Resumos

INTRODUÇÃO

A violência contra a mulher torna-se objeto de estudo e intervenção na área da saúde a partir dos anos 1990, ao mesmo tempo em que se firma internacionalmente como questão de direitos humanos. O principal agressor é o parceiro íntimo ou ex-parceiro (mais de 80%), cuja intimidade das relações favorece a ocorrência de episódios repetidos e de gravidade crescente, o que caracteriza violência de gênero.⁷7. D’Oliveira AFPL, Schraiber, LB, Hanada H, Durand J. Atenção integral à saúde de mulheres em situação de violência de gênero: uma alternativa para a atenção primária em saúde. Cienc Saude Coletiva. 2009;14(4):1037-50. DOI:10.1590/S1413-81232009000400011
https://doi.org/10.1590/S1413-8123200900... , ¹⁰10. Garcia-Moreno C, Jansen H, Ellsberg M, Heise L, Watts CH. Prevalence of intimate partner violence: findings from the WHO multi-country study on women’s health and domestic violence. Lancet. 2006;368(9543):1260-9. DOI:10.1016/S0140-6736(06)69523-8
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(06)69...

Violência de gênero é utilizada como sinônimo de violência contra as mulheres, mas pode ser perpetrada por um homem contra outro homem, por uma mulher contra outra mulher ou por um homem contra uma mulher, e esta é a forma comum dessa violência.²¹21. Saffiotti HIB. Gênero, patriarcado, violência. São Paulo: Fundação Perseu Abramo; 2004.

O conhecimento da magnitude da violência na gravidez depende da definição empregada e dos métodos de investigação utilizados. Estudos mostram que sua prevalência varia de 0,9% a 35,0% e que a violência está associada a sua ocorrência antes da gravidez.⁴4. Campbell JC, Soeken KL. Forced sex and intimate partner violence: effects on women’s health. Violence Against Women. 1999;5(9):1017-35. DOI:10.1177/1077801299005009003
https://doi.org/10.1177/1077801299005009... , ¹⁰10. Garcia-Moreno C, Jansen H, Ellsberg M, Heise L, Watts CH. Prevalence of intimate partner violence: findings from the WHO multi-country study on women’s health and domestic violence. Lancet. 2006;368(9543):1260-9. DOI:10.1016/S0140-6736(06)69523-8
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(06)69... , ¹¹11. Gazmararian JA, Lazorick S, Spitz AM, Ballard TJ, Saltzman LE, Marks JS. Prevalence of violence against pregnant women. JAMA. 1996;275(24):1915-20. DOI:10.1001/jama.1996.03530480057041
https://doi.org/10.1001/jama.1996.035304... , ¹³13. Jasinski JL. Pregnancy and domestic violence: a review of the literature. Trauma Violence Abuse. 2004;5(1):47-64. DOI:10.1177/1524838003259322
https://doi.org/10.1177/1524838003259322... , ¹⁴14. Krulewitch CJ, Pierre-Louis ML, Leon-Gomez R, Guy R, Green R. Hidden from view: violent deaths among pregnant women in the District of Columbia, 1988-1996. J Midwifery Womens Health. 2001;46(1):4-10. DOI:10.1016/S1526-9523(00)00096-9
https://doi.org/10.1016/S1526-9523(00)00... Na cidade de São Paulo, a prevalência de violência física na gravidez foi estimada em 8,0% e 11,0% na Zona da Mata de Pernambuco.²²22. Schraiber LB, D’Oliveira AFPL, França Junior I, Pinho AA. Violência contra a mulher: estudo em uma unidade de atenção primária à saúde. Rev Saude Publica. 2002;36(4):470-7. DOI:10.1590/S0034-89102002000400013
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200200... Segundo Durand & Schraiber,⁸8. Durand JG, Schraiber LB. Violência na gestação entre usuárias de serviços públicos de saúde da Grande São Paulo: prevalências e fatores associados. Rev Bras Epidemiol. 2007;10(3):310-22. DOI:10.1590/S1415-790X2007000300003
https://doi.org/10.1590/S1415-790X200700... 20,0% das mulheres usuárias do serviço público de saúde de São Paulo referiram ter sofrido algum tipo de violência na gravidez. Ludermir et al¹⁶16. Ludermir AB, Lewis G, Alves SV, Araújo TVB, Araya R. Violence against women by their intimate partner during pregnancy and postnatal depression: a prospective cohort study. Lancet. 2010;376(9744):903-10. DOI:10.1016/S0140-6736(10)60887-2
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)60... (2010) encontraram prevalência de violência (psicológica, física ou sexual) de 30,7% no Recife, PE.

A gravidez pode aumentar a dependência financeira e afetiva de muitas mulheres em relação aos seus parceiros, expondo-as a situações extremas como homicídios e suicídios. As mortes por causas violentas surgem como as primeiras revelações de um cotidiano de iniquidades, discriminação e maus tratos.²2. Alves SV, Antunes MBC. Morte por causas externas durante o período gravídico-puerperal: como classificá-las? Cad Saude Coletiva. 2009;17(3):743-64.

Fatores relacionados às mortes por causas violentas aumentam a subinformação, pois a violência infligida contra mulheres ocorre principalmente na esfera do privado e por parceiro íntimo, muitas vezes desconhecida dos outros membros da família e dos amigos. Viver em situação de violência pode interferir na autonomia e mobilidade dessas mulheres e inviabilizar possíveis redes de apoio institucionais ou familiares.²2. Alves SV, Antunes MBC. Morte por causas externas durante o período gravídico-puerperal: como classificá-las? Cad Saude Coletiva. 2009;17(3):743-64.

A Organização Mundial da Saúde (OMS)¹⁸18. Organização Mundial da Saúde; Universidade de São Paulo, Centro Colaborador da OMS para Classificação de Doenças em Português. Classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados à saúde: 10. revisão. São Paulo: Editora da Universidade de São Paulo; 1993. define morte materna como: “a morte de uma mulher durante a gestação ou dentro de um período de 42 dias após o término da gestação, independentemente da duração ou localização da gravidez, devida a qualquer causa relacionada com ou agravada pela gravidez ou por medidas tomadas em relação a ela, porém não devido a causas acidentais ou incidentais”. Portanto, exclui as mortes violentas ocorridas no período puerperal do cálculo dos indicadores de mortalidade materna.

Outra definição, utilizada nos Estados Unidos, tem como referência o Maternal Mortality Study Group, coordenado pelo Division of Reproductive Health Center do Center of Disease Control (CDC) e pelo American College of Obstetricions and Gynecologists (ACOG). Ambas definem morte relacionada à gravidez como “aquela que resulta de complicações da própria gravidez, de uma cadeia de eventos iniciada na gravidez não relacionada com condição clínica da gravidez, ou causa não relacionada, mas que ocorreu durante ou até um ano após a gravidez”.⁶6. Centers for Disease Control and Prevention. Pregnancy-related mortality surveillance - United States, 1991–1999. MMWR Surveill Summ. 2003;52(2):1-8.

A contribuição das causas externas (acidentes e violências) para a mortalidade materna é discutida em muitos países. Estudos conduzidos a partir da década de 1990 mostram que muitas mortes violentas estão relacionadas à condição da gravidez, questionando o caráter acidental de sua ocorrência. Se a violência doméstica for responsável pelas mortes de mulheres grávidas ou de puérperas, tais mortes devem ser investigadas e classificadas como mortes maternas por causas obstétricas indiretas.⁵5. Campero L, Walker D, Hernández B, Espinoza H, Reynoso S, Langer A. La contribución de la violencia a la mortalidad materna en Morelos, México. Salud Publica Mex. 2006;48(Supl 2):S297-306. DOI:10.1590/S0036-36342006000800010
https://doi.org/10.1590/S0036-3634200600... , ⁹9. Espinoza H, Camacho AV. Maternal death due to domestic violence: an unrecognized critical component of maternal mortality. Rev Panam Salud Publica. 2005;17(2):123-9. DOI:10.1590/S1020-49892005000200011
https://doi.org/10.1590/S1020-4989200500... , ¹⁴14. Krulewitch CJ, Pierre-Louis ML, Leon-Gomez R, Guy R, Green R. Hidden from view: violent deaths among pregnant women in the District of Columbia, 1988-1996. J Midwifery Womens Health. 2001;46(1):4-10. DOI:10.1016/S1526-9523(00)00096-9
https://doi.org/10.1016/S1526-9523(00)00... , ²³23. Walker D, Campero L, Espinoza H, Hernadez B, Anaya L, Reynoso S, et al. Deaths from complications of unsafe abortion: misclassified second trimester deaths. Reprod Health Matters. 2004;12(24 Suppl):27-38. DOI:10.1016/S0968-8080(04)24019-8
https://doi.org/10.1016/S0968-8080(04)24...

Embora a relação suicídio e gravidez seja um tema controverso na literatura, alguns autores mostram a existência de associação entre suicídio e gravidez, ao mesmo tempo em que questionam a sua exclusão na construção dos indicadores de mortalidade materna.²⁰20. Rizzi RG, Córdoba RR, Maguna JJ. Maternal mortality due to violence. Int J Gynaecol Obstet. 1998;63(Suppl 1):S19-24. , ²³23. Walker D, Campero L, Espinoza H, Hernadez B, Anaya L, Reynoso S, et al. Deaths from complications of unsafe abortion: misclassified second trimester deaths. Reprod Health Matters. 2004;12(24 Suppl):27-38. DOI:10.1016/S0968-8080(04)24019-8
https://doi.org/10.1016/S0968-8080(04)24... Em alguns casos de suicídios, a gravidez não aparece; em outros, representam tentativas mal-sucedidas de interrupção de gravidezes nas quais o aborto é legalmente restrito.¹1. Alves SV. Maternal mortality in Pernambuco, Brazil: what has changed in ten years? Reprod Health Matters. 2007;15(30):134-44. DOI:10.1016/S0968-8080(07)30326-1
https://doi.org/10.1016/S0968-8080(07)30...

Alves & Antunes²2. Alves SV, Antunes MBC. Morte por causas externas durante o período gravídico-puerperal: como classificá-las? Cad Saude Coletiva. 2009;17(3):743-64. propuseram acrescentar a uma categoria vazia do capítulo XV, “Complicações da gravidez, parto e puerpério”, da Classificação Internacional de Doenças, 10ª edição (CID-10),¹⁸18. Organização Mundial da Saúde; Universidade de São Paulo, Centro Colaborador da OMS para Classificação de Doenças em Português. Classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados à saúde: 10. revisão. São Paulo: Editora da Universidade de São Paulo; 1993. o código (O93) que permitisse, após investigação, considerar mortes por causas externas como mortes relacionadas à gravidez ou morte materna obstétrica indireta. Esse código contém dígitos que vão de O93.0 a O93.9, de acordo com a lógica de organização dos capítulos da CID-10. Por determinação internacional, o código O93 não poderá ser incluído no Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), mas permite que se calculem indicadores de mortalidade materna com e sem a causa externa nos níveis locais.

No Brasil, inexistem estudos específicos sobre mortes por causas externas no período gravídico puerperal. Este estudo tem como objetivo analisar os óbitos por causas externas e causas mal definidas em mulheres em idade fértil ocorridos na gravidez e no puerpério precoce.

MÉTODOS

Estudo descritivo parte de uma pesquisa maior sobre mortes violentas na gravidez. ^aaPesquisa desenvolvida em 2007 como parte do Programa de Pós-Graduação Integrado em Saúde Coletiva (PPGISC) da Universidade Federal de Pernambuco, intitulada Mortes Violentas na Gravidez: um problema ainda invisível no Brasil.

Foram investigados 399 óbitos de mulheres em idade fértil, residentes no Recife, registrados pelo SIM, cujas causas básicas declaradas tenham sido causa externa (capítulo XX) e causa mal definida (capítulo XVIII) da CID-10, entre 2004 e 2006.

Utilizou-se o método Reproductive Age Mortality Survey (RAMOS). Esse inquérito tem por base a identificação das mortes maternas entre as mulheres em idade fértil a partir de registros de prontuários hospitalares, laudos dos serviços de necropsia e entrevistas domiciliares. Foram consultadas duas fontes de dados: secundários, composta pelos laudos do Instituto Médico Legal (IML), de prontuários hospitalares e registros da Estratégia Saúde da Família; e por dados primários, a partir de entrevistas conduzidas com os familiares das mulheres falecidas e suas informantes chaves.

Foi utilizada a ficha de notificação de óbito de mulher em idade fértil modificada pela equipe da pesquisa e o conjunto de fichas de investigação hospitalar e domiciliar padronizado e atualmente em uso no estado de Pernambuco.

Foram realizadas revisões nas Declarações de Óbitos (DO) das mulheres para encontrar informações ou indícios de gravidez nas “guias de remoção de cadáver” e nos laudos necroscópicos, independentemente de terem sido realizadas avaliações de útero e anexos. Foram também investigadas intoxicação por drogas, em especial por carbamato (conhecido como chumbinho) e drogas consideradas abortivas.

Essa etapa desencadeou as investigações domiciliares para identificar ou confirmar a presença, ausência ou desconhecimento de gravidez entre as mulheres estudadas. As entrevistas domiciliares foram realizadas por equipe treinada. As famílias ou informantes chaves das mulheres assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Os casos com gravidez confirmada foram discutidos pela equipe da pesquisa e pelo Grupo Técnico do Comitê Estadual de Mortalidade Materna, incluindo codificadores de causa básica, que revisaram as causas de óbitos identificadas. A classificação das mortes por causas externas relacionadas à gravidez e puerpério teve como referência a definição do CDC e ACOG.⁶6. Centers for Disease Control and Prevention. Pregnancy-related mortality surveillance - United States, 1991–1999. MMWR Surveill Summ. 2003;52(2):1-8. A classificação das mortes maternas obstétricas indiretas por causas externas teve por base a definição de morte materna obstétrica indireta da CID-10.¹⁸18. Organização Mundial da Saúde; Universidade de São Paulo, Centro Colaborador da OMS para Classificação de Doenças em Português. Classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados à saúde: 10. revisão. São Paulo: Editora da Universidade de São Paulo; 1993.

Aos óbitos classificados foi adicionado o código O93 (O93.0 a O93.9), desagregado conforme a circunstância da morte (acidente, suicídio, homicídio ou causas com intenção não determinada) ( Figura ). Foram calculadas as razões de mortalidade materna (RMM) antes e depois da classificação com o código O93. Foram utilizados os dados de nascidos vivos do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC) de Recife, no período, como denominadores. Foram calculadas as razões de proporções antes e após as investigações.

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco (Protocolo n° 248/2007).

RESULTADOS

Os óbitos por homicídio apresentam o maior quantitativo em todas as faixas etárias, com média de 57,0%, exceto na faixa de 40 a 49 anos, em que 36,5% foram óbitos por acidente. As mulheres negras predominaram (46,8% dos óbitos por homicídio), seguidas pelas brancas. A maioria dos óbitos por acidente, suicídio e intenção indeterminada era de mulheres que tinham algum tipo de atividade remunerada. Entre as que tiveram o homicídio como causa básica, a maior parte era estudante (15,4%).

A maioria das mulheres com óbitos por causas externas na presença de gravidez era solteira. Dezoito óbitos foram relacionados à gravidez ( Tabela 1 ).

A classificação dos óbitos por causas externas como mortes relacionadas à gravidez/puerpério e mortes maternas obstétricas indiretas usando o código O93 está apresentada na Tabela 2 .

A RMM antes e após sua classificação utilizando o código O93 pode ser observada na Tabela 3 . Os dados da Tabela 4 mostram a variação das RRM por faixa etária antes e após a classificação utilizando o código O93. A faixa etária de dez a 19 anos obteve o maior incremento em todo o período, atingindo o valor de 200%.

DISCUSSÃO

O presente estudo utiliza uma nova abordagem metodológica para classificar as mortes por causas externas ocorridas em mulheres grávidas ou puérperas.

Os achados aqui apresentados reafirmam a elevada prevalência de homicídio entre mulheres jovens.¹⁷17. Meneghel SN, Hirakata VN. Femicídio: homicídios femininos no Brasil. Rev Saude Publica. 2011;45(3):564-74. DOI:10.1590/S0034-89102011000300015
https://doi.org/10.1590/S0034-8910201100... Campero et al⁵5. Campero L, Walker D, Hernández B, Espinoza H, Reynoso S, Langer A. La contribución de la violencia a la mortalidad materna en Morelos, México. Salud Publica Mex. 2006;48(Supl 2):S297-306. DOI:10.1590/S0036-36342006000800010
https://doi.org/10.1590/S0036-3634200600... (2006), ao analisarem os óbitos de mulheres que sofreram violência, observaram média de idade de 19,7 anos para as mulheres que morreram por causa externa na gravidez. Granja et al¹²12. Granja AC, Zacarias E, Bergström S. Violent deaths: the hidden face of maternal mortality. BJOG. 2002;109(1):5-8. DOI:10.1111/j.1471-0528.2002.01082.x
https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2002... (2002) enfatizam que os óbitos por suicídio em mulheres grávidas ocorreram em mulheres com menos de 25 anos. Dados semelhantes são observados no presente estudo.

Todos os óbitos por causa externa foram submetidos à necropsia, em 55,6% foram realizadas abertura de útero e avaliação de anexos. Isso confirma o não cumprimento de determinações/acordos pelos médicos legistas (IML e Serviço de Verificação de Óbitos) de procederem à verificação de útero e anexos em mulheres em idade fértil, em especial para aquelas que morrem por agressão física ou sexual e suicídio, como recomenda o Manual dos Comitês de Mortalidade Materna. ^bbMinistério da Saúde, Departamento de Informática do SUS - DATASUS. Brasília (DF); 2008 [citado 2011 maio 7]. Disponível em: http://www.datasus.gov.br

A necropsia é um procedimento indicado para melhorar a acurácia sobre as causas de mortes naturais e causas e circunstâncias de mortes violentas. É considerada padrão-ouro em relação ao diagnóstico clínico.^{15, b}bMinistério da Saúde, Departamento de Informática do SUS - DATASUS. Brasília (DF); 2008 [citado 2011 maio 7]. Disponível em: http://www.datasus.gov.br A “guia de remoção do cadáver”, implantada em Pernambuco, é um instrumento estabelecido pela coordenação estadual do SIM no início dos anos 1990 para subsidiar clinicamente as necropsias locais. Mesmo assim, entre os óbitos estudados, nos quais houve análise de útero e anexos, muitos laudos de necropsia e guias de remoção de cadáver não foram suficientes para identificar a presença ou ausência de gravidez.

Muitas famílias das mulheres falecidas não tinham conhecimento da existência da gravidez e foram informadas a partir dos laudos necroscópicos do IML durante as investigações domiciliares. Como mostram os resultados, a maioria das mortes ocorreu no início da gravidez, quando não havia sido assumida pelas mulheres nem conhecida pela família. Em outras situações, a entrevista domiciliar foi uma estratégia fundamental para a conclusão do caso. A DO continha dados sobre a causa básica, sem referências às circunstâncias nas quais ocorreram e/ou outros fatos importantes para sua definição.

Em mais de 70% dos óbitos identificados no estudo, as mulheres estavam no primeiro trimestre da gestação. Granja et al¹²12. Granja AC, Zacarias E, Bergström S. Violent deaths: the hidden face of maternal mortality. BJOG. 2002;109(1):5-8. DOI:10.1111/j.1471-0528.2002.01082.x
https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2002... (2002) identificaram que 85% das mulheres falecidas por causa externa estudadas tinham menos de 28 semanas de idade gestacional. Nossos resultados confirmam esses achados e enfatizam a contribuição dos óbitos por causas externas na mortalidade materna.

Dois casos de homicídio mostraram envolvimento dos parceiros íntimos com a morte das mulheres, uma por arma de fogo e outra por agressão física. Espinoza & Camacho⁹9. Espinoza H, Camacho AV. Maternal death due to domestic violence: an unrecognized critical component of maternal mortality. Rev Panam Salud Publica. 2005;17(2):123-9. DOI:10.1590/S1020-49892005000200011
https://doi.org/10.1590/S1020-4989200500... e Campero et al⁵5. Campero L, Walker D, Hernández B, Espinoza H, Reynoso S, Langer A. La contribución de la violencia a la mortalidad materna en Morelos, México. Salud Publica Mex. 2006;48(Supl 2):S297-306. DOI:10.1590/S0036-36342006000800010
https://doi.org/10.1590/S0036-3634200600... (2006) discutem como a violência doméstica durante a gravidez ou no puerpério precoce é parte dos fatores envolvidos com a mortalidade materna e como não se mensura qual a proporção de mortes maternas é consequente a esse tipo de violência.

A gravidez indesejada pode desempenhar papel importante na ocorrência de mortes violentas durante a gravidez, em especial por suicídio.¹²12. Granja AC, Zacarias E, Bergström S. Violent deaths: the hidden face of maternal mortality. BJOG. 2002;109(1):5-8. DOI:10.1111/j.1471-0528.2002.01082.x
https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2002... , ²⁰20. Rizzi RG, Córdoba RR, Maguna JJ. Maternal mortality due to violence. Int J Gynaecol Obstet. 1998;63(Suppl 1):S19-24. , ²³23. Walker D, Campero L, Espinoza H, Hernadez B, Anaya L, Reynoso S, et al. Deaths from complications of unsafe abortion: misclassified second trimester deaths. Reprod Health Matters. 2004;12(24 Suppl):27-38. DOI:10.1016/S0968-8080(04)24019-8
https://doi.org/10.1016/S0968-8080(04)24... Neste estudo foram identificados dois casos de suicídios que envolveram chumbinho devido à gravidez indesejada. Os resultados não permitem concluir se o objetivo seria a interrupção da gravidez ou o suicídio propriamente dito.

O suicídio é o último recurso para uma mulher que não tem acesso ao planejamento familiar ou quando o aborto é uma prática ilegal. Uma gravidez indesejada pode ser a principal causa de suicídios entre as mulheres de uma condição social menos privilegiada e que não têm condições de resolvê-la.²⁰20. Rizzi RG, Córdoba RR, Maguna JJ. Maternal mortality due to violence. Int J Gynaecol Obstet. 1998;63(Suppl 1):S19-24. , ²³23. Walker D, Campero L, Espinoza H, Hernadez B, Anaya L, Reynoso S, et al. Deaths from complications of unsafe abortion: misclassified second trimester deaths. Reprod Health Matters. 2004;12(24 Suppl):27-38. DOI:10.1016/S0968-8080(04)24019-8
https://doi.org/10.1016/S0968-8080(04)24...

Estudo em Pernambuco relata casos de suicídio para esconder uma gravidez não pretendida, resultantes de tentativas de interrupção de gravidez precoce e homicídios cometidos por parceiros que negavam a paternidade.¹1. Alves SV. Maternal mortality in Pernambuco, Brazil: what has changed in ten years? Reprod Health Matters. 2007;15(30):134-44. DOI:10.1016/S0968-8080(07)30326-1
https://doi.org/10.1016/S0968-8080(07)30...

Três casos passaram a ser classificados como óbitos maternos obstétricos indiretos após as investigações no IML e em domicílio. Desconhecer a contribuição das mortes violentas para a mortalidade materna deve-se à concepção equivocada de que essas mortes ocorrem por acaso e desconsideram que a história de violência na vida e na gravidez, doenças mentais e gravidez não pretendida comportam-se como comorbidades.⁵5. Campero L, Walker D, Hernández B, Espinoza H, Reynoso S, Langer A. La contribución de la violencia a la mortalidad materna en Morelos, México. Salud Publica Mex. 2006;48(Supl 2):S297-306. DOI:10.1590/S0036-36342006000800010
https://doi.org/10.1590/S0036-3634200600... , ⁹9. Espinoza H, Camacho AV. Maternal death due to domestic violence: an unrecognized critical component of maternal mortality. Rev Panam Salud Publica. 2005;17(2):123-9. DOI:10.1590/S1020-49892005000200011
https://doi.org/10.1590/S1020-4989200500... , ¹²12. Granja AC, Zacarias E, Bergström S. Violent deaths: the hidden face of maternal mortality. BJOG. 2002;109(1):5-8. DOI:10.1111/j.1471-0528.2002.01082.x
https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2002... Se a violência de gênero for responsável pela morte de mulheres grávidas ou puérperas, tais mortes devem ser investigadas e classificadas como mortes maternas por causas obstétricas indiretas.

Mais de 60% dos óbitos por homicídio resultaram de arma de fogo. Destes, quatro foram devido a envolvimento com drogas ilícitas e um foi cometido pelo parceiro íntimo. Foram encontradas associações entre a violência e abuso de drogas, e as vítimas de violência seriam mais propensas a fumar, a beber álcool e a usar drogas ilícitas antes e durante a gravidez.³3. Bhatt RV. Domestic violence and substance abuse. Int J Gynaecol Obstet. 1998;63(Suppl 1):S25-31. , ¹⁹19. Parsons LH, Harper MA. Violent maternal deaths in North Carolina. Obstet Gynecol. 1999;94(6):990-3.

Granja et al¹²12. Granja AC, Zacarias E, Bergström S. Violent deaths: the hidden face of maternal mortality. BJOG. 2002;109(1):5-8. DOI:10.1111/j.1471-0528.2002.01082.x
https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2002... (2002) mostraram que o homicídio foi a causa mais importante dos óbitos classificados como mortes maternas, contribuindo para 37% dos casos. Mais de 70% dos óbitos foram por homicídio no presente estudo.

Alguns casos de homicídio, como os óbitos de mulheres com idade 27 e 32 anos em 2006 ( Tabela 2 ), apesar de parecerem coincidência, foram classificados como morte por causa externa relacionada à gravidez. Estudos⁵5. Campero L, Walker D, Hernández B, Espinoza H, Reynoso S, Langer A. La contribución de la violencia a la mortalidad materna en Morelos, México. Salud Publica Mex. 2006;48(Supl 2):S297-306. DOI:10.1590/S0036-36342006000800010
https://doi.org/10.1590/S0036-3634200600... , ⁹9. Espinoza H, Camacho AV. Maternal death due to domestic violence: an unrecognized critical component of maternal mortality. Rev Panam Salud Publica. 2005;17(2):123-9. DOI:10.1590/S1020-49892005000200011
https://doi.org/10.1590/S1020-4989200500... , ¹⁴14. Krulewitch CJ, Pierre-Louis ML, Leon-Gomez R, Guy R, Green R. Hidden from view: violent deaths among pregnant women in the District of Columbia, 1988-1996. J Midwifery Womens Health. 2001;46(1):4-10. DOI:10.1016/S1526-9523(00)00096-9
https://doi.org/10.1016/S1526-9523(00)00... , ²³23. Walker D, Campero L, Espinoza H, Hernadez B, Anaya L, Reynoso S, et al. Deaths from complications of unsafe abortion: misclassified second trimester deaths. Reprod Health Matters. 2004;12(24 Suppl):27-38. DOI:10.1016/S0968-8080(04)24019-8
https://doi.org/10.1016/S0968-8080(04)24... mostram que o nexo causal entre uma morte violenta e a condição da gravidez/puerpério nem sempre é facilmente identificado pelas investigações. Neste estudo, decidiu-se classificá-los como relacionados à gravidez.

Apesar da maioria dos óbitos classificados terem como causa básica inicial uma causa externa, verificou-se que um óbito por causa mal definida foi, de fato, uma morte violenta na gravidez. Após a classificação final dos óbitos de acordo com o código O93, quatro óbitos foram classificados como O93.6 (morte relacionada e/ou materna por suicídio) e 14 como O93.7 (morte relacionada e/ou materna por homicídio).

Nenhum óbito por acidente foi classificado como morte relacionada e/ou materna porque não se identificou, neste estudo, óbito por acidente durante a gravidez ou puerpério.

Ao utilizar óbitos notificados ao SIM, o estudo incorpora suas principais limitações, que são o sub-registro e a incompletude do preenchimento das variáveis da DO, ainda que considerando a boa cobertura e o decrescente percentual de causas mal definidas, do Recife. ^ccMinistério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Manual dos comitês de mortalidade materna. 3.ed. Brasília (DF); 2007. (Série A. Normas e Manuais Técnicos).

Variáveis permaneceram ignoradas mesmo após as entrevistas nos domicílios. Muitas famílias sentiram-se coagidas, com medo de traficantes ou represálias pelo envolvimento com drogas ilícitas ou por dificuldade de expor a condição de violência nas quais estavam inseridas. Muitas vivenciavam desestruturação familiar, sendo, inclusive, obrigadas a mudar de endereço. Acrescente-se o viés de memória das pessoas entrevistadas, já que as entrevistas foram realizadas quatro anos após a ocorrência da morte.

Não há estudos brasileiros que abranjam esse tema para que se possam fazer comparações. No entanto, os indicadores se mostram subestimados, pois após calcular as novas RMM encontra-se variação em torno de 35,0% para cada ano investigado.

É fundamental a realização de investigações exaustivas no IML, no hospital e em domicílio para usar o código O93. Só assim pode-se proceder a alguma associação causal entre morte por causa externa e a condição de gravidez. São necessárias mudanças nas práticas dos profissionais do IML, já que 16,7% dos óbitos tinham informação ignorada para a verificação de útero e anexos ou esse procedimento não tinha sido realizado (27,8%).

Embora esses óbitos classificados como O93 não possam ser incorporados às estatísticas oficiais de mortalidade no País, sua utilização em estudos/estimativa é importante enquanto se espera a Revisão da Classificação Internacional de Doenças – 11ª Revisão (CID-11). Além disso, é reforçado o argumento de que esses óbitos não ocorrem ao acaso e que outros fatores como violência de gênero, gravidez indesejada e criminalização do aborto fazem parte desse contexto.

A coordenação nacional do SIM trabalha para criar uma forma especial de codificação e inclusão do código O93 nas próximas versões do programa (Informe n° 1 – Parte II – Principais Novidades da versão 3.2 do SIM e SINASC, 2010:1). A escassez de publicações nacionais com procedimentos metodológicos semelhantes aumenta a necessidade de outras investigações.

Espera-se que este estudo desencadeie uma nova forma de reclassificar os óbitos por causas externas, utilizando uma alternativa padronizada de classificação e diminuindo os níveis de subinformação da mortalidade materna.

REFERÊNCIAS

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