Letalidade e internações de pacientes em hemodiálise em plano de saúde

Mortalidad e internaciones de pacientes en hemodiálisis con seguro de salud

Sérgio Adriano Loureiro Bersan Carlos Faria Santos Amaral Isabel Cristina Gomes Mariângela Leal Cherchiglia Sobre os autores

Resumos

OBJETIVO:

Analisar desfechos clínicos de pacientes incidentes em hemodiálise vinculados a operadora de plano de saúde.

MÉTODOS:

Estudo de coorte de incidentes em hemodiálise em Belo Horizonte, MG, de 2004 a 2008, a partir de registros no banco de dados de operadora de planos de saúde. Variáveis independentes: sexo, idade, tempo entre primeira consulta com nefrologista e início da hemodiálise, tipo do primeiro acesso vascular, diabetes mellitus, tempo de permanência hospitalar/ano de tratamento e óbito. Variáveis dependentes: tempo entre início da hemodiálise e óbito e tempo de permanência hospitalar/ano de tratamento > 7,5 dias. Análise estatística: teste Qui-quadrado de Pearson na análise univariada para os desfechos óbito e tempo de permanência hospitalar/ano de tratamento; método de Kaplan-Meier para análise de sobrevida; modelo de Cox e regressão Poisson para risco de óbito e chance de tempo de permanência hospitalar/ano de tratamento > 7,5 dias. Foi utilizada ferramenta de Business Intelligence para extração dos dados e software Stata(r) 10.0.

RESULTADOS:

Estudados 311 indivíduos em hemodiálise, 55,5% homens, média de 62 anos (dp: 16,6 anos). A prevalência aumentou 160% no período estudado. Na análise de sobrevivência a mortalidade foi maior entre os mais idosos, nos que não realizaram consulta com nefrologista, fizeram uso de cateter vascular temporário como primeiro acesso, com diabetes mellitus, nos que foram internados no mesmo mês do início da hemodiálise. No modelo de Cox associaram-se a maior risco para óbito a idade avançada, diabetes mellitus, não realizar consulta prévia com nefrologista e internar-se no primeiro mês de hemodiálise. Maior tempo de permanência hospitalar/ano de tratamento não se associou ao sexo e diabetes. As variáveis não foram significativas na regressão Poisson.

CONCLUSÕES:

A avaliação pelo especialista antes do início da hemodiálise diminui o risco de óbito na doença renal crônica terminal, enquanto o diabetes e internação no mesmo mês de início da hemodiálise são marcadores de risco para o óbito.

Insuficiência Renal Crônica, complicações; Diálise Renal, mortalidade; Fatores de Risco; Complicações do Diabetes; Planos de Pré-Pagamento em Saúde


OBJETIVO:

Analizar los resultados clínicos de pacientes incidentes en hemodiálisis vinculados a operadora de seguro de salud

MÉTODOS:

Estudio de cohorte de incidentes en hemodiálisis en Belo Horizonte, MG, Brasil, de 2004 a 2008, a partir de registros en el banco de datos de operadora seguros de salud. Variables independientes: sexo, edad, tiempo entre primera consulta con nefrólogo e inicio de hemodiálisis, tipo del primer acceso vascular, diabetes mellitus, tiempo de permanencia en el hospital /año de tratamiento y óbito. Variables dependientes: tiempo entre inicio de hemodiálisis y óbito y tiempo de permanencia en hospital/año de tratamiento > 7,5 días. Análisis estadístico: prueba Chi-cuadrado de Pearson en el análisis univariado para los resultados óbito y tiempo de permanencia en el hospital/año de tratamiento; método de Kaplan-Meier para análisis de sobrevida; modelo de Cox y regresión Poisson para riesgo de óbito y chance de tiempo de permanencia en hospital/año de tratamiento > 7,5 días. Se utilizó herramienta de Business Intelligence para extracción de los datos y software Stata(r) 10.0.

RESULTADOS:

Se evaluaron 311 individuos en hemodiálisis, 55,5% hombres, promedio de edad de 62 años (ds: 16,6 años). La prevalencia aumentó 160% en el período estudiado. En el análisis de sobrevivencia la mortalidad fue mayor entre los adultos de mayor edad, en los que no realizaron consulta con el nefrólogo, uso de catéter vascular temporario como primer acceso, con diabetes mellitus, en los que fueron internados en el mismo mes de inicio de la hemodiálisis. En el modelo de Cox se asociaron a mayor riesgo de óbito la edad avanzada, diabetes mellitus, no realizar consulta previa con nefrólogo e internarse en el primer mes de hemodiálisis. El mayor tiempo de permanencia en el hospital/año de tratamiento no se asoció al sexo y diabetes. Las variables no fueron significativas en la regresión Poisson.

CONCLUSIONES:

La evaluación por el especialista antes del inicio de la hemodiálisis disminuye el riesgo de óbito en la enfermedad renal crónica terminal mientras que la diabetes e internación en el mismo mes de inicio de la hemodiálisis aumentan el riesgo de óbito.

Insuficiencia Renal Crónica, complicaciones; Diálisis Renal, mortalidade; Factores de Riesgo; Complicaciones de la Diabetes; Planes de Salud de Prepago


INTRODUÇÃO

A doença renal crônica (DRC) é uma condição importante na transição epidemiológica e demográfica em vários países, incluindo o Brasil. Entre seus fatores etiológicos, destacam-se o diabetes mellitus (DM) e a hipertensão arterial sistêmica como causas primárias mais frequentes. 16 16. Rayner HC, Pisoni RL, Bommer J, Canaud B, Hecking E, Locatelli F, et al. Mortality and hospitalization in haemodialysis patients in five European countries: results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Nephrol Dial Transplant. 2004;19(1):108-20. DOI:10.1093/ndt/gfg483
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Os casos de DRC praticamente quadruplicaram nos Estados Unidos na década de 1990. A Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) identificou 73.605 pacientes com DRCT (terminal) em tratamento dialítico no Brasil em 2007. A prevalência foi de 333 por milhão de habitantes (pmp) em 2004, elevando-se para 391 pmp em 2007 (crescimento de 8,1%). 21 21. Sesso R, Lopes AA, Thomé FS, Bevilacqua JL, Romão Jr JE, Lugon J. Resultados do Censo de Diálise da SBN, 2007. J Bras Nefrol. 2007;29(4):197-202.

Os impactos sobre a expectativa de vida dos pacientes com DRCT em terapia renal substitutiva (TRS) - diálise (hemodiálise - HD) e diálise peritoneal e transplante renal - estão bem estabelecidos. Indivíduos em TRS têm menor sobrevida que aqueles com a mesma idade e gênero na população geral.7,9 A mortalidade é influenciada por fatores individuais como idade, causa primária da DRC e comorbidades e fatores referentes à utilização de serviços de saúde, como referenciamento tardio ao nefrologista, uso de acesso vascular temporário e internações. 16 16. Rayner HC, Pisoni RL, Bommer J, Canaud B, Hecking E, Locatelli F, et al. Mortality and hospitalization in haemodialysis patients in five European countries: results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Nephrol Dial Transplant. 2004;19(1):108-20. DOI:10.1093/ndt/gfg483
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, 19 19. Ross EA, Alza RE, Jadeja, NN. Hospital resource utilization that occurs with, rather than because of, kidney failure in patients with end-stage renal disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2006;1(6):1234-40. DOI:10.2215/CJN.01210406
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, 25 25. Tadaki F, Inagaki M, Miyamoto Y, Tanaka SI, Tanaka R, Kakuta T, et al. Early hospital readmission was less likely for hemodialysis patients from facilities with longer median length of stay in the DOPPS study. Hemodial Int. 2005;9(1):23-9. DOI:10.1111/j.1492-7535.2005.01114.x
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O aumento da incidência e da prevalência de pacientes com DRCT e o impacto do tratamento da TRS no gasto dos sistemas nacionais de saúde desperta a atenção dos gestores. Similarmente ao que tem acontecido no mundo, os desafios enfrentados no Brasil vão desde a coleta sistematizada de dados, passando pela intervenção sobre os determinantes de risco, pela oferta suficiente de serviços com qualidade e pelo financiamento do setor.

Em que pese a regulamentação do setor suplementar (Lei nº 9.656/98) ter tornado obrigatória a cobertura da TRS, até os anos recentes, não se modificou substancialmente o panorama da oferta desses serviços e de suas fontes de financiamento. O Sistema Único de Saúde (SUS) custeia cerca de 90% das TRS. O mesmo é observado nas publicações em que a maioria dos estudos sobre os aspectos epidemiológicos, clínicos e econômicos das TRS no Brasil utilizaram dados de pacientes e serviços financiados pelo SUS. As análises referentes aos pacientes de planos de saúde suplementar com DRCT são incipientes.

Este estudo teve como objetivo analisar os desfechos clínicos dos pacientes em hemodiálise vinculados a operadora de planos de saúde.

MÉTODOS

Estudo observacional não concorrente, utilizando coorte histórica aberta de pacientes em HD incidentes de janeiro de 2004 a dezembro de 2008 e registrados no banco de dados de uma operadora de planos de saúde da região metropolitana de Belo Horizonte, MG, com cerca de 600.000 beneficiários. O Sistema de Informação de Mortalidade da Secretaria de Vigilância à Saúde do Ministério da Saúde foi utilizado para a confirmação dos óbitos.

Foram elegíveis os indivíduos que iniciaram o tratamento hemodialítico no período, com idade superior a 18 anos, que receberam tratamento por período superior a três meses consecutivos na rede de serviços contratada diretamente pela operadora. Foram excluídos os pacientes que declararam ter doença renal crônica como condição pré-existente quando da entrada na operadora e que apresentavam diferença menor do que 12 meses entre a data de inclusão na operadora e a data de realização da primeira sessão de HD.

Estavam inscritos na operadora 592.707 beneficiários, em julho de 2008, 45% homens, com média de idade de 42 anos (desvio padrão - dp 17,2 anos); 13% dos beneficiários tinham mais de 65 anos. Foram incluídos no estudo 311 indivíduos em tratamento hemodialítico, 55,5% homens, com média de idade de 62 anos (dp 16,6 anos) e 48% eram > 65 anos. A mediana do tempo de contrato com a operadora foi de nove anos.

As variáveis independentes foram: a) características demográficas (sexo, idade); b) características clínicas: consulta com nefrologista (referenciamento precoce - a consulta ocorrida até quatro meses antes do início da HD; referenciamento tardio - consulta ocorrida em menos de quatro meses antes do início da HD; não realização de consulta); primeiro acesso vascular (cateter vascular temporário - CVT); fístula arteriovenosa; ter diabetes mellitus como comorbidade; tempo em tratamento; internações (ocorridas no mesmo mês do início do tratamento até o desfecho, excluídas aquelas com um dia de permanência e aquelas referentes a doadores de rim para o beneficiário); tempo de permanência hospitalar por ano de tratamento (PHAT) (razão entre o número de dias internados por ano de tratamento a partir do primeiro dia de HD, excluídos os dias de permanência hospitalar da internação em que ocorreu o óbito); e c) características de desfecho (óbito, continuidade de tratamento ou perda de seguimento). A PHAT foi descrita em duas categorias, usando como referência a mediana: inferior ou superior a 7,5 dias de internação por ano de tratamento.

As variáveis dependentes foram: tempo decorrido entre a data de entrada em hemodiálise até data do óbito e PHAT > 7,5 dias.

Foi realizada análise descritiva por meio de distribuições de frequências, medidas de tendência central e de variabilidade para as características estudadas. O teste χ 2 foi utilizado para analisar diferenças de proporções entre variáveis categóricas. A taxa de prevalência de pacientes em HD foi calculada por milhão de pacientes.

Foram censurados 49 pacientes para os quais houve perda de seguimento, nove por terem saído da operadora e 19 submetidos ao transplante renal.

O método de Kaplan-Meier foi utilizado para estimar as curvas de sobrevida comparadas pelo teste log-rank, ao nível de 5% de significância. Utilizou-se o modelo múltiplo de riscos proporcionais de Cox (hazard ratio) para a identificação do efeito independente das variáveis explicativas da sobrevida. A suposição de proporcionalidade dos riscos foi avaliada pela análise gráfica dos resíduos de Schoenfeld. A relevância de cada variável incluída no modelo múltiplo foi verificada pela estatística de Wald, retiradas as que não contribuíam significativamente e permanecendo no modelo final as variáveis com significância estatística (p < 0,05).

A ferramenta de BI (Business Intelligence) Prodige(r) foi utilizada na extração dos dados do banco da operadora (Data Warehouse) e o software Stata(r) 10.0 para a análise estatística.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (Parecer nº ETIC 437/08) e autorizado pela Comissão de Pesquisa da Cooperativa de Trabalho Médico de Belo Horizonte.

RESULTADOS

Estavam inscritos na operadora 592.707 beneficiários, em julho de 2008, 45% homens, com média de idade de 42 anos (desvio padrão - dp 17,2 anos); 13% dos beneficiários tinham mais de 65 anos. Foram incluídos no estudo 311 indivíduos em tratamento hemodialítico, 55,5% homens, com média de idade de 62 anos (dp 16,6 anos) e 48% eram > 65 anos. A mediana do tempo de contrato com a operadora foi de nove anos.

O crescimento da prevalência foi de 160%: de 127 pmp em 2004 para 331 pmp em 2008 (p < 0,001 Cochran-Armitage).

A maioria dos pacientes em hemodiálise realizou consulta com nefrologista antes do início da terapia renal substitutiva, usou o CVT como acesso inicial, apresentou tempo em tratamento < 12 meses e foi internada no mesmo mês de início da HD. Quase metade dos beneficiários tinha diabetes mellitus (Tabela 1).

Tabela 1
Óbito segundo as características demográficas e de utilização de serviços de saúde dos pacientes em hemodiálise. Belo Horizonte, MG, 2004 a 2008.

O óbito associou-se com a idade na análise univariada do primeiro modelo e 68% dos óbitos ocorreram em indivíduos > 65 anos. A maioria dos sobreviventes realizou consulta com nefrologista até quatro meses antes do início da HD. A maioria dos pacientes que evoluíram para o óbito permaneceu em tratamento por período < 1 ano (77%) e esteve internada no mesmo mês de início da HD (84%). Houve mais óbitos entre os indivíduos diabéticos.

A PHAT e sexo não se associaram ao óbito (Tabela 1). Beneficiários mais idosos, sem registro de consulta com nefrologista, que utilizaram o CVT como acesso inicial para HD, diabéticos e nos beneficiários que foram internados no mesmo mês de início da HD, apresentaram menor sobrevida (Figura). A sobrevida nos diabéticos no 1º, 2º e 5º ano foi, respectivamente, 61,4%, 48,7% e 18,6%; nos não diabéticos foi de 71,9%, 65,2% e 46,8%, respectivamente.

Figura
Curvas de Kaplan-Meier para o evento óbito das seguintes covariáveis: (a) Diabetes, (b) Faixa etária, (c) Consulta com nefrologista, (d) Primeiro acesso vascular, (e) Internações. Belo Horizonte, MG, 2004.

O risco de óbito associou-se ao aumento da idade, à não realização de consulta com nefrologista, ao diabetes mellitus e à internação no mesmo mês de início da HD no modelo final de riscos proporcionais de Cox (Tabela 2). A análise dos resíduos de Schoenfeld confirmou a hipótese de proporcionalidade dos riscos, uma vez que não foi observada tendência nos gráficos de resíduos.

Tabela 2
Modelo múltiplo de riscos proporcionais de Cox com as razões de riscos de morte por características clinico-epidemiológicas dos pacientes em hemodiálise. Belo Horizonte, MG, janeiro/2004 a dezembro/2008.

A maioria dos pacientes com PHAT > 7,5 dias tinha 65 anos ou mais, utilizou o CVT como primeiro acesso vascular, esteve em tratamento dialítico por período < 12 meses, era diabética, foi internada no mesmo mês do início da HD e era portadora de DM, conforme análise univariada do segundo modelo (Tabela 3). Nenhuma das variáveis testadas foi significativa na Regressão de Poisson.

Tabela 3
Tempo de permanência hospitalar por ano de tratamento e características clínico-epidemiológicas dos pacientes em hemodiálise. Belo Horizonte, MG, janeiro/2004 a dezembro/2008.

DISCUSSÃO

Este é o primeiro estudo brasileiro no âmbito da saúde suplementar que aborda o perfil epidemiológico e de utilização de serviços e saúde dos pacientes em HD. O estudo mostrou aumento da prevalência de DRCT na operadora, maior risco de evoluir para óbito associado à idade, não realização de consulta prévia com nefrologista, ao diabetes e à internação no mesmo mês de início da HD.

Foi observado crescimento de 160% na prevalência de pacientes em tratamento hemodialítico entre 2004 e 2008. A prevalência de DRCT na América Latina tem aumentado em cerca de 10% ao ano. 6 6. Cusumano A, Garcia Garcia G, Gonzalez Bedat C. The Latin American dialysis and transplant registry: report 2006. Ethn Dis. 2009;19(1 Suppl 1):S1-3-6. Por outro lado, a incidência cresceu menos no período analisado. Alguns fatores podem ter contribuído para isso, como a não inclusão dos pacientes que declararam doença renal pré-existente ou que optaram por suspensão temporária da cobertura. Também não foram computados os pacientes com plano sem cobertura contratual para HD crônica e que, portanto, realizaram tratamento pelo SUS ou mudaram de operadora.

O sexo masculino foi o mais prevalente, semelhante ao registrado em outros estudos. 7 7. Evans M, Frysek JP, Elinder CG, Cohen SS, McLaughlin JK, Nyrén O, et al. The natural history of chronic renal failure: results from an unselected, population-based, inception cohort in Sweden. Am J Kidney Dis. 2005;46(5):863-70. DOI:10.1053/j.ajkd.2005.07.040
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, 15 15. Peres LAB, Matsuo T, Delfino VDA, Peres CPA, Almeida Netto JH, Ann HK, et al. Aumento na prevalência de diabete melito como causa de insuficiência renal crônica dialítica: análise de 20 anos na região Oeste do Paraná. Arq Bras Endocrinol Metab. 2007;51(1):111-5. DOI:10.1590/S0004-27302007000100018
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, 16 16. Rayner HC, Pisoni RL, Bommer J, Canaud B, Hecking E, Locatelli F, et al. Mortality and hospitalization in haemodialysis patients in five European countries: results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Nephrol Dial Transplant. 2004;19(1):108-20. DOI:10.1093/ndt/gfg483
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A média de idade dos participantes foi de 62 anos. A média etária global, em estudo europeu, foi de 60,4 anos (dp 15,2 anos) 16 16. Rayner HC, Pisoni RL, Bommer J, Canaud B, Hecking E, Locatelli F, et al. Mortality and hospitalization in haemodialysis patients in five European countries: results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Nephrol Dial Transplant. 2004;19(1):108-20. DOI:10.1093/ndt/gfg483
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e no Centro de Diálise Einstein em São Paulo a média foi 63,1 (dp: 16,1 anos). 12 12. Matos ACC, Sardenberg C, Carvalho COM, Rangel EB, Andreoli CC, Oliveira M, et al. Índice de doenças coexistentes e idade avançada como preditores de sobrevida em pacientes em diálise. Einstein (Sao Paulo). 2007;5(3):239-45. Estudos com pacientes do SUS apresentaram mediana de 45 anos3 e média etária de 48,9 anos (dp: 14,8 anos). 11 11. Lopes AA, Batista PBP, Costa FA, Nery MM, Lopes GB. Número de anos em tratamento dialítico crônico e risco de morte em pacientes com e sem diabetes melito. Rev Assoc Med Bras. 2003;49(3):266-9. DOI:10.1590/S0104-42302003000300029
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Em estudo de Sesso et al 22 22. Sesso R, Silva CB, Kowalski SC, Manfredi SR, Canziani ME, Draibe SA, et al. Dialysis care, cardiovascular disease, and costs in end-stage renal disease in Brazil. Int J Technol Assess Health Care. 2007;23(1):126-30. DOI:10.1017/S0266462307051665
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com pacientes assistidos pelo SUS e na saúde suplementar, a média etária foi de 59 anos (dp: 23 anos). 22 22. Sesso R, Silva CB, Kowalski SC, Manfredi SR, Canziani ME, Draibe SA, et al. Dialysis care, cardiovascular disease, and costs in end-stage renal disease in Brazil. Int J Technol Assess Health Care. 2007;23(1):126-30. DOI:10.1017/S0266462307051665
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Os números sugerem que os pacientes com DRCT estudados nesta coorte possuem perfil etário semelhante ao dos países do estudo europeu e aos de outros serviços que atendem somente pacientes com plano de saúde privado, como o Hospital Albert Einstein, e diferente do descrito nos estudos com população assistida pelo SUS. A influência do padrão socioeconômico na prevalência de idosos em tratamento merece maior detalhamento.

Em pacientes do SUS em HD, foi descrita mediana da renda mensal de R$120,00 em 2000 e nível de escolaridade fundamental incompleto em 84,3% da casuística. 3 3. Barbosa DA, Gunji CK, Bittencourt ARC, Belasco AGS, Diccini S, Vattimo F, et al. Co-morbidade e mortalidade de pacientes em início de diálise. Acta Paul Enferm. 2006;19(3):304-9. DOI:10.1590/S0103-21002006000300008
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O padrão de renda e o perfil de escolaridade na operadora entre os incidentes em HD não foi pesquisado neste estudo por não existirem na base de dados da operadora. Albuquerque et al 10 10. Lee T, Barker J, Allon M. Associations with predialysis vascular access mangement. Am J Kidney Dis. 2004;43(6):1008-13. DOI:10.1053/j.ajkd.2004.02.013
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(2008) assinalam que a posse de plano de saúde aumenta à medida que aumenta a renda familiar per capita.

O DM foi a comorbidade mais presente nos pacientes em HD. Dados americanos relatam presença de DM numa proporção variável (de 44%13 a 58,8%20), enquanto a prevalência relatada para o Brasil e Região Sudeste foi de 26% no Censo da SBN de 2008. 21 21. Sesso R, Lopes AA, Thomé FS, Bevilacqua JL, Romão Jr JE, Lugon J. Resultados do Censo de Diálise da SBN, 2007. J Bras Nefrol. 2007;29(4):197-202.

Na análise de sobrevivência, o desfecho óbito foi estatisticamente significativo para idade, DM, primeiro acesso vascular e consulta com nefrologista, como observado por outros autores. 5 5. Chandna SM, Schulz J, Lawrence C, Greenwood RN, Farrington K. Is there a rationale for rationing chronic dialysis? A hospital based cohort study of factors affecting survival and morbidity. BMJ. 1999;318(7178):217-23. DOI:10.1136/bmj.318.7178.217
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, 17 17. Rocco MV, Bleyer AJ, Burkart JM. Utilization of inpatient and outpatient resources for the management of hemodialysis access complications. Am J Kidney Dis. 1996;28(2):250-6. , 23 23. Stoves J, Bartlett CN, Newstead CG. Specialist follow up of patients before end-stage renal failure and its relationship to survival on dialysis. Postgrad Med J. 2001;77(911):586-8. DOI:10.1136/pmj.77.911.586
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Entre os diabéticos, identificou-se maior número de óbitos, menor sobrevida no 1º, 2º e 5° ano de tratamento quando comparada com os não diabéticos e maior risco de evolução para esse desfecho comparado aos não diabéticos. Resultados semelhantes foram observados em outros estudos. 11 11. Lopes AA, Batista PBP, Costa FA, Nery MM, Lopes GB. Número de anos em tratamento dialítico crônico e risco de morte em pacientes com e sem diabetes melito. Rev Assoc Med Bras. 2003;49(3):266-9. DOI:10.1590/S0104-42302003000300029
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, 13 13. Miskulin DC, Martin AA, Brown R, Fink NE, Coresh J, Powe NR, et al. Predicting 1 year mortality in an outpatient haemodialysis population: a comparison of comorbidity instruments. Nephrol Dial Transplant. 2004;19(2):413-20. DOI:10.1093/ndt/gfg571
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, 15 15. Peres LAB, Matsuo T, Delfino VDA, Peres CPA, Almeida Netto JH, Ann HK, et al. Aumento na prevalência de diabete melito como causa de insuficiência renal crônica dialítica: análise de 20 anos na região Oeste do Paraná. Arq Bras Endocrinol Metab. 2007;51(1):111-5. DOI:10.1590/S0004-27302007000100018
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, 16 16. Rayner HC, Pisoni RL, Bommer J, Canaud B, Hecking E, Locatelli F, et al. Mortality and hospitalization in haemodialysis patients in five European countries: results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Nephrol Dial Transplant. 2004;19(1):108-20. DOI:10.1093/ndt/gfg483
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Em 2003, Lopes et al 11 11. Lopes AA, Batista PBP, Costa FA, Nery MM, Lopes GB. Número de anos em tratamento dialítico crônico e risco de morte em pacientes com e sem diabetes melito. Rev Assoc Med Bras. 2003;49(3):266-9. DOI:10.1590/S0104-42302003000300029
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descreveram maior risco de morte em pacientes do SUS entre os que estavam em HD por tempo inferior a um ano (RR = 1,4) e menor risco entre os que estavam em tratamento entre três (RR = 0,79) e dez anos (RR = 0,88).

A maioria dos incidentes realizou consulta com nefrologista antes do início do tratamento com HD (68%). Lee et al10 (2004) descreveram que 73,2% dos incidentes realizaram consulta prévia com o nefrologista. No Reino Unido, onde a consulta com nefrologista necessita ser do encaminhamento por um clínico, a indicação tardia variou de 35% a 38%; na Alemanha, a proporção foi de 48%, 4 4. Caskey FJ, Schober-Halstenberg HJ, Roderick PJ, Edenharter G, Ansell D, Frei U, et al. Exploring the differences in epidemiology of treated ESRD between Germany and England and Wales. Am J Kidney Dis. 2006;47(3):445-54. DOI:10.1053/j.ajkd.2005.12.026
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e neste estudo esse índice foi de 10,3%. Cerca de 30% dos incidentes não tiveram registro de consulta com nefrologista antes do início da HD. Esse percentual elevado de pacientes sem consulta prévia com nefrologista poderia estar relacionado ao desconhecimento a respeito da doença e sua evolução, retardando o diagnóstico nos estágios iniciais da doença. Nesse grupo, identificamos maior risco de evoluir para o óbito (HR = 1,94) quando comparado àqueles beneficiários referenciados tardiamente.

A existência de algum tipo de barreira de acesso poderia contribuir para o índice de pacientes que não realizaram a consulta antes do início da HD. Analisamos a taxa de pacientes incidentes por nefrologista, dos quais 1,6 não confirmou a hipótese de barreira de acesso. Na Inglaterra, essa taxa foi de 26,5, em Gales de 46,1 e na Alemanha foi de 10,1. 4 4. Caskey FJ, Schober-Halstenberg HJ, Roderick PJ, Edenharter G, Ansell D, Frei U, et al. Exploring the differences in epidemiology of treated ESRD between Germany and England and Wales. Am J Kidney Dis. 2006;47(3):445-54. DOI:10.1053/j.ajkd.2005.12.026
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Lee et al 10 10. Lee T, Barker J, Allon M. Associations with predialysis vascular access mangement. Am J Kidney Dis. 2004;43(6):1008-13. DOI:10.1053/j.ajkd.2004.02.013
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identificaram que pacientes diabéticos apresentavam maior chance de serem encaminhados precocemente ao nefrologista que os pacientes não diabéticos, atribuindo esse resultado ao maior conhecimento da evolução do diabetes e ao papel dos endocrinologistas. O desempenho dos profissionais de saúde no encaminhamento precoce ao nefrologista repercute no desfecho e está bem descrito. 23 23. Stoves J, Bartlett CN, Newstead CG. Specialist follow up of patients before end-stage renal failure and its relationship to survival on dialysis. Postgrad Med J. 2001;77(911):586-8. DOI:10.1136/pmj.77.911.586
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O referenciamento tardio e a falta de avaliação prévia pelo nefrologista têm como uma das principais consequências o preparo inadequado para a HD. Um dos mais importantes, com repercussões sobre o desfecho, é o preparo da fístula arteriovenosa. O CVT foi o primeiro tipo de acesso em 65% dos incidentes, padrão semelhante ao americano (66%) e distante dos resultados europeus (34%). 24 24. St Peter WL, Khan SS, Ebben JP, Pereira BJG, Collins AJ. Chronic kidney disease: the distribution of health care dollars. Kidney Int. 2004;66(1):313-21. DOI:10.1111/j.1523-1755.2004.00733.x
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Mudar esse padrão de prevalência do CVT na operadora é importante em razão da conhecida associação do CVT com internações de maior permanência hospitalar cuja principal causa são as infecções. 8 8. Gonçalves EAP, Andreoli MCC, Watanabe R, Freitas MCS, Pedrosa AC, Manfredi SR, et al. Effect of temporary catheter and late referral on hospitalization and mortality during the first year of hemodialysis treatment. Artif Organs. 2004;28(11):1043-9. DOI:10.1111/j.1525-1594.2004.00016.x
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Metcalfe et al 14 14. Metcalfe W, Khan IH, Prescott GJ, Simpson K, Macleod AM. Hospitalization in the first year of renal replacement therapy for end-stage renal disease. QJM. 2003;96(12):899-909. DOI:10.1093/qjmed/hcg155
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em 2003 descreveram que a maioria dos pacientes com DRCT iniciou tratamento em HD sob regime de internação, prática considerada comum, sendo o principal motivo a confecção de acesso vascular. Essas internações foram excluídas neste estudo.

Internar-se no mesmo mês do início da HD associou-se a óbito, o que poderia estar relacionado às condições clínicas dos pacientes. Entretanto, isso não consta da base de dados da operadora. A maior permanência hospitalar ocorreu entre os diabéticos e nos pacientes que utilizaram o CVT como primeiro acesso para HD. A maior parte daqueles que se internaram no mesmo mês de início da HD (65%) ou até o 3º mês após o início do tratamento (72%) permaneceu internada por maior tempo, comparada aos que se internaram após 90 dias de tratamento. A associação de idade mais avançada, uso do CVT e diabetes com maior PHAT foi descrita por outros autores. 2 2. Arora P, Kausz AT, Obrador GT, Ruthazer R, Khan S, Jenuleson CS, et al. Hospital utilization among chronic dialysis patients. J Am Soc Nephrol. 2000;11(4):740-6. , 14 14. Metcalfe W, Khan IH, Prescott GJ, Simpson K, Macleod AM. Hospitalization in the first year of renal replacement therapy for end-stage renal disease. QJM. 2003;96(12):899-909. DOI:10.1093/qjmed/hcg155
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, 18 18. Rocco MV, Soucie JM, Reboussin DM, McClellan WM. Risk factors for hospital utilization in chronic dialysis patients. J Am Soc Nephrol. 1996;7(6):889-96. , 23 23. Stoves J, Bartlett CN, Newstead CG. Specialist follow up of patients before end-stage renal failure and its relationship to survival on dialysis. Postgrad Med J. 2001;77(911):586-8. DOI:10.1136/pmj.77.911.586
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As limitações deste estudo são inerentes à utilização de base de dados administrativa, por isso a ausência de registros de dados socioeconômicos, medidas biomédicas e das causas da DRC. Outras variáveis que não as analisadas neste estudo podem ter efeito sobre a permanência hospitalar, visto que nenhuma delas foi significativa na analise múltipla. Incluir o registro de dados clínicos e socioeconômicos dos pacientes no banco de dados da operadora poderá contribuir para ampliar a análise das variáveis relacionadas aos desfechos clínicos de pacientes com DRCT em tratamento com HD.

Os resultados encontrados na coorte de incidentes de DRCT em HD na operadora aproximam-se daqueles obtidos por sistemas de saúde de países desenvolvidos quando se analisam a prevalência e variáveis demográficas como sexo e idade.

A trajetória assistencial dos pacientes com DRC no sistema de saúde suplementar tem consequências sobre o desfecho. A consulta com nefrologista e o primeiro acesso vascular são etapas determinantes de sucesso no processo assistencial do paciente renal crônico. Garantir o acesso aos serviços de saúde no tempo necessário deve fazer parte das estratégias dos gestores de saúde. Deve-se garantir não apenas a oferta, mas o percurso assistencial adequado, e adotar estratégias de identificação precoce das doenças crônicas. Para isso, é necessário que haja profissionais de saúde atualizados e comunicação pública que oriente os beneficiários na utilização dos recursos de saúde em seu benefício.

DESTAQUES

Entre 2004 e 2008 observou-se aumento de 160% na prevalência de doença renal crônica e no número de pacientes fazendo uso de terapia renal substitutiva (TRS) na clientela da operadora de plano de saúde estudada.

Foram marcadores da letalidade: idade, ausência de consulta com nefrologista antes do início da TRS, diabetes mellitus, menor período de seguimento e internação hospitalar no mesmo mês de início da hemodiálise.

O tempo de permanência hospitalar, por ano de tratamento, não mostrou associação significante com o óbito após controle das outras variáveis.

A sobrevida no primeiro, segundo e quinto anos de seguimento foi significativamente menor para os pacientes diabéticos.

As características demográficas da clientela estudada assemelham-se às de outros centros do País que atendem população segurada, como também de países desenvolvidos.

Estudos realizados com clientela do sistema público do SUS mostram população constituída principalmente por adultos com média de idade inferior em cerca de 10 a 12 anos.

Os resultados chamam a atenção dos gestores dos serviços públicos e privados para a importância da oferta de serviços especializados e garantia de acesso precoce ao tratamento para os portadores de doença renal crônica.

Profa. Rita de Cássia Barradas Barata

Editora Científica

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Jun 2013

Histórico

  • Recebido
    05 Dez 2011
  • Aceito
    12 Nov 2012
Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo São Paulo - SP - Brazil
E-mail: revsp@org.usp.br