INFORMES TÉCNICOS INSTITUCIONAIS TECHNICAL INSTITUTIONAL REPORTS

 

Influenza aviária e casos em humanos

 

Avian influenza and human cases

 

 

Divisão de Doenças de Transmissão Respiratória. Centro de Vigilância Epidemiológica "Prof. Alexandre Vranjac". Coordenadoria de Controle de Doenças (CCD)

Correspondência/ Correspondence

 

 

A influenza aviária (IA) constitui enfermidade epizoótica de aves, causada pelo vírus influenza A e seus diferentes subtipos, com distribuição mundial. É uma das enfermidades avícolas da Lista A da Organização Mundial de Saúde Animal (OIE) de notificação obrigatória ao Serviço Veterinário Oficial do Brasil.

A principal via de transmissão do vírus da IA é, sem dúvida, a horizontal, representada, principalmente, por excreções e secreções de aves migratórias. A contaminação superficial dos ovos de lotes infectados e embalagens, porém, poderia representar risco. Como a infecção pelo vírus da IA ocorre, primordialmente, em células de rápida multiplicação, como as do trato respiratório e digestivo, secreções respiratórias e fezes podem conter elevada carga viral.

Por isso, a transmissão mecânica é importante. Proprietários, trabalhadores, técnicos e visitantes eventuais das granjas podem transferir fezes de lotes contaminados, por meio de calçados ou de outro material (veículos de transporte, ração, cama, comedouros, bebedouros, gaiolas), para lotes suscetíveis. Os vírus da IA (VIA) são vírus de RNA, sensíveis aos solventes orgânicos e detergentes. Os VIA são sensíveis aos desinfetantes normalmente utilizados na avicultura industrial: iodados, quaternários de amônia, hipoclorito de sódio, formol. São inativados pelo calor, luz ultravioleta, radiações gama, pH extremos, condições não isotônicas e ambientes extremamente secos.

A exposição às aves infectadas, suas excreções e secreções (saliva, secreção nasal e fezes) ou solo contaminado pode resultar em infecção humana. Todas as aves são suscetíveis à infecção pelo vírus da influenza A, porém algumas espécies são mais resistentes do que outras. O vírus tem, contudo, alta capacidade de transmissibilidade e as aves migratórias contribuem para sua disseminação intercontinental.

O período de incubação é de um a três dias, mas dentro de um plantel pode chegar a até 14 dias. As aves aquáticas, principalmente patos, são os principais reservatórios naturais dos vírus da influenza aviária.

 

INFLUENZA AVIÁRIA EM HUMANOS

O primeiro surto de influenza aviária A (H5N1) em humanos ocorreu em Hong Kong (1997). Na ocasião, 18 casos foram confirmados, com registro de seis óbitos. No caso da influenza H5N1, evidências apontam para a transmissão aves para homem, possivelmente meio ambiente para o homem e transmissão muito limitada, não mantida, inter-humana.

O Tabela 1 resume os casos humanos de influenza aviária, desde 1997.

Em suma, surtos de influenza aviária altamente patogênica A (H5N1), com evidência de transmissão a humanos, vêm sendo observados em vários países do continente asiático, com letalidade significativa (Tabela 2). Milhões de aves já morreram da doença ou foram sacrificadas.

 

 

No presente, o vírus aviário influenza A (H5N1) tem sido detectado e investigado em aves na China, Rússia, Cazaquistão, Mongólia, Turquia, Romênia, Grécia, Reino Unido e Croácia. A implicação direta reside na possibilidade de aumento do risco da ocorrência de novos casos em humanos. Todos os casos de influenza A humana H5N1, no Sudeste da Ásia, ocorreram concomitantemente a grandes epidemias de H5N1 em aves, sendo que a doença humana foi rara.

Até o momento, esses eventos não evidenciaram transmissão sustentada entre humanos. Não há estudos de soroprevalência no homem nas regiões atingidas e, portanto, a freqüência da infecção é desconhecida.

As manifestações clínicas da influenza aviária H5N1 no homem têm como base os pacientes hospitalizados. A freqüência de doença leve, infecções subclínicas e apresentações atípicas (encefalopatia e gastroenterocolite) não é conhecida, mas relatos de casos mostram que elas podem ocorrer. A maioria dos pacientes era crianças de baixa idade e adultos previamente saudáveis.

O período de incubação pode ser mais longo do que para os outros vírus da influenza. A maioria dos casos manifesta-se de dois a quatro dias após a exposição, mas já foram descritos intervalos de até oito dias.

Em geral, os pacientes apresentaram como sintomas iniciais febre elevada e manifestações de infecção em trato respiratório inferior. Uma parte apresentou rinorréia, dor de garganta e casos raros de conjuntivite. Diarréia, vômitos, dor abdominal, dor pleural e sangramento pelo nariz e gengivas ocorreram no início da doença, em alguns pacientes. A diarréia aquosa parece ser mais freqüente do que com os vírus da influenza humana e pode preceder as manifestações respiratórias em até uma semana.

As manifestações de infecção do trato respiratório inferior aparecem no início da doença com dispnéia (mediana de cinco dias após o início), taquipnéia, insuficiência respiratória e estertores. A produção de escarro é variável e algumas vezes com sangue. Quase todos os pacientes tinham pneumonia com achados radiológicos de infiltrados difusos, multifocais ou intersticial e consolidações segmentares e lobares com broncograma aéreo. O derrame pleural foi raro. Os dados microbiológicos indicam uma pneumonia viral primária, sem infecção bacteriana inicial.

Em geral, ocorreu progressão do quadro para insuficiência respiratória grave após seis dias (mediana), caracterizando síndrome de desconforto respiratório agudo, com infiltrados difusos em ambos os campos pulmonares. A falência de múltiplos órgãos, em especial renal e cardíaca, foi comum. A letalidade foi elevada entre os pacientes hospitalizados e o óbito ocorreu, em média, nove a 10 dias após o início da doença, em decorrência de insuficiência respiratória progressiva.

Os achados laboratoriais mais comuns foram: leucopenia, em particular linfopenia, trombocitopenia leve a moderada e alterações das aminotransferases. Na Tailândia, foi verificado risco mais elevado de óbitos entre pacientes com diminuição dos leucócitos e plaquetas, principalmente dos linfócitos à admissão.

 

DIAGNÓSTICO DE CASOS E MANEJO DOS PACIENTES

O diagnóstico pode ser confirmado pelo isolamento viral ou detecção do RNA específico para H5. Esta detecção é maior na faringe do que nas secreções nasais, ao contrário do que ocorre com outros subtipos do vírus da influenza. No Vietnã, a carga viral em swabs de faringe, quatro a oito dias após o início do quadro, foi 10 vezes maior nos pacientes com H5N1 do que naqueles com influenza A/H3N2 ou A/H1N1.

Os testes rápidos disponíveis comercialmente são muito menos sensíveis do que os ensaios de PCR-RNA. Na Tailândia, os testes rápidos foram positivos em somente quatro de 11 pacientes com cultura viral positiva (36%) para H5N1, quatro a 18 dias após o início da doença.

A possibilidade de influenza aviária H5N1 deve ser considerada em todos os pacientes com insuficiência respiratória aguda grave em países ou territórios com influenza animal (H5N1), em particular naqueles expostos às aves. Alguns surtos em aves, porém, foram reconhecidos após a ocorrência de casos em humanos. Além disso, deve ser levantada a possibilidade de ocorrência de influenza A (H5N1) em pacientes com doença grave sem explicação, como diarréia e encefalopatia, em áreas com doença animal (Tabela 3).

Os espécimes clínicos de garganta são melhores do que os nasais para o isolamento viral. A confirmação laboratorial da influenza H5N1 requer um ou mais dos seguintes exames:

  • Cultura positiva para o vírus;
  • PCR positivo para o RNA do vírus H5N1;
  • Teste de imunofluorescência (IF) positivo para o antígeno H5, com o uso de anticorpos monoclonais;
  • Um aumento de pelo menos quatro vezes nos títulos de anticorpos contra o antígeno H5 em amostras pareadas de soro.

 

HOSPITALIZAÇÃO

Sempre que possível, enquanto o número de casos for pequeno, pacientes com suspeita de influenza H5N1 ou com diagnóstico confirmado devem ser hospitalizados em quartos para isolamento (Tabela 4).

Máscaras com fluxo elevado de oxigênio e nebulizadores foram implicados na transmissão da Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) e devem ser usadas somente em condições de precauções com aerossóis.

 

TRATAMENTO E USO DE ANTIVIRAIS

As cepas do vírus H5N1, isoladas em surtos mais recentes, são altamente resistentes aos inibidores de M2, amantadina e rimantadina, portanto estes fármacos não têm efetividade na terapêutica.

Entre os inibidores da neuranimidase – o oseltamivir, o zanamivir e o peramivir – as cepas são total ou parcialmente sensíveis. Em modelo animal, as cepas H5N1 isoladas em 2004 necessitaram de doses mais elevadas de oseltamivir e de uma administração mais prolongada quando comparadas àquelas de 1997, para induzir efeitos antivirais semelhantes e as mesmas taxas de sobrevida. Várias cepas resistentes da influenza H5N1 ao oseltamivir foram isoladas de pacientes tratados com este fármaco e tinham suscetibilidade parcial ao peramivir (ainda em investigação). O zanamivir não foi estudado em influenza H5N1 no homem.

O fármaco de escolha, atualmente, é o oseltamivir, embora a experiência com o tratamento do H5N1 no homem seja muito limitada. O medicamento deve ser administrado por via oral, na dose de 75 mg, duas vezes ao dia, durante 5 a 10 dias. Nos casos graves, esta posologia deve ser dobrada (150 mg, duas vezes ao dia). A eficácia do tratamento depende diretamente do início precoce, de 12 a 24 horas após o aparecimento da febre. Quando o tratamento é iniciado 48 horas ou mais após o aparecimento dos sintomas, exerce pouca influência na gravidade e na evolução do doente.

Os efeitos adversos relacionados ao oseltamivir, habitualmente, são leves e incluem insônia, vertigens, náuseas e vômitos. Eventos graves, como agravamento do Diabetes Mellitus, arritmias, hepatite, necrose epidérmica tóxica e edema de face e língua, são raros. O oseltamivir não está aprovado para uso em menores de um ano de idade, pois sua segurança não está estabelecida. Estudos em animais mostram uma concentração do fármaco no sistema nervoso central. Preocupação semelhante refere-se ao uso em gestantes e nutrizes.

 

PROFILAXIA, VACINAS, E USO DE ANTIVIRAIS

Não há vacinas contra a influenza aviária disponíveis comercialmente. Estudos mostram que as vacinas iniciais contra o H5 eram muito pouco imunogênicas e havia a necessidade da aplicação de duas doses com conteúdo elevado da hemaglutinina. Outros protótipos da vacina estão em desenvolvimento, assim, é pouco provável que se tenha uma vacina em quantidade adequada para vacinar a população, em particular na primeira onda pandêmica.

O oseltamivir é o único fármaco aprovado para a profilaxia. A profilaxia pós-exposição para os comunicantes domiciliares não vacinados é sugerida e deve ser feita nas primeiras 48 horas após o contato. Mesmo assim, os dados para a influenza não aviária mostram que a eficácia está ao redor de 80%. Outro dado importante é que a eficácia depende de se administrar o medicamento nas primeiras horas após a exposição antes que comece a ocorrer a replicação viral. O esquema de oseltamivir indicado é de 75 mg uma vez ao dia, por via oral, durante sete a 10 dias.

Nos serviços de saúde, recomenda-se a profilaxia pós-exposição quando ocorrerem falhas nas precauções. Deve ser discutida também a profilaxia pré-exposição para os funcionários que realizam procedimentos que geram aerossóis, como a aspiração do paciente. Lembrar que a profilaxia com antivirais não substitui a utilização dos equipamentos de proteção individual, e pode levar à idéia falsa de segurança.

 

 

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