RESUMEN

En 1992, Chile implementó por primera vez un programa de salud para los pueblos indígenas, el Programa de Salud para Población Mapuche (Promap), cuyo objetivo fue entregar una atención de salud con pertinencia cultural, favoreciendo la complementariedad entre los sistemas médico indígena y el sistema oficial. La versión actual de esa iniciativa - el Programa especial de Salud para Pueblos Indígenas (PESPI) - ha logrado llegar con este enfoque a casi la totalidad de los Servicios de Salud del país. La revisión que el mundo académico ha hecho de estas experiencias, basados en la salud pública o en la antropología médica, se ha centrado en el análisis de las iniciativas llevadas en contextos indígenas rurales, desde el punto de vista de las dificultades que han debido enfrentar y las nociones de interculturalidad en salud que han logrado consolidar. Sin embargo, poco se ha abordado este programa en los contextos urbanos (espacio en que mayoritariamente están ocupando hoy nuestros pueblos indígenas) o desde el punto de vista de las nociones de interculturalidad en salud que implican. Considerando lo anterior, el artículo ofrece una revisión temática de publicaciones científicas nacionales e internacionales acerca del tema, un análisis crítico de los programas de salud intercultural desarrollados en Chile y una reflexión acerca de sus desafíos en el marco de la dinámica indígena urbana.

Palabras Clave:
Asistencia sanitaria culturalmente competente; medicina tradicional; antropología médica (fuente: DeCS, BIREME)

ABSTRACT

In 1992, Chile implemented for the first time a health program for indigenous peoples, the Health Program for the Mapuche Population (PROMAP), whose objective was to provide health care with cultural relevance, favoring the complementarity between the indigenous medical systems and the official system The current version of this initiative - named PESPI - has managed to reach almost all the Health Services in the country with this approach. The review that the academic world has made of these experiences, based on public health or medical anthropology, has focused on the analysis of the initiatives taken in rural indigenous contexts, from the point of view of the difficulties they have had to face and the meaning of the interculturality in health that they have managed to consolidate. However, little has been said about this program in urban contexts (currently, a space which our indigenous peoples are occupying progresively) or from the point of view of the notions of interculturality in health that they imply. Considering the above, the article offers a thematic review of national and international scientific publications on the subject, a critical analysis of intercultural health programs developed in Chile and a reflection on their challenges in the framework of urban indigenous dynamics.

Key Words:
Culturally competent care; medicine traditional; culturally competent care; anthropology medical (source: MeSH, NML)

Según las cifras del Estado de Chile, 1 842 607 personas (el 11,08% de la población total de Chile) declaró pertenecer a algún pueblo indígena originario ¹1. Instituto Nacional de Estadísticas (INE). Censo 2011. Síntesis de resultados [Internet]. Disponible en: Disponible en: http://www.ine.cl . Consultado en mayo de 2017.
http://www.ine.cl... , siendo el mapuche el más frecuente, representando el 84% de la población indígena del país. Esta cifra (mayor que en el censo anterior, en 2002) habla de un escenario emergente de reconocimiento y mayor valoración de este componente en la sociedad, un avance para la real asunción de nuestro carácter de nación, al menos, pluriétnica y multicultural. Históricamente han existido iniciativas de discriminación positiva hacia estos grupos, fundamentalmente reducidas a subsidios tales como becas indígenas o beneficios adicionales, medidas que no han superado un carácter asistencialista ²2. Figueroa V. Pueblos indígenas y políticas públicas. Gestión y Política Pública. 2016; XXV (2): 447-482., prueba de que la asimetría económica, social, cultural y política continúa marcando las relaciones entre la sociedad nacional y el mundo indígena. De esta manera, los pueblos indígenas en Chile, como en el resto de América, han estado socialmente marginados y se ubican en los estratos bajos de la sociedad, con bajos índices de escolarización, calificación y remuneración e indicadores sanitarios bajo el promedio de la población no indígena en el país. Uno de los ámbitos en los que esta asimetría se ve reflejada es el de la salud, evidenciándose desde un punto de vista epidemiológico, por ejemplo, numerosas enfermedades que afectan a la población indígena en tasas mayores que a la población general, o la existencia de un impacto significativo y permanente de numerosos factores ambientales deletéreos sobre el bienestar de las personas mapuches ³3. Aliaga F, Serra J. Análisis Comparativo de Mortalidad en Población Ma- puche y No Mapuche: Quinquenio 1994-1998. Cuadernos Médico-Sociales. 2001; 42 (1/2): 36-45.

4. Heise K, Bertran E, Andia M, Ferreccio C. Incidence and Survival of Stomach Cancer in a High-Risk Population of Chile. World Journal of Gastroenterology. 2009; 15 (15):1854-62

5. Moloney A. Protests Highlight Plight of Chile's Mapuche. The Lancet. 2010; 375: 449-450.

6. PAHO. Health in the Americas. Vol. II Washington, DC: Pan American Health Organization; 2007.^-77. Rojas F. Poverty Determinants of Acute Respiratory Infections among Mapuche Indigenous Peoples in Chile's Ninth Region of Araucanía: Using GIS and Spatial Statistics to Identify Health Disparities. International Journal of Health Geographics. 2007; 6: 8-26.^,3232. Aliaga F. s/f. Epidemiología en Población Mapuche [Internet]. Disponible en: Disponible en: http://bit.ly/2KA9Pn4 . Consultado mayo 2017.
http://bit.ly/2KA9Pn4... . En el mismo sentido, Robles encontró que las desigualdades en salud de los niños mapuches no eran estadísticamente atribuibles a la pobreza solamente, mientras que otros autores también han identificado a la persistente discriminación étnica ⁸8. Mellor D, Merino M, Saiz, J, Quilaqueo D. Emotional Reactions, Coping and Long-term Consequences of Perceived Discrimination among the Mapuche of Chile. JASP, 2009; 19(6): 473-491., la violencia amparada por el Estado y la violación de los derechos humanos ⁵5. Moloney A. Protests Highlight Plight of Chile's Mapuche. The Lancet. 2010; 375: 449-450. como factores que impactan negativamente en la salud de los mapuches.

La respuesta del Estado: programas de salud intercultural

Si bien los pueblos indígenas han sido objeto de políticas públicas desde el nacimiento de los Estados-Nación, la mayoría de los gobiernos han impulsado estrategias asimilacionistas privilegiando una serie de valores y principios que han buscado consolidar una visión "occidental" de desarrollo que no ha significado un mayor pluralismo ni una real consideración de las diferencias de estos pueblos ⁹9. Tuhiwai L. Decolonizing methodologies. London: ZED Books; 1999.. Más bien han sido incorporados de modo marginal y precario a los proyectos nacionales, dándose así una combinación de injusticia cultural y material ¹⁰10. Máiz R. El indigenismo político en América latina. Revista de Estudios políticos. 2004; 123: 129-174. En el plano de las políticas públicas de salud, desde la década de los 90' del siglo pasado surgen iniciativas tendientes a asegurar la igualdad entre los ciudadanos, sin importar su identidad étnica y cultural, evitando que ésta se constituyera en una barrera para el acceso y oportunidad a una mejor atención en salud ¹²12. Torri M. Intercultural health practices: towards an equal recognition between indigenous medicine and biomedicine? A case from Chile. HCA. 2012; 20: 31-49.. Emerge, entonces, el concepto de salud intercultural y su consideración como eje de la atención a los pueblos indígenas en el país, como una estrategia de salud pública que «.. .busca reducir la brecha entre los sistemas de salud indígenas y occidentales, sobre la base del mutuo respeto y el igual reconocimiento de estos sistemas de conocimiento (....) prácticas de cuidado de salud de población indígena capaz de tender un puente entre la medicina indígena y la biomedicina, considerando a ambos sistemas como complementarios» ¹³13. Bolado P. Neoliberalismo multicultural en el chile postdictadura: la política indígena en salud y sus efectos en comunidades mapuches y atacameñas. Chungara. 2012; 44 (1): 1354-144.. Esta perspectiva asume, por tanto, que los sistemas médicos, por sí solos, no son suficientes para atender las demandas de salud de una población indígena, tanto en sus concepciones sobre salud y enfermedad como en la manera de llevar a cabo la sanación.

De esta manera, en 1992, en el marco de recomendaciones provenientes de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), apoyado por las declaraciones incluidas en el convenio 169 de la Organización Internacional del Trabajo (OIT), surgió el Programa de Salud con Población Mapuche (Promap), centrado en mejorar la calidad de la atención de la población mapuche en los centros de salud, introduciendo la figura del facilitador intercultural, en tanto mediador en los problemas de comunicación de personas indígenas ¹³13. Bolado P. Neoliberalismo multicultural en el chile postdictadura: la política indígena en salud y sus efectos en comunidades mapuches y atacameñas. Chungara. 2012; 44 (1): 1354-144.. Luego, en 1996 se implementó el programa Nacional de salud y pueblos indígenas ¹⁴14. MINSAL. Norma General Administrativa sobre interculturalidad en los SS. Santiago: Ministerio de Salud; 2006., inicialmente en cuatro servicios de salud, con el objetivo de entregar una atención de salud con pertinencia cultural que lograra superar las brechas de equidad que afectan a las poblaciones indígenas. Para algunos autores ¹⁶16. Alarcón A. Dimensiones culturales en el proceso de atención primaria infantil: perspectivas de las madres. Salud pública de México. 2005; 47 (6): 440-7., estos primeros programas de salud intercultural, si bien se orientaron a resolver problemas de salud integrando recursos de diferentes medicinas - occidental y tradicional -, contaron con escaso reconocimiento desde la perspectiva de política administrativa. En 2006, la norma general administrativa sobre interculturalidad de MINSAL, señalaba los objetivos a buscar en el área, los que en su mayoría se concentraban en torno a «proteger la medicina indígena y promover su eficacia y seguridad» ¹⁴14. MINSAL. Norma General Administrativa sobre interculturalidad en los SS. Santiago: Ministerio de Salud; 2006. y aseguraba el compromiso del Estado de Chile para «... respetar, reconocer y proteger los sistemas de salud de las culturas indígenas» ¹⁴14. MINSAL. Norma General Administrativa sobre interculturalidad en los SS. Santiago: Ministerio de Salud; 2006..

Posteriormente en 2008, como un componente de salud del programa Orígenes, surgió el Programa especial de Salud para Pueblos Indígenas (PESPI), el cual, como continuación de los anteriores, buscó consolidar un sistema de salud intercultural que reconociera que los sistemas médicos son limitados para resolver los problemas actuales de salud, admitiendo la existencia y validez de otros sistemas de curación, como los indígenas. El programa, aplicado hasta la actualidad (en 24 de los 26 Servicios de Salud del país), cuenta con tres ejes: (a) equidad (disminuir las brechas de acceso), (b) enfoque intercultural de salud (en las acciones de profesionales y técnicos) y; (c) participación social indígena (en la formulación, ejecución, evaluación y monitoreo de los planes locales). En este contexto, tres son las experiencias más reconocidas y estudiadas en términos de la salud intercultural, a saber, el Hospital Makewe en Padre las Casas, el CES-FAM Boroa Filulawen y el Centro de salud mapuche Ñi Lawentuwunm, a las que se suman iniciativas que tienen que ver con nuestros demás pueblos originarios: aymaras, atacameños y rapa nui; todas experiencias a cuyo análisis se han abocado algunas publicaciones con base en Salud Pública ¹¹11. Alarcón A. Salud Intercultural: elementos para la construcción de sus bases conceptuales. Rev Med Chile. 2003; 131: 1061-65.^,1616. Alarcón A. Dimensiones culturales en el proceso de atención primaria infantil: perspectivas de las madres. Salud pública de México. 2005; 47 (6): 440-7.

17. Alarcón A, Astudillo P, Barros S, Rivas E. Política de salud intercultural: perspectiva de usuarios mapuches y equipos de salud en la IX región. Rev Med Chile. 2004; 132: 1109-14.

18. Burgos J, Mc Fall S, Quidel, J. Rume kagenmew ta az mapu Epidemiologia de la transgresión en Makewe-Pelale. [Internet]. Disponible en: Disponible en: http://bit.ly/2Ir2EuO . Consultado en mayo de 2017.
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19. Ibacache J, Chureo F, Mc Fal S, Quidel J. Promoción de la medicina y terapias indígenas en la atención primaria de salud. Washington: Sistemas y servicios de Salud OMS/OPS; 2001

20. Kraster A. El uso de sistema de salud tradicional en la población mapuche: comportamiento y percepción [Internet]. Disponible en: Disponible en: http://www.mapuche.nl/ . Consultado en mayo de 2017
http://www.mapuche.nl/... ^-2121. Oliva P, Buhring K. Investigación cualitativa y evidencia en salud: respuestas fundamentales para su comprensión. Rev. Chil. Salud Pública. 2011; 15 (3): 173-79. o en la Antropología Médica ¹³13. Bolado P. Neoliberalismo multicultural en el chile postdictadura: la política indígena en salud y sus efectos en comunidades mapuches y atacameñas. Chungara. 2012; 44 (1): 1354-144.^,1515. Álvarez A. Práctica complementaria en salud y recuperación del conocimiento tradicional mapuche. An Antrop. 2007; 41: 143-172.^,2222. Cayul A. La burocratización de la salud intercultural en Chile. [Internet]. Disponible en: Disponible en: http://bit.ly/2wzCZe0 . Consultado en mayo de 2017.
http://bit.ly/2wzCZe0... ^,,2323. Torri M. Multicultural social policy and community participation in health: new opportunities and challenges for indigenous people. Int J Health Plann Manage. 2012; 27 (1):8-40.^,2424. Guzmán J. The Epistemics of Symptom Experience and Symptom Accounts in Mapuche Healing and Pediatric Primary Care in Southern Chile. Journal of Linguistic Anthropology. 2014; 24 (3): 249-276.

El innegable impacto positivo de estas experiencias ha sido instalar el discurso sobre la necesidad de incorporar un enfoque "intercultural" en las prestaciones de salud para población indígena. Los estudios que analizan las experiencias señaladas lo han hecho desde alguna de las siguientes dimensiones: (a) estudian el modelo de salud intercultural desde el punto de su impacto epidemiológico ¹⁸18. Burgos J, Mc Fall S, Quidel, J. Rume kagenmew ta az mapu Epidemiologia de la transgresión en Makewe-Pelale. [Internet]. Disponible en: Disponible en: http://bit.ly/2Ir2EuO . Consultado en mayo de 2017.
http://bit.ly/2Ir2EuO... ^,2121. Oliva P, Buhring K. Investigación cualitativa y evidencia en salud: respuestas fundamentales para su comprensión. Rev. Chil. Salud Pública. 2011; 15 (3): 173-79.^,2525. Hasen F. Interculturalidad en salud: competencias en prácticas de salud con población indígena. Ciencia y enfermería. 2012; xviii (3): 17-24.; (b) evalúan los aportes y desafíos de las experiencias de salud intercultural en tanto otorgan instancias para una comunicación diferente entre prestador de salud y paciente ¹¹11. Alarcón A. Salud Intercultural: elementos para la construcción de sus bases conceptuales. Rev Med Chile. 2003; 131: 1061-65.^,1212. Torri M. Intercultural health practices: towards an equal recognition between indigenous medicine and biomedicine? A case from Chile. HCA. 2012; 20: 31-49.^,1515. Álvarez A. Práctica complementaria en salud y recuperación del conocimiento tradicional mapuche. An Antrop. 2007; 41: 143-172.^,1616. Alarcón A. Dimensiones culturales en el proceso de atención primaria infantil: perspectivas de las madres. Salud pública de México. 2005; 47 (6): 440-7.^,1717. Alarcón A, Astudillo P, Barros S, Rivas E. Política de salud intercultural: perspectiva de usuarios mapuches y equipos de salud en la IX región. Rev Med Chile. 2004; 132: 1109-14.^,1919. Ibacache J, Chureo F, Mc Fal S, Quidel J. Promoción de la medicina y terapias indígenas en la atención primaria de salud. Washington: Sistemas y servicios de Salud OMS/OPS; 2001^,2323. Torri M. Multicultural social policy and community participation in health: new opportunities and challenges for indigenous people. Int J Health Plann Manage. 2012; 27 (1):8-40.^,2424. Guzmán J. The Epistemics of Symptom Experience and Symptom Accounts in Mapuche Healing and Pediatric Primary Care in Southern Chile. Journal of Linguistic Anthropology. 2014; 24 (3): 249-276; (c) se centran en las implicancias políticas y sociales del modelo y evalúan críticamente, desde la perspectiva de la disciplina de la Política Pública, cómo este modelo instaura una determinada concepción de la diversidad cultural, muy de la mano con el modelo de economía de mercado ¹³13. Bolado P. Neoliberalismo multicultural en el chile postdictadura: la política indígena en salud y sus efectos en comunidades mapuches y atacameñas. Chungara. 2012; 44 (1): 1354-144.^,2222. Cayul A. La burocratización de la salud intercultural en Chile. [Internet]. Disponible en: Disponible en: http://bit.ly/2wzCZe0 . Consultado en mayo de 2017.
http://bit.ly/2wzCZe0... ^,2727. Boccara G. Etnogubernamentalidad. La formación del campo de la salu intercultural en Chile. Chungara. 2007; 39 (2): 185-207.. Adicionalmente, en 2013, la Secretaría Regional Ministerial (Seremi) de Salud de la Región Metropolitana realizó un informe de sistematización del programa en la RM ²⁸28. Pérez S, Cisternas H. Lecciones y reflexiones tras una década de salud intercultural en la Región Metropolitana. Santiago: SEREMI Salud Región Metropolitan; 2013.^,2929. Meneses P, Millalen C, Bustos B. Sistematización de las experiencias de salud intercultural. Santiago: MINSAL; 2011. donde señalan una síntesis de sus logros y las dificultades que enfrentan, desde el punto de vista de las agrupaciones indígenas involucradas.

Interrogantes y desafíos

El conocimiento de las diversas experiencias en salud intercultural que los estudios antes nombrados aportan, suscitan una serie de interrogantes y desafíos a ser resueltos, relativos a:

Este es un punto clave en el que aún falta mucha evidencia que levantar, socializar y explicitar a nivel de las políticas públicas en salud en el área. Ello, pues en los centros de salud en los que se implementan experiencias de interculturalidad (ya sean en los reportados por la literatura como a los que hemos podido acceder en el marco de estudios en curso realizados por nuestro equipo), lo que se entiende por interculturalidad puede estar dado por una diversidad de acciones, tales como:

Frente a este panorama, creemos necesario generar nueva y complementaria evidencia respecto de la aplicación de este programa en Chile, apuntando a áreas de interés que busquen consolidar y afianzar su aporte en la incorporación del enfoque intercultural en salud. Áreas críticas tales como:

Para concluir la población indígena mapuche presenta una situación de exclusión, con peores resultados en salud y falta de espacios para el desarrollo de su tradición medicinal. Los Programas de salud intercultural emergen como respuesta, frente a la que surgen interrogantes sobre su efectividad, impacto, valoración e involucramiento de los prestadores de salud occidental, por lo que se hace evidente un vacío de conocimiento que requiere ser nutrido de nueva evidencia. Adicionalmente no está incorporado a la discusión y estudios el cómo estudiantes de pre-grado de las carreras del área de la salud tendrán o no formación y acercamiento a la diversidad cultural en la atención en salud. Finalmente, otro nodo crítico incluye cómo en estos programas se evita una aculturación de la población indígena y su concepción de salud/enfermedad, desde el punto de vista sanitario y educacional.

Como podemos apreciar, existe aún un claro desafío en cuanto a resolver las interrogantes antes señaladas y a analizar el cumplimento de los objetivos planteados por esta política de salud pública en sus tres ejes, sobre todo en la realidad indígena urbana de Santiago ♣

REFERENCIAS

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