RESUMO

Objetivo.

Identificar estratégias para aumentar a adesão ao tratamento de hipertensão arterial sistêmica (HAS) e descrever as barreiras e os facilitadores para implementação dessas estratégias na atenção primária à saúde (APS).

Métodos.

Foi realizada uma revisão rápida de evidências. Foram incluídas revisões sistemáticas, com ou sem metanálises, publicadas em inglês, espanhol ou português, que avaliaram adultos (18 a ≤ 60 anos) com HAS acompanhados na APS. As buscas foram realizadas em nove bases de dados em dezembro de 2020 e atualizadas em abril de 2022. As revisões sistemáticas incluídas foram avaliadas quanto à qualidade metodológica por meio da ferramenta AMSTAR 2.

Resultados.

Foram incluídas 14 revisões sistemáticas sobre estratégias de adesão ao tratamento e três sobre barreiras e facilitadores para implementação. A qualidade metodológica foi moderada em uma revisão sistemática, baixa em quatro e criticamente baixa nas demais. Quatro estratégias foram identificadas como opções para políticas de saúde: ações realizadas por farmacêuticos; ações realizadas por profissionais não farmacêuticos; automonitoramento, uso de aplicativos de celular e mensagens de texto; e oferta de subsídios para aquisição de medicamentos. O baixo letramento digital, o acesso limitado à internet, processos de trabalho e formação incipiente foram barreiras para os profissionais. Foram facilitadores o nível educacional e de letramento em saúde dos usuários, a acessibilidade aos serviços de saúde e o bom relacionamento com os profissionais.

Conclusões.

Identificaram-se efeitos positivos de estratégias relacionadas à atenção farmacêutica, automonitoramento e uso de aplicativos de celular e mensagem de texto para aumentar a adesão ao tratamento da HAS no âmbito da APS. Porém, para fins de implementação, é preciso considerar barreiras e facilitadores, além das limitações metodológicas das revisões sistemáticas analisadas.

Palavras-chave
Hipertensão; cooperação e adesão ao tratamento; implementação de plano de saúde; política informada por evidências; revisão

ABSTRACT

Objective.

To identify strategies to increase adherence to systemic arterial hypertension (SAH) treatment and describe the barriers and facilitators for implementing these strategies in primary health care (PHC).

Method.

A rapid evidence review was performed. We included systematic reviews with or without meta-analyses, published in English, Spanish or Portuguese, covering adults (age 18 to ≤ 60 years) with SAH followed in the PHC. Searches were performed in nine databases in December 2020 and updated in April 2022. The systematic reviews were assessed for methodological quality using the AMSTAR 2 tool.

Results.

Fourteen systematic reviews on treatment adherence strategies and three on barriers and facilitators for implementation were included. Regarding methodological quality, one systematic review was classified as moderate, four as low, and the others as critically low. Four strategies were identified as options for health policies: actions performed by pharmacists; actions performed by non-pharmaceutical health professionals; self-monitoring, use of mobile apps, and text messages; and subsidies for the purchase of medicines. Low digital literacy, limited access to the internet, work process and incipient training were barriers for professionals. The users' educational and health literacy levels, accessibility to health services and good relationships with professionals were facilitators.

Conclusions.

Positive effects of strategies related to pharmaceutical care, self-monitoring, and the use of cell phone applications and text messages were identified to increase adherence to the treatment of SAH in the context of PHC. However, for implementation purposes, it is necessary to consider barriers and facilitators, in addition to the methodological limitations of the analyzed systematic reviews.

Keywords
Hypertension; treatment adherence and compliance; health plan implementation; evidence-informed policy; review

RESUMEN

Objetivo.

Buscar estrategias para aumentar la adhesión al tratamiento de la hipertensión arterial sistémica y describir las barreras y los elementos facilitadores para la implementación de esas estrategias en el ámbito de la atención primaria de salud.

Métodos.

Se realizó una revisión rápida de la evidencia. Se incluyeron revisiones sistemáticas, con o sin metaanálisis, publicadas en español, inglés o portugués, en las cuales se evaluaban a personas adultas (de 18 a ≤ 60 años) con hipertensión arterial sistémica observadas en el ámbito de la atención primaria de salud. Las búsquedas se realizaron en nueve bases de datos en diciembre del 2020 y se actualizaron en abril del 2022. Se evaluó la calidad metodológica de las revisiones sistemáticas incluidas con la herramienta AMSTAR 2.

Resultados.

Se incluyeron 14 revisiones sistemáticas sobre estrategias de adhesión al tratamiento y tres sobre obstáculos y elementos facilitadores para la implementación. La calidad metodológica fue moderada en una revisión sistemática, baja en cuatro y críticamente baja en las demás. Se identificaron cuatro estrategias como opciones para las políticas de salud: medidas tomadas por farmacéuticos; medidas tomadas por profesionales no farmacéuticos; autocontrol, uso de aplicaciones para teléfonos celulares y mensajes de texto; y oferta de subvenciones para la compra de medicamentos. La escasa alfabetización digital, el acceso limitado a internet y los procesos de trabajo y formación incipiente fueron obstáculos para los profesionales. Los elementos facilitadores fueron el nivel de educación y de conocimientos de los usuarios en materia de salud, la accesibilidad a los servicios de salud y las buenas relaciones con los profesionales.

Conclusiones.

Se observaron efectos positivos de las estrategias relacionadas con la atención farmacéutica, el autocontrol y el uso de aplicaciones de telefonía celular y mensajería de texto para aumentar la adhesión al tratamiento de la hipertensión arterial sistémica en el ámbito de la atención primaria de salud. Sin embargo, para fines de implementación, es necesario considerar los obstáculos y los elementos facilitadores, además de las limitaciones metodológicas de las revisiones sistemáticas analizadas.

Palabras clave
Hipertensión; cumplimiento y adherencia al tratamiento; implementación de plan de salud; política informada por la evidencia; revisión

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é considerada um desafio para a saúde pública em todo o mundo e, por se tratar de uma condição clínica multifatorial, está diretamente associada a alterações funcionais e comprometimento de órgãos-alvo (¹1. Malachias MVB. The new paradigm of blood pressure measurement. Arq Bras Cardiol. 2021 Sep;117(3):528-30. doi: 10.36660/abc.20210592
https://doi.org/10.36660/abc.20210592... ). Em 2015, ela foi responsável por 8,5 milhões de mortes por acidente vascular cerebral, doenças isquêmicas, outras doenças vasculares e doenças renais em todo o mundo (²2. NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Worldwide trends in hypertension prevalence and progress in treatment and control from 1990 to 2019: a pooled analysis of 1201 population-representative studies with 104 million participants. Lancet. 2021;398(10304):957-80. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01330-1 Erratum in Lancet. 2022;399(10324):520.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01... ).

Dados de uma pesquisa mundial revelaram que, de 1990 a 2019, o número de adultos com HAS na faixa de 30 a 79 anos aumentou de 650 milhões para 1,28 bilhão. Em 2019, constatou-se que 82% dessas pessoas com HAS — mais de 1 bilhão de indivíduos — viviam em países de baixa e média renda. Em 2019, 59% das mulheres e 49% dos homens com HAS relataram já terem um diagnóstico prévio de HAS. Nesse grupo, 47% das mulheres e 38% dos homens eram tratados, alcançando taxas de controle de 23% para mulheres e 18% para homens (²2. NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Worldwide trends in hypertension prevalence and progress in treatment and control from 1990 to 2019: a pooled analysis of 1201 population-representative studies with 104 million participants. Lancet. 2021;398(10304):957-80. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01330-1 Erratum in Lancet. 2022;399(10324):520.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01... ).

O controle inadequado da pressão arterial é consequência da baixa adesão ao tratamento. A adesão, definida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como uma medida do comportamento individual em consonância com as recomendações de cuidado em saúde (³3. Dunbar-Jacob J, Mortimer-Stephens MK. Treatment adherence in chronic disease. J Clin Epidemiol. 2001;54 Suppl 1:S57-60. doi: 10.1016/s0895-4356(01)00457-7
https://doi.org/10.1016/s0895-4356(01)00...

4. Danielson E, Melin-Johansson C, Modanloo M. Adherence to treatment in patients with chronic Diseases: from alertness to persistence. Int J Community Based Nurs Midwifery. 2019;7(4):248-57. doi: 10.30476/IJCBNM.2019.81303.0
https://doi.org/10.30476/IJCBNM.2019.813... -⁵5. Poulter NR, Borghi C, Parati G, Pathak A, Toli D, Williams B, et al. Medication adherence in hypertension. J Hypertens. 2020;38(4):579–87. doi: 10.1097/HJH.0000000000002294
https://doi.org/10.1097/HJH.000000000000... ), é um fator determinante da eficácia do tratamento em saúde; a baixa adesão tem impacto importante na qualidade de vida e nos custos em saúde (⁶6. Poor adherence to long-term treatment of chronic diseases is a worldwide problem. Rev Panam Salud Publica. 2003;14(3):218–21.). No tratamento da HAS, a baixa adesão pode estar associada a múltiplos fatores de ordem individual, à condição de saúde, à terapia, aos aspectos socioeconômicos, ao sistema de saúde, à equipe de saúde e ao apoio social (⁵5. Poulter NR, Borghi C, Parati G, Pathak A, Toli D, Williams B, et al. Medication adherence in hypertension. J Hypertens. 2020;38(4):579–87. doi: 10.1097/HJH.0000000000002294
https://doi.org/10.1097/HJH.000000000000... , ⁷7. Pan J, Hu B, Wu L, Li Y. The effect of social support on treatment adherence in hypertension in China. Patient Prefer Adherence. 2021;7;15:1953-61. doi: 10.2147/PPA.S325793
https://doi.org/10.2147/PPA.S325793... ). Aspectos emocionais também podem causar dificuldade na adesão a dietas e exercícios (⁸8. Trivedi RB, Ayotte B, Edelman D, Bosworth HB. The association of emotional well-being and marital status with treatment adherence among patients with hypertension. J Behav Med. 2008;31(6):489-97. doi: 10.1007/s10865-008-9173-4
https://doi.org/10.1007/s10865-008-9173-... ).

Os sistemas de saúde são responsáveis por assegurar serviços que contribuam para uma adesão adequada aos tratamentos de saúde, promovendo o acesso aos cuidados e a interação entre o paciente e o profissional de saúde e buscando superar as barreiras relacionadas aos custos (⁵5. Poulter NR, Borghi C, Parati G, Pathak A, Toli D, Williams B, et al. Medication adherence in hypertension. J Hypertens. 2020;38(4):579–87. doi: 10.1097/HJH.0000000000002294
https://doi.org/10.1097/HJH.000000000000... ). Os serviços de atenção primária à saúde (APS) são os que oferecem uma abordagem mais inclusiva, equitativa e econômica para o cuidado integral e longitudinal da pessoa com HAS, sendo primordial direcionar ações da equipe de saúde para otimizar a adesão do indivíduo ao tratamento (⁹9. World Health Organization (WHO). Primary health care: health systems, communities and the planet. WHO: 2022. Disponível em: https://www.who.int/news-room/feature-stories/detail/primary-health-care-health-systems-communities-and-the-planet Acessado em 24 de maio de 2022.
https://www.who.int/news-room/feature-st... ). A sustentabilidade da APS, no entanto, necessita da construção de estratégias eficazes para lidar com a complexidade da pessoa com HAS quanto aos tratamentos farmacológicos, comportamentais e sistêmicos (⁹9. World Health Organization (WHO). Primary health care: health systems, communities and the planet. WHO: 2022. Disponível em: https://www.who.int/news-room/feature-stories/detail/primary-health-care-health-systems-communities-and-the-planet Acessado em 24 de maio de 2022.
https://www.who.int/news-room/feature-st... , ¹⁰10. Brasil, Ministério da Saúde. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: hipertensão arterial sistêmica. Brasília: Ministério da Saúde; 2013. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_37.pdf Acessado em 1 de outubro de 2020.
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab... ).

Nessa perspectiva, o propósito deste estudo foi identificar estratégias efetivas para lidar com a dificuldade de adesão ao tratamento da HAS, incluindo barreiras e facilitadores relacionados à implementação das estratégias na APS.

MATERIAIS E MÉTODOS

Esta revisão rápida de evidências (¹¹11. Tricco AC, Langlois E V, Straus SE, eds. Rapid reviews to strengthen health policy and systems: a practical guide. Genebra: World Health Organization; 2017. Disponível em: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/258698/9789241512763-eng.pdf Acessado em fevereiro de 2023.
https://apps.who.int/iris/bitstream/hand... ) foi realizada com base em protocolo de pesquisa registrado no Open Science Framework (¹²12. Melo RC, Luquine CDJ, Araujo BC, Moura ML, Silva LALB, Bortoli MC, et al. Protocolo de síntese de evidências rápida: Estratégias de adesão ao tratamento de longo prazo para pessoas adultas com hipertensão arterial na APS. OSF; 2022 Disponível em: https://doi.org/10.17605/OSF.IO/386ZW Acessado em fevereiro de 2023.
https://doi.org/10.17605/OSF.IO/386ZW... ). O relato seguiu as recomendações da declaração PRISMA de 2020 (¹³13. Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD, et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ. 2021;372:n71. doi: 10.1136/bmj.n71
https://doi.org/10.1136/bmj.n71... ). Foram incluídas revisões sistemáticas, com ou sem metanálises, publicadas em inglês, espanhol ou português, que avaliaram estratégias para a adesão ao tratamento de HAS por adultos (18 a ≤ 60 anos) acompanhados na APS e que trataram de barreiras e facilitadores para a implementação dessas estratégias. Não houve restrição quanto ao ano de publicação ou qualidade metodológica das revisões. Foram excluídos estudos que não atenderam esses critérios de inclusão.

Estratégias de busca

As buscas foram realizadas em dezembro de 2020 nas bases eletrônicas PubMed (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), EMBASE (https://www.embase.com/landing?status=grey), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) via Biblioteca Virtual em Saúde (https://bvsalud.org/), Cochrane Library (https://www.cochranelibrary.com/), Epistemonikos (https://www.epistemonikos.org/), PDQ Evidence (https://www.pdq-evidence.org/), Health Systems Evidence (https://www.healthsystemsevidence.org/), Health Evidence (https://www.healthevidence.org/) e Social Systems Evidence (https://www.socialsystemsevidence.org/). Em abril de 2022 foi realizada uma atualização das buscas nessas mesmas bases.

Nas buscas não foram aplicados limites de data de publicação e idioma. Na base PubMed, foram utilizados os Medical Subject Headings (MeSH) e seus entry terms. Na LILACS, utilizaram-se os DeCS e sinônimos e na EMBASE os Emtree e sinônimos, sendo esses adaptados para as demais bases. As estratégias de busca utilizadas incluíram termos em inglês, espanhol e português e podem ser consultadas no protocolo do estudo (¹²12. Melo RC, Luquine CDJ, Araujo BC, Moura ML, Silva LALB, Bortoli MC, et al. Protocolo de síntese de evidências rápida: Estratégias de adesão ao tratamento de longo prazo para pessoas adultas com hipertensão arterial na APS. OSF; 2022 Disponível em: https://doi.org/10.17605/OSF.IO/386ZW Acessado em fevereiro de 2023.
https://doi.org/10.17605/OSF.IO/386ZW... ).

Processo de seleção e extração

O processo de seleção foi realizado por meio do aplicativo Rayyan QCRI (¹⁴14. Ouzzani M, Hammady H, Fedorowicz Z, Elmagarmid A. Rayyan — a web and mobile app for systematic reviews. Syst Rev. 2016;5(1):210. doi: 10.1186/s13643-016-0384-4
https://doi.org/10.1186/s13643-016-0384-... ). A triagem de títulos e resumos foi feita por dois revisores (LALBS, RCM) de forma independente e as discordâncias foram resolvidas por consenso. Os estudos elegíveis foram lidos na íntegra e a extração dos dados (LALBS, RCM, BCA, CDLJ, LMM) não foi realizada duplamente. As seguintes informações foram extraídas em planilha eletrônica: autoria, ano de publicação, objetivos, população, intervenção, resultados, limitações e conflito de interesses.

Avaliação da qualidade metodológica

A qualidade metodológica das revisões sistemáticas incluídas foi avaliada com a ferramenta AMSTAR 2 (¹⁵15. Shea BJ, Reeves BC, Wells G, Thuku M, Hamel C, Moran J, et al. AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. BMJ. 2017;358:j4008. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.j4008
https://doi.org/10.1136/bmj.j4008... ) por cinco revisores (LALBS, RCM, BCA, CDLJ, LMM), com conferência de outras duas revisoras (MCB, TST). A confiança nos resultados das revisões sistemáticas foi classificada em alta (sem fraquezas críticas ou não críticas), moderada (mais de uma fraqueza não crítica), baixa (uma fraqueza crítica com ou sem fraquezas não críticas) ou criticamente baixa (mais de uma falha crítica com ou sem fraquezas não críticas), conforme os domínios da ferramenta (¹⁵15. Shea BJ, Reeves BC, Wells G, Thuku M, Hamel C, Moran J, et al. AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. BMJ. 2017;358:j4008. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.j4008
https://doi.org/10.1136/bmj.j4008... ). Os itens de avaliação do AMSTAR 2 podem ser consultados em https://www.bmj.com/content/bmj/suppl/2017/09/21/bmj.j4008.DC1/sheb036104.wf1.pdf.

RESULTADOS

Com relação à adesão ao tratamento de HAS, 179 registros foram identificados, com 163 títulos e resumos triados após exclusão de duplicatas. De 36 relatos elegíveis, 23 foram excluídos após leitura integral. Na atualização da busca, de 11 registros identificados, um relato elegível foi incluído. Portanto, 14 revisões sistemáticas foram incluídas (figura 1).

As buscas sobre barreiras e facilitadores de implementação das estratégias identificaram 222 registros. Após os processos de seleção e elegibilidade, duas revisões sistemáticas atenderam aos critérios de inclusão. Na atualização das buscas, foram identificados 22 registros, mas nenhum foi elegível. Uma revisão sistemática identificada na seleção de adesão a tratamento trouxe informações sobre barreiras e facilitadores e foi incluída. Desse modo, foram incluídas três revisões sistemáticas (figura 2).

Qualidade metodológica das revisões sistemáticas

De 14 revisões sistemáticas que informaram sobre estratégias para lidar com a adesão ao tratamento da HAS (¹⁶16. Aguiar PM, Balisa-Rocha BJ, Brito GC, da Silva WB, Machado M, Lyra DP. Pharmaceutical care in hypertensive patients: A systematic literature review. Res Soc Adm Pharm. 2012;8:383–96. doi: 10.1016/j.sapharm.2011.10.001
https://doi.org/10.1016/j.sapharm.2011.1...

17. Bosch-Capblanch X, Abba K, Prictor M, Garner P. Contracts between patients and healthcare practitioners for improving patients’ adherence to treatment, prevention and health promotion activities. Cochrane Database Syst Rev. 2007:CD004808. doi: 10.1002/14651858.CD004808.pub3
https://doi.org/10.1002/14651858.CD00480...

18. Brownstein JN, Chowdhury FM, Norris SL, Horsley T, Jack L, Zhang X, et al. Effectiveness of community health workers in the care of people with hypertension. Am J Prev Med. 2007;32:435–47. doi: 10.1016/j.amepre.2007.01.011
https://doi.org/10.1016/j.amepre.2007.01...

19. Debon R, Coleone JD, Bellei EA, De Marchi ACB. Mobile health applications for chronic diseases: A systematic review of features for lifestyle improvement. Diabetes Metab Syndr Clin Res Rev. 2019;13:2507–12. doi: 10.1016/j.dsx.2019.07.016
https://doi.org/10.1016/j.dsx.2019.07.01...

20. Fletcher BR, Hartmann-Boyce J, Hinton L, McManus RJ. The effect of self-monitoring of blood pressure on medication adherence and lifestyle factors: A systematic review and meta-analysis. Am J Hypertens. 2015;28:1209–21. doi: 10.1093/ajh/hpv008
https://doi.org/10.1093/ajh/hpv008...

21. Lee ES, Vedanthan R, Jeemon P, Kamano JH, Kudesia P, Rajan V, et al. Quality improvement for cardiovascular disease care in low- and middle-income countries: A systematic review. PLoS One. 2016;11:e0157036. doi: 10.1371/journal.pone.0157036
https://doi.org/10.1371/journal.pone.015...

22. Li R, Liang N, Bu F, Hesketh T. The effectiveness of self-management of hypertension in adults using mobile health: Systematic review and meta-analysis. JMIR MHealth UHealth. 2020;8:e17776. doi: 10.2196/17776.
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23. Mohammadi R, Tafti MA, Hoveidamanesh S, Ghanavati R, Pournik O. Reflection on mobile applications for blood pressure management: A systematic review on potential effects and initiatives. Stud Health Technol Inform. 2018;247:306–10.

24. Morgado MP, Morgado SR, Mendes LC, Pereira LJ, Castelo-Branco M. Pharmacist interventions to enhance blood pressure control and adherence to antihypertensive therapy: Review and meta-analysis. Am J Heal Pharm. 2011;68:241–53. doi: 10.2146/ajhp090656
https://doi.org/10.2146/ajhp090656...

25. Ni Y, Chen Y, Huang W. The effect of pharmaceutical care programs on blood pressure control in individuals with hypertension: A meta-analysis. J Pharm Technol 2009;25(5):292–6

26. Ogedegbe G, Schoenthaler A. A systematic review of the effects of home blood pressure monitoring on medication adherence. J Clin Hypertens. 2006;8:174–80. doi: 10.1111/j.1524-6175.2006.04872.x
https://doi.org/10.1111/j.1524-6175.2006...

27. Vargas G, Cajita MI, Whitehouse E, Han H-R. Use of short messaging service for hypertension management. J Cardiovasc Nurs. 2017;32:260–70. doi: 10.1097/JCN.0000000000000336
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28. Viswanathan M, Golin CE, Jones CD, Ashok M, Blalock SJ, Wines RCM, et al. Interventions to improve adherence to self-administered medications for chronic diseases in the United States: a systematic review. Ann Intern Med. 2012;157:785. doi: 10.7326/0003-4819-157-11-201212040-00538.
https://doi.org/10.7326/0003-4819-157-11... -²⁹29. Cavero-Redondo I, Saz-Lara A, Sequí-Dominguez I, Gómez-Guijarro MD, Ruiz-Grao MC, Martinez-Vizcaino V, et al. Comparative effect of eHealth interventions on hypertension management-related outcomes: A network meta-analysis. Int J Nurs Stud. 2021;124:104085. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2021.104085
https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2021.... ), a confiança global nos resultados foi classificada como moderada em uma (¹⁷17. Bosch-Capblanch X, Abba K, Prictor M, Garner P. Contracts between patients and healthcare practitioners for improving patients’ adherence to treatment, prevention and health promotion activities. Cochrane Database Syst Rev. 2007:CD004808. doi: 10.1002/14651858.CD004808.pub3
https://doi.org/10.1002/14651858.CD00480... ), como baixa em três (²⁰20. Fletcher BR, Hartmann-Boyce J, Hinton L, McManus RJ. The effect of self-monitoring of blood pressure on medication adherence and lifestyle factors: A systematic review and meta-analysis. Am J Hypertens. 2015;28:1209–21. doi: 10.1093/ajh/hpv008
https://doi.org/10.1093/ajh/hpv008... , ²²22. Li R, Liang N, Bu F, Hesketh T. The effectiveness of self-management of hypertension in adults using mobile health: Systematic review and meta-analysis. JMIR MHealth UHealth. 2020;8:e17776. doi: 10.2196/17776.
https://doi.org/10.2196/17776... , ²⁸28. Viswanathan M, Golin CE, Jones CD, Ashok M, Blalock SJ, Wines RCM, et al. Interventions to improve adherence to self-administered medications for chronic diseases in the United States: a systematic review. Ann Intern Med. 2012;157:785. doi: 10.7326/0003-4819-157-11-201212040-00538.
https://doi.org/10.7326/0003-4819-157-11... ) e como criticamente baixa em 10 (¹⁶16. Aguiar PM, Balisa-Rocha BJ, Brito GC, da Silva WB, Machado M, Lyra DP. Pharmaceutical care in hypertensive patients: A systematic literature review. Res Soc Adm Pharm. 2012;8:383–96. doi: 10.1016/j.sapharm.2011.10.001
https://doi.org/10.1016/j.sapharm.2011.1... , ¹⁸18. Brownstein JN, Chowdhury FM, Norris SL, Horsley T, Jack L, Zhang X, et al. Effectiveness of community health workers in the care of people with hypertension. Am J Prev Med. 2007;32:435–47. doi: 10.1016/j.amepre.2007.01.011
https://doi.org/10.1016/j.amepre.2007.01... , ¹⁹19. Debon R, Coleone JD, Bellei EA, De Marchi ACB. Mobile health applications for chronic diseases: A systematic review of features for lifestyle improvement. Diabetes Metab Syndr Clin Res Rev. 2019;13:2507–12. doi: 10.1016/j.dsx.2019.07.016
https://doi.org/10.1016/j.dsx.2019.07.01... , ²¹21. Lee ES, Vedanthan R, Jeemon P, Kamano JH, Kudesia P, Rajan V, et al. Quality improvement for cardiovascular disease care in low- and middle-income countries: A systematic review. PLoS One. 2016;11:e0157036. doi: 10.1371/journal.pone.0157036
https://doi.org/10.1371/journal.pone.015... , ²³23. Mohammadi R, Tafti MA, Hoveidamanesh S, Ghanavati R, Pournik O. Reflection on mobile applications for blood pressure management: A systematic review on potential effects and initiatives. Stud Health Technol Inform. 2018;247:306–10.

24. Morgado MP, Morgado SR, Mendes LC, Pereira LJ, Castelo-Branco M. Pharmacist interventions to enhance blood pressure control and adherence to antihypertensive therapy: Review and meta-analysis. Am J Heal Pharm. 2011;68:241–53. doi: 10.2146/ajhp090656
https://doi.org/10.2146/ajhp090656...

25. Ni Y, Chen Y, Huang W. The effect of pharmaceutical care programs on blood pressure control in individuals with hypertension: A meta-analysis. J Pharm Technol 2009;25(5):292–6

26. Ogedegbe G, Schoenthaler A. A systematic review of the effects of home blood pressure monitoring on medication adherence. J Clin Hypertens. 2006;8:174–80. doi: 10.1111/j.1524-6175.2006.04872.x
https://doi.org/10.1111/j.1524-6175.2006... -²⁷27. Vargas G, Cajita MI, Whitehouse E, Han H-R. Use of short messaging service for hypertension management. J Cardiovasc Nurs. 2017;32:260–70. doi: 10.1097/JCN.0000000000000336
https://doi.org/10.1097/JCN.000000000000... , ²⁹29. Cavero-Redondo I, Saz-Lara A, Sequí-Dominguez I, Gómez-Guijarro MD, Ruiz-Grao MC, Martinez-Vizcaino V, et al. Comparative effect of eHealth interventions on hypertension management-related outcomes: A network meta-analysis. Int J Nurs Stud. 2021;124:104085. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2021.104085
https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2021.... ). Por sua vez, nas três revisões sistemáticas que trataram de barreiras e facilitadores para a implementação dessas estratégias (³⁰30. Alvarado MM, Kum HC, Gonzalez Coronado K, Foster MJ, Ortega P, Lawley MA. Barriers to remote health interventions for type 2 diabetes: A aystematic review and proposed classification scheme. J Med Internet Res. 2017;19(2):e28. doi: 10.2196/jmir.6382
https://doi.org/10.2196/jmir.6382...

31. Maimaris W, Paty J, Perel P, Legido-Quigley H, Balabanova D, Nieuwlaat R, et al. The influence of health systems on hypertension awareness, treatment, and control: A systematic literature review. PLoS Med. 2013;10(7):e1001490. doi: 10.1371/journal.pmed.1001490
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.100... -³²32. Gutierrez MM, Sakulbumrungsil R. Factors associated with medication adherence of hypertensive patients in the Philippines: a systematic review. Clin Hypertens. 2021;27(1):19. doi: 10.1186/s40885-021-00176-0
https://doi.org/10.1186/s40885-021-00176... ), a confiança global nos resultados foi classificada como baixa em uma (³¹31. Maimaris W, Paty J, Perel P, Legido-Quigley H, Balabanova D, Nieuwlaat R, et al. The influence of health systems on hypertension awareness, treatment, and control: A systematic literature review. PLoS Med. 2013;10(7):e1001490. doi: 10.1371/journal.pmed.1001490
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.100... ) e criticamente baixas em duas (³⁰30. Alvarado MM, Kum HC, Gonzalez Coronado K, Foster MJ, Ortega P, Lawley MA. Barriers to remote health interventions for type 2 diabetes: A aystematic review and proposed classification scheme. J Med Internet Res. 2017;19(2):e28. doi: 10.2196/jmir.6382
https://doi.org/10.2196/jmir.6382... , ³²32. Gutierrez MM, Sakulbumrungsil R. Factors associated with medication adherence of hypertensive patients in the Philippines: a systematic review. Clin Hypertens. 2021;27(1):19. doi: 10.1186/s40885-021-00176-0
https://doi.org/10.1186/s40885-021-00176... ). A avaliação de cada domínio do AMSTAR 2 é apresentada na figura 3.

Características dos estudos

Dos 113 estudos primários incluídos nas revisões sistemáticas sobre estratégias para lidar com a adesão ao tratamento de HAS, 54 (47,8%) foram realizados principalmente nos Estados Unidos (¹⁷17. Bosch-Capblanch X, Abba K, Prictor M, Garner P. Contracts between patients and healthcare practitioners for improving patients’ adherence to treatment, prevention and health promotion activities. Cochrane Database Syst Rev. 2007:CD004808. doi: 10.1002/14651858.CD004808.pub3
https://doi.org/10.1002/14651858.CD00480... , ¹⁸18. Brownstein JN, Chowdhury FM, Norris SL, Horsley T, Jack L, Zhang X, et al. Effectiveness of community health workers in the care of people with hypertension. Am J Prev Med. 2007;32:435–47. doi: 10.1016/j.amepre.2007.01.011
https://doi.org/10.1016/j.amepre.2007.01... , ²⁰20. Fletcher BR, Hartmann-Boyce J, Hinton L, McManus RJ. The effect of self-monitoring of blood pressure on medication adherence and lifestyle factors: A systematic review and meta-analysis. Am J Hypertens. 2015;28:1209–21. doi: 10.1093/ajh/hpv008
https://doi.org/10.1093/ajh/hpv008... , ²²22. Li R, Liang N, Bu F, Hesketh T. The effectiveness of self-management of hypertension in adults using mobile health: Systematic review and meta-analysis. JMIR MHealth UHealth. 2020;8:e17776. doi: 10.2196/17776.
https://doi.org/10.2196/17776... , ²⁴24. Morgado MP, Morgado SR, Mendes LC, Pereira LJ, Castelo-Branco M. Pharmacist interventions to enhance blood pressure control and adherence to antihypertensive therapy: Review and meta-analysis. Am J Heal Pharm. 2011;68:241–53. doi: 10.2146/ajhp090656
https://doi.org/10.2146/ajhp090656...

25. Ni Y, Chen Y, Huang W. The effect of pharmaceutical care programs on blood pressure control in individuals with hypertension: A meta-analysis. J Pharm Technol 2009;25(5):292–6

26. Ogedegbe G, Schoenthaler A. A systematic review of the effects of home blood pressure monitoring on medication adherence. J Clin Hypertens. 2006;8:174–80. doi: 10.1111/j.1524-6175.2006.04872.x
https://doi.org/10.1111/j.1524-6175.2006...

27. Vargas G, Cajita MI, Whitehouse E, Han H-R. Use of short messaging service for hypertension management. J Cardiovasc Nurs. 2017;32:260–70. doi: 10.1097/JCN.0000000000000336
https://doi.org/10.1097/JCN.000000000000... -²⁸28. Viswanathan M, Golin CE, Jones CD, Ashok M, Blalock SJ, Wines RCM, et al. Interventions to improve adherence to self-administered medications for chronic diseases in the United States: a systematic review. Ann Intern Med. 2012;157:785. doi: 10.7326/0003-4819-157-11-201212040-00538.
https://doi.org/10.7326/0003-4819-157-11... , ²⁹29. Cavero-Redondo I, Saz-Lara A, Sequí-Dominguez I, Gómez-Guijarro MD, Ruiz-Grao MC, Martinez-Vizcaino V, et al. Comparative effect of eHealth interventions on hypertension management-related outcomes: A network meta-analysis. Int J Nurs Stud. 2021;124:104085. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2021.104085
https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2021.... ), seis (5,3%) no Reino Unido (²⁰20. Fletcher BR, Hartmann-Boyce J, Hinton L, McManus RJ. The effect of self-monitoring of blood pressure on medication adherence and lifestyle factors: A systematic review and meta-analysis. Am J Hypertens. 2015;28:1209–21. doi: 10.1093/ajh/hpv008
https://doi.org/10.1093/ajh/hpv008... , ²²22. Li R, Liang N, Bu F, Hesketh T. The effectiveness of self-management of hypertension in adults using mobile health: Systematic review and meta-analysis. JMIR MHealth UHealth. 2020;8:e17776. doi: 10.2196/17776.
https://doi.org/10.2196/17776... , ²⁴24. Morgado MP, Morgado SR, Mendes LC, Pereira LJ, Castelo-Branco M. Pharmacist interventions to enhance blood pressure control and adherence to antihypertensive therapy: Review and meta-analysis. Am J Heal Pharm. 2011;68:241–53. doi: 10.2146/ajhp090656
https://doi.org/10.2146/ajhp090656... , ²⁹29. Cavero-Redondo I, Saz-Lara A, Sequí-Dominguez I, Gómez-Guijarro MD, Ruiz-Grao MC, Martinez-Vizcaino V, et al. Comparative effect of eHealth interventions on hypertension management-related outcomes: A network meta-analysis. Int J Nurs Stud. 2021;124:104085. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2021.104085
https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2021.... ) e cinco (4,4%) na Espanha (²⁰20. Fletcher BR, Hartmann-Boyce J, Hinton L, McManus RJ. The effect of self-monitoring of blood pressure on medication adherence and lifestyle factors: A systematic review and meta-analysis. Am J Hypertens. 2015;28:1209–21. doi: 10.1093/ajh/hpv008
https://doi.org/10.1093/ajh/hpv008... , ²²22. Li R, Liang N, Bu F, Hesketh T. The effectiveness of self-management of hypertension in adults using mobile health: Systematic review and meta-analysis. JMIR MHealth UHealth. 2020;8:e17776. doi: 10.2196/17776.
https://doi.org/10.2196/17776... , ²⁷27. Vargas G, Cajita MI, Whitehouse E, Han H-R. Use of short messaging service for hypertension management. J Cardiovasc Nurs. 2017;32:260–70. doi: 10.1097/JCN.0000000000000336
https://doi.org/10.1097/JCN.000000000000... , ²⁹29. Cavero-Redondo I, Saz-Lara A, Sequí-Dominguez I, Gómez-Guijarro MD, Ruiz-Grao MC, Martinez-Vizcaino V, et al. Comparative effect of eHealth interventions on hypertension management-related outcomes: A network meta-analysis. Int J Nurs Stud. 2021;124:104085. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2021.104085
https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2021.... ). Cinco revisões sistemáticas não apresentaram essa informação (¹⁶16. Aguiar PM, Balisa-Rocha BJ, Brito GC, da Silva WB, Machado M, Lyra DP. Pharmaceutical care in hypertensive patients: A systematic literature review. Res Soc Adm Pharm. 2012;8:383–96. doi: 10.1016/j.sapharm.2011.10.001
https://doi.org/10.1016/j.sapharm.2011.1... , ¹⁹19. Debon R, Coleone JD, Bellei EA, De Marchi ACB. Mobile health applications for chronic diseases: A systematic review of features for lifestyle improvement. Diabetes Metab Syndr Clin Res Rev. 2019;13:2507–12. doi: 10.1016/j.dsx.2019.07.016
https://doi.org/10.1016/j.dsx.2019.07.01... , ²³23. Mohammadi R, Tafti MA, Hoveidamanesh S, Ghanavati R, Pournik O. Reflection on mobile applications for blood pressure management: A systematic review on potential effects and initiatives. Stud Health Technol Inform. 2018;247:306–10., ²⁴24. Morgado MP, Morgado SR, Mendes LC, Pereira LJ, Castelo-Branco M. Pharmacist interventions to enhance blood pressure control and adherence to antihypertensive therapy: Review and meta-analysis. Am J Heal Pharm. 2011;68:241–53. doi: 10.2146/ajhp090656
https://doi.org/10.2146/ajhp090656... , ²⁶26. Ogedegbe G, Schoenthaler A. A systematic review of the effects of home blood pressure monitoring on medication adherence. J Clin Hypertens. 2006;8:174–80. doi: 10.1111/j.1524-6175.2006.04872.x
https://doi.org/10.1111/j.1524-6175.2006... ). Dos 59 estudos primários incluídos nas revisões sistemáticas sobre barreiras e facilitadores da implementação, 42 (71,2%) foram conduzidos nos Estados Unidos (³⁰30. Alvarado MM, Kum HC, Gonzalez Coronado K, Foster MJ, Ortega P, Lawley MA. Barriers to remote health interventions for type 2 diabetes: A aystematic review and proposed classification scheme. J Med Internet Res. 2017;19(2):e28. doi: 10.2196/jmir.6382
https://doi.org/10.2196/jmir.6382... , ³¹31. Maimaris W, Paty J, Perel P, Legido-Quigley H, Balabanova D, Nieuwlaat R, et al. The influence of health systems on hypertension awareness, treatment, and control: A systematic literature review. PLoS Med. 2013;10(7):e1001490. doi: 10.1371/journal.pmed.1001490
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.100... ), 15 (25,4%) nas Filipinas (³²32. Gutierrez MM, Sakulbumrungsil R. Factors associated with medication adherence of hypertensive patients in the Philippines: a systematic review. Clin Hypertens. 2021;27(1):19. doi: 10.1186/s40885-021-00176-0
https://doi.org/10.1186/s40885-021-00176... ), um (1,7%) na Nigéria (³¹31. Maimaris W, Paty J, Perel P, Legido-Quigley H, Balabanova D, Nieuwlaat R, et al. The influence of health systems on hypertension awareness, treatment, and control: A systematic literature review. PLoS Med. 2013;10(7):e1001490. doi: 10.1371/journal.pmed.1001490
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.100... ) e um (1,7%) na Etiópia (³¹31. Maimaris W, Paty J, Perel P, Legido-Quigley H, Balabanova D, Nieuwlaat R, et al. The influence of health systems on hypertension awareness, treatment, and control: A systematic literature review. PLoS Med. 2013;10(7):e1001490. doi: 10.1371/journal.pmed.1001490
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.100... ). A amostra dos estudos primários incluídos nas revisões sistemáticas que avaliaram estratégias para adesão ao tratamento variou de 24 (¹⁶16. Aguiar PM, Balisa-Rocha BJ, Brito GC, da Silva WB, Machado M, Lyra DP. Pharmaceutical care in hypertensive patients: A systematic literature review. Res Soc Adm Pharm. 2012;8:383–96. doi: 10.1016/j.sapharm.2011.10.001
https://doi.org/10.1016/j.sapharm.2011.1... ) a 7 021 (²⁰20. Fletcher BR, Hartmann-Boyce J, Hinton L, McManus RJ. The effect of self-monitoring of blood pressure on medication adherence and lifestyle factors: A systematic review and meta-analysis. Am J Hypertens. 2015;28:1209–21. doi: 10.1093/ajh/hpv008
https://doi.org/10.1093/ajh/hpv008... ) participantes.

Estratégias para lidar com a adesão ao tratamento da HAS

Os dados relatados nas revisões sistemáticas foram agrupados por similaridade em quatro estratégias ou opções que podem ser incorporadas às políticas de saúde: atuação dos farmacêuticos; atuação de outros profissionais; automonitoramento, aplicativos de celular e mensagens de texto; e subsídios para aquisição de medicamentos. Para cada opção, é apresentada a seguir uma síntese das evidências quanto aos benefícios, danos potenciais, incertezas e principais elementos das intervenções para lidar com a adesão ao tratamento por adultos com HAS. Os resultados estão sintetizados na tabela 1. As estimativas de efeito, quando disponíveis, são apresentadas de acordo com o relato das revisões sistemáticas: diferença de médias padronizada (DMP), intervalo de confiança de 95% (IC95%), índice de heterogeneidade (I²) ou risco relativo (RR).

As ações realizadas por farmacêuticos foram relatadas em quatro revisões sistemáticas (¹⁶16. Aguiar PM, Balisa-Rocha BJ, Brito GC, da Silva WB, Machado M, Lyra DP. Pharmaceutical care in hypertensive patients: A systematic literature review. Res Soc Adm Pharm. 2012;8:383–96. doi: 10.1016/j.sapharm.2011.10.001
https://doi.org/10.1016/j.sapharm.2011.1... , ²¹21. Lee ES, Vedanthan R, Jeemon P, Kamano JH, Kudesia P, Rajan V, et al. Quality improvement for cardiovascular disease care in low- and middle-income countries: A systematic review. PLoS One. 2016;11:e0157036. doi: 10.1371/journal.pone.0157036
https://doi.org/10.1371/journal.pone.015... , ²⁴24. Morgado MP, Morgado SR, Mendes LC, Pereira LJ, Castelo-Branco M. Pharmacist interventions to enhance blood pressure control and adherence to antihypertensive therapy: Review and meta-analysis. Am J Heal Pharm. 2011;68:241–53. doi: 10.2146/ajhp090656
https://doi.org/10.2146/ajhp090656... , ²⁵25. Ni Y, Chen Y, Huang W. The effect of pharmaceutical care programs on blood pressure control in individuals with hypertension: A meta-analysis. J Pharm Technol 2009;25(5):292–6). Os resultados foram positivos quanto à adesão de medicamentos por meio da inclusão de farmacêutico clínico na equipe (¹⁶16. Aguiar PM, Balisa-Rocha BJ, Brito GC, da Silva WB, Machado M, Lyra DP. Pharmaceutical care in hypertensive patients: A systematic literature review. Res Soc Adm Pharm. 2012;8:383–96. doi: 10.1016/j.sapharm.2011.10.001
https://doi.org/10.1016/j.sapharm.2011.1... ), programas de cuidados farmacêuticos (²⁵25. Ni Y, Chen Y, Huang W. The effect of pharmaceutical care programs on blood pressure control in individuals with hypertension: A meta-analysis. J Pharm Technol 2009;25(5):292–6), aconselhamento (²¹21. Lee ES, Vedanthan R, Jeemon P, Kamano JH, Kudesia P, Rajan V, et al. Quality improvement for cardiovascular disease care in low- and middle-income countries: A systematic review. PLoS One. 2016;11:e0157036. doi: 10.1371/journal.pone.0157036
https://doi.org/10.1371/journal.pone.015... ), ações combinadas de gerenciamento de medicamentos, intervenções educacionais e consultas ou contatos de acompanhamento (²⁴24. Morgado MP, Morgado SR, Mendes LC, Pereira LJ, Castelo-Branco M. Pharmacist interventions to enhance blood pressure control and adherence to antihypertensive therapy: Review and meta-analysis. Am J Heal Pharm. 2011;68:241–53. doi: 10.2146/ajhp090656
https://doi.org/10.2146/ajhp090656... ).

Quatro revisões sistemáticas (¹⁷17. Bosch-Capblanch X, Abba K, Prictor M, Garner P. Contracts between patients and healthcare practitioners for improving patients’ adherence to treatment, prevention and health promotion activities. Cochrane Database Syst Rev. 2007:CD004808. doi: 10.1002/14651858.CD004808.pub3
https://doi.org/10.1002/14651858.CD00480... , ¹⁸18. Brownstein JN, Chowdhury FM, Norris SL, Horsley T, Jack L, Zhang X, et al. Effectiveness of community health workers in the care of people with hypertension. Am J Prev Med. 2007;32:435–47. doi: 10.1016/j.amepre.2007.01.011
https://doi.org/10.1016/j.amepre.2007.01... , ²¹21. Lee ES, Vedanthan R, Jeemon P, Kamano JH, Kudesia P, Rajan V, et al. Quality improvement for cardiovascular disease care in low- and middle-income countries: A systematic review. PLoS One. 2016;11:e0157036. doi: 10.1371/journal.pone.0157036
https://doi.org/10.1371/journal.pone.015... , ²⁸28. Viswanathan M, Golin CE, Jones CD, Ashok M, Blalock SJ, Wines RCM, et al. Interventions to improve adherence to self-administered medications for chronic diseases in the United States: a systematic review. Ann Intern Med. 2012;157:785. doi: 10.7326/0003-4819-157-11-201212040-00538.
https://doi.org/10.7326/0003-4819-157-11... ) apresentaram resultados de ações realizadas por profissionais não farmacêuticos, como agentes comunitários de saúde (ACS) e equipes de enfermagem. Houve melhora na adesão com o relaxamento em grupo (¹⁷17. Bosch-Capblanch X, Abba K, Prictor M, Garner P. Contracts between patients and healthcare practitioners for improving patients’ adherence to treatment, prevention and health promotion activities. Cochrane Database Syst Rev. 2007:CD004808. doi: 10.1002/14651858.CD004808.pub3
https://doi.org/10.1002/14651858.CD00480... ) e aumento da adesão por meio de intervenções intensivas ou aconselhamento por ACS (¹⁸18. Brownstein JN, Chowdhury FM, Norris SL, Horsley T, Jack L, Zhang X, et al. Effectiveness of community health workers in the care of people with hypertension. Am J Prev Med. 2007;32:435–47. doi: 10.1016/j.amepre.2007.01.011
https://doi.org/10.1016/j.amepre.2007.01... ) e treinamento em grupos sobre manejo de HAS (²¹21. Lee ES, Vedanthan R, Jeemon P, Kamano JH, Kudesia P, Rajan V, et al. Quality improvement for cardiovascular disease care in low- and middle-income countries: A systematic review. PLoS One. 2016;11:e0157036. doi: 10.1371/journal.pone.0157036
https://doi.org/10.1371/journal.pone.015... ). Além disso, houve menos interrupção de tratamento entre os participantes que usaram cartilhas de educação associadas a contratos envolvendo contingências com metas comportamentais e recompensas (¹⁷17. Bosch-Capblanch X, Abba K, Prictor M, Garner P. Contracts between patients and healthcare practitioners for improving patients’ adherence to treatment, prevention and health promotion activities. Cochrane Database Syst Rev. 2007:CD004808. doi: 10.1002/14651858.CD004808.pub3
https://doi.org/10.1002/14651858.CD00480... ) e telefonemas (²¹21. Lee ES, Vedanthan R, Jeemon P, Kamano JH, Kudesia P, Rajan V, et al. Quality improvement for cardiovascular disease care in low- and middle-income countries: A systematic review. PLoS One. 2016;11:e0157036. doi: 10.1371/journal.pone.0157036
https://doi.org/10.1371/journal.pone.015... ). Foi observado benefício com o uso de embalagem blister, gestão de caso, educação presencial, educação com apoio comportamental (por telefone, correspondência e/ou vídeo) e cuidado colaborativo (por telefone e presencialmente) (²⁸28. Viswanathan M, Golin CE, Jones CD, Ashok M, Blalock SJ, Wines RCM, et al. Interventions to improve adherence to self-administered medications for chronic diseases in the United States: a systematic review. Ann Intern Med. 2012;157:785. doi: 10.7326/0003-4819-157-11-201212040-00538.
https://doi.org/10.7326/0003-4819-157-11... ).

Sete revisões sistemáticas avaliaram efeitos das intervenções de automonitoramento, uso de eHealth, aplicativos de celular e de mensagem de texto na adesão ao tratamento (¹⁹19. Debon R, Coleone JD, Bellei EA, De Marchi ACB. Mobile health applications for chronic diseases: A systematic review of features for lifestyle improvement. Diabetes Metab Syndr Clin Res Rev. 2019;13:2507–12. doi: 10.1016/j.dsx.2019.07.016
https://doi.org/10.1016/j.dsx.2019.07.01... , ²⁰20. Fletcher BR, Hartmann-Boyce J, Hinton L, McManus RJ. The effect of self-monitoring of blood pressure on medication adherence and lifestyle factors: A systematic review and meta-analysis. Am J Hypertens. 2015;28:1209–21. doi: 10.1093/ajh/hpv008
https://doi.org/10.1093/ajh/hpv008... , ²²22. Li R, Liang N, Bu F, Hesketh T. The effectiveness of self-management of hypertension in adults using mobile health: Systematic review and meta-analysis. JMIR MHealth UHealth. 2020;8:e17776. doi: 10.2196/17776.
https://doi.org/10.2196/17776... , ²³23. Mohammadi R, Tafti MA, Hoveidamanesh S, Ghanavati R, Pournik O. Reflection on mobile applications for blood pressure management: A systematic review on potential effects and initiatives. Stud Health Technol Inform. 2018;247:306–10., ²⁶26. Ogedegbe G, Schoenthaler A. A systematic review of the effects of home blood pressure monitoring on medication adherence. J Clin Hypertens. 2006;8:174–80. doi: 10.1111/j.1524-6175.2006.04872.x
https://doi.org/10.1111/j.1524-6175.2006... , ²⁷27. Vargas G, Cajita MI, Whitehouse E, Han H-R. Use of short messaging service for hypertension management. J Cardiovasc Nurs. 2017;32:260–70. doi: 10.1097/JCN.0000000000000336
https://doi.org/10.1097/JCN.000000000000... , ²⁹29. Cavero-Redondo I, Saz-Lara A, Sequí-Dominguez I, Gómez-Guijarro MD, Ruiz-Grao MC, Martinez-Vizcaino V, et al. Comparative effect of eHealth interventions on hypertension management-related outcomes: A network meta-analysis. Int J Nurs Stud. 2021;124:104085. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2021.104085
https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2021.... ). Constatou-se que o automonitoramento da pressão arterial (²⁰20. Fletcher BR, Hartmann-Boyce J, Hinton L, McManus RJ. The effect of self-monitoring of blood pressure on medication adherence and lifestyle factors: A systematic review and meta-analysis. Am J Hypertens. 2015;28:1209–21. doi: 10.1093/ajh/hpv008
https://doi.org/10.1093/ajh/hpv008... ), estratégias de eHealth (²⁹29. Cavero-Redondo I, Saz-Lara A, Sequí-Dominguez I, Gómez-Guijarro MD, Ruiz-Grao MC, Martinez-Vizcaino V, et al. Comparative effect of eHealth interventions on hypertension management-related outcomes: A network meta-analysis. Int J Nurs Stud. 2021;124:104085. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2021.104085
https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2021.... ), aplicativos (¹⁹19. Debon R, Coleone JD, Bellei EA, De Marchi ACB. Mobile health applications for chronic diseases: A systematic review of features for lifestyle improvement. Diabetes Metab Syndr Clin Res Rev. 2019;13:2507–12. doi: 10.1016/j.dsx.2019.07.016
https://doi.org/10.1016/j.dsx.2019.07.01... , ²²22. Li R, Liang N, Bu F, Hesketh T. The effectiveness of self-management of hypertension in adults using mobile health: Systematic review and meta-analysis. JMIR MHealth UHealth. 2020;8:e17776. doi: 10.2196/17776.
https://doi.org/10.2196/17776... , ²³23. Mohammadi R, Tafti MA, Hoveidamanesh S, Ghanavati R, Pournik O. Reflection on mobile applications for blood pressure management: A systematic review on potential effects and initiatives. Stud Health Technol Inform. 2018;247:306–10., ²⁹29. Cavero-Redondo I, Saz-Lara A, Sequí-Dominguez I, Gómez-Guijarro MD, Ruiz-Grao MC, Martinez-Vizcaino V, et al. Comparative effect of eHealth interventions on hypertension management-related outcomes: A network meta-analysis. Int J Nurs Stud. 2021;124:104085. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2021.104085
https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2021.... ), telemonitoramento da pressão arterial (²⁹29. Cavero-Redondo I, Saz-Lara A, Sequí-Dominguez I, Gómez-Guijarro MD, Ruiz-Grao MC, Martinez-Vizcaino V, et al. Comparative effect of eHealth interventions on hypertension management-related outcomes: A network meta-analysis. Int J Nurs Stud. 2021;124:104085. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2021.104085
https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2021.... ) e mensagens de e-mail apresentaram resultados positivos na melhora da adesão de medicamentos. Em contrapartida, intervenções de automonitoramento da pressão arterial (²⁰20. Fletcher BR, Hartmann-Boyce J, Hinton L, McManus RJ. The effect of self-monitoring of blood pressure on medication adherence and lifestyle factors: A systematic review and meta-analysis. Am J Hypertens. 2015;28:1209–21. doi: 10.1093/ajh/hpv008
https://doi.org/10.1093/ajh/hpv008... ), monitorização domiciliar da pressão (²⁶26. Ogedegbe G, Schoenthaler A. A systematic review of the effects of home blood pressure monitoring on medication adherence. J Clin Hypertens. 2006;8:174–80. doi: 10.1111/j.1524-6175.2006.04872.x
https://doi.org/10.1111/j.1524-6175.2006... ), SMS semanal com lembretes de medicação, relatório de automonitoramento, registro de compromissos (²⁷27. Vargas G, Cajita MI, Whitehouse E, Han H-R. Use of short messaging service for hypertension management. J Cardiovasc Nurs. 2017;32:260–70. doi: 10.1097/JCN.0000000000000336
https://doi.org/10.1097/JCN.000000000000... ) e websites (²⁹29. Cavero-Redondo I, Saz-Lara A, Sequí-Dominguez I, Gómez-Guijarro MD, Ruiz-Grao MC, Martinez-Vizcaino V, et al. Comparative effect of eHealth interventions on hypertension management-related outcomes: A network meta-analysis. Int J Nurs Stud. 2021;124:104085. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2021.104085
https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2021.... ) e alguns aplicativos (²²22. Li R, Liang N, Bu F, Hesketh T. The effectiveness of self-management of hypertension in adults using mobile health: Systematic review and meta-analysis. JMIR MHealth UHealth. 2020;8:e17776. doi: 10.2196/17776.
https://doi.org/10.2196/17776... ) não demonstraram efeito na adesão ao tratamento farmacológico.

Uma revisão (²¹21. Lee ES, Vedanthan R, Jeemon P, Kamano JH, Kudesia P, Rajan V, et al. Quality improvement for cardiovascular disease care in low- and middle-income countries: A systematic review. PLoS One. 2016;11:e0157036. doi: 10.1371/journal.pone.0157036
https://doi.org/10.1371/journal.pone.015... ) apontou que, em países de baixa e média renda, intervenções envolvendo a oferta de subsídios para a aquisição de medicamentos, com oferta de cobertura completa por anti-hipertensivos, mostraram-se associadas a um aumento absoluto de 9% na adesão a medicamentos.

Barreiras e facilitadores na implementação das estratégias para adesão ao tratamento

As revisões sistemáticas abordaram barreiras para a implementação das estratégias voltadas à adesão ao tratamento em nível de usuários e trabalhadores de saúde, enquanto os facilitadores relatados se referem a usuários, trabalhadores e sistema de saúde, como ilustra a figura 4.

Barreiras e facilitadores na implementação das estratégias para adesão ao tratamento

As revisões sistemáticas abordaram barreiras para a implementação das estratégias voltadas à adesão ao tratamento em nível de usuários e trabalhadores de saúde, enquanto os facilitadores relatados se referem a usuários, trabalhadores e sistema de saúde, como ilustra a figura 4.

Barreiras em nível de usuários

Entre as barreiras relacionadas aos usuários, a revisão sistemática de Alvarado et al. (³⁰30. Alvarado MM, Kum HC, Gonzalez Coronado K, Foster MJ, Ortega P, Lawley MA. Barriers to remote health interventions for type 2 diabetes: A aystematic review and proposed classification scheme. J Med Internet Res. 2017;19(2):e28. doi: 10.2196/jmir.6382
https://doi.org/10.2196/jmir.6382... ) incluiu 33 estudos sobre estratégias de eHealth. As barreiras encontradas foram analfabetismo tecnológico (24%), baixo nível de letramento em saúde (12%) e pouca educação formal (10%). Nessas situações, muitos pacientes, apesar de terem acesso a computadores e internet, se sentiam desconfortáveis com o uso da tecnologia e preferiam fazer chamadas telefônicas. Barreiras de acesso às tecnologias também foram observadas, como pessoas com telefone móvel com capacidade de texto limitada ou com acesso limitado à internet (7%), ou sem recursos para adquirir a tecnologia (12%). O custo das intervenções de tecnologia móvel e sua escalabilidade (capacidade de reproduzir a intervenção em outras populações) foram consideradas barreiras importantes (³⁰30. Alvarado MM, Kum HC, Gonzalez Coronado K, Foster MJ, Ortega P, Lawley MA. Barriers to remote health interventions for type 2 diabetes: A aystematic review and proposed classification scheme. J Med Internet Res. 2017;19(2):e28. doi: 10.2196/jmir.6382
https://doi.org/10.2196/jmir.6382... ).

Duas revisões sistemáticas (³¹31. Maimaris W, Paty J, Perel P, Legido-Quigley H, Balabanova D, Nieuwlaat R, et al. The influence of health systems on hypertension awareness, treatment, and control: A systematic literature review. PLoS Med. 2013;10(7):e1001490. doi: 10.1371/journal.pmed.1001490
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.100... , ³²32. Gutierrez MM, Sakulbumrungsil R. Factors associated with medication adherence of hypertensive patients in the Philippines: a systematic review. Clin Hypertens. 2021;27(1):19. doi: 10.1186/s40885-021-00176-0
https://doi.org/10.1186/s40885-021-00176... ) relataram o custo dos medicamentos como barreira à adesão a tratamentos farmacológicos prescritos para HAS, apontado em três estudos analisados. A revisão sistemática de Gutierrez e Sakulbumrungsil (³²32. Gutierrez MM, Sakulbumrungsil R. Factors associated with medication adherence of hypertensive patients in the Philippines: a systematic review. Clin Hypertens. 2021;27(1):19. doi: 10.1186/s40885-021-00176-0
https://doi.org/10.1186/s40885-021-00176... ) examinou cinco estudos que apresentaram associação negativa significativa entre idade mais jovem e taxas de adesão. Em dois dos estudos, pessoas abaixo dos 40 anos foram duas vezes menos propensas a ser aderentes ao tratamento quando comparadas àquelas de 40 a 64 anos.

Fatores relacionados à condição de saúde do paciente (gravidade da HAS, ausência ou presença de sintomas e nível de incapacidade e/ou comorbidades) mostraram-se associados a menor conformidade com o uso de medicamentos (³²32. Gutierrez MM, Sakulbumrungsil R. Factors associated with medication adherence of hypertensive patients in the Philippines: a systematic review. Clin Hypertens. 2021;27(1):19. doi: 10.1186/s40885-021-00176-0
https://doi.org/10.1186/s40885-021-00176... ).

Barreiras em nível de trabalhadores de saúde

A revisão sistemática de Alvarado et al. (³⁰30. Alvarado MM, Kum HC, Gonzalez Coronado K, Foster MJ, Ortega P, Lawley MA. Barriers to remote health interventions for type 2 diabetes: A aystematic review and proposed classification scheme. J Med Internet Res. 2017;19(2):e28. doi: 10.2196/jmir.6382
https://doi.org/10.2196/jmir.6382... ) analisou 14 estudos que apontaram barreiras relacionadas aos trabalhadores de saúde no uso de eHealth. As barreiras ao uso das tecnologias referiam-se à falta de integração com o fluxo de trabalho, ao fato de o sistema ser de difícil manuseio, à falta de recursos humanos (por exemplo, para resolver problemas técnicos ou monitorar dados e dar feedback aos pacientes), ao treinamento incipiente e à falta de transparência dos dados dos pacientes nos dispositivos.

Facilitadores em nível de usuários, trabalhadores e sistema de saúde

Duas revisões sistemáticas (³¹31. Maimaris W, Paty J, Perel P, Legido-Quigley H, Balabanova D, Nieuwlaat R, et al. The influence of health systems on hypertension awareness, treatment, and control: A systematic literature review. PLoS Med. 2013;10(7):e1001490. doi: 10.1371/journal.pmed.1001490
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.100... , ³²32. Gutierrez MM, Sakulbumrungsil R. Factors associated with medication adherence of hypertensive patients in the Philippines: a systematic review. Clin Hypertens. 2021;27(1):19. doi: 10.1186/s40885-021-00176-0
https://doi.org/10.1186/s40885-021-00176... ) apresentaram resultados sobre facilitadores para a adesão ao tratamento de HAS no contexto da APS. Gutierrez e Sakulbumrungsil (³²32. Gutierrez MM, Sakulbumrungsil R. Factors associated with medication adherence of hypertensive patients in the Philippines: a systematic review. Clin Hypertens. 2021;27(1):19. doi: 10.1186/s40885-021-00176-0
https://doi.org/10.1186/s40885-021-00176... ), ao analisarem 15 estudos, identificaram os seguintes facilitadores para adesão ao tratamento: pessoas casadas, em emprego formal, maior nível educacional, alfabetização e conscientização em saúde do paciente, atitude positiva, autoeficácia e apoio financeiro da família. Em uma revisão sistemática, três estudos primários mostraram melhor resultado de adesão entre pacientes que usavam maior número de medicamentos, enquanto um estudo observou uma chance 1,15 vez maior de adesão entre pacientes com polifarmácia (³²32. Gutierrez MM, Sakulbumrungsil R. Factors associated with medication adherence of hypertensive patients in the Philippines: a systematic review. Clin Hypertens. 2021;27(1):19. doi: 10.1186/s40885-021-00176-0
https://doi.org/10.1186/s40885-021-00176... ).

Na mesma revisão sistemática, dois estudos observaram que fatores relacionados à condição da doença, como gravidade da pressão arterial, ausência ou presença de sintomas e nível de incapacidade e/ou comorbidades, aumentam a adesão ao tratamento (³²32. Gutierrez MM, Sakulbumrungsil R. Factors associated with medication adherence of hypertensive patients in the Philippines: a systematic review. Clin Hypertens. 2021;27(1):19. doi: 10.1186/s40885-021-00176-0
https://doi.org/10.1186/s40885-021-00176... ). Um estudo determinou que o histórico de doença arterial coronariana ou insuficiência cardíaca congestiva estava significativamente associado a mais anos de adesão a medicamentos anti-hipertensivos. Outro estudo revelou que pacientes hipertensos com histórico de diabetes tendem a ser mais aderentes aos medicamentos (³²32. Gutierrez MM, Sakulbumrungsil R. Factors associated with medication adherence of hypertensive patients in the Philippines: a systematic review. Clin Hypertens. 2021;27(1):19. doi: 10.1186/s40885-021-00176-0
https://doi.org/10.1186/s40885-021-00176... ). A revisão de Gutierrez e Sakulbumrungsil (³²32. Gutierrez MM, Sakulbumrungsil R. Factors associated with medication adherence of hypertensive patients in the Philippines: a systematic review. Clin Hypertens. 2021;27(1):19. doi: 10.1186/s40885-021-00176-0
https://doi.org/10.1186/s40885-021-00176... ) também analisou a relação entre paciente e serviços/profissionais de saúde, relatando que quatro estudos observaram uma relação positiva entre bom relacionamento e adesão.

Quanto ao sistema de saúde, a revisão sistemática de Maimaris et al. (³¹31. Maimaris W, Paty J, Perel P, Legido-Quigley H, Balabanova D, Nieuwlaat R, et al. The influence of health systems on hypertension awareness, treatment, and control: A systematic literature review. PLoS Med. 2013;10(7):e1001490. doi: 10.1371/journal.pmed.1001490
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.100... ) relatou que os participantes com HAS que gastavam menos tempo no trajeto até uma unidade de saúde (< 30 minutos) apresentaram mais do que o dobro de chances de aderirem ao medicamento anti-hipertensivo. A acessibilidade a serviços e seguro de saúde apresentou relação positiva com a adesão em dois estudos (³²32. Gutierrez MM, Sakulbumrungsil R. Factors associated with medication adherence of hypertensive patients in the Philippines: a systematic review. Clin Hypertens. 2021;27(1):19. doi: 10.1186/s40885-021-00176-0
https://doi.org/10.1186/s40885-021-00176... ). Além disso, constatou-se maior adesão entre os pacientes que utilizavam medicamentos que exigiam menor copagamento; e entre pacientes que frequentavam clínicas de acompanhamento de especialidades para HAS e programas voltados à doença em instituições tanto públicas quanto privadas (³²32. Gutierrez MM, Sakulbumrungsil R. Factors associated with medication adherence of hypertensive patients in the Philippines: a systematic review. Clin Hypertens. 2021;27(1):19. doi: 10.1186/s40885-021-00176-0
https://doi.org/10.1186/s40885-021-00176... ).

DISCUSSÃO

Esta síntese rápida identificou evidências sobre benefícios de intervenções relativas à atenção farmacêutica (especialmente com a inserção de farmacêuticos e atuação de outros profissionais de saúde), automonitoramento e uso de aplicativos de celular e SMS que podem ser aplicadas no contexto da APS para a adesão ao tratamento de adultos hipertensos. Estudos descreveram também barreiras e facilitadores na implementação de ações de eHealth, acompanhamento clínico e tratamento farmacológico de pacientes com HAS que devem ser consideradas no contexto da APS.

A revisão de escopo de Pinho et al. (³³33. Pinho S, Cruz M, Ferreira F, Ramalho A, Sampaio R. Improving medication adherence in hypertensive patients: A scoping review. Prev Med. 2021;146:106467. doi: 10.1016/j.ypmed.2021.106467
https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2021.106... ) apontou efeitos positivos das intervenções de educação na adesão ao tratamento farmacológico de pessoas com HAS; contudo, esses autores não informam quais profissionais promoveram a ação educativa e, ainda, muitos estudos demonstraram a falta de efeito desse tipo de intervenção. Com relação a automonitoramento, aplicativos de celular e mensagens de texto, os resultados positivos que foram descritos são semelhantes aos encontrados na presente síntese de evidências.

Egan (³⁴34. Egan B. Patient adherence and the treatment of hypertension. UpToDate; 2022. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/patient-adherence-and-the-treatment-of-hypertension Acessado em fevereiro de 2023.
https://www.uptodate.com/contents/patien... ) apresenta métodos para melhorar a adesão ao tratamento de HAS arterial. As estratégias mencionadas são de educação e comunicação, tomada de decisão compartilhada, abordagem baseada em equipe, automonitoramento domiciliar da pressão, tecnologia aceitável para o paciente, tratamento barato e simples, organização da prescrição e dispensa de medicamentos se o indivíduo apresentar comorbidades. Portanto, as estratégias são semelhantes àquelas que, na presente revisão, apresentaram evidência de benefícios em termos de adesão ao tratamento, apesar do relato de algumas incertezas.

Anderson et al. (³⁵35. Anderson LJ, Nuckols TK, Coles C, Le MM, Schnipper JL, Shane R, et al.; Members of the PHARM-DC Group. A systematic overview of systematic reviews evaluating medication adherence interventions. Am J Health Syst Pharm. 2020;77(2):138-47. doi: 10.1093/ajhp/zxz284
https://doi.org/10.1093/ajhp/zxz284... ) examinaram intervenções que abordam a não adesão à medicação em pessoas com doenças crônicas. Entre pacientes com HAS, o feedback de adesão (que incorpora um resumo de indicadores da adesão por parte de pacientes e serviços a uma intervenção clínica específica) é uma estratégia promissora mas que não teve efeito significativo. A educação do paciente isoladamente também não obteve grande sucesso. O uso de embalagens especiais de medicamentos foi apontado como uma estratégia promissora entre os hipertensos, entretanto não alcançou significância estatística.

A revisão integrativa de Batista et al. (³⁶36. Batista GF, Nascimento ACM, Souza BF, Tomé LSA, Costa MGO, Dantas JMC, et al. Main factors influencing treatment adherence for systemic arterial hypertension: an integrative review. Res Soc Dev. 2022;11(1):e26311124760–e26311124760.) identificou, assim como nossa revisão, os principais fatores que influenciam a adesão ao tratamento da HAS. Em nível do usuário, apontaram como aspectos associados a menor adesão ser do sexo masculino, faixa etária mais jovem (20-59 anos) e escolaridade baixa. Em nível do sistema de saúde, a baixa frequência nas consultas em unidade básica de saúde e o vínculo frágil com a estratégia de saúde foram relevantes para a baixa adesão. O estudo identificou o apoio familiar como parte fundamental da adesão ao tratamento medicamentoso e da mudança de estilo de vida.

Ao contrário dos presentes achados, que mostraram adesão maior conforme o aumento do número de medicamentos, Batista et al. (³⁶36. Batista GF, Nascimento ACM, Souza BF, Tomé LSA, Costa MGO, Dantas JMC, et al. Main factors influencing treatment adherence for systemic arterial hypertension: an integrative review. Res Soc Dev. 2022;11(1):e26311124760–e26311124760.) argumentam que a monoterapia pode ser uma opção para facilitar a adesão ao tratamento. Quando isso não é possível, seria necessário que a equipe buscasse estratégias para diminuir a taxa de esquecimento em conjunto com o paciente. Com relação aos fatores que influenciam a adesão ao tratamento de doenças crônicas, como HAS, Gast e Mathes (³⁷37. Gast A, Mathes T. Medication adherence influencing factors—an (updated) overview of systematic reviews. Systematic reviews. 2019;8(1):1-17. doi: 10.1186/s13643-019-1014-8
https://doi.org/10.1186/s13643-019-1014-... ) identificaram também que maior status socioeconômico e apoio social podem ter um impacto positivo na adesão, ao passo que pertencer a uma minoria étnica pode ter um impacto negativo.

Nossa síntese de evidências apresenta algumas limitações: em primeiro lugar, o fato de não ter incluído buscas em bases de teses e dissertações, embora nove fontes relevantes de revisões sistemáticas tenham sido consultadas. Em segundo lugar, foram incluídas apenas revisões com estudos primários de pessoas com HAS arterial sem comorbidades. As principais limitações, no entanto, referem-se às revisões sistemáticas incluídas, que apresentam uma série de fraquezas metodológicas com relação a protocolo de pesquisa registrado, delineamento dos estudos primários incluídos, identificação dos estudos excluídos e informação sobre financiamento dos estudos primários. Outras limitações das revisões sistemáticas se referem à heterogeneidade dos instrumentos de medida de adesão e tempo de acompanhamento dos participantes nos estudos primários. Além disso, muitas revisões não informaram o contexto de saúde onde foram realizadas as intervenções, nem os profissionais que conduziram tais intervenções. Em contrapartida, esta revisão rápida de evidências propiciou uma resposta oportuna aos tomadores de decisão e abordou não só intervenções efetivas para lidar com a adesão ao tratamento de pessoas com HAS, como também considerações sobre os fatores que influenciam a implementação dessas intervenções.

Em conclusão, as revisões sistemáticas incluídas mostraram evidências de efeitos positivos de intervenções relativas a atenção farmacêutica, automonitoramento e uso de aplicativos de celular e SMS, que podem ser aplicadas no contexto da APS para a adesão ao tratamento de adultos hipertensos. Essas intervenções podem ser implementadas de forma única ou combinada, de acordo com os contextos locais.

As barreiras à implementação das intervenções identificadas como efetivas incluíram a baixa literacia digital, o acesso limitado às tecnologias, o custo de medicamentos e a condição de saúde dos pacientes; e, quanto aos trabalhadores de saúde, a falta de integração ao fluxo de trabalho, a falta de recursos humanos, o treinamento incipiente e sistema eletrônico de difícil manuseio.

Os principais facilitadores foram relacionados a fatores socioeconômicos, boa relação entre paciente e serviços/profissionais de saúde e nível dos trabalhadores. Em nível do sistema de saúde, o principal facilitador foi a acessibilidade aos serviços de saúde. Os resultados do presente estudo apontam para a necessidade de estabelecer estratégias inclusivas e direcionadas para a problemática de adesão junto às pessoas hipertensas, visando identificar os determinantes e necessidades de saúde que podem influenciar a adesão ao tratamento.

Declaração.

As opiniões expressas no manuscrito são de responsabilidade exclusiva dos autores e não refletem necessariamente a opinião ou política da RPSP/PAJPH ou da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS).

REFERÊNCIAS

Datas de Publicação

Histórico