RESUMEN

La población indígena tiene condiciones de vida inferiores al resto, reflejadas en mayor morbilidad y mortalidad a pesar de la cobertura del Sistema de Salud. Por ello, es importante conocer las causas de estas diferencias. Para esto, se hace uso de la interculturalidad como puente entre la cultura occidental y la cultura indígena. En este encuentro de saberes se identifica el modelo de salud indígena como respuesta cultural a la necesidad de mantener la salud y tratar la enfermedad, un modelo organizado jerárquicamente en el que la salud del individuo depende además de sus hábitos, de la armonía con la naturaleza, el espíritu, los dioses y su comunidad. Este modelo había sido menospreciado hasta hace poco tiempo por la comunidad científica; pero, gracias a los estudios en interculturalidad, se sabe que la salud también debe ser intercultural y que las políticas públicas deben incluirla para poder obtener los resultados esperados en la comunidad objetivo. Para hacer realidad estas políticas públicas debe haber voluntad y agenda política, una adecuada estructura en los servicios de salud y formación de los profesionales de la salud en interculturalidad desde sus estudios técnicos, tecnológicos, profesionales y de posgrado. Esas políticas públicas deben contener: capacitación, empleo de la lengua indígena local, alimentación y equipamiento con elementos tradicionales, diálogo respetuoso con los médicos tradicionales, atención humanizada, entre otros. Así se brinda una atención en salud de calidad que respeta las diferencias culturales de toda la población.

Palabras Clave:
Asistencia sanitaria culturalmente competente; servicios de salud del indígena; América Latina; medicina tradicional; política pública (fuente: DeCS, BIREME)

ABSTRACT

The indigenous population has lower living conditions reflected in higher morbidity and mortality despite the coverage of the Health System, so it is important to know the causes of these differences. For this, Interculturality is used as a bridge between western culture and indigenous culture. In this meeting of knowledge, the indigenous health model is identified as a cultural response to the need to maintain health and treat disease, a hierarchically organized model in which the health of the individual also depends on their habits, on harmony with nature, the spirit, the gods and their community. Until recently, this model had been undervalued by the scientific community, but thanks to studies in Interculturality, it is known that health must also be intercultural and that public policies must include it in order to obtain the expected results in the target community. To make these public policies a reality, there must be a will and a political agenda, an adequate structure in the health services and training of health professionals in interculturality from their technical, technological, professional and postgraduate studies. These public policies must contain training, use of the local indigenous language, food and equipment with traditional elements, respectful dialogue with traditional doctors, humanized care, among others. This provides quality health care that is respectful of cultural differences to the entire population.

Key Words:
Culturally competent care; health services, indigenous; Latin America; medicine, traditional; public policy (source: MeSH, NLM)

Colombia es un país multiétnico y pluricultural. Según el último censo del DANE de 2018, 1 905 617 personas se autorreconocen como indígenas en el país ¹1. DANE. Población indígena de Colombia. Resultados del censo nacional de población y vivienda 2018. Bogotá: Gobierno de Colombia; 2019 [cited 2020 May 2]. Available from: Available from: https://bit.ly/3kDHTyy .
https://bit.ly/3kDHTyy... . De igual manera, Colombia reconoce 82 pueblos que hablan 63 dialectos indígenas en el territorio nacional ²2. Molina-Betancur CM. La autonomía educativa indígena en Colombia. Vniversitas. 2012 [cited 2020 May 2];(124):261-92. Available from: Available from: https://bit.ly/3gJpoq0 .
https://bit.ly/3gJpoq0... , los cuales están agrupados y representados por la Organización Nacional Indígena de Colombia.

Mediante una larga lucha por su reconocimiento, los derechos de la población indígena se materializaron y se visibilizaron en la Constitución Política de Colombia de 1991. Su artículo 7 reza lo siguiente: "el Estado reconoce y protege la diversidad étnica y cultural de la Nación colombiana" ³3. República de Colombia. Constitución Política de Colombia. Bogotá: Colombia; 1991.. A pesar de esto y de que el país cuenta con una cobertura del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) del 94,66% para el 2018 ⁴4. MinSalud. Comportamiento del aseguramiento. Bogotá: Gobierno de Colombia ; 2019 [cited 2020 May 2]. Available from: Available from: https://bit.ly/2DKirGy .
https://bit.ly/2DKirGy... , la población indígena es la más afectada por problemas de salud prevenibles, como es el caso de la desnutrición infantil y la mortalidad materna ⁵5. Monteban M et al. Comparing Indigenous and public health infant fee-ding recommendations in Peru: opportunities for optimizing intercultural health policies. J Ethnobiol Ethnomedicine. 2018 [cited 2020 May 2];14(69). Available from: Available from: https://bit.ly/2F8KwIk .
https://bit.ly/2F8KwIk... . Las razones son múltiples: vivienda en áreas de difícil acceso, diferencias en el idioma y la cosmovisión del proceso salud-enfermedad de los pueblos ancestrales, que no se armoniza con la salud occidental ⁶6. Narváez FNH. Interculturalidad en salud: Competencias en prácticas de salud con población indígena. Cienc y Enferm. 2012;18(3):17-24. DOI:10.4067/S0717-95532012000300003.
https://doi.org/10.4067/S0717-9553201200... . Esto lleva al Estado colombiano a formular e implementar políticas públicas a través de procesos concertados con los pueblos, usando metodologías participativas que brinden herramientas para la integración de la interculturalidad en salud, como uno de los principios rectores del Sistema General de Seguridad Social Colombiano.

Como respuesta a las demandas sentidas y expresadas por los pueblos indígenas de Colombia, el Estado, en el año 2014, a través del decreto 1953, reconoció un Sistema Propio de Salud de los pueblos indígenas denominado SISPI. También definió que este se debe articular con las direcciones territoriales de salud (DTS) y los otros agentes del Sistema General de Seguridad Social a través de rutas interculturales con los mismos grupos.

Lo anterior obliga a describir la Interculturalidad como un proceso armónico, que comprende interrelaciones equitativas, justas y respetuosas de las diferencias, sobre todo culturales, en donde la salud y la enfermedad ocupan un lugar de importancia ⁷7. Lerín Piñon S. Antropología y salud intercultural: desafíos de una propuesta. Desacatos. 2004 [cited 2020 May 2];(15-16):111-25. Available from: Available from: https://bit.ly/3ks0JbG .
https://bit.ly/3ks0JbG... .

El objetivo de este artículo es dar a conocer la importancia de comprender qué es interculturalidad desde los modelos de salud tradicional (ancestral y milenario) y el modelo occidental (medicina alopática o biomédica), y la importancia de su reconocimiento para la implementación de políticas públicas del sector salud y otros sectores que están íntimamente ligados al proceso de salud, vida y bienestar de las poblaciones.

Salud intercultural

En América, a raíz de la colonización europea, se presenta un fenómeno único en el que la población nativa es minoría y sufre de discriminación por quienes invaden sus territorios ⁸8. Manríquez M, Lagos C, Rebolledo J, Figueroa V. Intercultural health in chile: Historical development and current challenges. Ver. Salud Publica (Bogotá). 2018; 20(6):759-63. DOI:10.15446/rsap.v20n6.65625.
https://doi.org/10.15446/rsap.v20n6.6562... . En Colombia el 2% de la población pertenece a una comunidad indígena, en Brasil los indígenas tan solo son el 0,4% del total de la población ⁹9. Mendes AM, Leite MS, Langdon EJ, Grisotti M. O desafio da atenção primária na saúde indígena no Brasil. Rev Panam Salud Pública. 2018 [cited 2020 May 1];42:e184. Available from: Available from: https://bit.ly/2Y0GzMz .
https://bit.ly/2Y0GzMz... .

Esta discriminación se evidencia en las condiciones de pobreza, que afectan la salud y desencadenan morbilidad e, incluso, mortalidad por causas prevenibles como la desnutrición y las enfermedades infecciosas, en mayor proporción que en el resto de la población (a pesar de que el sistema de salud garantice la cobertura). Por ello, es fundamental conocer su cosmovisión, las diferencias y similitudes entre la población indígena y mestiza. Solo así podremos hablar de interculturalidad.

Los procesos y usos de la interculturalidad emergieron en los países latinoamericanos desde los años setenta, y se desarrollaron especialmente durante los ochenta y noventa. La interculturalidad se ha definido como "un proceso social interactivo de reconocimiento y respeto de las diferencias existentes en una o varias culturas, indispensable para construir una sociedad justa" ¹⁰10. Menéndez EL. Intercultural health: Proposals, actions and failures. Cienc e Saude Coletiva. 2016;21(1):109-18. DOI: 10.1590/141381232015211.20252015.
https://doi.org/10.1590/141381232015211.... .

La salud intercultural es considerada un subcampo de la salud pública ¹¹11. Boccara GB. Etnogubernamentalidad. La formación del campo de la salud intercultural en Chile. Chungara. 2007 [cited 2020 May 2];39(2):107-85. Available from: Available from: https://bit.ly/3kDIVdU .
https://bit.ly/3kDIVdU... y consiste en tres acciones principales: racionalización de la atención curativa; promoción y prevención de salud y el fortalecimiento del sistema de salud indígena ¹²12. Arteaga EL, San Sebastián M, Amores A. Construcción participativa de indicadores de la implementación del modelo de salud intercultural del cantón Loreto, Ecuador. Saúde em Debate. 2012;36(94):402-13. DOI: 10.1590/S0103-11042012000300012.
https://doi.org/10.1590/S0103-1104201200... . Sin embargo, es aplicable a cualquier grupo cultural como gitanos o afrodescendientes.

Todas las culturas desarrollan modelos médicos para poder entender y enfrentar la enfermedad e idealmente recuperar la salud ⁶6. Narváez FNH. Interculturalidad en salud: Competencias en prácticas de salud con población indígena. Cienc y Enferm. 2012;18(3):17-24. DOI:10.4067/S0717-95532012000300003.
https://doi.org/10.4067/S0717-9553201200... . La dificultad radica en que, como herederos de la colonia, todos los países de América dan primacía al modelo de salud Biomédico, con el cual se envía el mensaje de que los demás modelos de salud están equivocados y que todas las personas deben aceptar y usar el modelo occidental biomédico como único verdadero. Esta consideración que no es del todo cierta, porque hasta ahora la comunidad científica no se ha puesto en el trabajo de investigar a fondo los diferentes modelos de salud que existen en otros territorios, a pesar de que estos son los que tratan a la mayoría de la población rural. Paradójicamente algún profesional de salud ha sido tratado con herbolaria tradicional o se le ha diagnosticado en su infancia "mal de ojo" o empacho ¹⁰10. Menéndez EL. Intercultural health: Proposals, actions and failures. Cienc e Saude Coletiva. 2016;21(1):109-18. DOI: 10.1590/141381232015211.20252015.
https://doi.org/10.1590/141381232015211.... .

De allí surge la importancia de hablar de la salud intercultural con el objetivo de articular la biomedicina y la medicina tradicional a partir de relaciones "paralelas" y no de dominación ni de hegemonía/subalternidad (una de las principales quejas de las comunidades indígenas). Esto implica un ejercicio de diálogo entre los sistemas médicos tradicional y occidental y entre estos y la comunidad en un ambiente de confianza, respeto y autodeterminación ¹³13. Duarte Gomez MB, Ortega Alegría ML, Mora Rios LH, Coromoto Fernandez N. Un modelo de atención en salud al pueblo wayúu en la frontera colombo-venezolana. Rev Panam Salud Publica. 2011 [cited 2020 May 2]; 30(3):272-8. Available from: Available from: https://bit.ly/2XJngXA .
https://bit.ly/2XJngXA... .

Para que se dé una adecuada implementación de la política intercultural, no solo es necesario un consenso en el significado de salud intercultural, sino que, además, es crucial generar un diálogo continuo entre iguales propenso a la búsqueda de la conciliación que la ruptura y conflicto del concepto de interculturalidad genera. El enfoque intercultural debe incluir "un diagnóstico en el que se reconoce, valora y recoge la diversidad de intereses y necesidades de los pueblos indígenas y de los equipos de salud, incorporando no solo las categorías indígenas de salud (enfermedad a nivel descriptivo y analítico), sino la participación en el proceso de investigación de representantes indígenas" ¹²12. Arteaga EL, San Sebastián M, Amores A. Construcción participativa de indicadores de la implementación del modelo de salud intercultural del cantón Loreto, Ecuador. Saúde em Debate. 2012;36(94):402-13. DOI: 10.1590/S0103-11042012000300012.
https://doi.org/10.1590/S0103-1104201200... .

A nivel de la sociedad, existen múltiples barreras que impiden que exista una atención sanitaria intercultural; por ejemplo, la aceptación por parte de los proveedores de atención médica-biomédica y cuestiones relacionadas con la seguridad, eficacia, calidad y uso racional de la medicina tradicional ¹⁴14. Vandebroek I. Intercultural health and ethnobotany: How to improve healthcare for underserved and minority communities? J Ethnopharmacol. 2013; 148:746-54. DOI:10.1016/j.jep.2013.05.039.
https://doi.org/10.1016/j.jep.2013.05.03... , por falta de investigación de la etnobotánica.

Una de estas barreras tiene su origen en la educación que se brinda a los profesionales de la salud. La comunidad científica, con actitud e ideología fundamentalista, inculcada en las facultades de medicina con lineamiento occidental, pone en duda los principios de la medicina ancestral tradicional, a pesar de estar muy arraigada en la vivencia popular comunitaria de los grupos culturales étnicos. El personal médico sostiene el paradigma de ser solo ellos los poseedores de toda la verdad en el campo de la salud y descartan cualquier concepto ancestral tradicional en el tratamiento médico, al cual denominan "empírico" o "no científico" ¹⁵15. Almeida Vera L, Almeida Vera L. Fundamentación del modelo de gestión intercultural ecuatoriana en la atención primaria de salud. Medisan. 2014 [cited 2020 May 1]; 18(8):1170-83. Available from: Available from: https://bit.ly/3abwbX9 .
https://bit.ly/3abwbX9... .

Estas barreras son producto de una comunidad científica dedicada a mirar las diferencias entre los saberes ancestrales y la medicina occidental, en lugar de prestar mayor atención a las similitudes que permitan generar políticas públicas de salud intercultural. Por ejemplo, en la medicina tradicional indígena, el saber jerárquico es ejercido por varones, mientras el saber popular es parte de las tareas femeninas ¹⁰10. Menéndez EL. Intercultural health: Proposals, actions and failures. Cienc e Saude Coletiva. 2016;21(1):109-18. DOI: 10.1590/141381232015211.20252015.
https://doi.org/10.1590/141381232015211.... . Posiciones similares se han ejercido por siglos en la medicina occidental, en la que los hombres son los médicos (quien posee el conocimiento) y las mujeres son las enfermeras (quien cuida). Aunque en estos tiempos de igualdad se propenda hacia el cambio de este modelo, es el que la comunidad en general reconoce.

En busca de similitudes y aproximación, hay un término que se debe tener claro y empezar a implementar en el vocabulario cuando hablamos de salud intercultural, para articular medicina occidental y medicina tradicional indígena: la naturopatía. Esta nos ayuda a entender cuáles son las bases de la medicina tradicional. Se define como la ciencia que estudia al ser humano de manera general y holística, en sus implicaciones metafísicas y espirituales. Igualmente, es la profesión médica complementaria que diagnostica, trata al paciente y lo observa integralmente como parte del macrocosmos y microcosmos natural, por lo que sus instrumentos y métodos de diagnosis terapéutica son eminentemente obtenidos de la naturaleza (fuego, tierra, metal, agua y madera o viento) ¹⁵15. Almeida Vera L, Almeida Vera L. Fundamentación del modelo de gestión intercultural ecuatoriana en la atención primaria de salud. Medisan. 2014 [cited 2020 May 1]; 18(8):1170-83. Available from: Available from: https://bit.ly/3abwbX9 .
https://bit.ly/3abwbX9... . Es decir que la naturopatía puede ser un punto de intersección entre los dos modelos de salud.

Salud intercultural y políticas públicas

Las políticas públicas deben ser desarrolladas desde la salud intercultural, entendida como un proceso en el que las distintas percepciones y prácticas de salud enfermedad-atención actúan desde los distintos sistemas médicos (ancestral u occidental) ¹⁶16. Romero V. Evaluación de políticas de salud en relación con justicia social. Rev. salud pública (Bogotá). 2001 [cited 2020 May 1]; 3(2):97-126. Available from: Available from: https://bit.ly/2F59wQB .
https://bit.ly/2F59wQB... . Se ponen en juego, se articulan y se complementan en el proceso de atención las estrategias de cuidado, las acciones de prevención y curación de la enfermedad, el accidente y la muerte en contextos pluriétnicos. Implica, además, la integración de las prácticas culturales ancestrales, así como la incorporación de los actores tradicionales junto a promotores interculturales, el empleo de las lenguas originarias en el sistema de atención de salud y adecuaciones a las formas y prácticas de atención en salud desde lo occidental hacia lo tradicional y viceversa ¹⁷17. MinSalud. Lineamientos. Incorporación del enfoque intercultural en los procesos de formación del talento humano en salud, para el cuidado de la salud de pueblos indígenas en Colombia. Bogotá: Gobierno de Colombia ; 2017 [cited 2020 May 2]. Available from: Available from: https://bit.ly/2PCVdot .
https://bit.ly/2PCVdot... .

En esta se distinguen tres dimensiones, que además son requisitos:

A partir de allí, entendemos que las políticas públicas en salud intercultural deben incluir, sin excepción:

La salud intercultural debe ser lo suficientemente flexible para facilitar la interrelación de la cultura del paciente, la cultura del médico y la cultura de la institución ¹⁵15. Almeida Vera L, Almeida Vera L. Fundamentación del modelo de gestión intercultural ecuatoriana en la atención primaria de salud. Medisan. 2014 [cited 2020 May 1]; 18(8):1170-83. Available from: Available from: https://bit.ly/3abwbX9 .
https://bit.ly/3abwbX9... . Así, las políticas públicas en salud tienen el impacto deseado en la comunidad objetivo.

Modelo de salud propio indígena

La medicina indígena representa "los conocimientos, habilidades y prácticas basadas en las teorías, creencias y experiencias indígenas de diferentes culturas, explicables o no, utilizadas en el mantenimiento de la salud, así como en la prevención, diagnóstico, mejora o tratamiento de enfermedades físicas y mentales" ¹⁹19. World Health Organization. General guidelines for methodologies on research and Evaluation of Traditional Medicine. Geneva: WHO; 2000 [cited 2020 May 2]. Available from: Available from: https://bit.ly/3iiVOb8 .
https://bit.ly/3iiVOb8... .

Mucha de la fuerza y capacidad de supervivencia de los pueblos indígenas se debe a la eficacia de sus sistemas de salud tradicionales, claro está, para combatir enfermedades propias de sus comunidades y no para las traídas desde Europa, cuyo "eje conceptual" o cosmovisión se basa en el equilibrio, la armonía y la integralidad ²⁰20. Patiño Sauza AE, Sandín Vásquez M. Diálogo y respeto: bases para la construcción de un sistema de salud intercultural para las comunidades indígenas de Puerto Nariño, Amazonas, Colombia. Salud Colect. 2014 [cited 2020 May 2]; 10(3):379-96. Available from: Available from: https://bit.ly/2DRBH4N .
https://bit.ly/2DRBH4N... .

Un sistema médico tradicional indígena puede presentar actores que están organizados jerárquicamente, como se describe a continuación, empezando por el nivel inferior o primario ²¹21. Cardona-Arias JA. Sistema médico tradicional de comunidades indígenas Emberá-Chamí del Departamento de Caldas-Colombia. Rev salud pública. 2012 [cited 2020 May 2]; 14(4):630-43. Available from: Available from: https://bit.ly/3kv7GbW .
https://bit.ly/3kv7GbW... :

Según la antropología, los sistemas terapéuticos tradicionales presentan cinco rasgos fundamentales, que los definen como sistemas médicos y los posibilitan como alternativa de atención en salud para una comunidad ²³23. Aparicio Mena A. Tres ámbitos de expresión de la cultura tradicional de salud y de la etnomedicina en Mesoamerica. Rev Antropol Exp. 2006 [cited 2020 May 2];(6):107-17. Available from: Available from: https://bit.ly/3gJJct8 .
https://bit.ly/3gJJct8... :

La cobertura de los servicios de salud no es suficiente para garantizar la salud de la población indígena. El problema por el cual la población no recurre a los Centros de Salud es porque estos no solucionan sus problemas y no los solucionan porque no los entienden.

Se desconoce que los mecanismos reales para la implementación de un modelo intercultural de salud están basados en el reconocimiento de derechos, la participación activa y efectiva en salud y la concertación entre los actores involucrados.

La medicina tradicional representa una opción importante de repuesta ante las necesidades de atención a la salud en diferentes países de América. Esta participación ha sido aceptada por organizaciones internacionales de salud como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Estas organizaciones han intentado apoyar y promocionar políticas dirigidas a ensayar formas de articulación de esta medicina con los sistemas oficiales de salud, enfocadas primordialmente en su atención primaria ♠

REFERENCIAS

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