Prevalência de tracoma entre escolares brasileiros

Prevalencia de tracoma entre escolares brasileños

Maria de Fátima Costa Lopes Expedito José de Albuquerque Luna Norma Helen Medina Maria Regina Alves Cardoso Helen Selma de Abreu Freitas Inês Kazue Koizumi Neusa Aparecida Ferreira Alves Bernardes José Alfredo Guimarães Sobre os autores

Resumos

OBJETIVO:

Estimar a prevalência e descrever a distribuição do tracoma entre escolares em municípios brasileiros.

MÉTODOS:

Estudo de corte transversal, usando amostragem por conglomerados, da população escolar dos municípios brasileiros com Índice de Desenvolvimento Humano-Municipal menor que a média nacional. O inquérito de prevalência de tracoma foi realizado pelo Ministério da Saúde entre 2002 e 2007. Foram selecionados 119.531 alunos de 2.270 escolas localizadas em 1.156 municípios. Os alunos foram submetidos ao exame ocular externo, com lupa (2,5X), para detecção de sinais clínicos de tracoma segundo critérios da OMS. Estimou-se a prevalência de tracoma segundo estado e em nível nacional, e seus respectivos intervalos de 95% de confiança. Para a comparação de variáveis categóricas foram usados os testes do Qui-quadrado e do Qui-quadrado de tendência linear.

RESULTADOS:

Foram detectados 6.030 casos de tracoma, resultando em prevalência de 5,0% (IC95% 4,5;5,4). Não foi encontrada diferença significante entre os sexos. A prevalência de tracoma foi de 8,2% entre menores de cinco anos de idade, diminuindo nas faixas etárias mais altas (p < 0,01). Houve diferença significante entre as prevalências de tracoma na zona urbana e rural, 4,3% versus 6,2%, respectivamente (p < 0,01). Foram detectados casos em 901 municípios (77,7% da amostra), em todas as regiões do País. Em 36,8% dos municípios selecionados a prevalência foi superior a 5%.

CONCLUSÕES:

O estudo mostra que o tracoma é um importante problema de saúde pública no Brasil, contradizendo a crença de que a endemia estaria controlada no País. O inquérito realizado apresenta uma linha de base para avaliação das intervenções planejadas com vistas ao alcance da meta mundial de certificação da eliminação do tracoma como causa de cegueira no Brasil, até 2020.

Criança; Tracoma, epidemiologia; Estudos Transversais; Vigilância Epidemiológica


OBJETIVO:

Estimar la prevalencia y describir la distribución de tracoma entre escolares en municipios brasileños

MÉTODOS:

Estudio de corte transversal, usando muestreo por conglomerados, de la población escolar de los municipios brasileños con Índice de Desarrollo Humano-Municipal menor que el promedio nacional. La pesquisa de prevalencia de tracoma fue realizada por el Ministerio de la Salud entre 2002 y 2007. Se seleccionaron 119.531 alumnos de 2.270 escuelas localizadas en 1.156 municipios. Los alumnos fueron sometidos a examen ocular externo, con lupa (2,5X), para detección de señales clínicas de tracoma según criterios de la OMS. Se estimó la prevalencia de tracoma según estado y a nivel nacional, y sus respectivos intervalos de 95% de confianza. Para la comparación de variables categóricas se usaron las pruebas de Chi-cuadrado y de Chi-cuadrado de tendencia linear.

RESULTADOS:

Se detectaron 6.030 casos de tracoma, resultando en prevalencia de 5,0% (IC95% 4,5;5,4). No se encontró diferencia significativa entre los sexos. La prevalencia de tracoma fue de 8,2% entre menores de cinco años de edad, disminuyendo en los grupos etarios más altos (p0,01). Hubo diferencia significativa entre las prevalencias de tracoma en la zona urbana y rural, 4,3% vs. 6,2%, respectivamente (p0,01). Se detectaron casos en 901 municipios (77,7% de la muestra), en todas las regiones del País. En 36,8% de los municipios seleccionados la prevalencia fue superior a 5%.

CONCLUSIONES:

El estudio muestra que el tracoma es un importante problema de salud pública en Brasil, contradiciendo la creencia de que la endemia estaría controlada en el País. La pesquisa realizada presenta una línea de base para evaluación de las intervenciones planeadas con miras a alcanzar la meta mundial de certificación de eliminación del tracoma como causa de ceguera en Brasil, hasta 2020.

Niño; Tracoma, epidemiología; Estudios Transversales; Vigilancia Epidemiológica


INTRODUÇÃO

O tracoma, doença inflamatória ocular que atinge a conjuntiva e a córnea, de evolução crônico-recidivante, cujo agente etiológico é a bactéria Chlamydia trachomatis, sorotipos A, B, Ba e C, é a principal causa de cegueira evitável do mundo. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima a existência de 41 milhões de pessoas com tracoma ativo no mundo e 7,6 milhões de pessoas com triquíase tracomatosa, forma clínica sequelar da doença, enquanto 1,3 milhão apresentam sérios prejuízos visuais e cegueira. 9 9. Mariotti SP, Pascolini D, Rose-Nussbaumer J. Trachoma: global magnitude of a preventable cause of blindness. Br J Ophthalmol. 2009;93(5):563-8. DOI:10.1136/bjo.2008
https://doi.org/10.1136/bjo.2008...
, 13 13. Resnikoff S, Pascolini D, Etya'ale D, Kocur I, Pararajasegaram R, Pokharel GP, et al. Global data on visual impairment in the year 2002. Bull World Health Organ. 2004;82(11): 844-51. DOI:10.1590/S0042-96862004001100009
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O tracoma está relacionado com baixas condições socioeconômicas e de saneamento e higiene deficientes.

No Brasil, o tracoma foi considerado um problema de saúde importante até a primeira metade do século XX. A prevalência no País declinou de forma acentuada a partir da década de 1960. O Ministério da Saúde realizou inquérito nacional no período 1974-1976 e, concluindo que o tracoma estava erradicado em algumas regiões e se encontrava em níveis subendêmicos em outras, priorizou os trabalhos em áreas específicas denominadas "bolsões endêmicos", onde a prevalência alcançava 30%.4 Contudo, vários estudos realizados a partir de meados da década de 1980, em diferentes regiões e estados, encontraram prevalências variando de 1,5% a 47,7% de tracoma ativo e de 0,1% a 2,0% de triquíase tracomatosa, inclusive em populações indígenas. 1 1. Alves APX, Medina NH, Cruz, AAV. Trachoma and ethnic diversity in the upper Rio Negro Basin of Amazonas State, Brazil. Ophthalmic Epidemiol. 2002;9(1):29-34. DOI:10.1076/opep.9.1.29.1716
https://doi.org/10.1076/opep.9.1.29.1716...
, 2 2. Caligaris LSA, Morimoto WTM, Medina NH, Waldman EA. Trachoma prevalence and risk factors among preschool children in a central area of the city of São Paulo, Brazil. Ophthalmic Epidemiol. 2006;13(6):365-70. DOI:10.1080/09286580601013078
https://doi.org/10.1080/0928658060101307...
, 5 5. Koizumi IK, Medina NH, D'Amaral RKK, Morimoto WTM, Caligaris LSA, Chinen N, et al. Prevalência de tracoma em pré-escolares e escolares no Município de São Paulo. Rev Saude Publica. 2005;39(6):937-42. DOI:10.1590/S0034-89102005000600011
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200500...

6. Lucena AR, Cruz AAV, Cavalcanti R. Estudo epidemiológico do tracoma em uma comunidade da Chapada do Araripe - Pernambuco - Brasil. Arq Bras Oftalmol. 2004;67(2):197-200. DOI:10.1590/S0004-27492004000200003
https://doi.org/10.1590/S0004-2749200400...

7. Luna EJA, Medina NH, Oliveira MB. Vigilância epidemiológica do tracoma no Estado de São Paulo. Arq Bras Oftalmol. 1987;50(2):70-9.
- 8 8. Luna EJA, Medina NH, Oliveira MB, Barros OM, Vranjac A, Melles HH. Epidemiology of trachoma in Bebedouro, State of São Paulo, Brazil: prevalence and risk factors. Int J Epidemiol. 1992;21(1):169-77. DOI:10.1093/ije/21.1.169
https://doi.org/10.1093/ije/21.1.169...
, 11 11. Medina NH, Gentil RM, Oliveira MB, Sartori MF, Cabral JH, Vasconcelos MS, et al. Investigação epidemiológica do tracoma em pré-escolares e escolares nos municípios de Franco da Rocha e Francisco Morato - São Paulo, 1989. Arq Bras Oftalmol. 1994;57(3):154-8. , 12 12. Paula JS, Medina NH, Cruz AAV. Trachoma among the Yanomami Indians. Braz J Med Biol Res. 2002;35(10):1153-7. DOI:10.1590/S0100-879X2002001000007
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, 14 14. Scarpi MJ, Plut RCA, Arruda HO. Prevalência do tracoma no povoado de Mocambo, Estado do Ceará, Brasil. Arq Bras Oftalmol. 1989;52(5):177-9. , 15 15. Scarpi MJ, Silva RJM, Ferreira IA, Barbosa FAC, Plut RCA. Prevalência de tracoma em bairro do município de Palmares, Estado de Pernambuco, Brasil. Arq Bras Oftalmol. 1990; 53(4):171-4.

A OMS considera o tracoma uma doença negligenciada. De acordo com os seus critérios de eliminação como doença causadora de cegueira, é necessário reduzir a prevalência de tracoma inflamatório folicular para menos de 5%, em crianças de um a nove anos de idade, e de triquíase tracomatosa para menos de um caso por mil habitantes, em uma comunidade ou distrito.a a World Health Organization. Report of the 2nd Global Scientific Meeting on Trachoma; 2003 Aug 25-27; Geneva. (WHO/PBD/GET/03.1).

Em 1997 foi criada a Aliança Global para a Eliminação do Tracoma como Causa de Cegueira até o ano 2020 sob a liderança da OMS.b b World Health Organization. Planning for the Global Elimination of Trachoma (GET): report of a WHO Consultation. Geneva; 1997. O Brasil vem participando dessa iniciativa desde o seu início e o Ministério da Saúde tem reiterado sua adesão às metas de eliminação. Dessa forma, para subsidiar as ações de controle, foi realizado inquérito nacional para conhecer a prevalência e distribuição da doença entre escolares, uma vez que inexistiam dados atuais de abrangência nacional.

O objetivo deste estudo foi estimar a prevalência e descrever a distribuição do tracoma entre escolares em municípios brasileiros com Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) abaixo da média nacional.

MÉTODOS

Foi realizado estudo transversal com alunos da primeira a quarta série do ensino fundamental, matriculados nas escolas da rede pública de municípios com Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDH-M) inferior à média nacionalc c Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento; Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada; Fundação João Pinheiro. Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil. Brasília (DF); 1998 [citado 2013 jun 26]. Disponível em: http://www.pnud.org.br/IDH/Atlas1998.aspx?indiceAccordion=1&li=li_Atlas1998 , d e Companhia de Planejamento do Distrito Federal - CODEPLAN. Brasília (DF); 2003 [citado 2013 jun 26]. Disponível em: http://www.codeplan.df.gov.br/images/CODEPLAN/PDF/Pesquisas%20Socioecon%C3%B4micas/idh.pdf e do Distrito Federal (DF).e d Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento; Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada; Fundação João Pinheiro. Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil. Brasília (DF); 2003 [citado 2013 jun 26]. Disponível em: http://www.pnud.org.br/IDH/Atlas2003.aspx?indiceAccordion=1&li=li_Atlas2003 Os municípios foram escolhidos com base no conhecimento de que o tracoma é mais prevalente nas comunidades mais empobrecidas,9 permitindo melhor direcionamento da investigação.

Não houve restrição quanto à idade dos participantes, sendo também considerados elegíveis alunos com defasagem etária em relação ao ano frequentado.

O inquérito foi conduzido no período de 2002 a 2007 usando amostra probabilística selecionada por meio de um procedimento de amostragem por conglomerados estratificada.

O tamanho da amostra foi calculado considerando-se prevalência de 5% de tracoma ativo, aceitando-se um erro máximo de amostragem de 1% em 95% das possíveis amostras. Foi acrescido 20% para compensar perdas e faltosos, ficando a amostra estimada em 2.400 alunos. Esse número foi então multiplicado por três, dado que foram criados três estratos, resultando, portanto, numa amostra total de 7.200 escolares para cada estado.

Os municípios de cada estado, com IDH-M inferior à média nacional, foram estratificados segundo o tamanho da população (Censo Demográfico de 2000), usando os tercis como pontos de corte, constituindo três estratos populacionais, a saber: municípios pequenos, médios e grandes.

Para cada estrato populacional, uma lista com todas as escolas públicas com os respectivos números de alunos de segundo a quinto ano do ensino fundamental foi composta e ordenada de acordo com o município e localização da escola (urbana ou rural).f f Ministério da Educação. Censo Escolar da 1ª a 4ª série do ensino fundamental, disponibilizados nos anos 2001-2006. Posteriormente, uma amostra sistemática foi selecionada de cada lista de forma que a distribuição proporcional de escolas segundo município e localização (urbana ou rural) na amostra foi similar àquela no estrato populacional. Todos os alunos matriculados nas escolas selecionadas foram incluídos na amostra.

Para efeito deste estudo, as regiões administrativas que correspondiam às cidades satélites do DF foram consideradas equivalentes aos municípios. No período de realização do inquérito, o DF era constituído por 19 regiões administrativas, das quais apenas duas apresentavam IDH-M abaixo da média nacional.c c Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento; Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada; Fundação João Pinheiro. Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil. Brasília (DF); 1998 [citado 2013 jun 26]. Disponível em: http://www.pnud.org.br/IDH/Atlas1998.aspx?indiceAccordion=1&li=li_Atlas1998 Como consequência, foi considerado apenas um estrato populacional e, com isso, a amostra do DF foi de 2.400 escolares.

No presente estudo são apresentados os resultados do inquérito realizado nos seguintes estados: Acre, Alagoas, Bahia, Ceará, Distrito Federal, Goiás, Maranhão, Minas Gerais, Mato Grosso do Sul, Pará, Paraíba, Piauí, Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul, Roraima, Santa Catarina, Sergipe, São Paulo e Tocantins. Os 3.484 municípios com IDH-M abaixo da média nacional nesses estados tinham uma população de 70.831.574 habitantes, 122.833 escolas públicas e 10.799.725 escolares matriculados.

Foram usados dois valores de corte de IDH-M em virtude da disponibilidade da informação sobre IDH-M no início do estudo e de sua atualização a partir do ano 2000 (0,742 no ano de 1991 e 0,764 no ano 2000).e d Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento; Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada; Fundação João Pinheiro. Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil. Brasília (DF); 2003 [citado 2013 jun 26]. Disponível em: http://www.pnud.org.br/IDH/Atlas2003.aspx?indiceAccordion=1&li=li_Atlas2003

Foi realizado exame ocular externo com lupa (2,5X) e iluminação natural ou artificial por examinadores treinados e padronizados. Todos os alunos das escolas sorteadas foram examinados para detectar casos de tracoma, segundo critérios da OMS: 18 18. Thylefors B, Dawson CR, Jones BR, West SK, Taylor HR. A simple system for the assessment of trachoma and its complications. Bull World Health Organ. 1987;65(4):477-83.

  • tracoma inflamatório folicular: presença de no mínimo cinco folículos com pelo menos 0,5 mm de diâmetro, na conjuntiva tarsal superior;

  • tracoma inflamatório intenso: presença de inflamação tracomatosa, que obscurecia mais de 50% dos vasos tarsais profundos;

  • tracoma cicatricial: presença de cicatrizes tracomatosas;

  • triquíase tracomatosa: presença de pelo menos um cílio tocando o globo ocular ou evidência de remoção recente;

  • opacificação corneana: presença de opacidade corneana, que obscurece a borda pupilar.

Os alunos examinados e os casos de tracoma detectados foram registrados em formulários próprios e tratados conforme normas do Ministério da Saúde.g g Ministério da Saúde, Fundação Nacional de Saúde. Manual de controle do tracoma. Brasília (DF); 2001. , h h Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. Portaria Nº 67, de 22 de dezembro de 2005. Inclui Azitromicina no tratamento sistêmico de tracoma. Diario Oficial Uniao. 23 dez 2005. Seção I:127. Os comunicantes familiares dos casos foram examinados e tratados quando apresentaram tracoma. A análise dos dados considerou a categoria "tracoma inflamatório ou tracoma ativo", formada pela junção das formas clínicas ativas da doença: tracoma inflamatório folicular e tracoma inflamatório intenso.

As variáveis analisadas foram: presença de sinais clínicos de tracoma, idade, sexo e local de residência (estado, município e zona rural ou urbana).

Foram estimadas as prevalências do tracoma ativo para cada estado, referentes a municípios com IDH-M inferior à média nacional, com os respectivos intervalos de 95% de confiança, de acordo com sexo, faixa etária, zona urbana ou rural e formas clínicas. As estimativas de prevalência foram corrigidas pelo efeito do desenho e ponderadas de acordo com o tamanho da população escolar dos municípios elegíveis de cada estado.

Para a comparação das variáveis categóricas foram usados os testes do Qui-quadrado e do Qui-quadrado de tendência linear. Foi descrita a distribuição geográfico-espacial das prevalências de tracoma por municípios e estado. Na análise dos dados foram usados os aplicativos EpiInfo, versão 6.4 e SPSS, versão 12.

Assim, foram examinados 119.531 alunos, o que corresponde a 90,6% da amostra estimada de 132.000 escolares, distribuídos em 2.270 escolas localizadas em 1.156 municípios. As perdas (7,6%) ocorreram em função dos faltosos nos dias de exame e de recusa manifestada pelos pais ou pelo próprio aluno. O estado com maior taxa de perda foi Alagoas (16,1%) e o com menor foi o Acre (0,3%). Não se observaram diferenças entre a população estudada e as perdas, em relação à sua distribuição entre zonas rural e urbana, nem quanto à sua distribuição segundo sexo e idade média e mediana. Além disso, identificou-se que algumas escolas amostradas tinham um número de alunos inferior àquele informado pelo Censo Escolar do MEC, o que explica o restante da diferença entre a amostra estimada e a amostra efetivamente examinada.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética do Instituto Adolpho Lutz, da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, em 5 de abril de 2002.

RESULTADOS

A Tabela 1 apresenta uma descrição dos estados em relação ao número total de municípios, número de municípios com IDH-M inferior à média nacional e número de escolas e escolares desses municípios. Segundo a localização da escola, 69,4% estava na área rural, onde estudavam somente 35,8% do total de alunos. Nos estados do CE e MA a porcentagem de alunos na área rural era maior que na área urbana.

Tabela 1.
Descrição dos estados estudados, conforme o total de municípios, número de municípios com Índice de Desenvolvimento Humano abaixo da média nacional, número de escolas e alunos nos municípios por zona urbana e rural. Brasil, 2002-2007.

Do total de examinados, 63.300 (53,0%) eram do sexo masculino. A média de idade da amostra foi de 9,4 anos, com mediana de nove anos (valores máximo e mínimo, 19 e quatro anos, respectivamente). A faixa etária de cinco a nove anos de idade foi a mais frequente (58,4%), seguida das faixas etárias de dez a 14 anos (38,7%), 15 e mais anos (2,7%) e de zero a quatro anos (0,2%). Esta última composta por população fora da faixa etária escolar, mas frequentando regularmente as turmas participantes da amostra.

Foram detectados 6.030 casos de tracoma, distribuídos nas formas de tracoma ativo e cicatricial. Desses, 98,8% apresentaram forma clínica de tracoma inflamatório folicular, 0,03% tracoma inflamatório intenso e 0,05% apresentaram tracoma cicatricial. Não foram detectados casos de triquíase tracomatosa e opacificação corneana na amostra estudada (Tabela 2).

Tabela 2.
Prevalência de tracoma por forma clínica. Brasil, 2002-2007.

Os 5.968 casos diagnosticados de tracoma ativo resultaram na prevalência estimada de 5,0% (IC95% 4,6;5,4) para os municípios com IDH-M menor que a média nacional nos 18 estados estudados e no DF.

Foram examinados escolares em 1.156 municípios, que correspondem a aproximadamente 21% dos municípios do Brasil, sendo detectados casos de tracoma em 901 municípios (77,9%). Do total de municípios estudados, 431 (37,3%) apresentaram escolas com prevalências de tracoma > 5% e, em 255 (22,1%) municípios, não foram detectados casos de tracoma nas escolas visitadas (Tabela 3). As maiores prevalências foram encontradas nos estados do Ceará e do Acre e as menores, no Distrito Federal e Mato Grosso do Sul (Tabela 4).

Tabela 3.
Distribuição do número de municípios com Índice de Desenvolvimento Humano abaixo da média nacional segundo prevalência de tracoma nas regiões do País. Brasil, 2002-2007.

Tabela 4.
Número de examinados e prevalência de tracoma entre escolares de municípios com Índice de Desenvolvimento Humano abaixo da média nacional. Brasil, 2002 a 2007.

A Tabela 5 apresenta a prevalência de tracoma ativo segundo sexo, idade e localização da escola. Não houve diferença entre os sexos (p = 0,699). A prevalência de tracoma diminuiu de acordo com a idade (menores de cinco anos: 8,2%; cinco a nove anos: 5,3%; dez a 14 anos: 4,6%; 15 anos ou mais de idade: 3,6%; p < 0,01). Um total de 3.196 (4,3%) casos de tracoma ativo ocorreu em zona urbana e 2.772 (6,2%) em zona rural (p < 0,01).

Tabela 5.
Prevalência de tracoma ativo em escolares segundo faixa etária, sexo e zona de localização da escola. Brasil, 2002 a 2007.

DISCUSSÃO

Foram detectados casos de tracoma em todas as regiões, contradizendo a crença de que estaria controlado nas regiões sul e sudeste do País. Persiste maior frequência de ocorrência do tracoma nas populações de áreas rurais, em concordância com as observações da literatura nacional e internacional. 3 3. Freitas CA. Prevalência do tracoma no Brasil. Rev Bras Malariol Doenças Trop. 1976;28:227-80. , 4 4. Freitas CA. Bolsões hiperendêmicos de tracoma: situação atual. Rev Bras Malariol Doenças Trop. 1977;29:33-76. , 8 8. Luna EJA, Medina NH, Oliveira MB, Barros OM, Vranjac A, Melles HH. Epidemiology of trachoma in Bebedouro, State of São Paulo, Brazil: prevalence and risk factors. Int J Epidemiol. 1992;21(1):169-77. DOI:10.1093/ije/21.1.169
https://doi.org/10.1093/ije/21.1.169...
, 19 19. Vieira J BF, Coelho GE. Tracoma: aspectos epidemiológicos e de controle. Rev Bras Med Trop. 1998;31(Supl 2):121-3. Não houve diferença em relação à distribuição dos casos por sexo, o que é consistente com os dados relatados em estudos brasileiros com população escolar. 1 1. Alves APX, Medina NH, Cruz, AAV. Trachoma and ethnic diversity in the upper Rio Negro Basin of Amazonas State, Brazil. Ophthalmic Epidemiol. 2002;9(1):29-34. DOI:10.1076/opep.9.1.29.1716
https://doi.org/10.1076/opep.9.1.29.1716...
, 2 2. Caligaris LSA, Morimoto WTM, Medina NH, Waldman EA. Trachoma prevalence and risk factors among preschool children in a central area of the city of São Paulo, Brazil. Ophthalmic Epidemiol. 2006;13(6):365-70. DOI:10.1080/09286580601013078
https://doi.org/10.1080/0928658060101307...
, 5 5. Koizumi IK, Medina NH, D'Amaral RKK, Morimoto WTM, Caligaris LSA, Chinen N, et al. Prevalência de tracoma em pré-escolares e escolares no Município de São Paulo. Rev Saude Publica. 2005;39(6):937-42. DOI:10.1590/S0034-89102005000600011
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200500...
, 10 10. Medina NH, Oliveira MB, Tobin S, Kiil Jr G, Mendonça MM, Barros OM, et al. The prevalence of trachoma in preschool and school children in Olimpia, Guaraci and Cajobi, São Paulo, Brazil. Trop Med Parasitolol. 1992;43(2):121-3. , 11 11. Medina NH, Gentil RM, Oliveira MB, Sartori MF, Cabral JH, Vasconcelos MS, et al. Investigação epidemiológica do tracoma em pré-escolares e escolares nos municípios de Franco da Rocha e Francisco Morato - São Paulo, 1989. Arq Bras Oftalmol. 1994;57(3):154-8. A distribuição segundo sexo no Brasil difere daquela em outros países do mundo, onde se observam maiores prevalências no sexo feminino. 16 16. Taylor HR, Velasco FM, Sommer A. The ecology of trachoma: an epidemiological study in Southern Mexico. Bull World Health Organ. 1985;63(3):559-67.

Neste estudo, os exames dos escolares foram realizados em um período médio de dois meses em cada estado da federação. Foram encontradas dificuldades de locomoção em áreas de difícil acesso e um número menor de alunos que o registrado pelo Censo do MEC, especialmente em escolas de zona rural. Apesar da grande extensão territorial e das dificuldades logísticas em alguns locais, a cobertura da amostra foi satisfatória e a perda de escolares foi considerada baixa. Portanto, os resultados do presente estudo são válidos e podem ser extrapolados para os municípios com IDH-M inferior à média nacional.

A Organização Mundial da Saúde considera que a doença está sob controle quando a prevalência de tracoma ativo encontra-se menor que 5% em crianças de um a nove anos de idade.i i World Health Organization. Primary health care level management of trachoma. Geneva; 1989. No entanto, prevalências iguais ou maiores que 5% foram encontradas em diversos estados e em todas as regiões, o que indica a necessidade da manutenção de um programa de controle do tracoma no Brasil.

A maioria dos casos positivos encontrados foi de tracoma ativo, em virtude de a amostra ser composta, em sua maioria, por crianças e adolescentes. Os dados são concordantes com os apresentados na literatura, uma vez que as formas cicatriciais da doença se apresentam, em maior frequência, na idade adulta e em populações acima de 60 anos de idade. 4 4. Freitas CA. Bolsões hiperendêmicos de tracoma: situação atual. Rev Bras Malariol Doenças Trop. 1977;29:33-76. , 16 16. Taylor HR, Velasco FM, Sommer A. The ecology of trachoma: an epidemiological study in Southern Mexico. Bull World Health Organ. 1985;63(3):559-67.As prevalências esperadas das formas ativas da doença poderiam ser maiores se a amostra incluísse a população pré-escolar, uma vez que essa é reconhecidamente o principal reservatório do agente etiológico nas populações em que o tracoma é endêmico. Apesar dessa possível limitação, as prevalências encontradas são suficientes para caracterizar a persistência do tracoma ativo em níveis considerados de média a alta endemicidade em uma grande proporção dos municípios do Brasil.

Outra possível limitação do estudo seria o uso de uma definição de caso baseada em critérios clínicos. Essa definição teria alta sensibilidade, porém o seu valor preditivo positivo (VPP) diminuiria na medida em que a prevalência fosse mais baixa. De fato, deve-se considerar na interpretação dos resultados do inquérito um VPP mais baixo no grupo de municípios com prevalência muito baixa. Entretanto, apenas 25,3% dos municípios apresentaram prevalência inferior a 1%. Além do tracoma, não existem outras conjuntivites foliculares que ocorram de forma endêmica. Além disso, a adoção do critério de diagnóstico de tracoma inflamatório folicular, o qual requer a presença de no mínimo cinco folículos com 0,5 mm de diâmetro na conjuntiva tarsal superior, leva não apenas à exclusão de outras conjuntivites que cursam com a presença de folículos menores, ou localizados fora da meia lua da conjuntiva tarsal superior, mas também a uma perda de sensibilidade, uma vez que casos de tracoma em seu início, ou em vias de resolução, podem apresentar um número de folículos menor que cinco, bem como de diâmetro menor.

O presente estudo não permitiu a análise de situação das formas sequelares do tracoma no País. A forma clínica mais encontrada foi a mais branda da doença. Entretanto, uma proporção importante dos municípios apresentou prevalência suficientemente alta para manutenção do risco de evolução para formas cicatriciais, caso medidas de monitoramento e vigilância do tracoma não sejam implementadas, em conjunto com ações intersetoriais de promoção à saúde e melhorias das condições socioeconômicas e de educação da população.

Os municípios com indicadores de desenvolvimento humano municipal (IDH-M) acima da média nacional não foram incluídos neste estudo. Contudo, a maioria desses municípios possui bolsões de pobreza, com população que vive em condições de risco para a ocorrência do tracoma. Recomenda-se o desenvolvimento de inquéritos de prevalência de tracoma nos municípios que apresentam IDH-M acima da média nacional, para conhecimento da realidade epidemiológica e atendimento das metas de eliminação do tracoma como causa de cegueira, preconizada pela OMS.

O tracoma é uma doença de evolução crônica e mudanças no seu perfil epidemiológico dependem não apenas das intervenções específicas de prevenção e controle, mas também de políticas de desenvolvimento e melhorias de condições de vida e saúde da maioria da população. Por isso, apesar de o período de realização do estudo abranger os anos de 2002 a 2007, postula-se que as possíveis mudanças nas condições de vida em curso nesse período ainda não haviam interferido nos indicadores de prevalência. A ampliação de cobertura de programas sociais voltados à redução da pobreza e das desigualdades deve possivelmente apresentar impacto na prevalência do tracoma, porém esse efeito só deverá ser observado em médio e longo prazo. A redução da prevalência do tracoma relaciona-se às melhorias nas condições de habitação, saneamento e práticas de higiene pessoal, que se seguem à melhoria dos níveis de renda. Assim, os resultados do presente inquérito servirão como linha de base para avaliação dos possíveis efeitos das intervenções voltadas à redução da pobreza.

A ocorrência de maiores prevalências de tracoma nas zonas rurais mostra a necessidade de mais investimentos voltados à melhoria das condições de vida e saúde da população rural do País. No entanto, deve-se considerar que, em virtude do processo de urbanização acelerado ocorrido nas quatro últimas décadas, mais de 70% da população brasileira vive em áreas consideradas urbanas, o que requer o desenvolvimento de estudos com um novo olhar na epidemiologia da doença nas periferias das grandes e médias cidades e a adoção de políticas que contemplem as exclusões e as diferenças de acesso aos serviços de saúde, onde o tracoma continua a ocorrer nas populações mais empobrecidas. A existência do tracoma em uma população se constitui em um indicador de precariedade de condições de vida e saúde.

Há escassez de dados nacionais sobre prevalência de tracoma em países emergentes, o que dificulta a comparação dos resultados encontrados neste estudo. Os relatos existentes são referentes a regiões e subgrupos de idade específicos. As prevalências encontradas na literatura variam de 36,6% no delta do Nilo no Egito a 60% em comunidades hiperendêmicas da Tanzânia.20 Na Austrália foram encontradas prevalências variando de 0,6% a 7,3% entre os aborígenes de cinco a 15 anos de idade e no México, em Chiapas, a prevalência estimada foi de 25% de tracoma inflamatório intenso em menores de dez anos de idade. 16 16. Taylor HR, Velasco FM, Sommer A. The ecology of trachoma: an epidemiological study in Southern Mexico. Bull World Health Organ. 1985;63(3):559-67. , 17 17. Taylor HR, Fox SS, Xie J, Dunn RA, Arnold ALMR, Keeffe JE. The prevalence of trachoma in Australia: the National Indigenous Eye Health Survey. Med J Aust. 2010;192(5): 248-53.

Em conclusão, este estudo mostra que o tracoma se mantém como um importante problema de saúde pública no Brasil, com municípios apresentando médias a altas prevalências. Os dados apresentados podem ser referência para a elaboração dos planos nacional e estaduais de eliminação do tracoma como doença causadora de cegueira, até o ano 2020, diretriz recomendada pela Organização Mundial da Saúde.a a World Health Organization. Report of the 2nd Global Scientific Meeting on Trachoma; 2003 Aug 25-27; Geneva. (WHO/PBD/GET/03.1).

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Jun 2013

Histórico

  • Recebido
    01 Jun 2011
  • Aceito
    09 Set 2012
Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo São Paulo - SP - Brazil
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