ARTIGOS ORIGINAIS

 

Efetividade de programa de suplementação alimentar no ganho ponderal de crianças

 

Efectividad del programa de suplementación alimentaria en la ganancia ponderal de niños

 

 

Rosângela Aparecida AugustoI, II; José Maria Pacheco de SouzaI

IDepartamento de Epidemiologia. Faculdade de Saúde Pública. Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil
IIPrograma de Pós-Graduação Interunidades em Nutrição Humana Aplicada. Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil

Correspondência | Correspondence

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a efetividade de programa governamental de suplementação alimentar no ganho ponderal de crianças.
MÉTODOS: Estudo de coorte com dados secundários de 25.433 crianças de baixa renda com idade entre seis e 24 meses que ingressaram em programa de distribuição de leite fortificado Projeto Vivaleite, realizado no Estado de São Paulo de 2003 a 2008. O ganho ponderal foi medido por meio dos valores de escores z de peso para idade, calculados pelo padrão da Organização Mundial da Saúde (2007), obtidos, na rotina do programa, ao ingressar e a cada quatro meses durante a permanência. As crianças foram divididas em três grupos de escore z ao entrar: sem comprometimento de peso (z > -1); risco de baixo peso (-2 z < -1) e baixo peso (z < -2). Utilizou-se regressão linear multinível (modelo misto), permitindo a comparação, em cada idade, das médias ajustadas do escore z dos ingressantes e participantes há pelo menos quatro meses, ajustadas para correlação entre medidas repetidas.
RESULTADOS: Verificou-se efeito positivo do programa no ganho de peso das crianças, variando em função do estado nutricional ao ingressar; para as que entraram sem comprometimento de peso, o ganho médio ajustado foi 0,183 escore z;entre as que entraram com risco de baixo peso, foi 0,566; e entre as ingressantes com baixo peso, foi 1,005 escore z.
CONCLUSÕES: O programa é efetivo para o ganho ponderal de crianças menores de dois anos, com efeito mais pronunciado entre as crianças que entram no programa em condições menos favoráveis de peso.

Descritores: Nutrição do Lactente. Suplementação Alimentar, provisão & distribuição. Recuperação Nutricional. Avaliação de Programas e Projetos de Saúde. Programas de Nutrição. Análise Multinível. Estudos de Coortes.


RESUMEN

OBJETIVO: Evaluar la efectividad del programa gubernamental de suplementación alimentaria en la ganancia ponderal de niños.
MÉTODOS: Estudio de cohorte con datos secundarios de 25.433 niños de baja renta con edad entre seis a 24 meses, que ingresaron en programa de distribución de leche fortificado Proyecto “Viva Leche” realizado en el Estado de Sao Paulo (sureste de Brasil) de 2003 a 2008. La ganancia ponderal fue medida por medio de los valores de escores z de peso por edad, calculados por el patrón de la Organización Mundial de la Salud (2007), obtenidos, en la rutina del programa, al ingresar y a cada cuatro meses durante la permanencia. Los niños fueron divididos en tres grupos de escore z al entrar: sin comprometer el peso (z>-1); riesgo de bajo peso (-2£z<-1) y bajo peso (z<-2). Se utilizó regresión linear multinivel (modelo mixto), permitiendo la comparación, en cada edad, de los promedios ajustados del escore z de los que ingresaron y participaron cuatro meses atrás, ajustados por correlación entre medidas repetidas.
RESULTADOS: Se verificó efecto positivo del programa en la ganancia de peso de los niños, variando en función del estado nutricional al ingresar; para los que entraron sin tener comprometido el peso o ganancia promedio ajustado fue 0,183 escore z, entre los que entraron con riesgo de bajo peso fue 0,566 y entre los que ingresaron con bajo peso fue 1,005 escore z.
CONCLUSIONES: El programa es efectivo para la ganancia ponderal de niños menores de dos años, con efecto más pronunciado entre los niños que entran en el programa en condiciones menos favorables de peso.

Descriptores: Nutrición del Lactante. Alimentación Suplementaria, provisión & distribución. Recuperación Nutricional. Evaluación de Programas y Proyectos de Salud. Programas de Nutrición. Análisis Multinivel. Estudios de Cohortes.


 

 

INTRODUÇÃO

Historicamente, a distribuição de alimentos para grupos populacionais vulneráveis é uma estratégia adotada para melhoria das condições de vida e saúde nos países não desenvolvidos, embora a literatura apresente polêmicas sobre a efetividade dessa ação. Nesse contexto, também estão os programas de suplementação alimentar de distribuição de alimentos fortificados, executados em nível mundial para prevenir as deficiências nutricionais em grupos de maior vulnerabilidade.1,15

Apesar de a prevalência de desnutrição na infância no Brasil apresentar tendência ao declínio, em populações com características socioeconômicas desfavoráveis essa situação ainda é preocupante,2,a pois a pobreza está fortemente relacionada com restrições ao acesso à alimentação adequada e a cuidados de saúde, implicando maior risco nutricional.b

O Brasil é um dos signatários do documento "Um Mundo para as Crianças", no qual são definidas metas para a saúde na infância a serem alcançadas em 2015. Entre elas, destaca-se o compromisso de reduzir a prevalência de desnutrição em crianças menores de cinco anos, em especial naquelas menores de dois anos.c Assim, a avaliação da efetividade de políticas públicas desenvolvidas para melhorar as condições nutricionais de crianças torna-se um instrumento imprescindível para identificar o potencial desses programas.

No Estado de São Paulo, políticas públicas de distribuição de leite para reduzir os índices de desnutrição infantil datam da década de 1950 e sofreram modificações ao longo dos anos. Por exemplo, o produto distribuído passou de leite modificado em pó para integral em pó, deste para fluido e, por fim, em 1999, para leite fluido fortificado.d

O Projeto Estadual do Leite Vivaleitee foi instituído em 1999, sob a coordenação da Secretaria de Agricultura e Abastecimento do Estado, objetivando melhorar as condições nutricionais de crianças de baixa renda e auxiliar de forma simultânea o escoamento da produção de leite de pequenos produtores do estado. Atende, atualmente, cerca de 620 mil crianças em todo o Estado de São Paulo, por meio da distribuição de leite fluido, pasteurizado, fortificado, empregando um recurso anual de 150 milhões de reais, incluído no orçamento estadual na função saúde. No interior do estado, são atendidas 300 mil crianças, distribuídas nos 606 municípios. O critério para ingressar no programa é possuir idade entre seis meses e seis anos e renda familiar de até dois salários mínimos, com prioridade para menores de dois anos.

Em 2003, a Secretaria de Agricultura e Abastecimento destinou uma equipe de profissionais de nutrição para coordenar o acompanhamento antropométrico das crianças beneficiárias no interior do estado, o qual, embora previsto na concepção do programa, não era executado pelos municípios, que restringiam suas atividades apenas à entrega do leite. Desde então, o programa dispõe de um banco de dados com medidas antropométricas de seguimento das crianças beneficiárias.

O objetivo do presente estudo foi avaliar a efetividade do programa governamental de suplementação alimentar no ganho ponderal de crianças.

 

MÉTODOS

Trata-se de estudo de coorte com dados secundários de crianças de seis a 24 meses de idade, de famílias com renda inferior a dois salários mínimos, residentes em 311 municípios do interior do estado de São Paulo, que ingressaram no programa de suplementação alimentar Projeto Vivaleite, entre janeiro de 2003 e setembro de 2008.

Os critérios de inclusão foram: ter idade entre seis e 24 meses, não possuir relato de problemas de saúde, sem diarréia nos últimos 15 dias e sem internação nos últimos três meses, não ser gêmeo, possuir informações completas para todas as variáveis da ficha de cadastramento no programa e ter pelo menos duas medições de peso, incluindo a da entrada.

Durante o período avaliado, entraram no Projeto 90.940 crianças com idade inferior a 21 meses. Destas, 32% apresentava relatos de problema de saúde, diarréia ou internação ao ingressar; 2% era de gêmeos; 18% o responsável não soube informar os dados de peso ao nascer e aleitamento materno exclusivo; 20% era de crianças que haviam entrado no projeto recentemente (tempo inferior a quatro meses), dispondo apenas da primeira pesagem.

Optou-se por excluir da análise as crianças que não dispunham de dados completos (basicamente referentes às informações de peso ao nascer e aleitamento materno exclusivo). Foram feitas comparações entre as características nutricionais dessas crianças ao ingressar com as incluídas no estudo, não sendo observadas diferenças significantes. Dessa forma, a amostra final foi de 25.433 crianças residentes em 311 municípios.

No interior do estado, o programa estabelece que as crianças devam ser pesadas e medidas ao ingressar e a cada quatro meses durante a permanência; os dados obtidos são digitados em sistema informatizado on line, gerando um banco de dados de seguimento de crianças. A disponibilidade de dados utilizados nas comparações seguiu a dinâmica esquematizada na Tabela 1. A existência de dados de pesos obtidos em uma mesma idade permite a comparação do indicador em função da participação (ingressantes e participantes), ajustada para medidas repetidas em um mesmo indivíduo.

 

 

Dados sobre as características das crianças (aleitamento materno, peso e comprimento ao nascer, freqüência a creche/escola, peso e estatura quadrimestral) e maternas (idade, escolaridade, situação marital, trabalho, renda) são registrados nas fichas de cadastramento do programa e digitados também on line. Tal sistema possui filtros na entrada de dados, com a finalidade de minimizar a entrada de informações inconsistentes.

Na rotina do programa, todos os gestores municipais recebem treinamentos periódicos, sendo orientados a obter os dados em entrevista com a mãe/responsável legal, com obrigatória apresentação de documentação da criança (certidão de nascimento e carteirinha de vacinação) e do responsável (comprovante de renda, de residência e RG). As medições do peso e estatura devem ser realizadas em unidades básicas de saúde por profissionais devidamente treinados, utilizando equipamentos adequados e calibrados; recomenda-se que as crianças com diagnóstico de peso para idade fora dos padrões de eutrofia sejam encaminhadas para atendimento pediátrico.

O volume de leite entregue é de 15 litros/mês, por beneficiário, equivalente a 500 mL/dia, sendo a entrega realizada três vezes por semana em locais determinados pela prefeitura. O leite entregue é fluido, integral, pasteurizado, fortificado com ferro e vitaminas A e D, para suprir, diariamente, 28% das necessidades energéticas (300 kcal), 38% das proteínas (15 g), 63% das necessidades de ferro, 75% da vitamina A e 100% de cálcio e vitamina D, para crianças de um a três anos.

A compra do leite é realizada pela Secretaria de Agricultura do Estado, por meio de licitação; o leite é entregue pelas usinas contratadas em locais determinados pelas prefeituras conveniadas, as quais são responsáveis pelo cadastramento, distribuição e acompanhamento do estado nutricional dos beneficiários.

O termo efetividade, aqui utilizado, refere-se ao efeito obtido pela intervenção em uma situação real, não controlada, da operacionalização,4 sendo esse tipo de abordagem, segundo Victora18 (2002), relevante para área de saúde pública. Para avaliação da efetividade do programa no crescimento, a variável resposta foi o escore z do indicador PI (peso para idade), calculado com base nas novas curvas de crescimento.3 Foram excluídas as crianças (n = 748) que possuíam escore z, em alguma pesagem, fora do intervalo -5 < z < +5.19 Por se utilizarem dados secundários coletados na rotina de unidades básicas de saúde e se desejar avaliar o efeito do programa no estado nutricional de crianças menores de dois anos, em períodos curtos, julgou-se como mais adequada a utilização do indicador escore z PI. O peso é uma medida corporal mais sensível que o comprimento, uma vez que restrições alimentares de curto prazo reduzem prontamente seus valores, o que não ocorre com o comprimento; déficits de peso podem, ainda, ser mais rapidamente corrigidos com adequações alimentares do que os de comprimento.19 Além disso, é comum encontrar problemas na rotina dos serviços de saúde para a aplicação adequada das técnicas de coleta da medida da estatura/comprimento de crianças,17 restringindo, muitas vezes, as avaliações derivadas desses contextos à utilização do indicador PI.

A variável independente principal é a situação no programa, categorizada em 0 = "ingressantes" ou 1 = "participantes". Todas as medidas antropométricas obtidas no ingresso (primeira pesagem) foram utilizadas como medidas de controle, uma vez que a criança ainda não está consumindo o suplemento alimentar oferecido, e serviram de baseline para a avaliação do crescimento dos beneficiários.

Para medir o efeito do programa segundo o estado nutricional ao entrar, as crianças foram divididas em três categorias de escore z ao ingressar, adotando-se: z > -1 "sem comprometimento de peso para idade SCP", -2 z < -1 "com risco de baixo peso RBP" e z < -2 "com baixo peso BP". Essas categorias foram tratadas como variáveis dummies (1 = "sim", 0 = "não") na modelagem.

A idade da criança nas pesagens foi incluída na modelagem para controlar seu efeito nas variações do escore z. Ela foi utilizada em sua forma contínua, "centralizada", subtraindo-se seis meses de todas as idades para iniciar na posição de referência zero (0), correspondente à menor idade real (seis meses). Achou-se conveniente, após inspeção preliminar, incluir o quadrado da idade centralizada, permitindo uma melhor aproximação à tendência dos escores z de acordo com o avanço da idade das crianças.

Para explorar adequadamente a estrutura hierárquica dos dados, que implica existência de correlação nas medidas de uma mesma criança ao longo do tempo e nas de crianças de um mesmo município, foi realizada modelagem usando regressão linear múltipla mista (multinível).6,20 Foram considerados três níveis de hierarquia: 1º) idades nas pesagens (i), aninhadas em cada criança; 2º) crianças (j), aninhadas em municípios; 3º) municípios (k).

Foram medidos os efeitos brutos do programa na amostra total e em separado para cada categoria de escore z ao entrar e foram testadas as diferenças dos efeitos médios entre as categorias de estado nutricional ao entrar, adotando como referência o grupo SCP. Com o modelo completo obtiveram-se valores de escore z ajustados para todas as combinações (idade, categoria ao entrar e condição no programa), permitindo a construção de curvas e seus respectivos intervalos de confiança. Adotou-se nível de significância α = 5%. O processamento foi realizado usando o software Stata, versão 10.1, utilizando-se para modelagem multinível o comando xtmixed. Para efeito de completude, apresentam-se as equações do modelo bruto e do modelo completo e o comando do Stata para o modelo completo:

 

 

xtmixed zpi idade idade2 programa programa X idade RBP idade X RBP programa X RBP programa X idade X RBP BP idade X BP programa X BP programa X idade X BP ||município:||criança: idade, cov(unstructured) ml

onde:

zpi = média ajustada do escore z de peso/idade (PI).

β0,β5,β9 = correspondem às médias ajustadas do escore z, quando as variáveis idade e programa forem igual a zero (0), das crianças que ingressaram sem comprometimento de peso (categoria de referência), com risco de baixo peso e com baixo peso, respectivamente.

β1,β6 e β10 = β1 é a variação do escore z (incluindo ingressantes e participantes) a cada um mês de aumento da idade no grupo de referência (SCP); β6 é a diferença entre a variação do escore z na idade no grupo RBP e a variação medida no grupo SCP (β1); β10 é a diferença entre a variação do escore z na idade no grupo BP e a variação medida no grupo SCP (β1).

β2 = indica se a evolução do escore z na idade segue de forma parabólica ascendente (+) ou descendente (-) e a intensidade dessa evolução.

β3,β7,β11 = β3 é o efeito do programa (diferença do escore z de participantes e ingressantes) na categoria de referência (SCP); β7 é a diferença entre o efeito do programa no grupo RBP e o efeito no grupo SCP (β3); β11 é a diferença entre o efeito do programa no grupo RBP e o efeito no grupo SCP (β3).

β4,β8,β12 = β4 é o efeito do programa (diferença do escore z de participantes e ingressantes) na idade na categoria de referência (SCP); β8 é a diferença entre o efeito do programa na idade no grupo RBP e o efeito no grupo SCP (β4); β12 é a diferença entre o efeito do programa na idade no grupo RBP e o efeito no grupo SCP (β4).

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (Processo n° 1905, 18/fevereiro/2009).

 

RESULTADOS

A análise das características das crianças ao ingressar revelou que elas estavam distribuídas igualmente segundo sexo, sendo a maioria não freqüentadora de creche ou escola, não amamentada exclusivamente ao seio até os seis meses, não estava em aleitamento, era eutrófica, era cuidada por suas próprias mães, as quais, em sua maioria, não exerciam trabalho remunerado (Tabela 2). A mediana do peso ao nascer foi 3.200 g, com prevalência de 7,2% de baixo peso ao nascer. Nota-se que a maior parcela das crianças pertencia a famílias com cinco pessoas ou mais e com renda per capita menor que ¼ do salário mínimo. Entre as características maternas, destaca-se que cerca de ¼ das mães eram adolescentes, possuíam menos de cinco anos de estudo e não possuíam companheiro. Quanto ao estado nutricional ao ingressar, cerca de 18% das crianças apresentavam comprometimento de peso.

 

 

A Tabela 3 apresenta as diferenças médias de escore z utilizadas para verificação da efetividade do programa, na amostra como um todo e também em separado, segundo categorias de estado nutricional ao ingressar. Na amostra total, observou-se que crianças participantes do programa, independentemente de sua condição nutricional ao ingressar, apresentam escore z de peso/idade significativamente superior ao de crianças não participantes, com diferença média de 0,263 unidade de escore z.

Nas três categorias de estado nutricional ao ingressar, a participação no programa levou a ganho de peso, sendo 1,005 escore z em participantes que ingressaram com baixo peso, 0,566 para os que ingressam com risco de baixo peso e 0,183 nos que ingressam sem comprometimento de peso. A comparação entre esses efeitos, expressa pelos coeficientes das interações entre programa e categorias de estado nutricional no modelo completo, indicou diferenças significantes, permitindo afirmar que o efeito do programa foi maior quanto maior o comprometimento de peso ao entrar.

O modelo completo apresenta o efeito ajustado do programa na categoria SCP, 0,115 escore z; a soma desse efeito com o coeficiente da variável programa X RBP (0,271) resulta no efeito do programa na categoria RBP, 0,386 escore z; seguindo o mesmo raciocínio, obtém-se o efeito da categoria BP, 0,755.

A verificação da variação do escore z na idade, em participantes e ingressantes, mostrou que em todas as categorias de estado nutricional o aumento da idade implicou aumento do escore z (idade, idade X RBP, idade X BP).

A significância estatística da idade ao quadrado indicou curvas com comportamento parabólico, provavelmente refletindo o padrão normal do crescimento.

As diferenças entre as variações do escore z na idade de ingressantes e participantes, nos grupos RBP e BP (programa X idade X RBP e programa X idade X BP), mostraram-se significantes, indicando que o efeito do programa nessas categorias aumentou com a idade; já no grupo SCP o efeito do programa foi semelhante em todas as idades.

O efeito do programa em cada categoria de estado nutricional e suas variações na idade pode ser observado no conjunto na Figura 1.

A comparação entre os efeitos do programa na idade, medidos em cada categoria de estado nutricional, é expressa pelas interações programa, idade e estado nutricional, indicando que, tanto nas que ingressam sem comprometimento de peso quanto as que ingressam com baixo peso, o efeito do programa não varia na idade; somente no grupo que ingressa com risco nutricional esse efeito aumenta conforme a idade. A Figura 1 ilustra esse comportamento, mostrando que as curvas da entrada e da participação das crianças que ingressam com risco nutricional se distanciam com o aumento da idade e os demais conjuntos de curvas seguem paralelamente na idade.

A comparação dos efeitos do programa ao longo das idades em cada categoria de estado nutricional é apresentada nas curvas da Figura 1, obtidas do modelo completo. Nota-se, claramente, que crianças participantes que ingressaram com risco de baixo peso e baixo peso aumentaram em média seus índices de peso|idade de forma significante. O comportamento dessas curvas ilustra a magnitude do efeito do programa, principalmente entre as que ingressam em piores condições nutricionais. A Figura 2 mostra como exemplo os escores z observados de cinco crianças e os respectivos valores ajustados devido à modelagem multinível.

 

DISCUSSÃO

O Projeto Vivaleite é efetivo no ganho ponderal de crianças menores de dois anos, uma vez que crianças expostas ao programa (participantes) apresentam maiores médias de escore z de peso|idade do que crianças não expostas (ingressantes), sendo esse efeito maior quanto maior a deficiência nutricional ao ingressar.

Os resultados da presente investigação alinham-se a outros estudos de avaliação de programas de suplementação alimentar2,5,7,8,10,16,f que verificaram impacto positivo de programas de suplementação alimentar no crescimento de crianças beneficiárias. Apesar de esses outros programas possuírem características diferentes do Projeto Vivaleite e as avaliações terem empregado outros métodos de análise, utilizando-se também de outros indicadores antropométricos e padrões de referência de crescimento, os resultados convergem para a conclusão de que a participação em programas de suplementação alimentar leva à melhoria dos indicadores antropométricos das crianças participantes. Um aspecto semelhante de tais programas é a combinação entre suplementação alimentar e ações básicas de saúde, como imunizações e acompanhamento antropométrico periódico. Revisões da literatura1,14 apontam melhores resultados em programas de suplementação alimentar combinados com ações de saúde. Outros11 indicam que, quando a suplementação alimentar é vista como uma mera distribuição de alimentos, os resultados por vezes são inexpressivos.

Os maiores efeitos observados em crianças que ingressam com maior comprometimento nutricional também foram observados em outros estudos1,2,7,13,14 e são consistentes com o raciocínio de plausibilidade biológica: crianças em pior estado nutricional melhoram mais.

A literatura9 estabelece algumas questões importantes para que o estudo de comparação de grupo de intervenção versus grupo controle seja válido. A validade será assegurada quando houver grupos semelhantes e controle dos fatores de confusão.

O presente estudo mediu o efeito do programa no crescimento de crianças participantes utilizando como grupo de comparação crianças ingressantes (crianças não expostas a nenhuma ação do projeto e não consumidoras do suplemento alimentar). Dessa forma, o estudo procurou controlar o efeito de outros fatores externos ao programa que pudessem estar associados ao crescimento infantil, a saber: 1) as características biológicas ao nascer não diferiram entre participantes e ingressantes, pois foram utilizados dados antropométricos de uma mesma criança obtidos em momentos diferentes; 2) as condições socioeconômicas não foram significativamente alteradas durante o período de observação, sendo mínima a possibilidade de uma criança de renda maior de dois salários mínimos permanecer no programa, devido ao critério de permanência estabelecido pelo Decreto, o qual, além de ser monitorado pela prefeitura, é também controlado, de forma indireta, pelas famílias em lista de espera; 3) o efeito da idade foi controlado pela utilização do escore z peso/idade e pela comparação entre as médias de escore z de participantes e ingressantes somente entre crianças de mesma idade; e 4) a influência sazonal foi afastada, uma vez que o ingresso no programa ocorreu ao longo de todo o período de observação.

A técnica de análise estatística utilizada também atuou no controle desses fatores, pois considera as possíveis correlações existentes entre indivíduos residentes em uma mesma localidade e entre medidas repetidas de um mesmo indivíduo.

Além dos fatores que se procurou controlar, entende-se que estudos em ações de intervenção populacional estão sujeitos a outros problemas, como a diluição intrafamiliar do suplemento, desconhecimento das ações dos participantes, entre outras. Um estudo de efetividade, como o presente, incorre nessa situação, mas traz para conhecimento resultados oriundos da dinâmica real da população a ser atingida, em um contexto bem definido de saúde pública. Portanto, os resultados dessa avaliação traduzem a efetividade do Projeto Vivaleite em condições usuais e reais de seu funcionamento.

 

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Correspondência | Correspondence:
Rosângela Aparecida Augusto
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Recebido: 6/8/2009
Aprovado: 12/4/2010

 

 

Artigo baseado na tese de doutorado de RA Augusto, apresentada ao Programa de Pós-Graduação Interunidades em Nutrição Humana Aplicada da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, em 2009.
Os autores declaram não haver conflitos de interesses.
a Ministério da Saúde. Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher - PNDS 2006: relatório final. Brasília; 2008[cited 2008 Oct 1]. Available from: http://www.saude.gov.br/pnds2006
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c United Nations. Milenium declaration: development goals. New York; 2000.
d Stefanini MLR, Lerner BR, Lei DLM, Chaves SP. Fome e política: história, implantação, desenvolvimento, avaliação de um programa federal de suplementação alimentar no Estado de São Paulo. São Paulo: Instituto de Saúde; 1994. (Série Políticas Públicas em Saúde, 1).
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