RESUMEN

Objetivo.

Identificar los mecanismos reportados en intervenciones de atención primaria en salud (APS) en poblaciones rurales y urbanas marginales entre los años 1997 y 2019.

Métodos.

Se utilizó el método de revisión sistemática exploratoria para identificar la literatura. La búsqueda de literatura fue realizada en las bases de datos Medline (Pubmed y Ovid), Global health, Embase, Web of science, Scopus y Lilacs. La inclusión de literatura consideró estudios de intervención primaria, observacionales con metodologías cualitativas, cuantitativas o mixtas. Se incluyeron artículos en inglés, portugués y español publicados entre 1997 y 2019. Para la selección de documentos definitivos se utilizó Rayyan QCRI, se excluyeron fuentes de información de literatura gris o investigación en progreso.

Resultados.

A nivel individual se identificaron tres grupos de mecanismos: niveles de relaciones entre las intervenciones y los sujetos, transformaciones que pueden generar en los individuos y las relaciones recíprocas. A nivel institucional se relacionaron con la temporalidad, el dinero, relaciones de poder, relaciones de confianza, el sistema de salud, las expectativas y las condiciones administrativas.

Conclusiones.

Los mecanismos individuales son similares en los diferentes contextos, los mecanismos institucionales son susceptibles a la variación del contexto, se representan en la temporalidad, recursos económicos, relaciones de poder y de confianza, el sistema de salud, las expectativas y condiciones administrativas.

Palabras clave
Evaluación de programas y proyectos de Salud; salud pública; atención primaria de salud; población rural; población urbana

ABSTRACT

Objective.

Identify mechanisms reported in primary health care (PHC) interventions in rural and marginal urban populations from 1997 to 2019.

Methods.

A scoping review was used to identify the literature. The literature search was conducted using the Medline (PubMed and Ovid), Global Health, Embase, Web of Science, Scopus, and Lilacs databases. Inclusion criteria considered literature on primary intervention and observational studies using qualitative, quantitative, or mixed methods. Articles in English, Portuguese, and Spanish published from 1997 to 2019 were included. Rayyan QCRI was used for definitive document selection; sources of information from gray literature or research in progress were excluded.

Results.

At the individual level, three groups of mechanisms were identified: levels of relationships between interventions and subjects, transformations that can occur in individuals, and reciprocal relationships. At the institutional level, mechanisms were related to temporality, money, power relations, trust relations, the health system, expectations, and administrative conditions.

Conclusions.

Individual mechanisms are similar in different contexts. Institutional mechanisms are susceptible to variations in context and are expressed in terms of temporality, economic resources, power and trust relations, the health system, expectations, and administrative conditions.

Keywords
Program evaluation; public health; primary health care; rural population; urban population

RESUMO

Objetivo.

Identificar os mecanismos relatados nas intervenções de atenção primária à saúde (APS) em populações rurais e urbanas periféricas entre 1997 e 2019.

Métodos.

Foi utilizado o método de revisão sistemática exploratória para identificar a literatura. A busca bibliográfica foi feita nas bases de dados Medline (Pubmed e Ovid), Global Health, Embase, Web of Science, Scopus e Lilacs. A inclusão da literatura considerou estudos de intervenção primária, observacionais, com metodologias qualitativas, quantitativas ou mistas. Foram incluídos artigos em inglês, português e espanhol publicados entre 1997 e 2019. Para a seleção dos documentos definitivos foi utilizado o Rayyan QCRI e foram excluídas fontes de informação da literatura cinzenta ou de pesquisas em andamento.

Resultados.

No nível individual, foram identificados três grupos de mecanismos: níveis de relações entre as intervenções e os sujeitos, transformações que podem ocorrer nos indivíduos e relações recíprocas. No nível institucional, se relacionaram a temporalidade, dinheiro, relações de poder, relações de confiança, sistema de saúde, expectativas e condições administrativas.

Conclusões.

Os mecanismos individuais são semelhantes nos diferentes contextos. Os mecanismos institucionais são suscetíveis à variação do contexto e estão representados na temporalidade, nos recursos econômicos, nas relações de poder e confiança, no sistema de saúde, nas expectativas e nas condições administrativas.

Palavras-chave
Avaliação de programas e projetos de saúde; saúde pública; atenção primária à saúde; população rural; população urbana

La evaluación realista se está utilizando cada vez más para estudiar intervenciones sociales donde el contexto juega un papel importante en la determinación de los resultados. Al identificar mecanismos y contextos clave que optimizan la efectividad de una intervención se contribuye a crear un marco que guía el establecimiento y la evaluación de futuras intervenciones (¹1. Ranmuthugala G., Cunningham F.C., Plumb J.J., Long J., Georgiou A., Westbrook J.I. et al. A realist evaluation of the role of communities of practice in changing healthcare practice. Implement Sci. 2011; 6:49.).

En el campo de la evaluación de intervenciones en atención primaria en salud (APS) la evaluación realista se propone como la alternativa para entender qué elementos de esas intervenciones funcionan o no, para quién, y bajo qué circunstancias desde la perspectiva de la complejidad (¹1. Ranmuthugala G., Cunningham F.C., Plumb J.J., Long J., Georgiou A., Westbrook J.I. et al. A realist evaluation of the role of communities of practice in changing healthcare practice. Implement Sci. 2011; 6:49.–³3. Pawson R, Tilley N. Realistic Evaluation. London: SAGE Publications; 1997. 214–220 p.).

La evaluación realista se fundamenta en el realismo crítico, que plantea que hay una realidad social, que no se puede medir directamente, pero se puede conocer indirectamente. El realismo se ubica entre los paradigmas positivista y constructivista, busca dar cuenta de intervenciones en contextos e implementaciones cambiantes, y comprende la relación entre el contexto y los resultados de la intervención, a través de los mecanismos, entendidos como entidades subyacentes, procesos o estructuras sociales que operan en contextos particulares para generar resultados de interés (⁴4. Lee RE, Galavíz KI, Soltero EG, Rosales Chavez J, Jauregui E, Lévesque L, et al. Applying the RE-AIM conceptual framework for the promotion of physical activity in Low-And Middle-Income countries. Rev Lat Am Enfermagem. 2017 Jan. 1;25.–⁹9. Adams A., Sedalia S., McNab S., Sarker M. Lessons learned in using realist evaluation to assess maternal and newborn health programming in rural Bangladesh. Health Policy Plan. 2016; 31(2):267–75.).

En América Latina se han producido cambios y ajustes en los sistemas de salud orientados a dar solución a los problemas poblacionales, la APS es una de las estrategias más reconocidas para lograr abordajes diferenciales de acuerdo con el contexto local (⁷7. Almeida G, Artaza O, Donoso N, Fábrega R. La atención primaria de salud en la Región de las Américas a 40 años de Alma-Ata. Rev Panam Salud Publica. 2018;42:e104. https://doi.org/10.26633/RPSP.2018.104
https://doi.org/10.26633/RPSP.2018.104... ).

Doi y cols. (¹⁰10. Doi L, Jepson R, Hardie S. Realist evaluation of an enhanced health visiting programme. PLoS One. 2017; 12(7): e0180569. doi: 10.1371/journal.pone.0180569.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.018... ) informan que los contextos de visitas domiciliarias proporcionadas a la población interactuaron con los mecanismos del programa produciendo resultados como la identificación temprana de problemas de salud y bienestar entre las familias que necesitaban más apoyo, lo que condujo a la derivación y el compromiso con fuentes de ayuda adicional. Oosterveer y cols. (¹¹11. Oosterveer T.M., Young T.K. Primary health care accessibility challenges in remote indigenous communities in Canada’s North. Int J Circumpolar Health. 2015; 74: 74:29576. doi: 10.3402/ijch.v74.29576
https://doi.org/10.3402/ijch.v74.29576... ) en zona rural de Canadá identificaron que el alto nivel de satisfacción da cuenta de la efectividad general de la APS en la región y a pesar de las distancias geográficas, se pueden hacer mejoras en términos de las habilidades clínicas del equipo de visita domiciliaria y de los miembros de la comunidad entre otros.

La APS es la estrategia propuesta para mejorar la equidad en salud a través de su aplicación basada en los contextos locales (¹²12. Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo 2008: La atención primaria de salud: más necesaria que nunca. Ginebra: OMS; 2008. Disponible en: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43952/9789243563732_spa.pdf Acceso 18 de febrero de 2022)
https://apps.who.int/iris/bitstream/hand... ). Debido a que una revisión exploratoria realista puede generar una gran cantidad de información, la expectativa es que esta revisión aporte información valiosa para identificar los hallazgos realizados en este campo a fin de tener elementos para el análisis y la discusión de evaluaciones de efectividad de intervenciones de APS.

En la evaluación realista se pretende entender el fenómeno de estudio integrando los componentes del contexto, los mecanismos y los resultados (CMR). Para efectos de esta revisión nos centramos en los mecanismos, entendidos como los razonamientos y las reacciones de un (os) agente (s) individual (es) o colectivo (s) con respecto a los recursos disponibles en un contexto dado para generar cambios a través de la implementación de una intervención (⁶6. Astbury B, Leeuw FL. Unpacking Black Boxes: Mechanisms and Theory Building in Evaluation. Am J Eval. 2010 Jan 1; 31(3):363–81.).

Debido a que este tipo de evaluaciones aporta elementos para su futuro desarrollo, este artículo propone una revisión exploratoria de los aportes realizados a la fecha en este campo, con el objetivo de identificar los mecanismos reportados en intervenciones de APS en poblaciones rurales y urbanas marginales entre los años 1997 y 2019.

El concepto rural hace alusión a la vida en el campo y la urbana marginal al espacio urbano que comprende zonas periféricas, ubicadas en el extrarradio urbano y, en consecuencia, alejadas del casco central de la ciudad, cuya población se encuentra compuesta por personas en situación de pobreza. Debido a que el interés del estudio era conocer experiencias en sectores con estas características se decidió incorporar ambas categorías.

Se han logrado aportes a la APS a partir de las evaluaciones de impacto o las evaluaciones económicas con metodologías probadas. La contribución de una revisión exploratoria de evaluaciones realistas en el campo de las evaluaciones en atención primaria radica en identificar las nuevas formas de aproximarse a estas intervenciones dando cuenta de los aspectos que funcionan, cómo lo hacen y en qué contextos, lo cual permitirá entender aspectos que corresponden a la caja negra poco conocidas y tomar decisiones complementarias a las suministradas por las otras formas de evaluación.

Teniendo en cuenta la importancia de conocer los mecanismos identificados en contextos rurales o urbanos marginales a nivel de las investigaciones, la pregunta de investigación propuesta es ¿qué mecanismos se activan en poblaciones rurales y urbanas marginales con intervenciones de APS, y cuál es su relevancia en el análisis de estos para estudios, con el objetivo de identificar los mecanismos reportados en intervenciones de APS en poblaciones rurales y urbanas marginales entre los años 1997 y 2019.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó una selección de los estudios reportados desde que se inició el desarrollo de evaluaciones realistas, se mapearon los datos, se realizaron los procesos de cotejo, consolidación y reporte de resultados a partir de la información reportada de los mecanismos a nivel individual e institucional de manera explícita y en las configuraciones CMR (contexto-mecanismos-resultados)

Se efectuó una búsqueda exhaustiva de estudios originales en las bases de datos Medline (Pubmed y Ovid), Global health, Embase, Web of science, Scopus y Lilacs, empleando un lenguaje controlado por medio de los tesauros; también se usaron palabras claves en lenguaje natural, en los campos de título y resumen, a partir de las ecuaciones del cuadro 1:

Los estudios identificados fueron exportados a Rayyan QCRI (¹³13. Ouzzani M, Hammady H, Fedorowicz Z, Elmagarmid A. Rayyan-a web and mobile app for systematic reviews. Syst Rev. 2016;5(1):210. doi: 10.1186/s13643-016-0384-4.
https://doi.org/10.1186/s13643-016-0384-... ) para la identificación de duplicados y la selección de documentos incluidos.

Los criterios de selección incluyeron estudios que involucraron diseños cualitativos, cuantitativos y mixtos de evaluaciones realistas de intervenciones complejas en APS realizadas entre enero de 1997 y diciembre de 2019, el período comprendido desde que se originó este tipo de evaluación propuesto por Pawson y Tyler (³3. Pawson R, Tilley N. Realistic Evaluation. London: SAGE Publications; 1997. 214–220 p.). Se excluyeron artículos teóricos, protocolos de evaluaciones realistas y revisiones sistemáticas.

Para la selección de estudios y extracción de datos dos investigadoras realizaron la filtración de los estudios arrojados en las estrategias de búsqueda a través de los títulos y resúmenes aplicando los criterios de selección definidos. Se identificaron las citas duplicadas para su eliminación a través de la función de verificación de duplicados mediante búsqueda manual. Se seleccionaron las primeras citas de acuerdo con el título y el resumen para su inclusión. Las revisoras se reunieron una vez por semana para resolver discrepancias a través de la discusión. Los artículos seleccionados fueron leídos a texto completo; aquellos que pasaron los dos filtros fueron utilizados para extraer la información por medio de una plantilla que contenía los datos de autor, año de publicación, país, diseño del estudio, contexto, seguimiento, principales resultados, conclusiones y recomendaciones.

Para el análisis de la información, se identificaron los artículos relativos a investigaciones originales en tres idiomas (inglés, portugués y español). Como criterio de exclusión se tuvo en cuenta que no fueran protocolos de investigación, revisiones sistemáticas o documentos de tesis. A través de la herramienta Rayyan (QCRI)(¹³13. Ouzzani M, Hammady H, Fedorowicz Z, Elmagarmid A. Rayyan-a web and mobile app for systematic reviews. Syst Rev. 2016;5(1):210. doi: 10.1186/s13643-016-0384-4.
https://doi.org/10.1186/s13643-016-0384-... ) se seleccionaron los artículos desde el año 1997 hasta 2019. Cada evaluadora revisó el listado de artículos seleccionados y de allí se extrajeron aquellos que estaban en texto completo.

La extracción de datos se centró en varias categorías: 1) antecedentes del estudio, qué incluyó país, entorno y muestra; 2) métodos, que incorporó las teorías que informaron el estudio, medidas utilizadas, diseño del estudio y análisis utilizados; 3) resultados y criterios para establecer mecanismos. En los textos seleccionados se realizó la lectura para identificar si cumplían o no con los criterios para identificar los mecanismos.

Se seleccionaron 20 artículos, de los cuales se identificaron los siguientes datos: autor, país, diseño metodológico, resultados, conclusiones y recomendaciones. La referencia se centró en los datos reportados sobre contexto, mecanismos y configuraciones de resultados, buscando una explicación generativa de la causalidad, es decir, un resultado (R) de interés fue generado por los mecanismos relevantes (M) que se activaron en el contexto (C).

RESULTADOS

Se obtuvieron 473 artículos; 194 a través de Pubmed, 124 a través de Medline (Ovid), 12 a través de Embase, 60 a través de Scopus y 83 a través de Web of Science (WOS). Fueron eliminados 117 por duplicados y 336 por medio de la aplicación de criterios de exclusión. Finalmente, se incluyeron 20 estudios para el análisis. El proceso de selección completo se observa en la figura 1.

Los artículos seleccionados se relacionaron por año, autores, países y temas trabajados, tal como lo muestra el cuadro 2.

Los 20 artículos seleccionados mostraron un alto nivel de rigor y calidad científica, de ellos 7 fueron realizados en Canadá e Inglaterra, países con altos desarrollos en la estrategia de APS. En la revisión realizada se identifican mecanismos de nivel individual e institucional. Con respecto a los mecanismos individuales se identifican el empoderamiento de los sujetos, la conciencia, el compromiso, la confianza, la motivación, el interés, la satisfacción, el sentido de pertenencia, el respeto, ganar la aceptación de nueva información, aceptabilidad, necesidad, legitimidad, procesos de transformación, enfoques integrales, rol femenino, sensación de seguridad, visión externa, creación de capacidad en salud, obligatoriedad, y el dinero como los factores que se activan para que las intervenciones funcionen (¹⁰10. Doi L, Jepson R, Hardie S. Realist evaluation of an enhanced health visiting programme. PLoS One. 2017; 12(7): e0180569. doi: 10.1371/journal.pone.0180569.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.018... ,¹⁵15. Goicolea I, Coe AB, Hurtig AK, San Sebastian M. Mechanisms for achieving adolescent-friendly services in Ecuador: a realist evaluation approach. Glob Health Action. 2012;5. doi: 10.3402/gha.v5i0.18748
https://doi.org/10.3402/gha.v5i0.18748... ,¹⁹19. Berge MS. Telecare - where, when, why and for whom does it work? A realist evaluation of a Norwegian project. J Rehabil Assist Technol Eng. 2017;4:2055668317693737. doi: 10.1177/2055668317693737.
https://doi.org/10.1177/2055668317693737... ,²⁰20. McDermott I, Checkland K, Coleman A, Osipovič D, Petsoulas C, Perkins N. Engaging GPs in commissioning: realist evaluation of the early experiences of Clinical Commissioning Groups in the English NHS. J Health Serv Res Policy. 2017;22(1):4-11. doi: 10.1177/1355819616648352.
https://doi.org/10.1177/1355819616648352... ,²⁵25. Middleton L, Rea H, Pledger M, Cumming J. A Realist Evaluation of Local Networks Designed to Achieve More Integrated Care. Int J Integr Care. 2019;19(2):4. doi: 10.5334/ijic.4183.
https://doi.org/10.5334/ijic.4183... ,²⁶26. Levay AV, Chapman GE, Seed B, Wittman H. District-level implementation of British Columbia’s school food and beverage sales policy: a realist evaluation exploring intervention mechanisms in urban and rural contexts. Can J Public Health. 2019 ;110(1):21-30. doi: 10.17269/s41997-018-0159-x. .
https://doi.org/10.17269/s41997-018-0159... ).

Los mecanismos individuales pueden clasificarse en tres grupos el primero tiene que ver con los niveles de relaciones que se dan entre quienes generan las intervenciones y los sujetos; referidos en los mecanismos de confianza, respeto y legitimidad, el segundo grupo tiene que ver con las transformaciones que pueden generar las intervenciones en los individuos como son la creación de capacidades y el empoderamiento y el tercero está asociado con relaciones recíprocas a partir de las intervenciones tales como obligatoriedad y compromiso. Los mecanismos individuales se pueden visualizar en el cuadro 3.

Los mecanismos individuales, se centran en empoderamiento de los sujetos, la conciencia, el compromiso, la confianza, la motivación aspectos que se ven reflejados en los artículos revisados. Según la oferta de la intervención pública y privada no se identifican diferencias en el nivel individual.

A nivel institucional los mecanismos están relacionados con la temporalidad (efectos a largo plazo, compromiso de tiempo), con el dinero (incentivos financieros), con relaciones de poder (dinámicas de poder y autoridad), relaciones de confianza (respeto, comunicación efectiva) el sistema de salud, las expectativas (temor al fracaso) y las condiciones administrativas (objetivos difusos, flexibilidad en los contratos y asistencia técnica). La información revisada responde a evaluaciones realizadas principalmente en países con altos ingresos, sin embargo, se identifican aportes de países latinoamericanos como parte de los aportes de países de medianos y bajos ingresos(¹⁷17. Jagosh J, Bush PL, Salsberg J, Macaulay AC, Greenhalgh T, Wong G, Cargo M, Green LW, Herbert CP, Pluye P. A realist evaluation of community-based participatory research: partnership synergy, trust building and related ripple effects. BMC Public Health. 2015;15:725. doi: 10.1186/s12889-015-1949-1
https://doi.org/10.1186/s12889-015-1949-... ,²¹21. Bartlett M, Basten R, McKinley RK. Green shoots of recovery: a realist evaluation of a team to support change in general practice. BMJ Open. 2017;7(2):e014165. doi: 10.1136/bmjopen-2016-014165.
https://doi.org/10.1136/bmjopen-2016-014... ). Los mecanismos institucionales más comunes están centrados en la confianza, tipo de intervención, tipo de organización, los objetivos trazados, el tipo de población involucrada y el contexto en el que se implementa la intervención. En la figura 2 se representan en las categorías de asociados con la temporalidad, el dinero, las relaciones de poder y confianza, el sistema de salud y las expectativas de las instituciones involucradas.

DISCUSIÓN

Los mecanismos reportados a nivel rural y urbano marginal permitieron explorar cómo las intervenciones de APS implementadas bajo este enfoque pueden dar mejores resultados. Tal como lo describe Doi y cols. (¹⁰10. Doi L, Jepson R, Hardie S. Realist evaluation of an enhanced health visiting programme. PLoS One. 2017; 12(7): e0180569. doi: 10.1371/journal.pone.0180569.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.018... ) desde esta forma de entender las intervenciones se pueden ajustar para identificar los beneficios clave del programa, en este caso mejorado las visitas de salud. Así se logró establecer un programa de monitoreo, como también, la identificación temprana de la salud y el bienestar de la población.

Si bien este tipo de diseño no se ha explorado ampliamente a nivel latinoamericano, resultados identificados por Goicolea y cols. (¹⁵15. Goicolea I, Coe AB, Hurtig AK, San Sebastian M. Mechanisms for achieving adolescent-friendly services in Ecuador: a realist evaluation approach. Glob Health Action. 2012;5. doi: 10.3402/gha.v5i0.18748
https://doi.org/10.3402/gha.v5i0.18748... ) en Ecuador y Bergeron y cols. (³¹31. Bergeron DA, Talbot LR, Gaboury I. Intersectoral oral health promotion interventions for schoolchildren living in remote rural Andean communities: a realist evaluation. Glob Health Promot. 2020 Sep;27(3):103-112. doi: 10.1177/1757975919870160.
https://doi.org/10.1177/1757975919870160... ) en Perú reportan mecanismos individuales relacionados con la confianza, legitimidad, y enfoque integral lo cual refleja importantes similitudes con los mecanismos individuales reportados en contextos diferentes pero en intervenciones similares como las reportados por Ranmuntala y cols. (¹1. Ranmuthugala G., Cunningham F.C., Plumb J.J., Long J., Georgiou A., Westbrook J.I. et al. A realist evaluation of the role of communities of practice in changing healthcare practice. Implement Sci. 2011; 6:49.) en Australia y Levay y cols. (²⁶26. Levay AV, Chapman GE, Seed B, Wittman H. District-level implementation of British Columbia’s school food and beverage sales policy: a realist evaluation exploring intervention mechanisms in urban and rural contexts. Can J Public Health. 2019 ;110(1):21-30. doi: 10.17269/s41997-018-0159-x. .
https://doi.org/10.17269/s41997-018-0159... ) en Canadá.

Un hallazgo importante en esta revisión es que los mecanismos individuales de las intervenciones en APS se dividen en tres aspectos: el primero tiene que ver con las relaciones que se generan entre quienes proponen las intervenciones y los sujetos que las reciben; el segundo se relaciona con las transformaciones que pueden generar las intervenciones en los individuos; y el tercero está asociado con las expectativas de reciprocidad de ambas partes, aplicable a diferentes contextos.

A nivel Institucional los mecanismos están asociados con otros factores como el tipo de instituciones (empresas públicas, privadas, hospitales, etc.) lo que los hace diferentes y con mayor variabilidad. Si bien la creación de confianza para producir efectos es el mecanismo más reportado por Jagosh y cols. (¹⁷17. Jagosh J, Bush PL, Salsberg J, Macaulay AC, Greenhalgh T, Wong G, Cargo M, Green LW, Herbert CP, Pluye P. A realist evaluation of community-based participatory research: partnership synergy, trust building and related ripple effects. BMC Public Health. 2015;15:725. doi: 10.1186/s12889-015-1949-1
https://doi.org/10.1186/s12889-015-1949-... ) y Barlet y cols. (²¹21. Bartlett M, Basten R, McKinley RK. Green shoots of recovery: a realist evaluation of a team to support change in general practice. BMJ Open. 2017;7(2):e014165. doi: 10.1136/bmjopen-2016-014165.
https://doi.org/10.1136/bmjopen-2016-014... ), existe una amplia gama de mecanismos propios de las instituciones, tales como, los objetivos y roles claramente definidos, el compromiso de tiempo, la transparencia e información sincera, la flexibilidad en los contratos, la asistencia técnica o incentivos financieros detrás de arreglos procesales, la conciencia y aceptabilidad de los cambios relacionados con la responsabilidad y las decisiones, la dinámicas de poder y autoridad, un sistema de salud que no responde, ser visto como una experiencia fallida, comunicación cuidadosa, autonomía de las organizaciones participantes, relaciones de poder dentro del equipo de implementación para impulsar el cambio, la opacidad de los objetivos del programa, el desprecio por el impacto de las relaciones históricas complejas, intervenciones diseñadas para las necesidades de los usuarios y el papel como un “límite de la comunidad”

Dentro de las limitaciones de este estudio se encuentra la poca literatura que se ha generado en este campo de la evaluación realista, lo que se refleja en el muestreo generado a través de la búsqueda. La principal fortaleza está relacionada con la inclusión de la evaluación realista en el campo de la APS para los países de América Latina lo que permitirá entender desde la lógica de los mecanismos como orientar las acciones y recursos para hacer más efectivas estas intervenciones.

En conclusión, los mecanismos identificados son similares en diferentes contextos y permiten reconocer cuáles pueden ser las causas del éxito o el fracaso de una intervención basada en la APS. Los mecanismos individuales parecen estar ligados de manera similar en los diferentes contextos de los estudios realizados.

Con esta información los líderes de proyectos y los tomadores de decisiones tendrán información sobre lo que puede contribuir a generar buenos o malos resultados, pero no garantizar los resultados, debido a que son intervenciones complejas.

Los mecanismos institucionales son susceptibles a la variación del contexto, y se representan en aspectos como la temporalidad, los recursos económicos, las relaciones de poder, relaciones de confianza, el sistema de salud, las expectativas y las condiciones administrativas. La información publicada responde a evaluaciones realizadas principalmente en países con altos ingresos; sin embargo, se identifican aportes de países latinoamericanos como parte de la contribución de países de medianos y de bajos ingresos.

Se requiere obtener mayor información sobre contextos en los que se identifiquen los mecanismos relacionados con características culturales, sociales, étnicas y políticas diversas.

Declaración.

Las opiniones expresadas en este manuscrito son responsabilidad del autor y no reflejan necesariamente los criterios ni la política de la RPSP/PAJPH y/o de la OPS

REFERENCIAS

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