Resumos

INTRODUÇÃO

A obesidade é considerada uma epidemia mundial. Reflete a complexa interação de fatores genéticos, metabólicos, culturais, ambientais, socioeconômicos e comportamentais, mas tem no consumo energético sua fundamental explicação. ¹⁹19 . Swinburn B, Sacks G, Ravussin E. Increased food energy supply is more than sufficient to explain the US epidemic of obesity. Am J Clin Nutr . 2009;90(6):1453-6. DOI:10.3945/ajcn.2009.28595
https://doi.org/10.3945/ajcn.2009.28595... O consumo de carboidratos, principalmente na forma de açúcar simples, aumentou nos últimos 20 anos, assim como as taxas de sobrepeso e obesidade. ⁹9 . Monteiro CA. Nutrition and health. The issue is not food, nor nutrients, so much as processing. Public Health Nutr . 2009;12(5):729-31. DOI:10.1017/S1368980009005291
https://doi.org/10.1017/S136898000900529...

A proporção de energia a partir do consumo de açúcar subiu de 13,1% para 16,0% entre 1977 e 1996, e mais de 30% dos carboidratos consumidos foram provenientes do açúcar de 1994 a 1996 nos Estados Unidos. ¹⁰10 . Popkin BM, Nielsen SJ. The sweetening of the world’s diet. Obes Res . 2003;11(11):1325-32. DOI:10.1038/oby.2003.179
https://doi.org/10.1038/oby.2003.179... No Brasil, maior produtor mundial de açúcar, a participação relativa deste no total de energia determinada pela disponibilidade de alimentos no domicílio nas Pesquisas de Orçamento Familiar (POF) foi de aproximadamente 13%. No entanto, as principais fontes alimentares de açúcar têm sofrido alterações: o refrigerante, que representava 0,8% do consumo de açúcares em 1988, aumentou para 1,3% em 1996, 1,5% em 2003 ⁵5 . Levy-Costa RB, Sichieri R, Pontes N dos S, Monteiro CA. Disponibilidade domiciliar de alimentos no Brasil: distribuição e evolução (1974-2003). Rev Saude Publica . 2005;39(4): 530-40. DOI:10.1590/S0034-89102005000400003
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200500... e 1,8% em 2008. ^aaInstituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de orçamentos familiares 2008-2009: avaliação nutricional da disponibilidade domiciliar de alimentos no Brasil. Rio de Janeiro; 2010.

Apesar de não haver consenso sobre o impacto do consumo isolado do açúcar sobre a obesidade ou outras condições de saúde, ¹³13 . Ruxton CH, Gardner EJ, McNulty HM. Is sugar consumption detrimental to health? A review of the evidence 1995-2006. Crit Rev Food Sci Nutr. 2010;50(1):1-19. DOI:10.1080/10408390802248569
https://doi.org/10.1080/1040839080224856... seu aumento fez com que as recomendações no Brasil e nos Estados Unidos ^bbUnited States Department of Agriculture, Center for Nutrition Policy and Promotion. Report of the Dietary Guidelines Advisory Committee on the Dietary Guidelines for Americans. Washington (DC); 2010. aconselhassem o público a escolher bebidas e alimentos que diminuíssem o consumo de açúcar de adição. A Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2003, sugeriu que a adição de açúcares deveria fornecer não mais do que 10% da energia da dieta. ²²22 . 22. World Health Organization; Food and Agriculture Organization. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation. Geneva; 2003. (Technical Report Series, 916). Essa recomendação consta no guia alimentar brasileiro elaborado e divulgado pelo Ministério da Saúde. ^ccMinistério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição. Guia Alimentar para a População Brasileira – Promovendo a alimentação saudável. Brasília (DF); 2006.

Embora não sejam conhecidas estratégias eficazes na prevenção ou tratamento do ganho excessivo de peso, ⁷7 . Malik VS, Schulze MB, Hu FB. Intake of sugar-sweetened beverages and weight gain: a systematic review. Am J Clin Nutr. 2006;84(2):274-88. uma estratégia de prevenção a este seria mais viável do que a redução de peso para toda a população. Pequenas mudanças na dieta e atividade física cumulativas poderiam ter maior impacto se desenvolvidas com crianças que não estão em risco de sobrepeso. ¹²12 . Rodearmel SJ, Wyatt HR, Stroebele N, Smith SM, Ogden LG, Hill JO. Small changes in dietary sugar and physical activity as an approach to preventing excessive weight gain: the America on the Move family study. Pediatrics . 2007;120(4):e869-79. DOI:10.1542/peds.2006-2927
https://doi.org/10.1542/peds.2006-2927...

Crianças e adolescentes são foco dos esforços de prevenção da obesidade, ¹1 . Bluford DA, Sherry B, Scanlon KS. Interventions to prevent or treat obesity in preschool children: a review of evaluated programs. Obesity (Silver Spring) . 2007;15(6):1356-72. DOI:10.1038/oby.2007.163
https://doi.org/10.1038/oby.2007.163... por isso escolas são cenário privilegiado para a implementação de intervenções. Oferecem contato contínuo e intenso com as crianças durante seus anos de formação e possuem infraestrutura, com maior potencial de influenciar positivamente a saúde infanto-juvenil. ²¹21 . 21. Wolf AM, Woodworth KA. Obesity prevention: recommended strategies and challenges. Am J Med . 2009;122(4 Suppl 1):S19-23. DOI:10.1016/j.amjmed.2009.01.004
https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2009.01...

Estudo de intervenção em escolares visando à redução do consumo de refrigerantes em Niterói, RJ, mostrou que pequena diminuição nesse consumo foi substituída por consumo de sucos com alta adição de açúcar ¹⁶16 . Sichieri R, Trotte AP, de Souza RA, Veiga GV. School randomised trial on prevention of excessive weight gain by discouraging students from drinking sodas. Public Health Nutr . 2009;12(2):197-202. DOI:10.1017/S1368980008002644
https://doi.org/10.1017/S136898000800264... e pouca participação das merendeiras na redução açúcar dessa adição.

Este estudo teve por objetivo analisar a eficácia de ações de educação nutricional com merendeiras na redução da adição de açúcar na alimentação escolar e no próprio consumo.

MÉTODOS

Ensaio randomizado controlado por conglomerado conduzido em 20 escolas municipais na cidade metropolitana de Niterói de março a dezembro de 2007. As 36 escolas municipais estavam distribuídas em cinco polos; 20 foram selecionadas de três polos (um, dois e cinco) que apresentavam características demográficas e socioeconômicas semelhantes.

Um dos três polos foi sorteado para receber intervenção (sete escolas) e outro para funcionar como escola controle (sete escolas), visando reduzir a contaminação da intervenção. No terceiro polo, das sete escolas, três foram sorteadas para o grupo de intervenção e três para o grupo controle (uma escola estava em obras). Esse polo era o mais distante do centro de Niterói e de menor densidade populacional, de forma que as escolas não eram próximas e a possibilidade de contaminação, menor.

Foram excluídos cinco profissionais do sexo masculino e consideradas elegíveis mulheres que exerciam a função de merendeira nas escolas participantes, em qualquer turno, e que não estivessem grávidas. Seis (6,3%) merendeiras recusaram-se a participar do estudo; 47 compuseram o grupo de intervenção e 48 o grupo controle ( Figura ).

Utilizamos dados de consumo observados em crianças de escolas públicas de Niterói (34,5 g; desvio-padrão (DP): 26,0 g) em estudo seccional realizado em 2005 ¹⁶16 . Sichieri R, Trotte AP, de Souza RA, Veiga GV. School randomised trial on prevention of excessive weight gain by discouraging students from drinking sodas. Public Health Nutr . 2009;12(2):197-202. DOI:10.1017/S1368980008002644
https://doi.org/10.1017/S136898000800264... para estimar a amostra necessária para avaliação de alteração no consumo e disponibilidade de açúcar. Seriam necessários 36 indivíduos em cada braço para redução de 10% no consumo (3,4 g), assumindo 80% de poder e nível de significância de 0,05. A amostra adequada seria composta por 80 merendeiras, considerando que as escolas seriam sorteadas e a taxa de participação de 80% ¹⁴14 . Sato T. Sample size calculations with compliance information. Stat Med . 2000;19(19):2689-97. DOI:10.1002/1097-0258(20001015)19:19<2689: :AID-SIM555>3.0.CO;2-0
https://doi.org/10.1002/1097-0258(200010... ( Figura ).

Foi implementado Programa de Educação Nutricional nas escolas de intervenção durante sete meses do ano escolar de 2007, usando mensagens e atividades que encorajassem a redução da adição de açúcar na alimentação escolar e no consumo das merendeiras.

As merendeiras do grupo de intervenção participaram de cinco atividades. As duas primeiras englobaram duas seções sobre o consumo de açúcar (abordaram temas como obesidade e consumo de açúcar e de alimentos fontes de açúcar no Brasil, recomendação dietética e estímulo para redução do açúcar na alimentação). A terceira atividade foi de substituição do açúcar pelo leite em pó no cafezinho. Para isso, foi fornecida uma lata de leite em pó para estimular a mudança e um cartaz estimulando essa prática afixado no local do cafezinho. A quarta atividade envolveu uma seção sobre rotulagem de alimentos; a quinta foi a realização de concurso de receitas com redução de açúcar. As atividades aconteciam na escola mensalmente e duravam cerca de 20 min. Três assistentes de pesquisa foram treinados para desenvolver tais atividades.

As participantes receberam material educativo promovendo a redução do açúcar e material com a logomarca do projeto, como canecas, nécessaires , bolsas e ímãs. Banners e ímãs de geladeira foram fornecidos às escolas.

Dados demográficos, socioeconômicos, de saúde, de atividade física e de consumo alimentar foram coletados por meio de entrevista para os dois grupos, no início do ano letivo.

As merendeiras do grupo controle e as do grupo de intervenção participaram de três seções de discussão sobre promoção de alimentação saudável promovidas pela Secretaria de Educação do município em uma das escolas participantes, no início do ano letivo. Essas reuniões tinham por objetivo familiarizar a equipe com as participantes do estudo.

A avaliação da disponibilidade de açúcar e de alimentos fontes de açúcar (rosquinha, café com leite, cereal de banana, cereal de chocolate, achocolatado, farinha láctea, massa para bolo) nas escolas é feita quinzenalmente. Neste estudo, a avaliação foi feita na linha de base (média das duas quinzenas de março) e ao final do estudo (média das duas quinzenas de setembro). Foram utilizadas planilhas com dados da disponibilidade dos itens. Nesses mesmos momentos, foram registrados o número de alunos recebendo alimentação escolar e o número de dias em que foi servida. A disponibilidade per capita em gramas de açúcar nas escolas foi obtida pela divisão da disponibilidade de açúcar em gramas pela média mensal do número de dias em que a alimentação escolar foi servida e pelo número de alunos da escola.

O consumo individual das merendeiras foi avaliado por meio de questionário de frequência de consumo alimentar (QFCA). ¹⁵15 . Sichieri R, Everhart JE. Validity of a Brazilian Food Frequency Questionnaire against dietary recalls and estimated energy intake. Nutr Res . 1998;18(10):1649-59. DOI:10.1016/S0271-5317(98)00151-1
https://doi.org/10.1016/S0271-5317(98)00... O questionário contempla um item para adição de açúcar refinado de mesa que pode ser adicionado no café, no suco e em outros alimentos. Os itens considerados doces foram: sorvete, caramelos/balas, chocolates, achocolatado, pudim/doce e biscoito doce. Bebidas açucaradas foram: refrigerantes, suco e mate. As respostas para a frequência de consumo englobavam oito opções: 3 vezes/dia ou mais, 2-3 vezes/dia, uma vez/dia, 5-6 vezes/semana, 2-4 vezes/semana, uma vez/semana, 1-3 vezes/mês e nunca/quase nunca, que foram transformadas em frequências diárias. Uma vez/dia, por exemplo, correspondeu a 0,14 (1/7). Os alimentos analisados apresentavam três opções de resposta para a porção, com exceção do pudim/doce, que apresentava duas opções de resposta. O QFCA foi aplicado na linha de base e ao final do estudo.

O peso foi medido na linha de base, no quinto mês de seguimento e ao fim do estudo, com uso de roupas leves e na mesma balança digital (marca Tanita, modelo BC 533 Inner Scan), com graduação de peso de 0,1 kg e capacidade máxima de 150 kg. O indivíduo manteve-se em posição ortostática, braços estendidos ao longo do corpo e olhando para a frente durante a pesagem, observando-se a técnica recomendada no manual de utilização do equipamento e empregada por Lohman et al ⁶6 . Lohman TG, Roche AF, Martorell R. Anthropometric standardization reference manual. Illinois: Human Kinetics Books; 1988. (1988). A estatura foi aferida na linha de base (média de duas aferições) na mesma posição descrita anteriormente, porém com os pés unidos e com os calcanhares, ombros e nádegas tocando a parede por meio de estadiômetro portátil (marca Seca, modelo Body Metter 208). Peso e estatura foram utilizados para o cálculo do índice de massa corporal (IMC = peso (kg)/estatura (metros) ² ) e o estado nutricional classificado de acordo com a OMS ²³23 . 23. World Health Organization. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. Geneva; 1995. (Technical Report Series, 854). em eutrofia (IMC: 18,5 a 24,9 kg/m ² ), sobrepeso (IMC: 25,0 a 29,9 kg/m ² ) e obesidade (IMC ≥ 30,0 kg/m ² ).

As características dos grupos na linha de base foram comparadas usando Teste t de Student para variáveis contínuas e teste Qui-quadrado para variáveis categóricas, e foram similares nos dois grupos ( Tabela 1 ). A média de idade foi de aproximadamente 46 anos e a de renda per capita de aproximadamente 600 reais. A maioria das mulheres apresentava excesso de peso (IMC ≥ 25,0 kg/m ² ), era de cor branca, vivia com o companheiro, tinha até dois filhos e ensino médio completo e não fumava.

As mudanças na disponibilidade de açúcar nas escolas e no consumo individual foram avaliadas por teste t pareado. As mudanças temporais de peso foram avaliadas por análise de regressão de efeitos mistos para medidas repetidas que equivalem a análises por intenção de tratamento e levaram em consideração o efeito do conglomerado. O peso sofreu transformação logarítmica por não possuir distribuição normal. As análises foram feitas utilizando o software Statistical Analyses System , versão 9.1. (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA). O nível de significância adotado foi de 5%.

Este estudo foi conduzido dentro dos padrões exigidos pela Declaração de Helsinque e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Processo nº 26/2006, aprovado em 14/12/2006). As participantes foram esclarecidas sobre os propósitos do estudo e sobre a confidencialidade dos resultados. Todas leram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

RESULTADOS

As perdas de seguimento no grupo de intervenção foram de 12,8% e no grupo controle de 10,4% (Figura), nenhuma relacionada à intervenção. O tempo de seguimento foi praticamente o mesmo nos dois grupos (8,8 meses para o grupo de intervenção e 8,9 para o grupo controle). Uma escola do grupo de intervenção entrou em obras no meio do estudo e não foi possível avaliar os itens do estoque. Uma escola do grupo controle não forneceu o número de alunos e não foi possível avaliar a disponibilidade per capita de açúcar e de alimentos fontes de açúcar, mas as merendeiras dessas escolas permaneceram no estudo. Seis mulheres (duas no grupo de intervenção e quatro no grupo controle) que apresentaram consumo de energia acima de dez mil calorias e uma do grupo controle que não respondeu o QFCA não foram consideradas nas análises relacionadas ao consumo alimentar.

O açúcar apresentou a maior disponibilidade per capita na linha de base, com redução na sua disponibilidade no grupo de intervenção quando comparado ao grupo controle ao final, do estudo (-6,4 kg versus 3,4 kg). Os itens analisados apresentaram redução na disponibilidade nos dois grupos ao final do estudo, com exceção da disponibilidade de rosquinha nos dois grupos e da disponibilidade de achocolatado no grupo de intervenção. Entretanto, as diferenças encontradas não foram estatisticamente significantes ( Tabela 2 ).

O consumo de doces e bebidas açucaradas sofreu redução nos dois grupos. O consumo de açúcar aumentou no grupo de intervenção e reduziu no grupo controle, mas sem diferenças estatisticamente significativas ( Tabela 3 ).

Embora tenha ocorrido importante redução do consumo de energia total (em média 1.100 calorias), não houve modificação dos percentuais de adequação dos macronutrientes em relação ao consumo de energia nem modificação significativa somente dos itens de intervenção. As bebidas açucaradas foram as que mais contribuíram para o percentual total de energia. As merendeiras do grupo de intervenção conseguiram manter a perda de peso ao final do estudo, porém sem diferença estatisticamente significante (p = 0,74); 15 merendeiras (15,8%) (nove no grupo de intervenção e seis no grupo controle) perderam pelo menos 5% do peso inicial ( Tabela 4 ).

DISCUSSÃO

Estratégia de pequenas mudanças no comportamento com deslocamento negativo no balanço energético tem sido proposta para reduzir a epidemia de obesidade, ⁴4 . Hill JO. Can a small-changes approach help address the obesity epidemic? A report of the Joint Task Force of the American Society for Nutrition, Institute of Food Technologists, and International Food Information Council. Am J Clin Nutr . 2009;89(2):477-84. DOI:10.3945/ajcn.2008.26566
https://doi.org/10.3945/ajcn.2008.26566... embora não seja consenso. ¹⁸18 . Swinburn BA, Sacks G, Lo SK, Westerterp KR, Rush EC, Rosenbaum M, et al. Estimating the changes in energy flux that characterize the rise in obesity prevalence. Am J Clin Nutr . 2009;89(6):1723-8. DOI:10.3945/ajcn.2008.27061
https://doi.org/10.3945/ajcn.2008.27061... Os dados deste estudo sugerem ser possível reduzir a disponibilidade de açúcar e de alimentos fontes de açúcar nas escolas. Embora não tenha ocorrido redução no consumo de açúcar, doces e bebidas açucaradas no grupo de intervenção comparado ao grupo controle, houve redução do consumo calórico total nos dois grupos e redução do peso, apesar de essas reduções não terem sido estatisticamente significantes.

Revisão sistemática recente ¹³13 . Ruxton CH, Gardner EJ, McNulty HM. Is sugar consumption detrimental to health? A review of the evidence 1995-2006. Crit Rev Food Sci Nutr. 2010;50(1):1-19. DOI:10.1080/10408390802248569
https://doi.org/10.1080/1040839080224856... concluiu que o consumo de açúcar não está relacionado a efeitos adversos na saúde, como obesidade e síndrome metabólica, e alguns autores acreditam que o consumo de açúcar não tem associação causal direta com a obesidade. Apesar disso, o açúcar contribui para a alta densidade energética da dieta, ²2 . Coulston A, Johnson RK. Sugar and sugars: myths and realities. J Am Diet Assoc . 2002;102(3):351-3. DOI:10.1016/S0002-8223(02)90082-9
https://doi.org/10.1016/S0002-8223(02)90... ^{, 11}11 . Prentice AM, Jebb SA. Fast foods, energy density and obesity: a possible mechanistic link. Obes Rev . 2003;4(4):187-94. DOI:10.1046/j.1467-789X.2003.00117.x
https://doi.org/10.1046/j.1467-789X.2003... o que pode levar ao ganho de peso. ⁸8 . Mann J. Free sugars and human health: sufficient evidence for action? Lancet . 2004; 363(9414):1068-70. DOI:10.1016/S0140-6736(04)15844-3
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(04)15... Uma metanálise, que incluiu como variável o financiamento do projeto, mostrou que estudos financiados pela indústria de alimentos são os que apresentam os resultados preferencialmente negativos. ²⁰20 . Vartanian LR, Schwartz MB, Brownell KD. Effects of soft drink consumption on nutrition and health: a systematic review and meta-analysis. Am J Public Health . 2007;97(4):667-75. DOI:10.2105/AJPH.2005.083782
https://doi.org/10.2105/AJPH.2005.083782... Além disso, acredita-se que uma dieta com maior teor de açúcar pode conter níveis mais baixos de micronutrientes (efeito de diluição) ³3 . Frary CD, Johnson RJ, Wang MQ. Children and adolescents’ choices of foods and beverages high in added sugars are associated with intakes of key nutrients and food groups. J Adolesc Health . 2004;34(1):56-63. DOI:10.1016/S1054-139X(03)00248-9
https://doi.org/10.1016/S1054-139X(03)00... e pode ser nutricionalmente inadequada. ¹³13 . Ruxton CH, Gardner EJ, McNulty HM. Is sugar consumption detrimental to health? A review of the evidence 1995-2006. Crit Rev Food Sci Nutr. 2010;50(1):1-19. DOI:10.1080/10408390802248569
https://doi.org/10.1080/1040839080224856...

Não houve redução do consumo de carboidratos pelas merendeiras, objetivada pelo estudo, nem diminuição dos lipídios e das proteínas. Estudos mostram que a adoção de múltiplas estratégias dietéticas, que visem uma melhor qualidade da dieta, podem ser mais eficazes do que focar em estratégias únicas. ¹1 . Bluford DA, Sherry B, Scanlon KS. Interventions to prevent or treat obesity in preschool children: a review of evaluated programs. Obesity (Silver Spring) . 2007;15(6):1356-72. DOI:10.1038/oby.2007.163
https://doi.org/10.1038/oby.2007.163... ^{, 17}17 . Sigman-Grant M, Morita J. Defining and interpreting intakes of sugars. Am J Clin Nutr. 2003;78(4):815-26. A redução de adição de açúcar e gorduras sólidas é estimulada por corresponderem a 35% das calorias da dieta nos Estados Unidos.

Medidas quanto à produção de alimentos com alto percentual de açúcar podem ser mais satisfatórias do que investimento no consumidor. Nosso enfoque com as merendeiras justificou-se por serem importante elo na cadeia de alimentação saudável na escola. A dificuldade em fazer com que reduzissem o consumo de açúcar pode indicar dificuldade em implementar essas mudanças na alimentação escolar por opção das próprias merendeiras. Contudo, é possível, como mostra este estudo, reduzir o conteúdo de açúcar a partir de políticas que combinem redução da disponibilidade e de atividades de educação nutricional.

O poder do estudo ficou comprometido dado que a disponibilidade de açúcar nas escolas no ano de realização do estudo havia sido reduzida em função de ações da Secretaria de Educação do município, que passou a desenvolver estratégias de alimentação saudável, dentre elas a de redução do uso de açúcar. Isso explica os valores encontrados e satisfatórios, menores do que os que foram usados no cálculo do tamanho da amostra.

O enfoque no consumo e disponibilidade de açúcar com base em uma única mensagem não foi completamente satisfatório em relação à redução de consumo pelas merendeiras dos dois grupos. A redução da disponibilidade de açúcar deve englobar a disponibilidade de todos os alimentos fontes de açúcar no programa de alimentação escolar.

REFERÊNCIAS

Datas de Publicação

Histórico