Denise Petrucci Gigante^a, Cesar G Victora^b e Fernando C Barros^b

^a Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Pelotas (UFPel). Pelotas, RS, Brasil. ^bDepartamento de Medicina Social da UFPel. Pelotas, RS, Brasil

INTRODUÇÃO

Estudos em países em desenvolvimento mostram que o aleitamento materno apresenta vantagens antiinfecciosas, nutricionais e psicológicas para a criança.¹⁴

A duração da amamentação está associada a diferentes fatores relacionados à criança e à mãe. Entre os últimos, incluem-se diversos fatores nutricionais. Estudo realizado na Austrália⁸ mostrou que excesso de peso materno, um mês depois do parto, determinado pelo índice de massa corporal acima de 26 kg/m,² foi fator de risco para desmame precoce.

Por outro lado, tem sido mostrado que perda de peso e até mesmo déficit nutricional materno não afetam a lactação.¹ Estudo realizado em Bangladesh mostrou que a amamentação pode ser limitada pelo estado nutricional, entretanto, pode ser melhorada com suplementação nutricional adequada.² Estudo de intervenção em mulheres com déficit nutricional, realizado na Guatemala, também mostrou que a produção de leite e a duração da amamentação exclusiva podem ser melhoradas com o fornecimento de alimentação suplementar.⁴

A partir da coorte de nascimentos hospitalares ocorridos em Pelotas, em 1993, buscou-se identificar características das mães das crianças que influenciaram a duração da amamentação, durante o primeiro ano de vida, com ênfase nos fatores antropométricos maternos até o momento do parto.

MÉTODOS

A partir de todos os nascimentos ocorridos em hospitais de Pelotas durante o ano de 1993, foi selecionada uma amostra de 1.363 crianças que foram estudadas aos seis e doze meses de vida. Essa amostra foi constituída por 20% de todos os nascimentos e por todas as crianças que nasceram com menos de 2.500 g durante aquele ano, totalizando 1.460 crianças. Dessas, 1.414 (96,8%) foram localizadas aos seis meses de idade e 1.363 (93,4%) com doze meses.¹³

O trabalho de campo foi desenvolvido de 1^o de janeiro de 1993 a 31 de dezembro de 1994. Durante o primeiro ano, as cinco maternidades do município foram visitadas diariamente por uma equipe de entrevistadores. As mães foram entrevistadas com um questionário padronizado e os recém-nascidos foram pesados com balanças pediátricas de mesa, com precisão de 10 g, aferidas semanalmente com pesos-padrão. As mães foram pesadas e medidas pela equipe de entrevistadores que incluiu médicos residentes e estudantes de medicina previamente treinados em técnicas de entrevista e mensuração. A partir dos endereços identificados no hospital, outro grupo de entrevistadores, das áreas de nutrição, enfermagem e medicina, treinados em técnicas de entrevista e de antropometria, acompanhou 1.363 crianças nos domicílios. Amostras aleatórias de 5% das entrevistas foram repetidas por supervisores.

Informações socioeconômicas, demográficas e nutricionais foram obtidas na entrevista hospitalar. As variáveis renda familiar (em salários-mínimos), escolaridade materna (em anos completos na escola), idade materna (em anos completos), número de filhos (primíparas e multíparas), fumo durante a gestação (sim, não), idade gestacional (Dubowitz aplicado pela equipe de entrevistadores) e peso de nascimento da criança foram incluídas nessa análise por serem potenciais fatores de confusão na associação entre estado nutricional materno e duração da amamentação. Das variáveis antropométricas maternas, somente o peso no início da gestação foi referido pela mãe na entrevista hospitalar. O ganho de peso durante a gestação foi calculado pela subtração do peso na admissão pelo peso no início da gestação. O peso imediatamente após o parto foi obtido pela diferença entre o peso materno na admissão e o peso ao nascer da criança. Além disso subtraíram-se 2 kg, peso médio estimado da placenta e do líquido amniótico.¹⁵

A duração da amamentação foi investigada nos acompanhamentos feitos aos 6 e 12 meses de idade. Utilizou-se a variável contínua expressa em dias de amamentação ou dicotômica (prevalência aos seis meses), independente da introdução de outros líquidos ou complementos.

Considerando que na amostra acompanhada aos seis e doze meses havia sobre-representação das crianças que nasceram com menos de 2.500 g, para a presente análise selecionou-se, entre as crianças acompanhadas de baixo peso ao nascer, uma amostra de 20% (a mesma fração amostral utilizada para as crianças que nasceram com peso adequado). Dessa forma, o arquivo resultante, incluindo 977 crianças, é representativo de toda a coorte. As crianças excedentes, de baixo peso ao nascer, foram excluídas porque o programa estatístico de análise de sobrevivência não aceita dados ponderados. Essa amostra é suficiente para detectar uma razão de pelo menos 1,35 entre as prevalências de amamentação aos seis meses em crianças expostas e não expostas ao fator de risco em estudo, considerando o poder do estudo de 80%, nível de significância de 95%, prevalência de amamentação aos seis meses de 30% e prevalência do fator de risco variando de 25% a 75%.

As prevalências de amamentação aos seis meses de idade foram comparadas em relação às categorias de cada uma das variáveis descritas, pelo teste c². A análise multivariada foi feita por meio de regressão logística e regressão de Cox, utilizando-se, nesse caso, como variável dependente, o tempo em dias em que cada criança recebeu leite materno. A regressão de Cox é usada para estudar a relação entre o tempo de um evento e um conjunto de variáveis independentes, sendo o risco relativo estimado por "hazard ratio" ou razão de densidade de incidências (RDI). As crianças que ainda mamavam aos doze meses de idade foram consideradas como casos censurados. A análise multivariada foi realizada a partir de um modelo hierarquizado, sendo que no primeiro nível examinou-se o efeito das variáveis socioeconômicas (renda familiar e escolaridade materna). Em um segundo momento, foram avaliados os efeitos ajustados das variáveis idade e altura maternas, paridade e fumo durante a gestação. Posteriormente, estudou-se o efeito do peso anterior à gestação (terceiro nível) e do ganho de peso e de idade gestacional (quarto nível). Finalmente, foram examinados os efeitos do peso de nascimento e do peso da mãe após o parto.

RESULTADOS

A maioria das 977 mães estudadas tinha entre 20 e 29 anos, sendo que 15,6% eram adolescentes e 10,7% apresentavam 35 anos ou mais. As mães tinham em média 1,9 filho e um terço delas fumou durante a gestação.

As mães possuíam, em média, 6,8 anos de escolaridade, sendo mais da metade (62,8%) provenientes de famílias com renda de até três salários-mínimos.

A média de altura das mães foi 160 cm e de peso, no início da gestação, de 58,6 kg, sendo que 14% das mães apresentaram peso inferior a 49 kg no início da gestação.

As mães ganharam em média 11,5 kg durante a gestação e apresentaram um peso médio de 64,8 kg depois do nascimento da criança. De acordo com o método de Dubowitz, as gestações duraram, em média, 38,6 semanas e 8,5% das crianças foram prematuras. As crianças pesaram em média 3.183 g ao nascer e 9,0% apresentaram peso inferior a 2.500 g no nascimento.

Em relação à duração da amamentação, observou-se que cerca de 25% das crianças foram desmamadas antes de completar o primeiro mês de vida, com mediana ao redor de três meses. A prevalência de amamentação aos seis meses de idade foi 35,1%.

Na Tabela 1 observa-se que não há diferença na prevalência de amamentação aos 6 meses em relação à escolaridade materna. Com relação à renda familiar observam-se prevalências significativamente maiores nos grupos de maior renda. No entanto, não se observou tendência linear, sendo que o grupo de renda intermediária (3,1 a 6 salários-mínimos) foi o que apresentou menor prevalência de amamentação.

As prevalências de amamentação foram significativamente maiores conforme aumentou a idade materna. Em relação à paridade observou-se que as primíparas amamentaram por menos tempo. A associação entre fumo durante a gestação e prevalência de amamentação também esteve no limiar da significância, com maiores prevalências entre as não-fumantes.

Para as variáveis peso materno (no início da gestação e após o parto), idade gestacional e peso ao nascer da criança, houve um claro ponto de corte a partir do qual as prevalências de amamentação foram maiores. Na Tabela 2 pode ser observada a tendência linear, no limiar da significância, de acordo com a altura materna. O ganho de peso durante a gestação não mostrou associação estatisticamente significativa com a prevalência de amamentação aos seis meses de idade.

A Tabela 3 mostra os resultados da regressão logística, na qual o desfecho estudado é a probabilidade de amamentar aos seis meses, e a análise foi realizada de acordo com os níveis hierárquicos de causalidade. Com base na análise anterior, as variáveis explanatórias foram transformadas em dicotômicas, uma vez que a maioria delas apresentava ponto de corte definido, exceto renda familiar, por ser a duração do aleitamento materno inferior no grupo intermediário (3,1 a 6 salários-mínimos), relativamente aos extremos. Essa associação em forma de "U" foi confirmada pela regressão logística. Observa-se que as mães com renda familiar superior a seis salários-mínimos amamentam mais aos seis meses de idade, enquanto as do grupo de renda intermediária amamentam menos do que as mães pertencentes a famílias de renda de até três salários-mínimos. No entanto, não houve diferença significativa conforme a escolaridade materna. As mães mais velhas apresentaram odds de prevalência 25% maior do que as mães mais jovens (até 20 anos), mesmo após o ajuste para renda familiar. O efeito significativo da multiparidade sobre a prevalência de amamentação permanece na análise ajustada para renda familiar, fumo durante a gestação, idade e altura materna.

Na análise ajustada passa a ser significativo o efeito do fumo sobre a amamentação, enquanto que o efeito da altura materna manteve-se inalterado, no limiar da significância. Permanece significativo o efeito do peso anterior à gestação, mostrando que as mães que pesavam 49 kg ou mais apresentaram uma chance maior de amamentarem seus filhos aos seis meses de idade. No próximo nível da análise observa-se que o ganho de peso na gestação não mostrou efeito significativo sobre a prevalência de amamentação, enquanto que para as mães que tiveram filhos com 37 semanas ou mais de gestação, o odds de prevalência foi quase 40% maior do que para aquelas que tiveram partos prematuros.

Com relação ao último nível da análise, observa-se que o efeito bruto do peso da mãe após o parto desapareceu na análise ajustada (o que é de se esperar uma vez que tanto o peso inicial quanto o ganho de peso na gestação já estão no modelo), enquanto o efeito do peso ao nascer é reduzido e perde a significância estatística.

A Tabela 4 mostra a análise bruta e ajustada da duração da amamentação pela regressão de Cox. Essa análise leva em conta a velocidade de desmame em qualquer momento no primeiro ano de vida. Note-se que os resultados são no sentido contrário ao observado na regressão logística (Tabela 3), uma vez que a Tabela 4 mostra as velocidades de desmame, inversamente relacionadas à prevalência de amamentação aos seis meses. Não há diferença na velocidade de desmame quanto à escolaridade materna, enquanto que o grupo intermediário de renda familiar mostra uma menor duração da amamentação, quando comparado ao grupo de menor renda.

As mães com 20 anos ou mais e as multíparas amamentam seus filhos por mais tempo, mostrando uma diminuição na velocidade do desmame de 11% e 12%, respectivamente. As não-fumantes também apresentam uma menor velocidade na análise ajustada. A altura materna, embora tenha permanecido no modelo da análise ajustada, não mostrou efeito sobre a duração da amamentação.

A gravidez na adolescência, que representou 17% do total de parturientes, esteve também associada ao peso inicial, sendo que 21% das adolescentes apresentavam peso inicial inferior a 49 kg, contra 13% entre as demais gestantes.

A diferença significativa observada na análise bruta para as mães com maior peso no início da gestação aparece no limiar da significância após o ajuste. O ganho de peso na gestação não afetou a duração da amamentação, mas o efeito da prematuridade permanece na análise ajustada. Não há diferença na velocidade do desmame com relação ao peso da mãe depois do parto, mas nascer com peso adequado está associado a uma menor taxa de desmame, ainda na análise ajustada.

DISCUSSÃO

O presente estudo apresenta a vantagem de se consistir de uma pesquisa de coorte, de base populacional, com altas taxas de seguimento. Especial cuidado foi dedicado à medida do desmame, avaliada tanto aos seis quanto aos doze meses de idade.

Uma possível limitação do estudo foi a utilização do peso referido como variável explanatória. Embora a utilização de medidas antropométricas referidas seja freqüentemente criticada, estudos de acurácia do peso referido pela população adulta em geral têm mostrado alta correlação com o peso medido. Por exemplo, tanto na Nova Zelândia¹¹ quanto em Porto Alegre, RS,⁹ altas correlações (r=0,98 e r=0,97, respectivamente) têm sido relatadas entre as duas medidas. O único estudo identificado sobre acurácia do peso pré-gestacional em gestantes foi realizado em adolescentes norte-americanas, mostrando uma correlação de 0,98.¹⁰ Apesar das altas correlações, autores citam que entre as mulheres, e particularmente entre aquelas com sobrepeso, há um viés no sentido de relatar pesos inferiores aos medidos.

O peso pré-gestacional é usado principalmente para avaliação do ganho de peso gestacional. Uma opção é utilizar o peso obtido na primeira consulta pré-natal, preferencialmente nas primeiras vinte semanas de gestação.¹⁵ No presente estudo, as mães foram recrutadas na admissão hospitalar, sendo utilizado o peso pré-gestacional referido pela impossibilidade de obter uma medida no início da gestação.

A partir das informações sobre a duração do aleitamento materno, obtidas no estudo de acompanhamento, foi possível estudar os efeitos das variáveis nutricionais maternas sobre a prevalência de amamentação e sobre a velocidade de desmame. As duas análises mostraram efeitos significativos (ou no limiar da significância) para renda familiar, idade materna, paridade, fumo durante a gestação, peso anterior à gestação e idade gestacional. Quanto à renda familiar, observou-se uma menor duração do aleitamento no grupo de renda intermediária, achado contrastante com o observado em Pelotas em 1982,¹² quando a duração mediana da amamentação foi diretamente proporcional ao aumento da renda familiar.

No segundo nível da análise, a idade materna e o tabagismo durante a gestação mostraram-se associados significativamente com a amamentação. Essa associação é consistente com trabalho anterior:⁶ as mães mais velhas e não-fumantes amamentaram por mais tempo.

As variáveis paridade e peso de nascimento, conforme descrito em artigo anterior,⁶ foram mantidas na análise por seu efeito sobre a duração da amamentação. Da mesma forma, manteve-se no modelo a idade gestacional, por sua influência sobre o peso ao nascer⁵ e, conseqüentemente, sobre o peso da mãe após o parto.

Tanto o peso no início da gestação quanto a altura mostraram-se associados significativamente (ou no limiar da significância) com a amamentação. Esses achados confirmam-se na literatura.^1,2,4 Um resultado paradoxal foi obtido em um estudo australiano, em que o excesso de peso materno foi fator de risco independente para o desmame precoce, enquanto que a altura e o peso pré-gestacional não mostraram qualquer influência sobre a duração da amamentação.⁸

O ganho de peso durante a gestação, por sua vez, não se mostrou associado á amamentação. É sabido que o ganho de peso durante a gestação apresenta pouco efeito sobre o ganho de peso fetal ou parto prematuro, podendo ainda estar associado a maior quantidade de peso retido.³ Deve-se, portanto, reavaliar as recomendações de ganho de peso durante a gestação para que não contribuam com os atuais aumentos nas prevalências de obesidade.⁷

Na análise bruta houve uma associação entre o peso após o parto e a amamentação. Na análise multivariada, esse efeito desapareceu devido ao ajuste para o peso pré-gestacional e o ganho de peso durante a gestação, variáveis que determinam, juntamente com o peso ao nascer da criança, o peso pós-parto.

Concluindo, o presente estudo mostrou a influência de variáveis nutricionais, socioeconômicas e demográficas e do fumo durante a gestação sobre a duração e/ou prevalência de amamentação. Esses achados sugerem que as intervenções devem ser precoces dirigindo-se, especialmente, às mulheres em idade reprodutiva que apresentam déficit nutricional. A prevenção da gravidez na adolescência é também importante pelo efeito da idade materna sobre a duração da amamentação e sua associação com o peso inicial. Sugere-se ainda, que a promoção do aleitamento materno seja também destinada às mães primíparas, cujos filhos nasceram com baixo peso ou prematuros. As campanhas contra o fumo durante a gestação devem também enfatizar os efeitos nocivos desse hábito sobre o desmame precoce. Cabe ressaltar a importância de concentrar esforços em mães com déficit nutricional no início da gestação, sendo que estimular o ganho de peso na gestação não parece contribuir significativamente.

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Correspondência para/Correspondence to:
Denise Petrucci Gigante
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Recebido em 22/7/1999. Aprovado em 26/10/1999.