RESUMEN

Objetivo

Describir las características de las relaciones intersectoriales e interinstitucionales en los procesos de toma de decisiones para el desarrollo de las políticas y programas de salud pública, en seis ciudades colombianas.

Materiales y Metodos

Se desarrolló un estudio de tipo cualitativo, en seis ciudades colombianas, utilizando el método de la Teoría Fundamentada. Se realizó entrevista individual a 108 profesionales con amplia experiencia y conocimiento en salud pública, vinculados al desarrollo de políticas y programas en este campo. También se realizaron 14 grupos focales con líderes de organizaciones comunitarias en salud.

Resultados

Los entrevistados le dan gran valor a la cooperación y articulación intersectorial e interinstitucional para el desarrollo de acciones en salud pública y se han tenido algunas buenas experiencias aunque cortas y en programas puntuales. El modelo de salud basado en el mercado, la competencia y ánimo de lucro de la mayor parte de actores del sistema de salud, hace difícil la cooperación y articulación entre ellos para lograr mayor desarrollo de las políticas y programas de salud pública.

Discusión

La cooperación y articulación interinstitucional son reconocidas como esenciales para el desarrollo de la salud pública, sin embargo, se han dado pocas experiencias puntuales y de corto plazo.

Conclusiones

El modelo de mercado y competencia del sistema de salud colombiano no permite fortalecer los valores que se requieren para lograr un desarrollo sostenible en salud pública.

Palabras Clave:
Economía de la salud; sistemas de salud; salud pública (fuente: DeCS, BIREME)

ABSTRACT

Objective

To describe the characteristics of inter-sectional and inter-institutional relations regarding decision-making processes for the development of public health policies and programs in six Colombian cities.

Materials and Methods

A qualitative study was developed in six Colombian cities using the Grounded Theory method. An individual interview was conducted with 108 professionals with extensive experience and knowledge in public health, who were linked to the development of policies and programs in this field. There were also 14 focus groups with leaders of community health organizations.

Results

Interviewees place great value on inter-sectorial and inter-institutional cooperation and coordination for the development of public health. Some good experiences have been reported, although they have been short and related to specific programs. The market-based health care model, competition and profit-making goals of most actors involved in the health care system has made cooperation and articulation among them difficult, preventing the achievement of greater development of public health policies and programs.

Discussion

Inter-institutional cooperation and articulation are recognized as essential for the development of the public health. Some specific and short-term experiences have been reported.

Conclusions

The market and competition model of the Colombian Health Care System does not allow for strengthening the values required to achieve sustainable development in public health.

Key Words:
Health economics; health system; public health (source: MeSH, NLM)

Bajo directrices internacionales ¹1. The World Bank. World Development Report. New York: Oxford University Press; 1993. se creó el Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS-colombiano (Ley 100 de 1993) con el propósito de mejorar la cobertura, acceso, calidad, equidad, eficiencia y sostenibilidad financiera del sistema ²2. Congreso de la República de Colombia, Ley 100 de 1993, por medio de la cual se crea el Sistema General de Seguridad Social. Bogotá: El Congreso; 1993.^,33. Granados RT, Gómez MC. La reforma de los sistemas de salud en Chile y Colombia: Resultados y balance. Rev. Salud Pública (Bogotá) 2000; 2(2):97-120.. Esta Ley estableció el aseguramiento como medio para acceder a los servicios, y para ello creó las Empresas Promotoras de Salud (EPS) públicas y privadas, estas últimas (las privadas) están afiliadas a la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (ACEMI). Las EPS deben proveer a sus afiliados el Plan Obligatorio de Salud (POS) establecido por el gobierno. También con la reforma en salud los hospitales públicos se transformaron en Empresas Sociales del Estado (ESE), las cuales, junto con las instituciones prestadoras de servicios de salud privadas, contratan con las EPS y las Secretarias de Salud la provisión de servicios a los afiliados al SGSSS. Esta Ley introdujo el mercado y la competencia entre EPS e Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS) públicas y privadas, redujo el rol del Estado y amplió la participación privada, buscando superar las fallas de gobierno.

Algunos estudios sobre los avances y resultados de la implementación del SGSSS, evidencian logros y dificultades en diferentes aspectos. Entre los logros se destaca que el gasto público en salud incrementó llegando a cerca de siete puntos porcentuales del PIB ⁴4. Bonet J, Guzman K. Un Análisis regional de la salud en Colombia, Banco de la República, Documentos de trabajo sobre economía regional. No. 222; 2015.; los logros en equidad y accesibilidad son controvertidos, dado que la cobertura de afiliación al sistema incrementó alcanzando el 90,8% en el 2012 ⁵5. Ayala J. La salud en Colombia: más cobertura pero menos acceso. Documento de trabajo sobre Economía Regional, Núm. 204, Banco de la República, Cartagena; 2014. y a partir del año 2014 el Plan Obligatorio de Salud provee el mismo paquete de servicios a toda la población. Sin embargo, la afiliación no ha significado acceso efectivo a los servicios, debido a las barreras administrativas, geográficas y económicas generadas por los diferentes actores principalmente por las EPS ⁴4. Bonet J, Guzman K. Un Análisis regional de la salud en Colombia, Banco de la República, Documentos de trabajo sobre economía regional. No. 222; 2015.

5. Ayala J. La salud en Colombia: más cobertura pero menos acceso. Documento de trabajo sobre Economía Regional, Núm. 204, Banco de la República, Cartagena; 2014.

6. Colombia. Corte Constitucional. Sentencia T-571 de 1992. Magistrado ponente. Jaime Sanín Greiffenstein, Bogotá.

7. Echeverri O. Mercantilización de los servicios de salud para el Desarrollo. El Caso de Colombia. Rev. Panamericana de la salud. Salud Pública 2008; 24(3):210-216.

8. Defensoría del Pueblo. Equipo investigativo del programa de salud y seguridad social. Autonomía médica y su relación con la prestación de los servicios de salud. Bogotá: Defensoría del Pueblo; 2007.^-99. Gañán JL. Los muertos de ley 100. Prevalencia de la libertad económica sobre el derecho fundamental a la salud una razón de su ineficacia. Caso del plan obligatorio de salud del régimen contributivo. Editorial Universidad de Antioquia; 2013.. Entre las limitaciones se destaca las inequidades y desigualdad en la situación de salud y en la distribución de servicios por regiones ¹⁰10. Acosta K. La salud en las regiones colombianas: inequidad y morbilidad. Documento de trabajo sobre Economía Regional, Núm. 213, Banco de la República, Cartagena; 2014.

11. Corte Constitucional Colombiana. Sentencia T-760 de 2008. Magistrado ponente: Manuel José Cepeda. Bogotá.^-1212. Vega R. Dilemas éticos contemporáneos en salud: el caso colombiano desde la perspectiva de la justicia social. Rev. Gerencia y Políticas de Salud. 2002; 1(2):49-65., los problemas en la provisión de programas y acciones de salud pública ¹³13. Molina G, Oquendo T. Bastidas D, Rodríguez S y Flórez M. Georreferenciación de la oferta de programas de salud pública en cuatro ciudades en el contexto del mercado competitivo del sistema de salud, Colombia. 2014. IATREIA 2015; 28(3):223-239.; la restricción en la oferta de servicios por instituciones públicas y el aumento simultáneo del sector privado en el aseguramiento y en la prestación de servicios ¹⁴14. Restrepo J, Lopera J, Rodríguez S. Integración Vertical en el Sistema de Salud Colombiano: aproximaciones empíricas y análisis de doble marginalización. Borradores del CIE, No 15, Mayo 2006.. Además, la negación sistemática de servicios a los usuarios por parte de las EPS se convirtió en una cotidianidad de la gestión con fin de disminuir el gasto y aumentar la rentabilidad ¹⁵15. González LE. Catorce EPS serían multadas por hacer 'pacto' para negar servicios. Periódico el Tiempo, 23 de Abril del 2011:1.^,1616. Molina G, Ramírez A, Muñoz I (eds). Dilemas en las decisiones en la atención en salud. Ética, derechos y deberes constitucionales frente a la rentabilidad financiera. Instituto de Estudios del Ministerio Pública. Procuraduría General de la Nación. Bogotá, 2009., lo que ha llevado al incremento en el número de tutelas y quejas ante las entidades de vigilancia y control ¹⁷17. Defensoría del Pueblo. La Tutela y el Derecho a la Salud, periodo 2003-2005. Bogotá, 2007.. Las EPS e IPS altamente rentables usualmente ofrecen condiciones laborales muy limitadas como otra estrategia para disminuir costos de operación e incrementar la rentabilidad ¹⁶16. Molina G, Ramírez A, Muñoz I (eds). Dilemas en las decisiones en la atención en salud. Ética, derechos y deberes constitucionales frente a la rentabilidad financiera. Instituto de Estudios del Ministerio Pública. Procuraduría General de la Nación. Bogotá, 2009.; manejan asimetría de información, segmentan y seleccionan adversamente la población; también ha habido problemas de corrupción y constantes conflictos interinstitucionales por el flujo de recursos ¹⁸18. Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas. "32° Informe de seguimiento de cartera hospitalaria con corte a junio 30 de 2014"; Bogotá 2014. Consulta: Consulta: https://goo.gl/u88YLs . Consultado en octubre 2016.
https://goo.gl/u88YLs... ^,1919. Salazar N. El régimen de seguridad social en salud: problemas financieros, medidas adoptadas y retos para el futuro próximo. Centro de estudios fiscales, Ministerio de Hacienda y Crédito Público, Bogotá; 2011.. Con el SGSSS y la descentralización tampoco se ha mejorado suficientemente la capacidad institucional en los municipios ²⁰20. Molina G, Spurgeon P. La descentralización del sector salud en Colombia. Una perspectiva desde múltiples ámbitos. Rev. Gestión y Política Pública. 2007; 16(1):171-202.^,2121. Guerrero R, Prada SI y Chernichovsky D. La doble descentralización en el sector salud: evaluación y alternativas de política pública. Cuadernos de Fedesarrollo, Núm. 53; 2014..

En materia de salud pública, el SGSSS ha tenido diferentes formas de proveer programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad que han sido desarrollados por las instituciones tanto públicas como privadas, liderados y vigilados por las autoridades de salud municipal y departamental ²²22. Molina G, Ramírez A y Ruiz A. Tensiones en la decisiones en Salud Pública en el sistema de Salud Colombiano. El bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares. Medellín, Pulso y Letra editores, 2013..

Entre los valores y principios más necesarios para fortalecer el desarrollo de la salud pública están la solidaridad, la confianza, la buena fe, la cooperación, la beneficencia y la no-maleficencia.

Este manuscrito presenta una parte de los hallazgos de la investigación titulada "Decisiones en la política y la gestión en la salud pública en el ámbito municipal. Un análisis en seis ciudades colombianas en el contexto del Sistema General de Seguridad Social en Salud", la cual fue financiada por Colciencias (Contrato 420-2011) y cuyo objetivo fue comprender los aspectos involucrados en el proceso de toma de decisiones en las políticas y programas de salud pública y su relación con el acceso y la calidad de estos programas. Los hallazgos del estudio se configuraron en ocho categorías de asuntos vinculados a las decisiones en salud pública. Este artículo, presenta los hallazgos de la categoría sobre relaciones intersectoriales e interinstitucionales en salud pública.

METODOLOGÍA

La investigación se llevó a cabo del 2012 al 2015, en seis ciudades: Bogotá, Medellín, Barranquilla, Bucaramanga, Pasto y Leticia ²³23. Yin R. The Case Study Research. Designing and Methods. 2a ed. London: Sage; 1994., las cuales tienen diferente condición socioeconómica, política, cultural e institucional. Se adoptó la Teoría Fundamentada como metodología de investigación cualitativa ²⁴24. Strauss A, Corbin J. (1990) Basics of Qualitative Research: Grounded Theory Procedures and Techniques. Newbury Park: Sage; 1990.; se realizó entrevista individual ²⁵25. Miles M, Huberman AM. Qualitative Data Analysis: An expanded sour-cebook. Thousand Oaks: Sage; 1994. a 108 profesionales de la salud, quienes fueron seleccionados tomando en cuenta su experiencia en la dirección, administración y/o ejecución de políticas, programas y/o proyectos de salud pública, y que estaban trabajando en instituciones aseguradoras y/o prestadoras de servicios de salud públicas o privadas. También se realizaron 14 grupos focales ²⁶26. Kidd P. Parchall M. Getting the Focus and the Group: Enhancing Analytical rigor in Focus Group Research. Qualitative Health Research 2000; 10(3):25-35.^,2727. Dreachslin J. Conducting effective Focus Groups in the context of diversity: Theoretical Underpinnings and Practical implications. Qualitative Health Research 1998; 8(6):813-20. en los cuales participaron 84 líderes de organizaciones comunitarias en salud (un promedio 6 personas por grupo focal).

A todos los participantes se les informó sobre los objetivos del estudio y se le solicitó el consentimiento informado; se les garantizó confidencialidad de su identidad y de las instituciones para las cuales ellos trabajaban. Las entrevistas fueron grabadas, transcritas y analizadas mediante un proceso sistemático y progresivo de codificación y categorización, como lo establece el método de la Teoría Fundada. Con el análisis se generaron 8 720 códigos, sintetizados en 13 sub-categorías descriptivas que se sintetizaron en ocho categorías analíticas. La categoría sobre relaciones interinstitucionales que se presenta en este manuscrito esta soportada en 520 códigos. Los resultados fueron validados mediante foros realizados en cada ciudad, con la participación de un amplio número de profesionales del sector salud, académicos y representantes de organizaciones comunitarias; algunos de ellos habían sido entrevistados de manera individual o participado en los grupos focales.

RESULTADOS

Características de la articulación y la cooperación interinstitucional e institucional en salud pública

Los entrevistados reconocen la importancia de la cooperación y articulación intersectorial e interinstitucional para el desarrollo de políticas y programas pertinentes, eficientes y efectivos en salud pública; sin embargo, esta no es la preocupación central en los procesos de decisión dado el ambiente de mercado competitivo del SGSSS en el cual se mueven sus diferentes actores e instituciones. En este sentido, se han tenido experiencias de cooperación y articulación interinstitucional de corto plazo para llevar a cabo programas y proyectos puntuales, pero a su vez se dan conflictos y limitaciones de diversa índole para lograr un trabajo conjunto.

Los hallazgos permiten identificar diversos conceptos alrededor de la articulación y cooperación en salud pública tales como:

La articulación y cooperación se entienden como procesos que se amalgaman mutuamente, que requieren apoyo técnico y voluntad política en todos los ámbitos y niveles de decisión, su construcción es paulatina a través de la gestión y ejecución de las acciones en salud pública. Así, mediante el desarrollo de programas y proyectos se tejen relaciones de diversos tipos, se dan procesos de identificación y construcción de identidad de actores con intereses similares o divergentes que posibilitan o no la cooperación y articulación.

La articulación y cooperación conllevan la toma de decisiones conjunta y la concertación; el desarrollo de estrategias de sensibilización (toma de conciencia colectiva) y factores de motivación para vincular a los actores necesarios según el tipo y objeto de la política, programa o proyecto; también se requiere construir relaciones cordiales y respetuosas pero no complacientes; fortalecer el compromiso y confianza entre las partes, que permitan manifestar diferencias e inconformidades entre los participantes, debatirlas y comprometerse con el cambio. Las relaciones políticas y personales entre los actores se vinculan con el logro de los objetivos; estas relaciones se hacen más complejas entre más recursos económicos se hayan asignado y más actores estén involucrados en una política, programa y/o proyecto en salud pública.

La articulación y cooperación genera ventajas y beneficios tales como: a) ayuda a la resolución de problemas en salud pública y es un factor de éxito de las acciones en salud pública; b) transciende las acciones asistencialistas aisladas; c) contribuye a racionalizar los recursos y a lograr mayor cobertura, eficiencia, eficacia, calidad y continuidad de los programas.

Experiencias de articulación y cooperación en salud pública

Las experiencias de articulación y cooperación se han dado a través de diversas formas e instancias tales como: alianzas, contratos, convenios, pactos, mesas y reuniones de trabajo, firma de actas de compromiso, realización de diagnósticos comunitarios e intersectoriales en salud, procesos de negociación de responsabilidades entre los actores interinstitucionales enfocados en algunas prioridades y/o metas en salud pública. Un ejemplo de ello es el Pacto por la maternidad segura, los comités intersectoriales como el Comité de Vigilancia Epidemiológica en Salud (COVES) a nivel municipal, departamental y nacional, el Consejo Territorial en Seguridad Social en Salud (CTSSS), entre otros.

Las políticas y programas de salud pública, a través de los cuales se han tenido algunas experiencias de articulación y/o cooperación son: política de infancia y adolescencia, violencia intrafamiliar, abuso sexual, maternidad, vacunación, discapacidad, salud mental, farmacodependencia, desnutrición infantil, enfermedades crónicas no trasmisibles, sífilis congénita, seguridad ciudadana, investigación, emergencias y desastres, control de epidemias (puntuales), dotación y mejoramiento de infraestructura, atención a víctimas, espacios libres de humo, actividad física, hábitos de vida saludable, vigilancia epidemiológica y acciones de promoción de la salud.

Dependiendo del tipo de política y programa, de la población a la cual está dirigida, de los propósitos y metas, en estas experiencias de articulación y cooperación los actores que han participado son: Concejo municipal, instituciones de vigilancia y control, aseguradoras en salud, instituciones prestadoras de servicios de salud, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, las Comisarías de familia, el Comité Municipal de Política Social, la Registraduría, la Secretaria de Hacienda, Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud, la Secretaría de Educación, Secretaría de Cultura, Recreación y Deporte, Secretaría de Desarrollo y de Medio Ambiente, Secretaria de Salud, Alcaldía Municipal, Secretaria del Interior, Dirección de Género, ONGS, organizaciones comunitarias, y con las universidades en diferentes formas como la investigación y la conformación conjunta de equipos básicos de salud. Sin embargo, estas han sido experiencias puntuales y de corto plazo.

En las experiencias de cooperación y articulación intersectorial e interinstitucional se han identificado algunos aspectos facilitadores tales como:

Planeación y organización compartida caracterizada por:

Voluntad política:

Diversidad en los modelos y enfoques de atención:

Igualmente, se reconocen dificultades, tensiones y paradojas, a pesar de la alta valoración y el reconocimiento de la importancia y necesidad de la articulación y cooperación en salud pública:

Los entrevistados sugieren algunas estrategias para construir y/o fortalecer la cooperación y articulación en Salud Pública tales como:

DISCUSIÓN

La cooperación y articulación interinstitucional son reconocidas como esenciales para el desarrollo de la salud pública. Se han dado algunas experiencias importantes, aunque puntuales, las cuales se han facilitado por la planeación y organización conjunta de los programas y proyectos, la construcción de vínculos fundada en valores como la confianza, la credibilidad; igualmente la voluntad política de los actores e instituciones, así como los acuerdos conceptuales en los enfoques de salud acorde con los propósitos de la salud pública.

La Real Academia Española de la Lengua, establece que la cooperación es obrar juntamente con otro u otros para un mismo fin ²⁸28. Real Academia Española de la Lengua. Diccionario de la Lengua Española. Disponible en: Disponible en: http://www.rae.es . Consultado en mayo de 2011.
http://www.rae.es... . El fin del SGSSS implica un obrar conjunto de todos los agentes, públicos privados, para el reconocimiento y garantía de la salud como derecho humano fundamental. En la teoría de juegos, el juego cooperativo se caracteriza por situaciones que si no se llevan a cabo de un modo cooperativo, el resultado de equilibrio no es óptimo ²⁹29. Rodríguez B, Gutiérrez G. Moralidad y cooperación racional. España: Universidad Complutense de Madrid; 2006.. La articulación inter-institucional se concibe como el proceso mediante el cual, las instituciones se ponen de acuerdo y definen acciones, propósitos, objetivos, metas, métodos de trabajo; se distribuyen roles y funciones para llevar a cabo dichas acciones y lograr los propósitos conjuntamente.

Los hallazgos sugieren que a pesar del reconocimiento de que la articulación y cooperación intersectorial e interinstitucional son esenciales para el desarrollo de acciones en salud pública, hay obstáculos para ello, los cuales tienen como trasfondo carencias y divergencias en escalas de valores entres los actores e instituciones. En el SGSSS se han posicionado principios y valores del modelo de mercado competitivo limitando la construcción y fortalecimiento de aquellos tales como la solidaridad, la cooperación, la confianza que favorezcan las relaciones interinstitucionales e intersectoriales, que permitan el desarrollo conjunto de acciones en salud pública, como parte integral del SGSSS. Frente a este panorama se requiere la construcción y fortalecimiento de valores tales como la solidaridad, la honestidad y transparencia, el respeto mutuo, el compromiso y corresponsabilidad con la salud, la confianza y la buena fe, el compartir información, entre otros.

La Constitución Política, establece la solidaridad como fundamento del Estado y criterio orientador del SGSSS. La Corte Constitucional ha establecido: "...en el Estado Social de Derecho la desigualdad material se enfrenta acudiendo al principio normativo de la solidaridad..." ³⁰30. Corte Constitucional de Colombia. Sentencia T-5 del 16 de enero de 1995. Magistrado ponente Eduardo Cifuentes Muñoz. Bogotá; 1995. "...El principio de solidaridad, se activa y se torna vinculante para las personas e instituciones, cuando de por medio están la salud y la vida de los individuos..." ³¹31. Corte Constitucional de Colombia. Sentencia SU-645 del 3 de diciembre de 1997. Magistrado ponente Fabio Morón Díaz. Bogotá; 1997., "El principio de solidaridad exige la ayuda mutua entre las personas, y los sectores con mayores recursos económicos deben contribuir al financiamiento de la seguridad social de las personas de escasos recursos" ³²32. Corte Constitucional de Colombia Sentencia C-463 del 14 de mayo de 2008, Magistrado Ponente Jaime Araujo Rentería. Bogotá; 2008.. En salud pública la solidaridad implica una disposición al trabajo conjunto donde se comparten recursos con un propósito común de contribuir a mejorar la calidad de vida de la población, promoviendo la salud, previniendo y controlando riesgos.

La confianza y el principio de la buena fe. La confianza es la esperanza firme que se tiene en alguien o en algo ³³33. Real Academia Española de la Lengua. Diccionario de la Lengua Española. Disponible en: Disponible en: http://www.rae.es . Acceso 22 octubre 2008.
http://www.rae.es... y la buena fe, es un principio, consagrado en el Artículo 83 de la Constitución Política Colombiana 1991, y al respecto la Corte Constitucional ha establecido, ,"[l]as actuaciones de los particulares y de las autoridades públicas deberán ceñirse a los postulados de buena fe... Esta buena fe constituye el fundamento sobre el cual se construye la confianza legítima, esto es, la garantía que tiene la persona de que no se le suspenderá su tratamiento una vez iniciado" ³⁴34. Corte Constitucional de Colombia. Sentencia T-573 del 27 de mayo de 2005, Magistrado Ponente Humberto Antonio Sierra Porto. Bogotá; 2005.^,3535. Corte Constitucional de Colombia. Sentencia T-340 del 6 de abril de 2005, Magistrado Ponente Jaime Araujo Rentería. Bogotá; 2005..

Sin embargo, los fundamentos de mercado y competencia del SGSSS colombiano riñen con los valores que se requieren para lograr un desarrollo pertinente y sostenible en salud pública, que facilite la cooperación y articulación intersectorial e interinstitucional, lo cual puede estar afectando los logros de las múltiples políticas, programas y proyectos en salud pública que se dan en cada ciudad ²²22. Molina G, Ramírez A y Ruiz A. Tensiones en la decisiones en Salud Pública en el sistema de Salud Colombiano. El bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares. Medellín, Pulso y Letra editores, 2013..

Las principales dificultades para lograr procesos de cooperación y articulación entre las instituciones y actores vinculados a las diferentes políticas, programas y proyectos en salud pública en el SGSSS Colombiano se destacan: conflictos en las relaciones entre los actores e instituciones, dado el predominio de la competencia y la búsqueda de rentabilidad financiera; la limitada capacidad institucional de las autoridades de salud, el alto volumen, complejidad e incoherencia de las normas del SGSSS; divergencia en los enfoques de salud asumidos por los diferentes actores e instituciones, insuficiencia de personal idóneo en salud pública ligado a las bajas condiciones laborales, entre otros.

Los entrevistados también sugieren algunas recomendaciones para construir y/o fortalecer la articulación y cooperación entre los actores e instituciones responsables del desarrollo de políticas y programas en salud pública, tales como: fortalecimiento de valores, planeación y desarrollo de acciones en salud pública por regiones y zonas de las ciudades, incorporar un sistema de evaluación estructurado como parte de la planeación y gestión de dichas acciones, mejorar la disponibilidad de personal idóneo en salud pública, entre otros aspectos.

Dada la amplia gama de actores involucrados en las acciones de salud pública es imperativa la coordinación y articulación interinstitucional e intersectorial para racionalizar recursos, lograr mejorar eficiencia, efectividad, construir valores y tejido social como andamiaje para el desarrollo de la salud pública ●

REFERENCIAS

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