RESUMO

Objetivo

Avaliar o acesso à Estratégia Saúde da Família (ESF) no município de Santo Antônio de Jesus - BA, na perspectiva dos usuários.

Métodos

Estudo transversal com aplicação de questionários para amostra representativa de 430 usuários, cadastrados pelas 21 equipes de Saúde da Família do município. O inquérito de base domiciliar foi realizado entre os meses de dezembro de 2012 a janeiro de 2013. Indicadores considerados mais potentes para avaliar o acesso foram selecionados em duas dimensões - o conhecimento e a avaliação da Estratégia Saúde da Família.

Resultados

Os resultados apontam diminuição de barreiras e ampliação do acesso da população aos serviços de saúde, bem como, maior organização da porta de entrada do sistema. As mudanças apresentadas após a implantação da ESF nos bairros se refletem na satisfação dos usuários, o que legitima a organização do sistema de saúde com base em uma atenção primária abrangente.

Palavras-Chave:
Acesso aos serviços de saúde; atenção primária à saúde; avaliação em saúde (fonte: DeCS, BIREME)

ABSTRACT

Objective

To assess access to the Family Health Strategy (FHS) in Santo Antônio de Jesus - Brazil from the perspective of its users.

Methods

Cross-sectional study conducted with a representative sample of users registered by 21 family healthcare teams of the municipality, for a total of 430 questionnaires. A family-based survey was applied between December 2012 and January 2013. Indicators considered as the most powerful to evaluate access were selected and, subsequently, divided into two dimensions: knowledge and evaluation of the Family Health Strategy Program from the perspective of its users.

Results

The results point to decreasing barriers and increasing access to healthcare services, as well as to a greater organization of enrollment in the system. Changes observed after the implementation of the FHS in the districts are evident in the overall satisfaction with the primary health care service, which legitimizes the organization of the health system based on primary comprehensive care.

Key Words:
Health services accessibility; primary health care; health evaluation (source: MeSH, NLM)

RESUMEN

Objetivo

Evaluar el acceso a la Estrategia Salud de la Familia (ESF) en el municipio de Santo Antônio de Jesus-BA, en la perspectiva de los usuarios.

Métodos

Estudio transversal con aplicación de cuestionarios a una muestra representativa de 430 usuarios, registrados por los 21 equipos de Salud de la Familia del municipio. La encuesta de base domiciliaria se realizó entre los meses de diciembre de 2012 a enero de 2013. Los indicadores considerados más potentes para evaluar el acceso, se seleccionaron en dos dimensiones: el conocimiento y la evaluación de la Estrategia Salud de la Familia.

Resultados

Los resultados apuntan la disminución de barreras y ampliación del acceso de la población a los servicios de salud, así como mayor organización de la puerta de entrada del sistema. Los cambios presentados después de la implantación de la ESF en los barrios se reflejan en la satisfacción de los usuarios, lo que legitima la organización del sistema de salud con base en una atención primaria integral.

Palabras Clave:
Accesibilidad a los servicios de salud; atención primaria en salud; evaluación en salud (fuente: DeCS, BIREME)

As primeiras experiências de Atenção Primária à Saúde (APS) datam de 1920, no Reino Unido, buscando a organização do sistema de serviços de saúde, regionalização e hierarquização dos cuidados, como base para a reorganização de redes de serviços de saúde em diversos países ¹1. Conill EM. Ensaio histórico-conceitual sobre a Atenção Primária à Saúde: desafios para a organização de serviços básicos e da Estratégia Saúde da Família em centros urbanos no Brasil. Cad. Saúde Pública, 2008, Rio de Janeiro, 24 Sup 1:S7-S27..

Em 1970, a Organização Mundial de Saúde propôs que os governos deveriam obter um nível de saúde para todos os cidadãos, permitindo vida social e econômica produtiva. Em 1978, os princípios enunciados na Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, realizada em Alma Ata, desencadeou grandes debates e experiências que impactaram o pensamento relacionado à APS, considerada estratégia integral, permanente e onipresente do sistema de atenção à saúde em todos os países ¹1. Conill EM. Ensaio histórico-conceitual sobre a Atenção Primária à Saúde: desafios para a organização de serviços básicos e da Estratégia Saúde da Família em centros urbanos no Brasil. Cad. Saúde Pública, 2008, Rio de Janeiro, 24 Sup 1:S7-S27., embora a implementação, sobretudo naqueles em desenvolvimento, tenha priorizado estratégias seletivas.

Os princípios estabelecidos na Declaração de Alma Ata foram amplamente debatidos, no Brasil, em 1986, na VIII Conferência Nacional de Saúde (CNS), propondo um modelo de proteção social com a garantia do direito à saúde integral ²2. Silva JM, Caldeira AP. Avaliação para Melhoria da Qualidadeda Estratégia Saúde da Família e a Qualificação Profissional. Trab. Educ. Saúde, 2011, Rio de Janeiro, v. 9 n. 1, p. 95-108.. A Constituição Federal de 1988 prevê que as ações e serviços públicos de saúde no país deveriam integrar a rede, constituindo um sistema único, tendo como princípios a descentralização, o atendimento integral e a participação comunitária ³3. Brasil. Diário Oficial da União. Lei n° 8080/90. Dispõe sobre as condições para promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o financiamento dos serviços correspondentes e da outras providências. Brasília DF, 19 de setembro de 1990..

A descentralização das decisões e ações compõe um dos princípios de organização do Sistema Único de Saúde (SUS), por meio de sistemas locais de saúde, como uma das estratégias para levar o processo decisório ao âmbito local, melhorando o atendimento da população e transformando as estruturas de poder ⁴4. Camelo SHH, Angerami ELS, Silva EM, Mishima SM. Acolhimento à Clientela: Estudo em Unidades Básicas de Saúde no Município de Ribeirão Preto. Rev. latinoam.enfermagem, Ribeirão Preto, 2000, v. 8, n. 4, p. 30-37.. Ampliando as responsabilidades das gestões municipais para garantir o acesso aos serviços de saúde com base na reorganização ⁵5. Rocha PM, Uchoa AC, Rocha NSPD, Souza ECF, Rocha ML, Pinheiro TXA. Avaliação do Programa Saúde da Família em municípios do Nordeste brasileiro: velhos e novos desafios. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 2008, 24 Sup 1: S69-S78..

Como forma de reorganizar a APS no Brasil, foi instituído em 1994, o Programa de Saúde da Família (PSF). E a partir de 1998, ganha ampla aceitação nacional, passando a ser compreendido como uma estratégia de mudança do modelo assistencial, integrada à rede e consolidando-se como porta de entrada preferencial para o sistema de saúde no país, sendo renomeado como Estratégia Saúde da Família (ESF) ⁶6. Henrique F, Calvo MCM. Avaliação do Programa Saúde da Família nos municípios do Estado de Santa Catarina, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 2008, 24(4): 809-819..

A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) reafirma o papel da aps como porta de entrada do SUS, ponto de partida para a estruturação dos sistemas locais, caracterizada por ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, abrangendo a promoção e a proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação e manutenção da saúde ⁷7. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção À Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política Nacional de Atenção Básica. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. - Brasília: Ministério da Saúde, 2011.. E ratifica a ESF como prioritária para a organização do sistema, de acordo com os preceitos do SUS ⁸8. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção À Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política Nacional de Atenção Básica. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. - 4. ed. -Brasília: Ministério da Saúde, 2007., em uma perspectiva abrangente que incorpora os atributos essenciais definidos por Starfield ⁹9. Starfield B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO, Ministério da Saúde, 2002. 726 p. Disponível em: Disponível em: https://goo.gl/umkvVR . Acesso em 17 janeiro 2014.
https://goo.gl/umkvVR... , além do componente familiar e comunitário como lócus prioritário para o desenvolvimento das ações ⁹9. Starfield B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO, Ministério da Saúde, 2002. 726 p. Disponível em: Disponível em: https://goo.gl/umkvVR . Acesso em 17 janeiro 2014.
https://goo.gl/umkvVR... .

A ESF busca quebrar paradigmas e agrega um novo olhar a perspectiva de mudança e conversão do modelo de assistência, possibilitando diferentes formas de atenção à saúde como potenciais para reconstrução das práticas ¹⁰10. Souza ECF, Vilar RLA, Rocha NSPD, Uchoa AC, Rocha PM. Acesso e acolhimento na atenção básica: uma análise da percepção dos usuários e profissionais de saúde. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 2008, 24 Sup 1: S100-S110.. Apesar dos dissensos que cercam a discussão sobre a ESF, 23 anos depois das primeiras equipes de Saúde da Família, são impressionantes os números: 52 385 equipes credenciadas pelo Ministério da Saúde (MS) e 42 736 equipes cadastradas no sistema, para cobrirem uma população de 193 976 530 milhões de brasileiros, segundo dados de dezembro de 2017 ¹¹11. Brasil. Departamento de Atenção Básica. Histórico de Cobertura da Saúde da Família. 2018. Disponível em:Disponível em:https://goo.gl/C5tWQc . Acesso em: 31 janeiro 2018.
https://goo.gl/C5tWQc... . Os desafios também são proporcionais à extensão continental do país.

Apontar de forma evidente a diferença em relação aos programas seletivos e destacar o potencial de uma APS forte para a condução de novas formas de cuidado, com resultados precisos em relação a indicadores de saúde, é um dos pontos relevantes para avaliação desta política ¹²12. Almeida PF, Giovanella L, Nunan BA. Coordenação dos cuidados em saúde pela atenção primária à saúde e suas implicações para a satisfação dos usuários. Rev. Saúde em Debate. Rio de Janeiro, 2012, v. 36, n. 94, p. 375-391..

Segundo Starfield ⁹9. Starfield B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO, Ministério da Saúde, 2002. 726 p. Disponível em: Disponível em: https://goo.gl/umkvVR . Acesso em 17 janeiro 2014.
https://goo.gl/umkvVR... , quatro atributos são essenciais à APS: primeiro contato, longitudinalidade, integralidade e coordenação. Para avaliação desses atributos, propõe quatro elementos estruturais: acessibilidade, população-alvo, variedade de serviços e continuidade ⁹9. Starfield B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO, Ministério da Saúde, 2002. 726 p. Disponível em: Disponível em: https://goo.gl/umkvVR . Acesso em 17 janeiro 2014.
https://goo.gl/umkvVR... . Destes elementos abordados, fundamentaremos nossa análise e avaliação sobre o acesso.

Nessa perspectiva, Souza ¹⁰10. Souza ECF, Vilar RLA, Rocha NSPD, Uchoa AC, Rocha PM. Acesso e acolhimento na atenção básica: uma análise da percepção dos usuários e profissionais de saúde. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 2008, 24 Sup 1: S100-S110. debate que acesso e acessibilidade são utilizadas de forma ambíguas, mas têm significados complementares: "A acessibilidade possibilita que as pessoas cheguem aos serviços, e o acesso permite o uso oportuno dos serviços para alcançar os melhores resultados possíveis. Seria, portanto, a forma como a pessoa experimenta o serviço de saúde" ¹⁰10. Souza ECF, Vilar RLA, Rocha NSPD, Uchoa AC, Rocha PM. Acesso e acolhimento na atenção básica: uma análise da percepção dos usuários e profissionais de saúde. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 2008, 24 Sup 1: S100-S110.. Segundo Starfield ⁹9. Starfield B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO, Ministério da Saúde, 2002. 726 p. Disponível em: Disponível em: https://goo.gl/umkvVR . Acesso em 17 janeiro 2014.
https://goo.gl/umkvVR... ser porta de entrada implica no acesso e na utilização dos serviços de atenção primária como primeiro contato com o sistema de saúde diante de cada novo problema ou novo episódio de um mesmo problema, salvo em situações que necessitem de cuidados emergenciais ⁹9. Starfield B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO, Ministério da Saúde, 2002. 726 p. Disponível em: Disponível em: https://goo.gl/umkvVR . Acesso em 17 janeiro 2014.
https://goo.gl/umkvVR... .

A acuidade do fortalecimento e reorganização da atenção básica para aprimorar o SUS traz desafios representados pela necessidade de avaliação das modificações induzidas pelo governo federal e evidenciadas nos municípios, mostrando, a necessidade de avaliação da ESF¹³13. Bodstein R. Atenção básica na agenda da saúde. Rev. Ciência e Saúde Coletiva, 2002, 7 (3): 401-412. . Segundo Almeida ¹²12. Almeida PF, Giovanella L, Nunan BA. Coordenação dos cuidados em saúde pela atenção primária à saúde e suas implicações para a satisfação dos usuários. Rev. Saúde em Debate. Rio de Janeiro, 2012, v. 36, n. 94, p. 375-391., "a avaliação na perspectiva dos usuários é uma das ferramentas necessárias para compreender até que ponto a atenção ofertada atende às suas expectativas em relação ao cuidado em saúde" ¹²12. Almeida PF, Giovanella L, Nunan BA. Coordenação dos cuidados em saúde pela atenção primária à saúde e suas implicações para a satisfação dos usuários. Rev. Saúde em Debate. Rio de Janeiro, 2012, v. 36, n. 94, p. 375-391..

Desta forma, ressalta-se a importância da realização de uma avaliação sobre a esf na cidade de Santo Antônio de Jesus - Bahia, entendendo que a avaliação deve estar intrinsecamente relacionada às ações do cotidiano, pois é na atenção básica que se concentram as funções de 'porta de entrada' do sistema para grande parcela da população¹⁴14. Vasconcelos SM, Bosi MLM, Pontes RJS. Avaliação e monitoramento da atenção básica no Estado do Ceará, Brasil: explorando concepções e experiências no nível central. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 2008, 24(12):2891-2900. . Nesse sentido, Santiago ¹⁵15. Santiago RF, Mendes ACG, Miranda GMD, Duarte PO, Furtado BMASM Souza WV. Qualidade do atendimento nas Unidades de Saúde da Família no município de Recife: a percepção do usuários. Rev. Ciência e Saúde Coletiva, 2013, 18 (1): 35-44. consideram que a perspectiva dos usuários "favorece a humanização do serviço, além de constituir uma oportunidade de se verificar, na prática, a resposta da comunidade à oferta do serviço de saúde, como também permitir a adequação do mesmo às suas expectativas"¹⁵15. Santiago RF, Mendes ACG, Miranda GMD, Duarte PO, Furtado BMASM Souza WV. Qualidade do atendimento nas Unidades de Saúde da Família no município de Recife: a percepção do usuários. Rev. Ciência e Saúde Coletiva, 2013, 18 (1): 35-44. . Este estudo tem como objetivo avaliar o acesso à Estratégia Saúde da Família, no município de Santo Antônio de Jesus na perspectiva dos usuários.

METODOLOGIA

Este artigo apresenta parte dos resultados do estudo denominado: "O papel da Atenção Primária à Saúde na coordenação dos cuidados em redes regionalizadas em Microrregiões de Saúde da Bahia", financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq - por meio do Edital Universal. O referido estudo objetivou identificar e analisar o papel da Atenção Primária à Saúde, com base na Estratégia Saúde da Família, na coordenação dos cuidados em redes regionalizadas em Regiões da Bahia por meio da realização de estudos de caso, com múltiplas fontes de informação: entrevistas com gestores e estudo transversal com o universo dos médicos e enfermeiros da ESF e amostra representativa de usuários.

O presente artigo apresenta os resultados e análise de parte do estudo transversal realizado junto a usuários cadastrados pelas 21 equipes de Saúde da Família de Santo Antônio de Jesus, totalizando 430 questionários. O estudo transversal se caracteriza pela observação direta de determinado número de indivíduos em uma única oportunidade e cujo recurso de medida, geralmente é o questionário ¹⁶16. Klein CH, Bloch KV. Estudos Seccionais. In: Medronho RA, organizador. Epidemiologia. São Paulo: Editora Atheneu; 2003. p.125-150.. O informante familiar foi o chefe da família ou cônjuge, entrevistado no domicílio entre os meses de dezembro de 2012 a janeiro de 2013. O questionário para usuários foi adaptado de estudo coordenado por Giovanella ¹⁷17. Giovanella L, Moraes SME, Mendonça MHM. Estudo de caso sobre implementação da Estratégia Saúde da Família em quatro grandes centros urbanos: relatório final. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2008., cujo objetivo foi conhecer experiências e avaliação dos usuários em relação ao acesso e utilização da Unidade de Saúde da Família, da atenção especializada, hospitalar e serviços de urgência e emergência, percurso terapêutico, capacidade de resolução da aps, tempo de espera e satisfação com os serviços prestados em vários estudos de avaliação da ESF realizados no país ¹⁷17. Giovanella L, Moraes SME, Mendonça MHM. Estudo de caso sobre implementação da Estratégia Saúde da Família em quatro grandes centros urbanos: relatório final. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2008.. Aqui serão apresentados e analisados os resultados referentes ao acesso das famílias à ESF.

Para cálculo da amostra, considerou-se o percentual de cobertura populacional da EqSF (p), segundo o Caderno de Avaliação e Monitoramento da Atenção Básica ¹⁸18. Brasil. Ministério da Saúde. Diretoria de Atenção Básica. Caderno de Avaliação e Monitoramento da Atenção Básica. Brasília (DF); 2012 [cited 2013 Oct 1]. Disponível em: Disponível em: https://goo.gl/fSsYQS .
https://goo.gl/fSsYQS... , assumindo um nível de confiança de 95 % (Z2) [representado pelo valor 1,96, da abscissa da distribuição normal (0;1)] e uma precisão de 4 % (p - π)2. O número de usuários, supondo uma amostra aleatória simples, foi de 430.

As discussões serão norteadas com base em duas dimensões: o conhecimento e a avaliação do psf na perspectiva dos usuários, por meio de "indicadores considerados mais potentes" ¹²12. Almeida PF, Giovanella L, Nunan BA. Coordenação dos cuidados em saúde pela atenção primária à saúde e suas implicações para a satisfação dos usuários. Rev. Saúde em Debate. Rio de Janeiro, 2012, v. 36, n. 94, p. 375-391. para avaliar o acesso dos usuários ao PSF e demonstrar o grau de satisfação das famílias com a ESF. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Maria Milza por meio do parecer N° 323/2011, sendo autorizado também pela Secretaria Municipal de Saúde de Santo Antônio de Jesus - Bahia. (Quadro 1).

RESULTADOS

Em Santo Antônio de Jesus, Bahia, a ESF foi implantada em 1998, buscando-se reestruturar da rede de prestação de serviços de saúde ¹⁹19. Santo Antônio de Jesus. Relatório Anual de Gestão. Prefeitura Municipal. Secretária Municipal de Saúde. 1998.. O município, com 101 548 habitantes, faz parte da Macrorregião Leste de Saúde, sede da sua região de saúde, composta por 22 municípios e, também, sede do Núcleo Regional de Saúde.

Em relação à ESF, apresentava uma cobertura de 77,84 % da população. No período da pesquisa, em fevereiro de 2014, o município possuía 21 equipes da ESF cadastradas e cobertura estimada em 72 450 mil pessoas ²⁰20. Brasil. Departamento de Atenção Básica. Histórico de Cobertura da Saúde da Família. 2014. Disponível em: Disponível em: http://dab.saude.gov.br/historico_cobertura_sf.php . Acesso em 12 fevereiro 2014.
http://dab.saude.gov.br/historico_cobert... . No município, a implantação e posterior expansão da ESF estendeu o acesso às ações de APS, a partir da conversão de centros de saúde tradicionais em Unidade de Saúde da Família (USF), bem como, pela construção de novas unidades de saúde. A zona urbana do município possuía dezoito equipes da ESF, organizadas em distritos sanitários, enquanto que, a zona rural, possuía quatro equipes da ESF, com sedes fixas e postos de apoio nas comunidades mais distantes e menos providas de proteção social.

Os dados mostraram que os usuários conheciam a ESF (95,8 %) e, dentre estes, 95% dos usuários consideravam fácil o acesso à unidade de saúde. Neste sentido, a principal forma de deslocamento à unidade de saúde era "ir a pé". Entre as famílias que conheciam a ESF, 88,9 % afirmaram estar cadastradas e, portanto, possuíam um cartão de registro (cartão de saúde da família) que as vinculavam formalmente à unidade de saúde (Tabela 1).

Do ponto de vista das famílias, 63,1 % afirmaram que o acesso aos serviços de saúde melhorou após a implantação da ESF nos distritos sanitários. Constatou-se, ainda, que, para 58,7 % dos entrevistados, a procura por serviços hospitalares e especializados diminuiu depois da implantação da ESF. Na mesma direção, 51 % das famílias, também, apontaram que procuravam menos os serviços de urgência e emergência, revelando a resolubilidade da ESF para casos sensíveis à intervenções na APS (Tabela 2).

De acordo com os entrevistados, a implantação das USF possibilitou ampliação do acesso aos serviços de saúde mais próximo da residência, uma vez que não existia outra modalidade de unidade de APS para 55,1 % da população do município. Assim, a avaliação das famílias corrobora a proposta da política de atenção básica à saúde, posicionado a ESF como porta de entrada principal dos usuários aos serviços e espaço de busca regular para a maioria das pessoas. Diante desta percepção, 72 % dos usuários recomendariam a um familiar, com problemas de saúde, o atendimento numa unidade de saúde da família. Do mesmo modo, para 65,8 % dos usuários, a qualidade do atendimento em caso de doenças, em alguma medida, melhorou em consequência à implantação da ESF.

Além disso, os serviços de saúde ofertados nas usf foram comparados, pelos usuários, com os serviços de saúde prestados pelos centros de saúde tradicionais existentes antes da implantação da ESF. Diante desta perspectiva, ainda a maioria dos entrevistados apontassem satisfação (59,4 %), contraditoriamente, apenas 38,5 % dos usuários consideraram que as USF ofertavam cuidados em saúde melhores que as unidades anteriores. Os entrevistados destacaram que, mesmo com as USF, algumas questões pioraram ou permaneceram iguais, em relação à marcação de consultas (52,9 %), a facilidade para marcar consultas sem agendamento (61,5 %), a agilidade para encaminhamento para realização de exames especializados (54,7 %) e a facilidade para encaminhamento para consulta com especialista (51,9 %).

Por sua vez, a garantia ao acesso a medicamentos, também, pode ser considerada uma estratégia para aumentar a resolubilidade da ESF, desde que a distribuição seja regular aos grupos prioritários e atendam às necessidades das famílias ²¹21. Almeida PF, Fausto MCR, Giovanella L. Fortalecimento da atenção primária à saúde: estratégia para potencializar a coordenação dos cuidados. Rev. Panam Salud Pública. (Bogotá). 2011; 29(2):84-95.. Neste quesito, em relação ao recebimento de medicamentos em geral por famílias atendidas pela ESF, 44,3 % afirmaram que houve melhoria depois da implantação das USF, quando se comparava aos Centros de Saúde. Quanto aos conhecimentos técnicos dos profissionais para resolver os problemas de saúde, maior percentual das famílias acredita que as ações e o atendimento melhorou em relação ao Posto/Centro de Saúde.

DISCUSSÃO

O presente estudo baseou-se na premissa de que o acesso permite o uso oportuno aos serviços de saúde, de forma a alcançar excelência no atendimento aos usuários. Almeida ²¹21. Almeida PF, Fausto MCR, Giovanella L. Fortalecimento da atenção primária à saúde: estratégia para potencializar a coordenação dos cuidados. Rev. Panam Salud Pública. (Bogotá). 2011; 29(2):84-95. destaca que: "(...) somente uma APS fortalecida, capaz de mobilizar apoios, recursos políticos, econômicos, financeiros e humanos" ²¹21. Almeida PF, Fausto MCR, Giovanella L. Fortalecimento da atenção primária à saúde: estratégia para potencializar a coordenação dos cuidados. Rev. Panam Salud Pública. (Bogotá). 2011; 29(2):84-95., pode ser responsável pela resolutividade do programa/estratégia, bem como, o acolhimento prestado à população.

Entre as famílias que indicaram conhecer a ESF, a quase totalidade conhecia o local de funcionamento da UBS e consideram fácil, a chegada ao local, demonstrando diminuição de barreiras geográficas de acesso, facilitando assim a acessibilidade. Facilidade de acesso confirmada pela maioria das famílias que relataram chegar às unidades a pé, minimizando os esforços de deslocamento ²¹21. Almeida PF, Fausto MCR, Giovanella L. Fortalecimento da atenção primária à saúde: estratégia para potencializar a coordenação dos cuidados. Rev. Panam Salud Pública. (Bogotá). 2011; 29(2):84-95.. O município de Santo Antônio de Jesus, na avaliação dos usuários, apresentou resultados satisfatórios quando se refere à qualidade do acesso aos serviços de saúde, após implantação do PSF, com a grande maioria dos entrevistados indicando melhorias no acolhimento ao usuário.

Um percentual alto das famílias entrevistadas, afirmou ter o cartão da família e ser cadastrado na USF. O cadastramento das famílias permite conhecer a realidade de cada um dos usuários dos territórios incorporados a estratégia, de tal forma a absorver a complexidade das demandas ²²22. Guedes JS, Santos RMB, Lorenzo RAV. A Implantação do Programa Saúde da Família (PSF) no Estado de São Paulo (1995-2002). Rev. Saúde Soc. São Paulo, 2011; 20(4): 875-883..

Com a implantação do PSF no município, a maior parte das famílias relatou que procuram menos os hospitais e serviços especializados, bem como, serviços de urgência e emergência, o que mostra que as barreiras aos serviços da APS vêm sendo quebradas e os usuários estão se vinculando mais a estratégia. Confirmando a hipótese de que a ampliação da oferta de APS minimiza a procura por serviços de urgência, hospitalares ou especializados como primeiro contato e, ao mesmo tempo, indica ampliação da resolutividade do PSF ²¹21. Almeida PF, Fausto MCR, Giovanella L. Fortalecimento da atenção primária à saúde: estratégia para potencializar a coordenação dos cuidados. Rev. Panam Salud Pública. (Bogotá). 2011; 29(2):84-95..

A implantação da ESF proporcionou a uma parcela alta da população acesso aos serviços de saúde, próximo a residência. Famílias que antes da criação da estratégia não tinham Posto/Centro de Saúde no bairro, agora tem a oportunidade de acesso a uma "atenção centrada na família, entendida e percebida a partir do seu ambiente físico e social, o que possibilita uma compreensão ampliada do processo saúde/doença e o levantamento de seus problemas mais expressivo (...) através da intersetorialidade" ²²22. Guedes JS, Santos RMB, Lorenzo RAV. A Implantação do Programa Saúde da Família (PSF) no Estado de São Paulo (1995-2002). Rev. Saúde Soc. São Paulo, 2011; 20(4): 875-883.. A ESF tem como um dos principais desafios, reorientar as práticas e ações de saúde integral e contínua, aproximando-os das famílias, para assim melhorar a qualidade de vida da população ²³23. Monteiro MM, Figueiredo VP, Machado MFAS. Formação do vínculo na implantação do Programa Saúde da Família numa Unidade Básica de Saúde. Rev. Esc. Enferm. UBP. 2009, 43(2): 253-64..

Ampliar a acessibilidade, consolidar a função de porta de entrada, aumentar a capacidade resolutiva e articular atuações de saúde pública, vigilância e assistência, são ações identificadas para fortalecer as estruturas de APS, apresentando ao município, a possibilidade de resultados diferenciados no que se refere a acesso, utilização e satisfação da população atendida pelos serviços ofertados ²¹21. Almeida PF, Fausto MCR, Giovanella L. Fortalecimento da atenção primária à saúde: estratégia para potencializar a coordenação dos cuidados. Rev. Panam Salud Pública. (Bogotá). 2011; 29(2):84-95.. Prova disso é que, mais de 70% dos usuários, recomendariam a algum familiar, com problemas de saúde, para atendimento no PSF do município.

A qualidade do atendimento em caso de doenças, depois da implantação do PSF, melhorou um pouco ou melhorou muito para a grande maioria das famílias. Embora o atendimento em caso de doenças seja um desafio para a saúde pública, pela necessidade de coordenar os cuidados, abrir as portas da USF buscando equilíbrio entre o cuidado ao doente e as ações preventivas e promocionais é condição para que a APS se torne serviço de procura regular ²¹21. Almeida PF, Fausto MCR, Giovanella L. Fortalecimento da atenção primária à saúde: estratégia para potencializar a coordenação dos cuidados. Rev. Panam Salud Pública. (Bogotá). 2011; 29(2):84-95..

Ações específicas desenvolvidas pelas equipes de SF e por Posto/Centro de Saúde preexistentes foram avaliados pelas famílias, em seis aspectos, como mostra a Tabela 2, o maior percentual de respostas apontou atendimento igual ou melhor em relação ao previamente recebidos.

A equação entre demanda espontânea e agendada ainda representa desafios. Estes números confirmam achados que apontam dificuldades em equacionar demanda espontânea e programada nas USF ¹²12. Almeida PF, Giovanella L, Nunan BA. Coordenação dos cuidados em saúde pela atenção primária à saúde e suas implicações para a satisfação dos usuários. Rev. Saúde em Debate. Rio de Janeiro, 2012, v. 36, n. 94, p. 375-391.. Ainda assim, V dos entrevistados acreditam que o atendimento neste aspecto melhorou se comparando à experiência prévia de atendimento à demanda espontânea em Posto/Centro de Saúde ¹²12. Almeida PF, Giovanella L, Nunan BA. Coordenação dos cuidados em saúde pela atenção primária à saúde e suas implicações para a satisfação dos usuários. Rev. Saúde em Debate. Rio de Janeiro, 2012, v. 36, n. 94, p. 375-391.. O acolhimento das demandas espontâneas ou programadas da comunidade facilita a coordenação do PSF como serviço de procura regular, indicando que o cuidado a saúde, tornou-se disponível, que a relação é constante e o acesso é facilitado ²¹21. Almeida PF, Fausto MCR, Giovanella L. Fortalecimento da atenção primária à saúde: estratégia para potencializar a coordenação dos cuidados. Rev. Panam Salud Pública. (Bogotá). 2011; 29(2):84-95.. A marcação de consultas tem sido considerada como um problema para a saúde pública e obstáculo ao acesso ao cuidado, e, por si só, como componente da má qualidade dos serviços ofertados a população, devido a existência de filas evitáveis ²⁴24. Vieira-da-Silva LM, Esperidião MA, Viana SV, Alves VS, Lemos DVS, Caputo MC, et al. Avaliação da implantação de programa voltado para melhoria da acessibilidade e humanização do acolhimento aos usuários na rede básica. Salvador, 2005-2008. Rev. Bras. Saúde Matern. Infant. Recife, 2010; 10 (supl. 1): 9131-9143..

Acolher as famílias é a melhor forma de estabelecer relações necessárias no âmbito da saúde, reconhecendo nas estratégias propostas pelo sus um caminho para exercer o direito ao acesso universal e alcançar a integralidade e equidade da assistência à saúde ²⁵25. Brehmer LCF, Verdi M. Acolhimento na Atenção Básica: reflexões éticas sobre a Atenção à Saúde dos usuários. Rev. Ciência e Saúde Coletiva, 2010; 15(sulp. 3): 3569-3578.. O acolhimento às famílias é uma forma de tornar o acesso universal, fazer com que as portas dos serviços de saúde estejam abertas para todos os usuários que tenham necessidade de usufruir destes serviços, de forma que possibilite reorganizar o sistema de saúde ²⁶26. Nery SR, Nunes EFPA, Carvalho BG, Melchior R, Baduy RS, Lima JVC. Acolhimento no cotidiano dos auxiliares de enfermagem nas Unidades de Saúde da Família, Londrina (PR). Rev. Ciência e Saúde Coletiva, 2009; 14 (sulp. 1): 1411-1418..

Quanto à facilidade de encaminhamentos para realização de exames especializados ou encaminhamentos a especialistas, mostram as fragilidades da conformação das redes para prestação de cuidados integrais em saúde, bem como a fragilidade na regulação e insuficiente oferta de retaguarda terapêutica, conforme apontam outros estudos ¹⁵15. Santiago RF, Mendes ACG, Miranda GMD, Duarte PO, Furtado BMASM Souza WV. Qualidade do atendimento nas Unidades de Saúde da Família no município de Recife: a percepção do usuários. Rev. Ciência e Saúde Coletiva, 2013, 18 (1): 35-44..

A maioria dos usuários entrevistados está satisfeito com o PSF, o que apresenta resultados positivos em relação ao fortalecimento da APS. A frequência de famílias insatisfeitas é pequena, demonstrando que as barreiras de acessibilidade à APS e a longitudinalidade estão sendo quebradas. A alta satisfação dos usuários é importante resultado para a ESF, que através do trabalho dos profissionais e o vínculo com população legitima a organização do sistema de saúde ¹⁵15. Santiago RF, Mendes ACG, Miranda GMD, Duarte PO, Furtado BMASM Souza WV. Qualidade do atendimento nas Unidades de Saúde da Família no município de Recife: a percepção do usuários. Rev. Ciência e Saúde Coletiva, 2013, 18 (1): 35-44..

Contudo, outros atributos como a coordenação dos cuidados e garantia de integralidade permanecem como desafios, sobretudo pela fragilidade da constituição de redes integradas de atenção à saúde, conforme demonstram um conjunto de estudos no país ²⁷27. Almeida PF, Santos AM. Primary Health Care: care coordinator in regionalized networks? Rev Saúde Pública; 2016; 50:80.^,-2828. Bousquat A, Giovanella L, Campos EMS, Almeida PF, Martins CL, Mota PHS, et al. Atenção primária à saúde e coordenação do cuidado nas regiões de saúde: perspectiva de gestores e usuários. Ciência & Saúde Coletiva, 2017; 22(4):1141-1154..

Apresar dos constrangimentos, a ESF apresenta a oportunidade de viabilizar uma nova forma de atenção à saúde das famílias, desde que as equipes de SF assumam o compromisso de transformar as práticas de saúde que fragmentam as pessoas, os saberes e os serviços de saúde, afastando-os da real situação da vida, desumanizando o serviço e dificultando a atenção integral ²²22. Guedes JS, Santos RMB, Lorenzo RAV. A Implantação do Programa Saúde da Família (PSF) no Estado de São Paulo (1995-2002). Rev. Saúde Soc. São Paulo, 2011; 20(4): 875-883..

Neste sentido, a reestruturação da atenção básica precisa ser efetivada através da ESF como porta de entrada para o sistema de saúde municipal, construindo um modelo assistencial que proporcione privilégios a atenção integral e atenda às necessidades dos usuários ²⁹29. Cruz JS, Souza Júnior AV, Barreto EJ, Araújo JG, Almeida MVG, Gonçalves CCT, et al. Gestão da Atenção Básica no Sistema Único de Saúde de Santo Antônio de Jesus, Bahia, 2009 - 2012. Revista Baiana de Saúde Pública, 2014;38(1): 49-66..

Pode-se afirmar que acesso é um desafio na construção do cuidado e reorganização do sistema de saúde pública do Brasil, bem como, um elemento fundamental para a gestão e avaliação de serviços de saúde ¹⁰10. Souza ECF, Vilar RLA, Rocha NSPD, Uchoa AC, Rocha PM. Acesso e acolhimento na atenção básica: uma análise da percepção dos usuários e profissionais de saúde. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 2008, 24 Sup 1: S100-S110.. Nesse sentido, consolidar e fortalecer a APS é um caminho possível para garantia deste importante atributo, embora a baixa coordenação dos cuidados represente entrave a ser superado para garantia de melhor qualidade da atenção em saúde ¹²12. Almeida PF, Giovanella L, Nunan BA. Coordenação dos cuidados em saúde pela atenção primária à saúde e suas implicações para a satisfação dos usuários. Rev. Saúde em Debate. Rio de Janeiro, 2012, v. 36, n. 94, p. 375-391. ♦

REFERÊNCIAS

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