: https://apps.who.int/iris/handle/10665/343287. Resumen en español disponible en https://www.who.int/es/publications/i/item/9789240032842.
https://apps.who.int/iris/handle/10665/3... ). Sin embargo, el marco legal y político de la Región difiere de un país a otro, y presenta algunas medidas que son más robustas que otras. Asimismo, las futuras investigaciones deben examinar las cuestiones relativas al cumplimiento de las regulaciones para conseguir una adecuada implementación de tales medidas integrales.

Por otro lado, la prohibición total de la publicidad, promoción y patrocinio del tabaco, los impuestos y la implementación del empaquetado neutro siguen encontrándose entre las medidas del CMCT de la OMS menos aplicadas en la Región (³3. Organización Mundial de la Salud. WHO report on the global tobacco epidemic, 2021: addressing new and emerging products [Internet]. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2021 [consultado el 23 de febrero del 2022]. Disponible en: https://apps.who.int/iris/handle/10665/343287. Resumen en español disponible en https://www.who.int/es/publications/i/item/9789240032842.
https://apps.who.int/iris/handle/10665/3... , ⁹9. Sandoval RC, Bacelar Gomes A, Roche M, Parra N, Armada F. Avances en el control del tabaco en la Región de las Américas 2020. Rev Panam Salud Publica. 2021;45:e94. https://doi.org/10.26633/RPSP.2021.94.
https://doi.org/10.26633/RPSP.2021.94... ). En el presente número especial se aborda esta laguna presentando datos regionales sobre la eficacia real de las medidas mencionadas. Dicha laguna se explica principalmente por los constantes esfuerzos de la industria tabacalera y otras industrias conexas para debilitar, retrasar y bloquear la aplicación de medidas consistentes con el CMCT de la OMS y sus directrices. Las Partes del CMCT de la OMS han indicado que el mayor obstáculo para la aplicación de sus medidas es precisamente la interferencia de la industria tabacalera (¹⁰10. Organización Panamericana de la Salud. Estrategia y plan de acción para fortalecer el control del tabaco en la Región de las Américas [Internet]. Washington D.C.: OPS; 2019 [consultado el 23 de febrero del 2022]. Disponible en: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/51575/OPSNMH19022_spa.pdf?sequence=1&isAllowed=y.
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1... ). En consonancia con ello, en este número se aborda asimismo el estado de aplicación de los mecanismos para detectar y manejar posibles conflictos de interés para los funcionarios y empleados públicos con competencia en las políticas de control del tabaco en los países, dentro del marco de la Estrategia y plan de acción para fortalecer el control del tabaco en la Región de las Américas 2018-2022 (¹⁰10. Organización Panamericana de la Salud. Estrategia y plan de acción para fortalecer el control del tabaco en la Región de las Américas [Internet]. Washington D.C.: OPS; 2019 [consultado el 23 de febrero del 2022]. Disponible en: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/51575/OPSNMH19022_spa.pdf?sequence=1&isAllowed=y.
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1... ). Como se destaca en las directrices para aplicar el artículo 5.3 del CMCT de la OMS, existe un conflicto inherente e irreconciliable entre los intereses de la industria tabacalera y los intereses de las políticas de salud pública.

Otro reto importante al que se ha enfrentado nuestra Región en los últimos años ha sido la introducción en el mercado de productos novedosos y emergentes de nicotina y tabaco, como los productos de tabaco calentado (PTC) y los cigarrillos electrónicos (³3. Organización Mundial de la Salud. WHO report on the global tobacco epidemic, 2021: addressing new and emerging products [Internet]. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2021 [consultado el 23 de febrero del 2022]. Disponible en: https://apps.who.int/iris/handle/10665/343287. Resumen en español disponible en https://www.who.int/es/publications/i/item/9789240032842.
https://apps.who.int/iris/handle/10665/3... , ⁶6. Organización Mundial de la Salud. WHO study group on tobacco product regulation: report on the scientific basis of tobacco product regulation: seventh report of a WHO study group [Internet]. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2021 [consultado el 23 de febrero del 2022]. Disponible en: https://apps.who.int/iris/handle/10665/329445.
https://apps.who.int/iris/handle/10665/3... ). En este número especial se describe cómo la industria tabacalera y otras industrias afines usan los medios de comunicación para promover la difusión de información engañosa sobre estos productos entre el público; cómo este mercadeo se asocia a la aceptabilidad social de estos productos; y la repercusión del conflicto de interés en los artículos de vapeo. Se aborda asimismo cómo estos productos, si no se regulan, podrían socavar los esfuerzos para desnormalizar y reducir el consumo de tabaco (³3. Organización Mundial de la Salud. WHO report on the global tobacco epidemic, 2021: addressing new and emerging products [Internet]. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2021 [consultado el 23 de febrero del 2022]. Disponible en: https://apps.who.int/iris/handle/10665/343287. Resumen en español disponible en https://www.who.int/es/publications/i/item/9789240032842.
https://apps.who.int/iris/handle/10665/3... ).

Los artículos no solo se centran en las consecuencias para la salud; en varios de ellos se destaca también la considerable repercusión social, económica y ambiental del consumo de tabaco, así como los beneficios económicos derivados del control del tabaco. El consumo de tabaco se asocia a un aumento del gasto en atención médica y ocasiona pérdidas significativas de productividad, lo cual sobrecarga a los hogares, los sistemas de salud y la sociedad en su conjunto. En particular, aumenta el riesgo de presentar cuadros graves y morir por COVID-19. En este número especial, se aportan datos para cuantificar el costo de la falta de acción y, en el extremo opuesto, se modelizan los beneficios económicos y para la salud mediante un análisis de la rentabilidad de la inversión de aplicar medidas seleccionadas de control del tabaco del CMCT de la OMS. Estos estudios ponen de relieve cómo se prevé que los beneficios de las inversiones en control del tabaco, sobre todo a largo plazo, superen los costos de implementación y ejecución de las intervenciones seleccionadas. Tales hallazgos podrían ayudar a fomentar la coherencia de las políticas y avanzar en un enfoque que abarque a todas las instancias del gobierno y todos los sectores de la sociedad, necesario para abordar el tabaquismo de manera integral. La falta de un enfoque de este tipo, combinada con la interferencia de la industria tabacalera, representa un obstáculo significativo para que la Región acelere el avance en las medidas contra el tabaco.

El tabaquismo tiene, además, implicaciones para el desarrollo sostenible. De hecho, amenaza la consecución de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (¹¹11. Naciones Unidas. Transformar nuestro mundo: la Agenda 2030 para Nipah Desarrollo Sostenible [Internet]. Nueva York: Asamblea General de las Naciones Unidas; octubre del 2015 (documento A/RES/70/1) [consultado el 23 de febrero del 2022]. Disponible en: https://documents-dds-ny.un.org/doc/UNDOC/GEN/N15/291/93/pdf/N1529193.pdf?OpenElement.
https://documents-dds-ny.un.org/doc/UNDO... ); por ejemplo, porque aumenta las pérdidas de capital humano; profundiza la pobreza, el hambre y la desigualdad; y daña el medioambiente. En el otro extremo, los derechos humanos protegidos por el CMCT de la OMS —incluidos los derechos a la vida, la salud, el trabajo, un medioambiente saludable y el derecho de los jóvenes a vivir y crecer en dicho ambiente (¹²12. Organización Panamericana de la Salud. Manual for Developing Tobacco Control Legislation in the Region of the Americas [Internet]. Washington, D.C.: OPS; 2013 [consultado el 18 de julio del 2022]. Disponible en: https://www.paho.org/en/documents/tobacco-control-legislation-manual.
https://www.paho.org/en/documents/tobacc... )— pueden estimular el desarrollo sostenible. El número especial adopta este punto de vista y se centra en la equidad de las medidas contra el tabaco, con especial atención a los grupos vulnerables (por ejemplo, jóvenes y quintiles de bajos ingresos) e incorporando una perspectiva de género. Además, un análisis enfatiza el alcance del daño ambiental que plantea toda la cadena de producción del tabaco, incluido el costo económico de los desechos de los productos de tabaco, y propone políticas para abordar esta cuestión.

Se sabe desde hace mucho tiempo que las políticas de tributación efectivas al tabaco son sumamente costo-eficaces y constituyen una parte esencial de cualquier enfoque integral para reducir el consumo de tabaco; y, en especial en el contexto de la crisis económica desencadenada por la COVID–19, representan una oportunidad estratégica para que los países logren reconstruir sus finanzas públicas y sus sistemas de salud para que sean más sólidos. Este número especial abarca diversas dimensiones de la tributación del tabaco, incluida una estrategia para los PTC y los cigarrillos electrónicos. También proporciona una actualización del estado de las políticas impositivas sobre el tabaco en la Región desde el 2016 y examina las principales enseñanzas derivadas de esta amplia experiencia, así como el modo en que pueden aplicarse para gravar otros productos perjudiciales para la salud considerados como factores impulsores de la epidemia de enfermedades no transmisibles. Contribuye, además, al conjunto de datos acerca de la eficacia de las políticas impositivas sobre el tabaco con un estudio que analiza las repercusiones en materia de economía y de salud de un aumento de los precios de los productos de tabaco como consecuencia de aumentar los impuestos al tabaco.

Como ya hemos señalado, la interferencia de la industria tabacalera sigue siendo un obstáculo importante para la aplicación de las medidas para el control del tabaco. Un tema recurrente al que se aferra la industria tiene que ver con el supuesto daño que ciertas medidas de control del tabaco causarían a las economías locales. Este número especial aporta datos independientes para refutar tales afirmaciones; entre ellos, un estudio basado en algunos países de la Comunidad del Caribe que pone de manifiesto que una legislación sobre ambientes libres de humo de tabaco integral no repercute negativamente en el sector turístico, así como un panorama de las estimaciones independientes publicadas sobre el comercio ilícito de cigarrillos en América Latina. Tales datos independientes deberían reforzar la capacidad de los Estados Miembros para afrontar la interferencia perjudicial de la industria.

Para concluir, esta amplia colección de artículos con un criterio exhaustivo que abarca las devastadoras consecuencias sociales, ambientales, económicas y de salud del consumo de tabaco y nicotina tiene como objetivo proporcionar una sólida base para generar conocimiento en la Región de las Américas. Confiamos en que la evidencia científica aportada aliente a los actores regionales a implementar medidas contundentes y apoyar nuevas investigaciones en los contextos locales.

Declaración.

Los autores son los únicos responsables de las opiniones expresadas en el artículo, que no necesariamente reflejan la opinión o la política de la RPSP/PAJPH, la Organización Panamericana de la Salud, los Estados Parte del CMCT de la OMS, los Estados Parte del Protocolo para la Eliminación del Comercio Ilícito de Productos de Tabaco, o la Secretaría del CMCT de la OMS y sus Protocolos.

Agradecimiento.

La Revista Panamericana de Salud Pública agradece el apoyo de los miembros del Comité Editorial de este número especial y autores de este artículo. Su dedicación a este número especial sobre el control del tabaco ayudó a hacer los manuscritos más interesantes, más precisos y más útiles para los lectores y los profesionales que trabajan para mejorar la salud de los pueblos de las Américas.

REFERENCIAS

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