Resumos

INTRODUÇÃO

O governo brasileiro mostra grande interesse em reduzir a mortalidade infantil nas três últimas décadas, com a implantação de programas, projetos e planos.^{25, a}aFrias PG, Mullachery PH, Giugliani ERJ. Políticas de saúde direcionadas às crianças brasileiras: breve histórico com enfoque na oferta de serviços de saúde. In: Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Análise de Situação em Saúde. Saúde Brasil 2008: 20 anos do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil. Brasília (DF); 2009. p.85-110. (Série G. Estatística e Informação em Saúde). Essas ações, junto com a importante queda da fecundidade nesse período, contribuíram para o declínio no seu coeficiente. Entretanto, persistem óbitos infantis considerados evitáveis no País.⁹9. Frias PG, Lira PIC, Vidal SA, Vanderlei LC. Vigilância de óbitos infantis como indicador da efetividade do sistema de saúde: estudo em um município do interior do Nordeste brasileiro. J Pediatr (Rio J). 2002;78(6):509-16. DOI:10.1590/S0021-75572002000600012
https://doi.org/10.1590/S0021-7557200200... , ¹²12. Jobim R, Aerts D. Mortalidade infantil evitável e fatores associados em Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil, 2000-2003. Cad Saude Publica. 2008;24(1):179-87. DOI:10.1590/S0102-311X2008000100018
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200800... , ¹³13. Malta DC, Duarte EC, Escalante JJC, Almeida MF, Sardinha LMV, Macário EM, et al. Mortes evitáveis em menores de um ano, Brasil, 1997 a 2006: contribuições para a avaliação de desempenho do Sistema Único de Saúde. Cad Saude Publica. 2010;26(3):481-91. DOI:10.1590/S0102-311X2010000300006
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Há estreita relação entre mortalidade infantil evitável e acesso oportuno aos serviços de saúde, uma vez que os óbitos evitáveis são conceituados, segundo Rutstein et al¹⁹19. Rutstein DD, Berenberg W, Chalmers TC, Child CG 3rd, Fishman AP, Perrin EB. Measuring the quality of medical care: a clinical method. N Engl J Med. 1976;294(11):582-8. DOI:10.1056/NEJM197603112941104
https://doi.org/10.1056/NEJM197603112941... (1976), como: “mortes que poderiam ter sido evitadas, parcial ou totalmente, pela presença de serviços de saúde efetivos”. A ênfase é maior quando o cenário dos óbitos é uma cidade pólo regional de saúde, que constitucionalmente deve prover universalidade do acesso e integralidade da atenção dentro dos preceitos do Sistema Único de Saúde (SUS).^{25, a}aFrias PG, Mullachery PH, Giugliani ERJ. Políticas de saúde direcionadas às crianças brasileiras: breve histórico com enfoque na oferta de serviços de saúde. In: Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Análise de Situação em Saúde. Saúde Brasil 2008: 20 anos do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil. Brasília (DF); 2009. p.85-110. (Série G. Estatística e Informação em Saúde).

As políticas de atenção à saúde da criança, em consonância com esses princípios, propõem assistência resolutiva, com acolhimento, humanização, atuação em equipe, intersetorialidade e responsabilização pela criança por toda a atenção básica, preferencialmente ofertada pela Estratégia de Saúde da Família (ESF) e pelo Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). O objetivo é promover a saúde e reduzir a mortalidade infantil. ^bbMinistério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Agenda de compromissos para a saúde integral da criança e a redução da mortalidade infantil. Brasília (DF); 2005. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). O acompanhamento da criança no primeiro ano de vida é dever da equipe de saúde, que identifica os critérios de risco de adoecer e morrer ao nascer (baixo peso, prematuridade, hipóxia, mãe adolescente, de baixa escolaridade e história de morte em menor de cinco anos na família), e define os atendimentos médicos prioritários. ^ccMinistério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde, Departamento de Atenção Básica. Saúde da Criança: acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil. Brasília (DF); 2002. A esses critérios associam-se hospitalização anterior, atraso vacinal, residência em área de risco, ausência de renda e dependência química.

Acompanhando o padrão nacional, o Coeficiente de Mortalidade Infantil (CMI) do Recife, PE, apresenta redução progressiva (CMI = 13 óbitos/1.000 nascidos vivos em 2007), semelhante à de cidades brasileiras mais desenvolvidas, como Rio de Janeiro, RJ, São Paulo, SP, e Belo Horizonte, MG. Entretanto, 86% dessas mortes poderia ter sido evitada por ações do setor saúde ou por suas parcerias com outros setores sociais. Isso sugere a existência de barreiras de acesso às ações e serviços de saúde. ^ddSecretaria Municipal de Saúde do Recife, Diretoria de Vigilância à Saúde, Gerência de Epidemiologia. Perfil epidemiológico da criança e do adolescente. Recife; 2007.

A extensa literatura que relaciona a mortalidade infantil evitável ao acesso aos serviços de saúde utiliza como principal ferramenta de investigação os métodos epidemiológicos ou avaliativos. Esses métodos mostram a magnitude do problema,⁹9. Frias PG, Lira PIC, Vidal SA, Vanderlei LC. Vigilância de óbitos infantis como indicador da efetividade do sistema de saúde: estudo em um município do interior do Nordeste brasileiro. J Pediatr (Rio J). 2002;78(6):509-16. DOI:10.1590/S0021-75572002000600012
https://doi.org/10.1590/S0021-7557200200... , ¹²12. Jobim R, Aerts D. Mortalidade infantil evitável e fatores associados em Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil, 2000-2003. Cad Saude Publica. 2008;24(1):179-87. DOI:10.1590/S0102-311X2008000100018
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200800... , ¹³13. Malta DC, Duarte EC, Escalante JJC, Almeida MF, Sardinha LMV, Macário EM, et al. Mortes evitáveis em menores de um ano, Brasil, 1997 a 2006: contribuições para a avaliação de desempenho do Sistema Único de Saúde. Cad Saude Publica. 2010;26(3):481-91. DOI:10.1590/S0102-311X2010000300006
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201000... , ²³23. Tottrup C, Tersbol BP, Lindeboom W, Meyrowitsch D. Putting child mortality on a map: towards an understanding of inequity in health. Trop Med Int Health. 2009;14(6):653-62. DOI:10.1111/j.1365-3156.2009.02275.x
https://doi.org/10.1111/j.1365-3156.2009... mas não aprofundam a perspectiva dos atores sociais (usuários, profissionais) ou fatores contextuais (políticas e características da oferta) que influem sobre o acesso.

A maioria dos estudos qualitativos centra-se nas barreiras de desempenho profissional relacionadas ao acolhimento e vínculo,²¹21. Schimith MD, Lima MADS. Acolhimento e vínculo em uma equipe do Programa Saúde da Família. Cad Saude Publica. 2004;20(6):487-94. DOI:10.1590/S0102-311X2004000600005
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200400... , ²²22. Souza ECF, Vilar RLA, Rocha NSPD, Uchoa AC, Rocha PM. Acesso e acolhimento na atenção básica: uma análise da percepção dos usuários e profissionais de saúde. Cad Saude Publica. 2008;24(Supl 1):S100-10. DOI:10.1590/S0102-311X2008001300015
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200800... ou na perspectiva materna do óbito infantil,¹⁰10. Goulart LMHF, Somarriba MG, Xavier CC. A perspectiva das mães sobre o óbito infantil: uma investigação além dos números. Cad Saude Publica. 2005;21(3):715-23. DOI:10.1590/S0102-311X2005000300005
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200500... , ¹⁵15. Nations MK, Gomes AMA. Cuidado, “cavalo batizado” e crítica da conduta profissional pelo paciente-cidadão hospitalizado no Nordeste brasileiro. Cad Saude Publica. 2007;23(9):2103-12. DOI:10.1590/S0102-311X2007000900018
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200700... , ²⁰20. Scheper-Hughes N. Culture, scarcity and maternal thinking: maternal detachment and infant survival in a Brazilian shantytown. Ethos. 1985;13(4):291-317. e poucos analisam a influência das barreiras de acesso na persistência desses óbitos evitáveis ou não incluem a visão de todos os atores envolvidos.

O acesso à atenção em saúde refere-se à possibilidade de as pessoas obterem cuidados de saúde quando necessitem, de maneira fácil e conveniente.¹1. Acurcio FA, Guimarães MDC. Acessibilidade de indivíduos infectados pelo HIV aos serviços de saúde: uma revisão de literatura. Cad Saude Publica. 1996;12(2):233-42. DOI:10.1590/S0102-311X1996000200012
https://doi.org/10.1590/S0102-311X199600... Como o acesso só se concretiza quando os serviços são realmente utilizados por quem deles necessita, o modelo teórico de Aday & Andersen^{2(1974) analisa os fatores que influem na utilização dos serviços, definindo as duas dimensões mais importantes de acesso: potencial e}eMoraes Vanderlei LC. Mortalidad infantil evitable y acceso a la atención de la salud en Recife, Brasil en la perspectiva de los principales actores sociales [tese de doutorado]. Bellaterra: Universidad Autónoma de Barcelona; 2010. realizado. O acesso potencial relaciona-se às características da oferta (disponibilidade e organização dos serviços) e dos usuários: fatores predisponentes (características sociodemográficas, crenças e atitudes, nível de informação); fatores capacitantes (pessoal e comunitário) e necessidades de atenção em saúde. O acesso realizado refere-se à utilização de fato dos serviços.2

O objetivo deste estudo foi analisar fatores que influenciam a mortalidade infantil evitável na perspectiva de todos os atores envolvidos no fenômeno.

MÉTODOS

Estudo qualitativo descritivo-interpretativo de abordagem crítico-construtivista,¹¹11. Guba EG, Lincoln YS. Effective evaluation: improving the usefulness of evaluation results through responsive and naturalistic approaches. San Francisco: Jossey-Bass; 1992. (Jossey Bass Social and Behavioral Sciences Series). , ¹⁴14. Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 8.ed. São Paulo: Hucitec; 2004. para desvendar a relação existente entre o acesso das crianças à atenção e a mortalidade infantil evitável por ações e serviços, utilizando o referencial teórico de Aday & Andersen²2. Aday LA, Andersen R. A framework for the study of access to medical care. Health Serv Res. 1974;9(3):202-20. (1974) para análise do acesso. O trabalho de campo, parte de pesquisa mais ampla, ^eeMoraes Vanderlei LC. Mortalidad infantil evitable y acceso a la atención de la salud en Recife, Brasil en la perspectiva de los principales actores sociales [tese de doutorado]. Bellaterra: Universidad Autónoma de Barcelona; 2010. desenvolveu-se entre fevereiro de 2007 e fevereiro de 2008 no Distrito Sanitário I (DS-I) de Recife, região Nordeste, por apresentar os maiores CMI no período.

Desenhou-se amostra teórica⁶6. Delgado ME, Vargas I, Vázquez ML. El rigor en la investigación cualitativa. In: Vázquez Navarrete ML, Silva MRF, Mogollón Pérez AS, Fernández de Sanmamed MJ, Delgado Gallego ME, Vargas Lorenzo I, editores. Introducción a las técnicas cualitativas de investigación aplicadas en salud. Barcelona: Servei de Publicacions-Universitat Autònoma de Barcelona; 2006. p.83-96. em duas etapas. Selecionaram-se as instituições: Sede Administrativa do DS-I; Serviços de Atenção Básica (nove unidades da ESF e uma Unidade Básica Tradicional – UBT, que presta assistência de acordo com o modelo tradicional, com a atenção básica infantil realizada por pediatras e sem adscrição de área); e serviços de média complexidade (duas policlínicas e um Serviço de Alergologia, serviços que ofertam atenção básica infantil dentro do modelo tradicional além da atenção especializada). Foram selecionados 91 informantes buscando-se a variedade máxima de discursos para garantir suficiência e saturação amostral.⁶6. Delgado ME, Vargas I, Vázquez ML. El rigor en la investigación cualitativa. In: Vázquez Navarrete ML, Silva MRF, Mogollón Pérez AS, Fernández de Sanmamed MJ, Delgado Gallego ME, Vargas Lorenzo I, editores. Introducción a las técnicas cualitativas de investigación aplicadas en salud. Barcelona: Servei de Publicacions-Universitat Autònoma de Barcelona; 2006. p.83-96. , ¹¹11. Guba EG, Lincoln YS. Effective evaluation: improving the usefulness of evaluation results through responsive and naturalistic approaches. San Francisco: Jossey-Bass; 1992. (Jossey Bass Social and Behavioral Sciences Series). , ¹⁴14. Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 8.ed. São Paulo: Hucitec; 2004.

Utilizou-se dupla estratégia de coleta: a) entrevistas individuais semiestruturadas (roteiro segundo marco teórico) com os atores sociais vinculados às instituições e mães das crianças entre 28 e 365 dias de vida. Foram entrevistados os 91 informantes: 11 gestores – nove gestores distritais e dois gerentes das unidades; 48 profissionais do PACS e ESF: dez médicos; 12 enfermeiras; 26 ACS (20 ACS da ESF e seis do PACS; quatro diretores de policlínicas; um diretor da UBT e sete pediatras das policlínicas; 20 mães; b) estudo de caso de óbito infantil pós-neonatal. Identificaram-se as áreas do DS-I de maior ocorrência de óbitos pós-neonatais considerados evitáveis; analisaram-se os 18 eventos ocorridos no período para eleger aquele que melhor exemplificasse os problemas de acesso que culminaram com a morte que poderia ter sido evitada. Para construir o caso utilizaram-se: revisão das fichas de pré-natal da médica e enfermeira da unidade da ESF; fichas de atendimento e consultas da mãe e criança da maternidade e hospital pediátrico; anotações de visitas domiciliares do ACS à mãe e criança; cartão de crescimento/desenvolvimento e vacinal da criança; fichas de consulta e encaminhamento da criança pela ESF; declaração de óbito da criança pelo Instituto Médico Legal; entrevistas individuais semiestruturadas com profissionais envolvidas na assistência e óbito (ACS, médica e enfermeira da ESF); e entrevistas não estruturadas à mãe da criança. Foram necessárias duas entrevistas para o estabelecimento de relação dialógica satisfatória. As entrevistas consideraram a maior disponibilidade e desejo da mãe em revelar os acontecimentos que levaram sua filha ao óbito e foram realizadas em local, dia e horário que lhes foram convenientes.

As entrevistas tiveram duração entre 30 e 60 minutos, foram gravadas e transcritas textualmente e complementadas com o Diário de Campo.

Realizou-se análise temática de conteúdo, considerando o tema como unidade de significação que se liberta do texto segundo os critérios contidos no marco teórico-conceitual.⁴4. Bardin L. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70; 1979. A geração das categorias foi mista (roteiro e emergente). A qualidade dos dados foi garantida pela triangulação entre grupos de informantes, técnicas e estratégias de coleta e de uma analista externa.⁶6. Delgado ME, Vargas I, Vázquez ML. El rigor en la investigación cualitativa. In: Vázquez Navarrete ML, Silva MRF, Mogollón Pérez AS, Fernández de Sanmamed MJ, Delgado Gallego ME, Vargas Lorenzo I, editores. Introducción a las técnicas cualitativas de investigación aplicadas en salud. Barcelona: Servei de Publicacions-Universitat Autònoma de Barcelona; 2006. p.83-96. , ¹¹11. Guba EG, Lincoln YS. Effective evaluation: improving the usefulness of evaluation results through responsive and naturalistic approaches. San Francisco: Jossey-Bass; 1992. (Jossey Bass Social and Behavioral Sciences Series).

As categorias e subcategorias de análise do acesso foram as que os atores sociais associaram à mortalidade infantil: a) Fatores relacionados às políticas do SUS: implantação; divulgação; programas de saúde infantil; ações intersetoriais; b) Fatores estruturais da oferta: disponibilidade de recursos humanos e materiais; c) Fatores organizacionais da oferta e de desempenho profissional: atenção preventiva e curativa (local da atenção; profissional prestador); aspectos da atenção (acolhimento/humanização/qualidade técnica); d) Fatores do contexto social: condição social das famílias e entorno; rede de apoio social.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisas em Seres Humanos do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP), processo n° 892, 2006. Todos os atores assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

RESULTADOS

A maioria dos participantes era constituída por mulheres; entre os dez homens entrevistados, dois eram gestores, três diretores de unidades, três ACS e dois médicos. Os informantes institucionais exerciam suas atividades entre cinco e dez anos, com extremos representados pelos ACS do PACS e profissionais das Policlínicas e UBT (modelo tradicional), que atuavam havia mais de 15 anos, e por uma médica e cinco ACS da ESF, componentes das equipes havia um ano. As 21 mães entrevistadas tinham entre 17 e 38 anos; nove moravam com o pai da criança; 13 tinham ensino fundamental incompleto, uma o ensino médio e duas trabalhavam com vínculo; nove tinham trabalho informal e dez se declararam sem ocupação; a renda familiar mensal era de um salário mínimo, sendo complementada por programas de transferência de renda.

Emergiram distintas barreiras de acesso ao longo do contínuo assistencial para a maioria dos entrevistados. Destacaram-se o nível básico, com importantes diferenças de intensidade nos discursos, a depender do grupo de pertença. Quatro grupos de barreiras retroalimentaram-se, com repercussões na prevenção da mortalidade infantil evitável.

Óbitos infantis e as políticas do SUS

A maioria dos atores institucionais relacionaram a persistência dos óbitos às barreiras devidas à inadequada implantação do modelo de atenção do SUS, em que se incluem as políticas direcionadas à saúde infantil. Entretanto, houve contrapontos entre os distintos grupos. A maioria dos participantes do modelo tradicional (profissionais das Policlínicas e UBT) desconhecia as políticas direcionadas à saúde infantil, enfatizando a ausência efetiva de um programa de saúde da criança no município; os gestores e profissionais da ESF/PACS enalteceram a fragilidade de articulação intersetorial. As mães perceberam a pouca resolubilidade da ESF como fatores contributivos. Entretanto, existiram narrativas sobre o declínio dos óbitos ser oportunizado pelas ações da ESF/PACS, especialmente entre participantes das equipes ( Tabela 1 ).

Óbitos infantis e fatores estruturais e organizacionais da oferta

Quase todos os entrevistados percebiam a escassez global de recursos como prejudicial ao acesso à atenção preventiva e curativa. Houve diferentes enfoques entre os grupos quanto ao desfecho para o óbito infantil. Para os profissionais do PACS/ESF, as mortes infantis relacionavam-se ao grande número de famílias adscritas às equipes na ESF, com o excesso de atribuições por profissionais. Isso ocasionaria o descumprimento das ações programáticas, como as direcionadas à saúde da criança. Todos os atores sociais enfatizaram a falta de médicos na ESF, que desloca a atenção curativa para as enfermeiras, com prejuízo da capacidade de resolução dos problemas. Para os profissionais do PACS/ESF, o déficit de médicos interfere na supervisão aos ACS nas visitas domiciliares, fundamentais no seguimento da criança de risco para o óbito. Houve conflitos entre os discursos das mães, que relacionavam as mortes infantis à constante falta de medicamentos, com os dos atores institucionais, que viam na sua disponibilidade um dos pontos positivos do SUS e não percebiam associações com os óbitos ( Tabela 2 ).

As barreiras organizacionais emergiram com grande intensidade e o rechaço ao atendimento de doenças agudas nas unidades da ESF foi unânime entre as mães, imputado como uma das causas das mortes infantis, o que obriga a utilização das emergências pediátricas ( Tabela 2 ).

As barreiras ao atendimento curativo por substituição de pediatras por clínicos gerais e/ou enfermeiras na ESF foram narradas pelas mães e médicos das Policlínicas e das ESF como contributivos para os óbitos. Para os médicos, as enfermeiras não têm formação profissional para prestar atenção curativa, sugerindo conflitos intraequipes ( Tabela 2 ).

Óbitos infantis e fatores de desempenho profissional

O desempenho inadequado dos profissionais com pouca qualidade técnica foi relacionado com as mortes infantis evitáveis por quase todos os participantes. Entre os informantes institucionais, atribuiu-se a ausência de compromisso profissional à sobrecarga das equipes da ESF, ao deficiente ensino universitário voltado para especialistas e à percepção de desvalorização profissional nessa estratégia de atenção. A mortalidade infantil foi imputada pelas mães não apenas à má qualidade técnica, mas à atenção desumanizada, com falta de acolhimento em todos os níveis assistenciais ( Tabela 3 ).

Óbitos infantis e o contexto social

A mortalidade infantil evitável teve como principal determinante a exclusão social das famílias, de pobreza elevada, desemprego, violência e uso de drogas, segundo quase todos os participantes. A falta de rede de apoio social esteve presente no discurso das mães. Para os informantes da ESF/PACS, em consonância com as mães, o óbito infantil esteve especialmente associado às características maternas, culpabilizando as mães por negligência com os filhos ( Tabela 4 ).

Caso de óbito infantil evitável

O caso do óbito infantil pós-neonatal evitável em área adscrita à ESF permitiu o aprofundamento da análise dos obstáculos ao acesso realizado às ações e serviços de saúde, emergentes das categorias das entrevistas, e mostrou ligações existentes entre as principais barreiras de acesso à atenção da criança ao longo de sua trajetória de (des)assistência no seu cotidiano real. Foram analisadas as situações que emergiram no processo de interação entre os distintos atores envolvidos desde a vida intrauterina da criança até sua morte: a) barreiras de acesso no pré-natal não realizado pela mãe, em risco social e o não seguimento da criança de risco social por médico e enfermeira da ESF. Isso sugere implantação incompleta das políticas do SUS direcionadas à saúde da criança e a falta de compromisso profissional para atuação na ESF; b) o não atendimento da criança doente no dia que antecedeu ao óbito, mostrando a barreira de atenção a doenças agudas na USF; e c) a falta de referência para a assistência médica oportuna, por ocasião do rechaço na USF. Deficiente qualidade técnico-científica e falta de compromisso profissional para atuação na ESF foram relatadas. Os eventos contribuíram para o óbito infantil por causa evitável por ações e serviços de saúde ( Tabela 5 ).

DISCUSSÃO

Apesar do compromisso das diretrizes governamentais brasileiras com a atenção integral à saúde da criança e do importante declínio da mortalidade infantil,^{25,aas numerosas barreiras de acesso apontaram a}aFrias PG, Mullachery PH, Giugliani ERJ. Políticas de saúde direcionadas às crianças brasileiras: breve histórico com enfoque na oferta de serviços de saúde. In: Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Análise de Situação em Saúde. Saúde Brasil 2008: 20 anos do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil. Brasília (DF); 2009. p.85-110. (Série G. Estatística e Informação em Saúde). fragilidade na implantação do SUS e de sua principal porta de entrada: a atenção básica. Em última análise, repercute na persistência do óbito infantil evitável. Percebem-se importantes diferenças de percepção e/ou de intensidade nos discursos, provavelmente devidas ao posicionamento do ator social diante do fenômeno.

O desconhecimento das políticas direcionadas à saúde infantil e do modelo assistencial^{25, a}aFrias PG, Mullachery PH, Giugliani ERJ. Políticas de saúde direcionadas às crianças brasileiras: breve histórico com enfoque na oferta de serviços de saúde. In: Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Análise de Situação em Saúde. Saúde Brasil 2008: 20 anos do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil. Brasília (DF); 2009. p.85-110. (Série G. Estatística e Informação em Saúde). por profissionais da rede de média complexidade, associado à visão de melhor adequação da oferta no modelo tradicional por profissionais dos dois níveis de atenção e à percepção das mães da baixa resolutividade da ESF são exemplos da baixa consolidação do modelo. Isso é preocupante, especialmente em relação à principal porta de entrada, que executa a maioria das atividades de prevenção da mortalidade infantil evitável por ações e serviços. O óbito infantil em território adscrito à ESF como desfecho de falhas do Programa Governamental de Redução da Mortalidade Infantil ^ffMinistério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Agenda de compromissos para a saúde integral da criança e a redução da mortalidade infantil. Brasília (DF); 2005. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). põe em evidência as barreiras na implementação das políticas de atenção à saúde da criança. Os conflitos pela convivência do modelo atual com uma rede tradicional outrora bem estruturada, cuja atenção básica era realizada por pediatras, desvela a necessidade de novos ajustes que permitam a compreensão e a legitimação do novo modelo.⁵5. Conill EM. Ensaio histórico-conceitual sobre a Atenção Primária à Saúde: desafios para a organização de serviços básicos e da Estratégia Saúde da Família em centros urbanos no Brasil. Cad Saude Publica. 2008;24(Supl 1):S7-16. DOI:10.1590/S0102-311X2008001300002
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200800... , ²²22. Souza ECF, Vilar RLA, Rocha NSPD, Uchoa AC, Rocha PM. Acesso e acolhimento na atenção básica: uma análise da percepção dos usuários e profissionais de saúde. Cad Saude Publica. 2008;24(Supl 1):S100-10. DOI:10.1590/S0102-311X2008001300015
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A escassez de médicos na ESF, com a assistência curativa restrita, sua substituição por enfermeiras e o rechaço ao atendimento de doenças agudas, barreiras emergidas como a principal crítica das mães ao novo modelo, dificultam a realização de atividades de seguimento da criança de risco, prioritária a toda a equipe de saúde.^{18,22, f}fMinistério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Agenda de compromissos para a saúde integral da criança e a redução da mortalidade infantil. Brasília (DF); 2005. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). O déficit de médicos interfere nos processos de trabalho e nas relações interpessoais por sobrecarga das enfermeiras e indefinição de papéis nas ESF. Isso amplia os conflitos no trabalho em equipe, que perpassam juízos de valor, posturas e concepções historicamente determinados.³3. Araújo MFS. O enfermeiro no Programa de Saúde da Família: prática profissional e construção da identidade. Rev Conceitos. 2005;8(12):39-43. , ¹⁷17. Pedrosa JIS, Teles JBM. Consenso e diferenças em equipes do Programa Saúde da Família. Rev Saude Publica. 2001;35(3):303-11. DOI:10.1590/S0034-89102001000300014
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200100... , ¹⁸18. Roncalli AG, Lima KC. Impacto do Programa Saúde da Família sobre indicadores de saúde da criança em municípios de grande porte da região Nordeste do Brasil. Cienc Saude Coletiva. 2006;11(3):713-24. DOI:10.1590/S0034-89102001000300014
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200100... , ²¹21. Schimith MD, Lima MADS. Acolhimento e vínculo em uma equipe do Programa Saúde da Família. Cad Saude Publica. 2004;20(6):487-94. DOI:10.1590/S0102-311X2004000600005
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O estudo de caso de óbito desvelou a falta de seguimento da criança de risco pela ESF como um dos principais condicionantes da morte infantil, apontando também para a associação aos demais percalços da atenção ofertada, como as dificuldades do trabalho em equipe. As transferências recíprocas de responsabilidades pela morte e a culpabilização da mãe refletiram graves problemas comunicacionais e de atuação profissional e prováveis questões corporativas.³3. Araújo MFS. O enfermeiro no Programa de Saúde da Família: prática profissional e construção da identidade. Rev Conceitos. 2005;8(12):39-43. , ⁶6. Delgado ME, Vargas I, Vázquez ML. El rigor en la investigación cualitativa. In: Vázquez Navarrete ML, Silva MRF, Mogollón Pérez AS, Fernández de Sanmamed MJ, Delgado Gallego ME, Vargas Lorenzo I, editores. Introducción a las técnicas cualitativas de investigación aplicadas en salud. Barcelona: Servei de Publicacions-Universitat Autònoma de Barcelona; 2006. p.83-96. De um lado, há a resistência da classe médica à mudança do comando hierárquico entre as categorias profissionais no antigo modelo de atenção e, do outro, a valorização do enfermeiro, que passa a ocupar uma posição horizontal e de igualdade com o médico, o que gera competição intraequipes.³3. Araújo MFS. O enfermeiro no Programa de Saúde da Família: prática profissional e construção da identidade. Rev Conceitos. 2005;8(12):39-43. , ¹⁷17. Pedrosa JIS, Teles JBM. Consenso e diferenças em equipes do Programa Saúde da Família. Rev Saude Publica. 2001;35(3):303-11. DOI:10.1590/S0034-89102001000300014
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As barreiras relativas ao mau desempenho profissional apontaram a falta de qualidade da atenção na ESF e a não responsabilização pela criança ao longo de toda sua trajetória assistencial. O descumprimento das diretrizes governamentais de atenção infantil destacam as falhas na implantação das políticas de atenção integral à saúde da criança. ^ffMinistério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Agenda de compromissos para a saúde integral da criança e a redução da mortalidade infantil. Brasília (DF); 2005. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Esses aspectos estiveram presentes nos discursos de todos os participantes e no estudo de caso de óbito.

A visão unânime das mães do processo de atenção desumanizado sugere que o acesso à atenção mediado por relações interpessoais acolhedoras e solidárias entre provedor e usuário⁸8. Franco TB, Bueno WS, Merhy EE. O acolhimento e os processos de trabalho em saúde: o caso de Betim, Minas Gerais, Brasil. Cad Saude Publica. 1999;15(2):345-53. DOI:10.1590/S0102-311X1999000200019
https://doi.org/10.1590/S0102-311X199900... , ¹⁵15. Nations MK, Gomes AMA. Cuidado, “cavalo batizado” e crítica da conduta profissional pelo paciente-cidadão hospitalizado no Nordeste brasileiro. Cad Saude Publica. 2007;23(9):2103-12. DOI:10.1590/S0102-311X2007000900018
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200700... é atributo restrito, uma diretriz operacional do SUS não incorporada no imaginário dos profissionais na oferta do cuidado infantil.⁷7. Deslandes SF. Análise do discurso oficial sobre a humanização da assistência hospitalar. Cienc Saude Coletiva. 2004;9(1):7-14. DOI:10.1590/S1413-81232004000100002
https://doi.org/10.1590/S1413-8123200400... , ²¹21. Schimith MD, Lima MADS. Acolhimento e vínculo em uma equipe do Programa Saúde da Família. Cad Saude Publica. 2004;20(6):487-94. DOI:10.1590/S0102-311X2004000600005
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200400...

A culpabilização das mães pela morte dos filhos por negligência emergiu principalmente entre o grupo de mães e de profissionais da ESF/PACS predominantemente do gênero feminino. Essas profissionais destacam os fatores maternos abstraindo-os do contexto de miséria social e há a minimização da inadequação do acesso à atenção. Esses discursos implicam posturas preconceituosas de provável cunho ideológico. Entre as mães, vislumbra-se contradição de discursos que trazem à tona participação materna involuntária, imbricada às condições de extrema vulnerabilidade. Esses dados condizem com estudo desenvolvido por Scheper-Hughes²⁰20. Scheper-Hughes N. Culture, scarcity and maternal thinking: maternal detachment and infant survival in a Brazilian shantytown. Ethos. 1985;13(4):291-317. no nordeste brasileiro e divergem do realizado por Nations,¹⁶16. Nations MK. Infant death and interpretive violence in Northeast Brazil: taking bereaved Cearense mothers’ narratives to heart. Cad Saude Publica. 2008;24(10):239-48. DOI:10.1590/S0102-311X2008001000005
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200800... na mesma região e período, no qual as mães percebem a falha da atenção como um dos determinantes dos óbitos. Os resultados apresentados mostram mais uma atitude de resignação materna pela condição de miséria contextual que se superpõe à percepção dos obstáculos de acesso aos serviços de saúde.⁹9. Frias PG, Lira PIC, Vidal SA, Vanderlei LC. Vigilância de óbitos infantis como indicador da efetividade do sistema de saúde: estudo em um município do interior do Nordeste brasileiro. J Pediatr (Rio J). 2002;78(6):509-16. DOI:10.1590/S0021-75572002000600012
https://doi.org/10.1590/S0021-7557200200... , ¹²12. Jobim R, Aerts D. Mortalidade infantil evitável e fatores associados em Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil, 2000-2003. Cad Saude Publica. 2008;24(1):179-87. DOI:10.1590/S0102-311X2008000100018
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200800... , ¹³13. Malta DC, Duarte EC, Escalante JJC, Almeida MF, Sardinha LMV, Macário EM, et al. Mortes evitáveis em menores de um ano, Brasil, 1997 a 2006: contribuições para a avaliação de desempenho do Sistema Único de Saúde. Cad Saude Publica. 2010;26(3):481-91. DOI:10.1590/S0102-311X2010000300006
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201000... , ²⁰20. Scheper-Hughes N. Culture, scarcity and maternal thinking: maternal detachment and infant survival in a Brazilian shantytown. Ethos. 1985;13(4):291-317. , ²²22. Souza ECF, Vilar RLA, Rocha NSPD, Uchoa AC, Rocha PM. Acesso e acolhimento na atenção básica: uma análise da percepção dos usuários e profissionais de saúde. Cad Saude Publica. 2008;24(Supl 1):S100-10. DOI:10.1590/S0102-311X2008001300015
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200800... , ²⁴24. Vargas I, Vázquez ML, Mogollón-Pérez AS, Unger JP. Barriers of access to care in a managed competition model: lessons from Colombia. BMC Health Serv Res. 2010;10:297. DOI:10.1186/1472-6963-10-297
https://doi.org/10.1186/1472-6963-10-297... Refletem também um posicionamento pouco solidário, apoiado na impessoalidade da pergunta norteadora, que se referia aos óbitos de filhos de mulheres desconhecidas, contribuindo na elaboração de culpabilização nos seus discursos.

Em conclusão, a existência de numerosas barreiras de acesso à atenção infantil reflete a insuficiente implantação do SUS e da principal porta de entrada, a ESF. Falta a percepção entre os atores sociais da associação entre a pouca qualidade dos serviços ofertados e a persistência da mortalidade infantil evitável por ações e serviços no âmbito das políticas de atenção à saúde da criança.As barreiras estruturais (escassez de médicos na ESF), organizacionais (restrição ao atendimento de doenças agudas/substituição de médicos por enfermeiras) e de atuação profissional (baixa qualidade técnica, atenção pouco acolhedora/desumanizada e problemas no trabalho em equipe) mostraram-se os principais obstáculos de acesso à atenção básica resolutiva com responsabilização pela criança em toda trajetória assistencial.

Apesar de a condição de exclusão social das mães associar-se ao óbito infantil, esses fatores poderiam ser minimizados com atenção básica eficiente, não se omitindo o importante papel a ser desempenhado por políticas sociais mais justas e resolutivas.

REFERÊNCIAS

DESTAQUES

O artigo analisa barreiras no acesso à atenção básica como um dos fatores associados à mortalidade infantil por causas evitáveis no Recife, PE. Os autores estimam que 86% dos óbitos infantis poderiam ser evitados por ações oportunas e efetivas dos serviços de saúde.

Foram entrevistados gestores ou diretores de unidades de saúde ou distritais, profissionais de saúde, agentes comunitários de saúde e mães. Os autores selecionaram 18 eventos traçadores para o estudo das barreiras no acesso à atenção à saúde.

As barreiras identificadas pelos entrevistados foram: a inadequada implantação do modelo de atenção, a fragilidade da articulação intersetorial, baixa capacidade de resolução dos problemas de saúde pelas equipes da Estratégia da Saúde da Família, escassez de recursos materiais e humanos, falta de médicos nas equipes, substituição de pediatras por clínicos despreparados para o atendimento infantil, desempenho profissional inadequado.

O estudo evidencia dificuldades concretas relacionadas à implementação do programa de saúde da criança, limitações do modelo assistencial e escassez de recursos para a saúde.

Profa. Rita de Cássia Barradas Barata

Editora Científica

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