RESUMEN

Introducción.

Las leishmaniasis continúan siendo enfermedades infecciosas desatendidas de gran importancia, ya que afectan principalmente a las personas más pobres y con menor acceso a los servicios de salud. En la Región de las Américas constituyen un problema de salud pública debido a su magnitud, amplia distribución geográfica y morbimortalidad.

Objetivo.

Sintetizar las recomendaciones incluidas en las Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las Américas publicadas por la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud, con el fin de brindar un manejo adecuado de los pacientes con diagnóstico de leishmaniasis, reducir las complicaciones clínicas y muertes causadas por la toxicidad de los medicamentos así como la letalidad de la leishmaniasis visceral, y abordar aspectos claves de su implementación.

Métodos.

Se llevó a cabo una síntesis de las directrices y sus recomendaciones. Además, se realizó una búsqueda sistemática en PubMed, Lilacs, Health Systems Evidence, Epistemonikos y literatura gris de otros estudios desarrollados en la Región de las Américas con el fin de identificar barreras, facilitadores y estrategias de implementación.

Resultados.

Se presentan recomendaciones que abordan el tratamiento farmacológico de pacientes con diagnóstico de leishmaniasis cutánea, mucosa y visceral en las Américas, así como para el manejo y la profilaxis secundaria en pacientes coinfectados con leishmaniasis visceral y VIH y pacientes con otras enfermedades que causan inmunosupresión.

Conclusiones.

Las recomendaciones buscan proveer conocimiento sobre el manejo de las leishmaniasis para entes gubernamentales y profesionales de la salud que atienden pacientes con la enfermedad en las Américas. Se presentan barreras relacionadas con los recursos humanos, el conocimiento de las directrices, insumos, costos, acceso y barreras de los pacientes, así como facilitadores y estrategias de apoyo a la implementación.

Palabras clave
Leishmaniasis; medicina basada en evidencia; enfermedades desatendidas; terapéutica; Américas

ABSTRACT

Introduction.

Leishmaniasis continues to be a neglected infectious disease of great importance, mainly affecting the poorest people with the least access to health services. In the Americas, it is a public health problem due to its magnitude, wide geographical distribution, and levels of morbidity and mortality.

Objective.

Summarize the recommendations included in Guideline for the Treatment of Leishmaniasis in the Region of the Americas, published by the Pan American Health Organization/World Health Organization, in order to provide adequate management of patients diagnosed with leishmaniasis, reduce clinical complications and deaths caused by drug toxicity, reduce the lethality of visceral leishmaniasis, and address key aspects of implementation of the guidelines.

Methods.

The guideline and its recommendations were summarized and a systematic search was carried out in PubMed, Lilacs, Health Systems Evidence, Epistemonikos, and gray literature for other studies conducted in the Region of the Americas, in order to identify barriers, facilitators, and implementation strategies.

Results.

Recommendations are presented, addressing the pharmacological treatment of patients diagnosed with cutaneous, mucosal, and visceral leishmaniasis in the Americas, as well as case management and secondary prophylaxis in patients coinfected with visceral leishmaniasis and HIV, and patients with other diseases that cause immunosuppression.

Conclusions.

The recommendations aim to provide the government entities and health professionals that care for leishmaniasis patients in the Americas with knowledge on management of the disease. Barriers are discussed (related to human resources, knowledge of guidelines, inputs, costs, access, and patient access), as well as facilitators and strategies to support implementation.

Keywords
Leishmaniasis; evidence-based medicine; neglected diseases; therapeutics; Americas

RESUMO

Introdução.

As leishmanioses continuam sendo doenças infecciosas negligenciadas de grande importância, uma vez que afetam principalmente as pessoas mais pobres e com menos acesso aos serviços de saúde. Na Região das Américas, constituem um problema de saúde pública devido à sua magnitude, ampla distribuição geográfica e morbimortalidade.

Objetivo.

Sintetizar as recomendações contidas nas Diretrizes para o tratamento das leishmanioses na Região das Américas, publicadas pela Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde, a fim de proporcionar o manejo adequado dos pacientes diagnosticados com leishmaniose; reduzir as complicações clínicas e as mortes causadas pela toxicidade dos medicamentos, bem como a letalidade da leishmaniose visceral; e abordar os principais aspectos da sua implementação.

Métodos.

Realizou-se uma síntese das diretrizes e suas recomendações. Além disso, foi feita uma busca sistemática nas bases de dados PubMed, Lilacs, Health Systems Evidence e Epistemonikos, e na literatura cinzenta de outros estudos desenvolvidos na Região das Américas, a fim de identificar barreiras, facilitadores e estratégias de implementação.

Resultados.

Apresentam-se recomendações que abordam o tratamento farmacológico de pacientes diagnosticados com leishmaniose cutânea, mucosa e visceral nas Américas, bem como para o manejo e a profilaxia secundária em pacientes coinfectados com leishmaniose visceral e HIV e pacientes com outras doenças que causam imunossupressão.

Conclusões.

As recomendações buscam fornecer conhecimento sobre o manejo das leishmanioses para entidades governamentais e profissionais de saúde das Américas que atendem pacientes com a doença. Apresentam-se barreiras relacionadas aos recursos humanos, conhecimento das diretrizes, insumos, custo, acesso e barreiras dos pacientes, bem como facilitadores e estratégias de apoio à implementação.

Palavras-chave
Leishmaniose; medicina baseada em evidências; doenças negligenciadas; terapêutica; América

Las leishmaniasis continúan siendo enfermedades infecciosas desatendidas de gran importancia, ya que afectan principalmente a las personas más pobres y con menor acceso a los servicios de salud¹1. Alvar J, Vélez ID, Bern C, Herrero M, Desjeux P, Cano J, et al. Leishmaniasis worldwide and global estimates of its incidence. PLOS One. 2012;7(5):e35671.,²2. Alvar J, Yactayo S, Bern C. Leishmaniasis and poverty. Trends Parasitol. 2006;22(12):552-7.. En la Región de las Américas constituyen un problema de salud pública debido a su magnitud, amplia distribución geográfica y morbimortalidad¹1. Alvar J, Vélez ID, Bern C, Herrero M, Desjeux P, Cano J, et al. Leishmaniasis worldwide and global estimates of its incidence. PLOS One. 2012;7(5):e35671.

2. Alvar J, Yactayo S, Bern C. Leishmaniasis and poverty. Trends Parasitol. 2006;22(12):552-7.-³3. Organización Mundial de la Salud. Control de las leishmaniasis: Informe de una reunión del comité de expertos de la OMS sobre el control de las leishmaniasis, Ginebra, 22 a 26 de marzo del 2010. [Internet]. Ginebra: OMS; 2010. Disponible en: https://apps.who.int/iris/handle/10665/44412. Acceso el 28 de noviembre de 2022.
https://apps.who.int/iris/handle/10665/4... . Suelen ser más frecuentes en zonas rurales que en las urbanas, pero según la forma clínica y localización geográfica, se encuentran principalmente en la periferia y en los grandes centros urbanos de algunas ciudades. El cambio climático, así como otros determinantes ambientales, sociales y económicos, tienen el potencial de dispersar y hacer que algunas especies de flebotomíneos –vectores transmisores de la leishmaniasis– se adapten en distintos ambientes del mundo donde ocurre la enfermedad³3. Organización Mundial de la Salud. Control de las leishmaniasis: Informe de una reunión del comité de expertos de la OMS sobre el control de las leishmaniasis, Ginebra, 22 a 26 de marzo del 2010. [Internet]. Ginebra: OMS; 2010. Disponible en: https://apps.who.int/iris/handle/10665/44412. Acceso el 28 de noviembre de 2022.
https://apps.who.int/iris/handle/10665/4...

4. Maia-Elkhoury AN, Alves WA, Sousa-Gomes ML, Sena JM, Luna EA. Visceral leishmaniasis in Brazil: trends and challenges. Cad Saude Publica. 2008;24:2941–2947.-⁵5. Buzanovsky LP, Sanchez-Vazquez MJ, Maia-Elkhoury ANS, Werneck GL. Major environmental and socioeconomic determinants of cutaneous leishmaniasis in Brazil - a systematic literature Review. Rev Soc Bras Med Trop. 2020;53:e20190291..

En esta Región la infección es causada por cerca de 15 especies de parásitos del género Leishmania, que se propagan a través de las hembras de los flebotomíneos infectados; estos vectores generalmente son más activos durante la noche⁶6. World Health Organization. Global leishmaniasis surveillance: 2019–2020, a baseline for the 2030 roadmap. Weekly Epidemiological Record. 2021;35(96):401–420 [Internet]. Ginebra: OMS. Disponible en: https://www.who.int/publications/i/item/who-wer9635-401-419. Acceso el 28 de noviembre de 2022.
https://www.who.int/publications/i/item/... . Entre las formas clínicas de leishmaniasis se destacan³3. Organización Mundial de la Salud. Control de las leishmaniasis: Informe de una reunión del comité de expertos de la OMS sobre el control de las leishmaniasis, Ginebra, 22 a 26 de marzo del 2010. [Internet]. Ginebra: OMS; 2010. Disponible en: https://apps.who.int/iris/handle/10665/44412. Acceso el 28 de noviembre de 2022.
https://apps.who.int/iris/handle/10665/4... :

Leishmaniasis cutánea: es endémica en 18 países de la Región y es la forma clínica de mayor frecuencia y distribución geográfica, con cerca de 40 000 nuevos casos registrados en 2020. Alrededor del 90% de los casos se presenta con lesiones localizadas, únicas o múltiples, y se asocia con 15 especies de Leishmania como agentes causales. Otras formas clínicas cutáneas, como la diseminada (causada principalmente por L. braziliensis) y la cutánea difusa (principalmente producida por L. amazonensis y L. mexicana), representan 5% del total de casos y son de tratamiento difícil, con frecuentes recaídas⁶6. World Health Organization. Global leishmaniasis surveillance: 2019–2020, a baseline for the 2030 roadmap. Weekly Epidemiological Record. 2021;35(96):401–420 [Internet]. Ginebra: OMS. Disponible en: https://www.who.int/publications/i/item/who-wer9635-401-419. Acceso el 28 de noviembre de 2022.
https://www.who.int/publications/i/item/... ,⁷7. Llanos-Cuentas A, Tulliano G, Araujo-Castillo R, Miranda-Verastegui C, Santamaria-Castrellon G, Ramirez L, et al. Clinical and parasite species risk factors for pentavalent antimonial treatment failure in cutaneous leishmaniasis in Peru. Clin Infect Dis. 2008;46(2):223-31..

Leishmaniasis mucosa/mucocutánea: se caracteriza por presentar lesiones con posible destrucción completa o parcial de las membranas mucosas de la nariz, boca y fauces, si no es tratada precozmente. Los parásitos involucrados con más frecuencia son L. braziliensis y L. panamensis. En 2021 se reportaron 1 687 casos, el 86% en Bolivia, Brasil y Perú⁶6. World Health Organization. Global leishmaniasis surveillance: 2019–2020, a baseline for the 2030 roadmap. Weekly Epidemiological Record. 2021;35(96):401–420 [Internet]. Ginebra: OMS. Disponible en: https://www.who.int/publications/i/item/who-wer9635-401-419. Acceso el 28 de noviembre de 2022.
https://www.who.int/publications/i/item/... ,⁷7. Llanos-Cuentas A, Tulliano G, Araujo-Castillo R, Miranda-Verastegui C, Santamaria-Castrellon G, Ramirez L, et al. Clinical and parasite species risk factors for pentavalent antimonial treatment failure in cutaneous leishmaniasis in Peru. Clin Infect Dis. 2008;46(2):223-31..

Leishmaniasis visceral: es causada por L. infantum y representa la forma más severa, ya que puede causar la muerte hasta en el 90% de las personas no tratadas. Es endémica en 13 países de las Américas, y en el 2021 se reportaron 1 799 casos, 93,6% de ellos en Brasil⁶6. World Health Organization. Global leishmaniasis surveillance: 2019–2020, a baseline for the 2030 roadmap. Weekly Epidemiological Record. 2021;35(96):401–420 [Internet]. Ginebra: OMS. Disponible en: https://www.who.int/publications/i/item/who-wer9635-401-419. Acceso el 28 de noviembre de 2022.
https://www.who.int/publications/i/item/... ,⁷7. Llanos-Cuentas A, Tulliano G, Araujo-Castillo R, Miranda-Verastegui C, Santamaria-Castrellon G, Ramirez L, et al. Clinical and parasite species risk factors for pentavalent antimonial treatment failure in cutaneous leishmaniasis in Peru. Clin Infect Dis. 2008;46(2):223-31.. Se caracteriza por episodios irregulares de fiebre, pérdida de peso, hepatoesplenomegalia y anemia³3. Organización Mundial de la Salud. Control de las leishmaniasis: Informe de una reunión del comité de expertos de la OMS sobre el control de las leishmaniasis, Ginebra, 22 a 26 de marzo del 2010. [Internet]. Ginebra: OMS; 2010. Disponible en: https://apps.who.int/iris/handle/10665/44412. Acceso el 28 de noviembre de 2022.
https://apps.who.int/iris/handle/10665/4... ,⁶6. World Health Organization. Global leishmaniasis surveillance: 2019–2020, a baseline for the 2030 roadmap. Weekly Epidemiological Record. 2021;35(96):401–420 [Internet]. Ginebra: OMS. Disponible en: https://www.who.int/publications/i/item/who-wer9635-401-419. Acceso el 28 de noviembre de 2022.
https://www.who.int/publications/i/item/... .

La elección del tratamiento de las leishmaniasis depende de muchos aspectos, como la forma clínica, el esquema terapéutico, su eficacia, toxicidad y costo, así como de la aceptabilidad por parte del paciente. La respuesta al tratamiento ha sido heterogénea, según la especie del parásito, la localización geográfica, el perfil inmunogenético de la persona afectada y la relación general del parásito con sus vectores, reservorios y huéspedes⁸8. Romero GAS, Boelaert M. Control of visceral leishmaniasis in Latin America - A systematic review. PLoS Negl Trop Dis. 2010;4(1).

9. Organización Panamericana de la Salud. Atlas interactivo de leishmaniasis en las Américas: aspectos clínicos y diagnósticos diferenciales [Internet]. Washington, D.C.: OPS; 2020. Disponible en: https://iris.paho.org/handle/10665.2/52645 Acceso el 28 de noviembre de 2022.
https://iris.paho.org/handle/10665.2/526... -¹⁰10. Organización Panamericana de la Salud. Leishmaniasis in the Americas: Treatment recommendations [Internet]. Washington, D.C.: OPS; 2018. Disponible en: https://www.paho.org/en/documents/leishmaniasis-americas-recommendations-treatment-2018 Acceso el 28 de noviembre de 2022.
https://www.paho.org/en/documents/leishm... .

El objetivo de este trabajo es presentar una síntesis de la evidencia y las recomendaciones incluidas en la actualización de las Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las Américas¹¹11. Organización Panamericana de la Salud. Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las Américas. Segunda edición. Washington, D.C.: OPS; 2022. Disponible en: https://doi.org/10.37774/9789275325032.
https://doi.org/10.37774/9789275325032... , una directriz publicada por la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) en el 2022, y aspectos claves de su implementación.

MÉTODOS

Objetivos y población diana considerada en las Directrices

Las Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las Américas se desarrollaron con el objetivo de brindar recomendaciones informadas en la evidencia para el manejo adecuado de pacientes con diagnóstico de leishmaniasis y reducir las complicaciones clínicas y muertes causadas por la toxicidad de los medicamentos, así como la letalidad de la leishmaniasis visceral en las Américas.

La población diana está constituida por pacientes de cualquier edad diagnosticados con leishmaniasis cutánea, mucosa y visceral en las Américas. Se incluyeron mujeres en edad fértil, mujeres embarazadas o lactantes y personas inmunodeprimidas¹¹11. Organización Panamericana de la Salud. Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las Américas. Segunda edición. Washington, D.C.: OPS; 2022. Disponible en: https://doi.org/10.37774/9789275325032.
https://doi.org/10.37774/9789275325032... .

Metodología de elaboración de las Directrices

Se siguieron los métodos de actualización rápida de los perfiles de evidencia GRADE (del inglés Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) propuestos por la OMS¹²12. Organización Mundial de la Salud. Handbook for Guideline Development (2nd ed.). Ginebra: OMS; 2014. Disponible en: https://www.who.int/publications/i/item/9789241548960 Acceso 28 de noviembre de 2022.
https://www.who.int/publications/i/item/... . Se conformó un grupo desarrollador multidisciplinario compuesto por expertos en medicina interna, enfermedades infecciosas, infectología, dermatología, epidemiología y salud pública. Se realizó un proceso de selección de las preguntas a actualizar, un proceso de priorización de las preguntas a incluir, así como la definición y priorización de los resultados esperados. Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura hasta febrero del 2021 y después del proceso de selección de la evidencia se crearon y actualizaron los perfiles de evidencia GRADE¹³13. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Atkins D, Brozek J, Vist G, et al. GRADE guidelines: 2. Framing the question and deciding on important outcomes. J Clin Epidemiol. 2011;64(4):395-400.. Posteriormente, se realizó un panel virtual con expertos iberoamericanos para formular las recomendaciones con base en el contexto de implementación regional. Todos los miembros del grupo desarrollador firmaron un formulario de conflicto de intereses, los cuales fueron analizados por los coordinadores de la guía. Esta fue elaborada siguiendo los lineamientos GRADE, que permiten formular recomendaciones considerando la calidad de la evidencia, el balance entre los riesgos y beneficios, los valores y preferencias de los pacientes, la aplicabilidad, los costos y el contexto de implementación de forma general¹³13. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Atkins D, Brozek J, Vist G, et al. GRADE guidelines: 2. Framing the question and deciding on important outcomes. J Clin Epidemiol. 2011;64(4):395-400.. Se utilizó el enfoque DECIDE¹⁴14. DECIDE Grade 2011-2015. Evidence to Decision (EtD) Framework. Disponible en: http://www.decide-collaboration.eu/evidence-decision-etd-framework. Acceso el 28 de noviembre de 2022.
http://www.decide-collaboration.eu/evide... (del inglés Decisions and Practice based on Evidence) para orientar las recomendaciones con base en la calidad de la evidencia, el efecto de las intervenciones, los recursos, la equidad, la aceptabilidad y la factibilidad. Los detalles metodológicos y la evidencia que apoya las recomendaciones están disponibles en la versión publicada de las Directrices¹¹11. Organización Panamericana de la Salud. Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las Américas. Segunda edición. Washington, D.C.: OPS; 2022. Disponible en: https://doi.org/10.37774/9789275325032.
https://doi.org/10.37774/9789275325032... .

Alcance y usuarios de las Directrices

En las Directrices se brindan recomendaciones informadas en la evidencia para el manejo farmacológico de pacientes con diagnóstico de leishmaniasis cutánea, mucosa y visceral en las Américas, así como para el manejo y la profilaxis secundaria en pacientes coinfectados con leishmaniasis visceral y VIH, y pacientes con otras enfermedades que causan inmunosupresión, favoreciendo la interrelación técnica y científica entre los países de la Región.

Las recomendaciones están dirigidas a todos los profesionales del sector salud responsables de la atención de los pacientes diagnosticados con leishmaniasis: médicos generales e internistas, especialistas en infectología y dermatología, profesionales de enfermería y otros profesionales de la salud involucrados en la atención de los pacientes. Asimismo, están dirigidas a los gestores y técnicos de los ministerios de salud, funcionarios responsables de la formulación de las directrices nacionales de los países americanos, y funcionarios responsables de la planificación y adquisición de los insumos necesarios para garantizar el acceso oportuno y adecuado de los pacientes al tratamiento¹¹11. Organización Panamericana de la Salud. Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las Américas. Segunda edición. Washington, D.C.: OPS; 2022. Disponible en: https://doi.org/10.37774/9789275325032.
https://doi.org/10.37774/9789275325032... .

Metodología de desarrollo de esta síntesis de evidencia y recomendaciones

Las Directrices para el tratamiento de leishmaniasis en la Región de las Américas¹¹11. Organización Panamericana de la Salud. Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las Américas. Segunda edición. Washington, D.C.: OPS; 2022. Disponible en: https://doi.org/10.37774/9789275325032.
https://doi.org/10.37774/9789275325032... abordan el tratamiento de pacientes diagnosticados con leishmaniasis. Se sintetizó la información de la guía relacionada con la metodología, el alcance, los objetivos, el resumen de las recomendaciones y la calidad de la evidencia mediante el uso de un formato predeterminado. Se utilizó la estrategia de búsqueda de la guía y filtros para identificar estudios sobre consideraciones para la implementación¹⁵15. Lewis CC, Fischer S, Weiner BJ, et al. Outcomes for implementation science: an enhanced systematic review of instruments using evidence-based rating criteria. Implementation Sci. 2015;10:155. DOI: 10.1186/s13012-015-0342-
https://doi.org/10.1186/s13012-015-0342-... , y se realizaron búsquedas de revisiones sistemáticas que abordaran aspectos de implementación (barreras, facilitadores, estrategias de implementación, costos e indicadores). La estrategia de búsqueda incluyó los términos adoption, uptake, utilization; taken implementation, dissemination, evidence-based treatment y barriers. La búsqueda se realizó en Pubmed, Lilacs, Health Systems Evidence y Epistemonikos hasta febrero del 2021. Asimismo, se revisaron los estudios primarios y los informes técnicos desarrollados en la Región de las Américas; también se incluyeron las guías regionales y otros documentos de la OPS. Para las recomendaciones se utilizó la metodología propuesta por el sistema GRADE, en que se aplican los niveles de evidencia y grados de evidencias (Cuadro 1). No se evaluó la certeza de la evidencia incluida. Se seleccionaron revisiones sistemáticas y estudios primarios con el objetivo de identificar las consideraciones de implementación de las recomendaciones de la guía. Estas se organizaron de acuerdo con el tipo de barrera (factores humanos, preferencia de los pacientes, conocimiento de la guía, recursos y acceso). Para las barreras identificadas se seleccionaron los facilitadores y las estrategias de implementación más efectivas, según el contexto de la Región. Se elaboraron indicadores de proceso y de resultado de implementación de la guía. Por último, un grupo interdisciplinario de metodólogos y expertos temáticos de la OPS revisó los aspectos relacionados con la implementación.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

En la presente actualización sobre el tratamiento de las leishmaniasis en las Américas se presentan 16 recomendaciones y 13 puntos de buenas prácticas¹¹11. Organización Panamericana de la Salud. Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las Américas. Segunda edición. Washington, D.C.: OPS; 2022. Disponible en: https://doi.org/10.37774/9789275325032.
https://doi.org/10.37774/9789275325032... . Para cada pregunta clínica, se presenta el proceso de toma de decisiones para formular las recomendaciones de acuerdo con el enfoque GRADE. Estas recomendaciones están sujetas a revisión a medida que se disponga de nuevas evidencias.

En los cuadros 2 a 4 se presentan las recomendaciones para cada forma clínica de leishmaniasis, estratificadas por el grado de evidencia, la fuerza de la recomendación y los esquemas terapéuticos con las vías de administración y dosis. Además, para la forma cutánea las recomendaciones se presentan según la clasificación del grupo de edad del paciente y la especie de Leishmania presumiblemente implicada. A pesar del esfuerzo por reunir la evidencia de forma sistematizada y completa, en varias situaciones clínicas no se encontraron estudios que apoyaran las recomendaciones. En estos casos, los enunciados de las mejores prácticas fueron actualizados a partir de la guía anterior y presentan consideraciones que fueron extraídas de las discusiones del panel de expertos basadas en el perfil de seguridad de los medicamentos, los estudios en otras poblaciones y la experiencia clínica. La disponibilidad de las distintas alternativas terapéuticas varía según los países, lo que exige un discernimiento crítico tanto de los gestores como de los profesionales para proporcionar la medicación y disponer de más de una opción de tratamiento en cada país.

IMPLEMENTACIÓN

Se recomienda que los siguientes actores apoyen la implementación de las recomendaciones: ministerios de salud y otras entidades gubernamentales, instituciones universitarias, asociaciones científicas, profesionales de salud de atención primaria, médicos especialistas, personal administrativo de instituciones que brindan atención a los pacientes con leishmaniasis, y actores clave de los sistemas de salud de cada país.

Dentro del proceso de implementación es determinante identificar las posibles barreras, los facilitadores, y las estrategias para mejorar la utilización, diseminación y evaluación de la guía. En el cuadro 5 se presentan algunos de estos elementos que pueden ser consideradas por los países¹¹11. Organización Panamericana de la Salud. Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las Américas. Segunda edición. Washington, D.C.: OPS; 2022. Disponible en: https://doi.org/10.37774/9789275325032.
https://doi.org/10.37774/9789275325032... ,¹⁷17. Ribeiro MN, Pimentel MI, Schubach Ade O, Oliveira R de V, Teixeira JL, Leite MP, et al. Factors associated with adherence to different treatment schemes with meglumine antimoniate in a clinical trial for cutaneous leishmaniasis. Rev Inst Med Trop São Paulo. 2014;56(4):291-6.

18. Rodríguez DE, Sebastian MS, Pulkki-Brännström AM. Cheaper and better: Societal cost savings and budget impact of changing from systemic to intralesional pentavalent antimonials as the first-line treatment for cutaneous leishmaniasis in Bolivia. PLoS Negl Trop Dis. 2019;13(11):1-16.

19. Velez ID, Hendrickx E, Robledo SM, Agudelo SP. Gender and cutaneous leishmaniasis in Colombia. Cad Saude Publica. 2001;17(1):171-80.

20. Carlos Canchihuaman JL, Ramos Condor EN. Influencia de leishmaniasis tegumentaria en la autoestima de los estudiantes de la provincia de Oxapampa [Tesis]. [Pasco, (Perú)]: Universidad Nacional Daniel Alcides Carrión; 2017.

21. Hofstraat K, van Brakel WH. Social stigma towards neglected tropical diseases: a systematic review. Int Health. 2016 Mar;8 Suppl 1:i53-70. DOI: 10.1093/inthealth/ihv071. PMID: 26940310
https://doi.org/10.1093/inthealth/ihv071...

22. Nieves E, Villarreal N, Rondón M, Sánchez M, Carrero J. Evaluación de conocimientos y prácticas sobre la leishmaniasis tegumentaria en un área endémica de Venezuela. Biomédica. 2008;28(3):347-356.-²³23. Sunyoto T, Boelaert M, Meheus F. Understanding the economic impact of leishmaniasis on households in endemic countries: a systematic review. Expert Rev Anti Infect Ther. 2019 Jan;17(1):57-69. DOI: 10.1080/14787210.2019.1555471. Epub 2018 Dec 12. PMID: 30513027
https://doi.org/10.1080/14787210.2019.15... .

Indicadores de proceso y resultado

Se presentan indicadores de proceso y resultado en la implementación de las Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las Américas.

Indicadores de proceso

• Número de profesionales de la salud con competencias laborales certificadas en la atención de pacientes con leishmaniasis por proveedor de salud

• Porcentaje de casos de leishmaniasis tratados por forma clínica (leishmaniasis cutánea, mucosa/mucocutánea y visceral)

• Proporción de países endémicos que utilizan el tratamiento local para la leishmaniasis cutánea, según los criterios establecidos

• Proporción de países endémicos que tienen disponibles al menos dos opciones de tratamiento sistémico para las leishmaniasis

Indicadores de resultado

• Proporción de casos de leishmaniasis cutánea y mucocutánea que evolucionaron a la curación

• Proporción de casos de leishmaniasis visceral que evolucionaron a la curación

• Tasa de letalidad por leishmaniasis visceral

CONCLUSIONES

La Organización Panamericana de la Salud pone a disposición de los gestores y del personal de la salud una síntesis sobre las recomendaciones informadas en la evidencia para el tratamiento de leishmaniasis en las Américas, con base en la evidencia más actualizada que provee mayor beneficio a los pacientes. Asimismo, presenta algunas barreras para la implementación de las recomendaciones y estrategias para abordarlas, así como indicadores de proceso y resultado. Esperamos que esta síntesis favorezca la diseminación y el uso de las directrices que elabora la OPS/OMS y contribuya a mejorar la calidad de la atención de los pacientes de leishmaniasis en las Américas.

Agradecimientos.

La Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud agradece y expresa su reconocimiento especial a todos los investigadores y colaboradores que han participado y contribuido técnica y científicamente a elaborar y revisar estas directrices. Por el apoyo para la elaboración de esta síntesis de evidencia: Dra. Ana Marcela Torres y Dr. Ludovic Reveiz, Departamento de Evidencia e Inteligencia para la Acción en Salud, OPS/OMS; Alma Catarina Cuellar, Asesora de Género y Salud, OPS/OMS; Ana Nilce Silveira Maia-Elkhoury y Samantha Yuri Oshiro Valadas Rocha, Unidad de Enfermedades Desatendidas, Tropicales y Transmitidas por Vectores, Departamento de Enfermedades Transmisibles, OPS/OMS; Jain Saurabh, José Antonio Ruiz Postigo, Departamento de Enfermedades Tropicales Desatendidas, OMS y todos los expertos de la región que apoyaron el desarrollo de las directrices.

REFERENCIAS

Fechas de Publicación

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