Resumos

INTRODUÇÃO

A população do Brasil apresenta mudança na sua composição etária a partir dos anos 40 do século 20 e, mais expressivamente, após os anos 60, com aumento considerável do número de idosos. ^aaInstituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Indicadores sociodemográficos e de saúde no Brasil 2009. Rio de Janeiro; 2009. (Estudos e Pesquisas. Informações Demográficas e Socioeconômicas, 25). ^{, b}bInstituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Projeção da população do Brasil por sexo e idade para o período 1980-2050: revisão 2008. Rio de Janeiro; 2009. (Estudos e Pesquisas. Informações Demográficas e Socioeconômicas, 24). Pessoas de 60 anos ou mais somam 21 milhões no País (11,1% do total). Na região Sudeste, o número de idosos é de quase 10 milhões (12,4% do total dessa região) e são mais de dois milhões (14,9%) no estado do Rio de Janeiro. ^aaInstituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Indicadores sociodemográficos e de saúde no Brasil 2009. Rio de Janeiro; 2009. (Estudos e Pesquisas. Informações Demográficas e Socioeconômicas, 25). O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) revisou as projeções populacionais constatando aumento significativo de pessoas acima de 60 anos em 2008. Esse grupo passará de 13,9 milhões para 28,3 milhões de 2000 a 2020, chegando a 64 milhões em 2050. ^aaInstituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Indicadores sociodemográficos e de saúde no Brasil 2009. Rio de Janeiro; 2009. (Estudos e Pesquisas. Informações Demográficas e Socioeconômicas, 25).

A expectativa média de vida cresce a cada ano devido ao melhor controle dos riscos ambientais e à melhora nas intervenções médicas. Entretanto, muitos idosos que sobrevivem têm que lidar com o peso das doenças crônicas, necessitam de acompanhamento médico mais frequente, consomem quantidade maior de medicamentos e são submetidos a mais exames e hospitalizações. ²2 . Boult L, Boult C, Pirie P, Pacala JT. Test-retest reliability of a questionnaire that identifies elders at risk for hospital admission. J Am Geriatr Soc . 1994;42(7):707-11. Além disso, idosos apresentam queixa de esquecimento e outras alterações cognitivas com frequência. Estudos mostram que o envelhecimento, além de alterações da memória, relaciona-se também ao declínio das funções executivas e da linguagem. ¹⁰10 . Kliegel M, Eschen A, Tnöne-Otto AIT. Planning and realization of complex intentions in traumatic brain injury and normal aging. Brain Cogn . 2004;56(1):43-54. DOI:10.1016/j.bandc.2004.05.005
https://doi.org/10.1016/j.bandc.2004.05.... ^{, 17}17 . Piguet O, Grayson DA, Broe GA, Tate RL, Bennett HP, Lye TC, et al. Normal aging and executive functions in” old-old” community dwellers: poor performance is not an inevitable outcome. Int Psychogeriatr . 2002;14(2):139-59. DOI:10.1017/S1041610202008359
https://doi.org/10.1017/S104161020200835...

Estudos associam a idade avançada e a baixa escolaridade ao baixo desempenho cognitivo. Idosos mais velhos e os com baixa escolaridade apresentam prevalências mais elevadas de demência. ⁸8 . Herrera Jr E, Caramelli P, Silveira ASB, Nitrini R. Epidemiologic survey of dementia in a community-dwelling Brazilian population. Alzheimer Dis Assoc Disord . 2002;16(2):103-8. ^{, 15}15 . Nitrini R. Epidemiologia da doença de Alzheimer no Brasil. Rev Psiquiatr Clin . 1999;26(5):262-7. Estudos sobre desempenho em testes neuropsicológicos constataram que a baixa escolaridade interfere nos escores dos testes. ¹1 . Bertolucci PHF, Brucki SMD, Campacci SR, Juliano Y. O Mini-Exame do Estado Mental em uma população geral: impacto da escolaridade. Arq Neuropsiquiatr . 1994;52(1):1-7. DOI:10.1590/S0004-282X1994000100001
https://doi.org/10.1590/S0004-282X199400... ^{, 12}12 . Lourenço RA, Veras RP. Mini-Mental State Examination: psychometric characteristics in elderly outpatients. Rev Saude Publica . 2006;40(4):712-9. DOI:10.1590/S0034-89102006000500023
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200600...

Distúrbios cognitivos costumam estar associados à fragilidade em idosos. A síndrome da fragilidade tem caráter multissistêmico e reduz a capacidade do organismo de responder adequadamente a eventos adversos quando submetido a fatores estressores. O indivíduo com fragilidade tem menos ganhos com a intervenção terapêutica, o sistema de defesa é pouco eficaz e a interação com o meio, a independência e a qualidade de vida ficam prejudicadas. Essa condição resulta em um estado de vulnerabilidade a desfechos adversos de saúde, como mortalidade elevada, quedas e fraturas, aumento na taxa de hospitalização e de reinternação hospitalar, incapacidade, entre outros. ⁷7 . Fried LP. Establishing benchmarks for quality care for an aging population: caring for vulnerable older adults. Ann Intern Med . 2003;139(9):784-6. DOI:10.7326/0003-4819-139-9-200311040-00014
https://doi.org/10.7326/0003-4819-139-9-... Uma vez que é grande o número de idosos nessas condições, torna-se alto o custo da saúde da população idosa. ²³23 . Veras R. Population aging today: demands, challenges and innovations. Rev Saude Publica . 2009;43(3):548-54. DOI: 10.1590/S0034-89102009005000025
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200900...

Alterações nas funções cognitivas, juntamente com variáveis sociais, econômicas, demográficas e de saúde, podem ser fatores de risco para fragilidade. ¹⁶16 . Ottenbacher KJ, Ostir GV, Peek MK, Snih SA, Raji MA, Markides KS. Frailty in older Mexican Americans. J Am Geriatr Soc . 2005;53(9):1524-31. DOI:10.1111/j.1532-5415.2005.53511.x
https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2005... ^{, 19}19 . Raji MA, Al Snih S, Ostir GV, Markides KS, Ottenbacher KH. Cognitive status and future risk of frailty in older Mexican Americans. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2010;65(11):1228-34. DOI:10.1093/gerona/glq121
https://doi.org/10.1093/gerona/glq121... Raji et al ¹⁹19 . Raji MA, Al Snih S, Ostir GV, Markides KS, Ottenbacher KH. Cognitive status and future risk of frailty in older Mexican Americans. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2010;65(11):1228-34. DOI:10.1093/gerona/glq121
https://doi.org/10.1093/gerona/glq121... examinaram a associação entre cognição e risco de se tornar frágil em dez anos em 942 idosos não frágeis na avaliação inicial. Confirmaram a hipótese de que participantes com baixo funcionamento cognitivo, com escore menor que 21 no Mini Exame do Estado Mental (MEEM), ⁵5 . Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini-mental state”: a practical method for grading the cognitive status of patients for the clinician. J Psychiatr Res . 1975;12(3):189-98. DOI:10.1016/0022-3956(75)90026-6
https://doi.org/10.1016/0022-3956(75)900... teriam risco maior de se tornarem frágeis do que os idosos com alto funcionamento cognitivo (escore maior ou igual a 21 no MEEM). Outros estudos ²⁰20 . Samper-Ternent R, Al Snih S, Raji MA, Markides KS, Ottenbacher KJ. Relationship between frailty and cognitive decline in older Mexican Americans. J Am Geriatr Soc . 2008;56(10):1845-52. DOI:10.1111/j.1532-5415.2008.01947.x
https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2008... ^{, 24}24 . Yassuda MS, Lopes A, Cachioni M, Falcão DV, Batistoni SS, Guimarães VV, et al. Frailty criteria and cognitive performance are related: data from the FIBRA study in Ermelino Matarazzo, São Paulo, Brazil. J Nutr Health Aging . 2012;16(1):55-61. examinaram a síndrome da fragilidade como fator de risco para mudanças no desempenho cognitivo. Samper-Ternent et al ²⁰20 . Samper-Ternent R, Al Snih S, Raji MA, Markides KS, Ottenbacher KJ. Relationship between frailty and cognitive decline in older Mexican Americans. J Am Geriatr Soc . 2008;56(10):1845-52. DOI:10.1111/j.1532-5415.2008.01947.x
https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2008... estudaram 1.370 indivíduos com 65 anos ou mais em cinco estados americanos ( Hispanic Established Population for the Epidemiological Study of the Elderly ), com desempenho cognitivo ≥ 21 pontos no MEEM ⁵5 . Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini-mental state”: a practical method for grading the cognitive status of patients for the clinician. J Psychiatr Res . 1975;12(3):189-98. DOI:10.1016/0022-3956(75)90026-6
https://doi.org/10.1016/0022-3956(75)900... e concluíram que o status de frágil é um fator de risco importante para a diminuição do escore do MEEM após dez anos.

Yassuda et al ²⁴24 . Yassuda MS, Lopes A, Cachioni M, Falcão DV, Batistoni SS, Guimarães VV, et al. Frailty criteria and cognitive performance are related: data from the FIBRA study in Ermelino Matarazzo, São Paulo, Brazil. J Nutr Health Aging . 2012;16(1):55-61. conduziram um estudo com 384 idosos residentes em São Paulo, SP. O objetivo foi avaliar a associação entre os critérios de Fried et al ⁶6 . Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci . 2001;56(3):M146-57. DOI:10.1093/gerona/56.3.M146
https://doi.org/10.1093/gerona/56.3.M146... para o diagnóstico de fragilidade e desempenho cognitivo. Os resultados mostraram que o status de frágil estava associado ao baixo desempenho cognitivo, mas os autores consideraram a possibilidade de os fenômenos ocorrerem simultaneamente. Esse primeiro estudo não investigou o papel da idade e da escolaridade na associação investigada. Em um segundo estudo com essa mesma amostra, Macuco et al ¹³13 . Macuco CR, Batistoni SST, Lopes A, Cachioni M, Falcão DVS, Neri AL, et al. Mini-Mental State Examination performance in frail, pre-frail, and non-frail community dwelling older adults in Ermelino Matarazzo, São Paulo, Brazil. Int Psychogeriatr . 2012;24(11):1725-31. DOI:10.1017/S1041610212000907
https://doi.org/10.1017/S104161021200090... mostraram que o escore do MEEM foi influenciado pela idade, educação, renda familiar e pelo status de fragilidade. Idosos frágeis mais velhos tiveram desempenho significativamente pior no MEEM.

O presente estudo teve como objetivo analisar a associação entre a síndrome da fragilidade e desempenho cognitivo em idosos e a influência da escolaridade e idade nessa associação.

MÉTODOS

Dados originados da Fase 1 do Estudo da Fragilidade em Idosos Brasileiros – Seção Rio de Janeiro (FIBRA-RJ), um dos polos de pesquisa da Rede FIBRA. Participaram deste estudo 847 pessoas com 65 anos ou mais clientes de uma operadora de saúde residentes na zona norte do Rio de Janeiro, RJ, de janeiro de 2009 a janeiro de 2010.

Para a seleção da amostra foi realizada estratificação por sexo versus faixa etária dos cadastros do banco de dados da operadora de saúde. Foram definidas as faixas etárias: 65 a 74 anos; 75 a 84 anos; 85 a 94 anos; 95 ou mais. Não houve seleção para os estratos de homens e mulheres nessa última faixa etária (todas as pessoas foram incluídas); a probabilidade de seleção foi a mesma nos demais estratos. Foi necessária a utilização da estratégia de amostragem aleatória inversa para atingir o tamanho amostral representativo de cada estrato, garantido pela reposição de elementos perdidos devido a não resposta, recusas e identificados como fora do âmbito da pesquisa (institucionalizados, mudanças de endereço e óbitos antes do início do estudo). O tamanho da amostra foi calculado de forma que o coeficiente de variação dos diferentes estimadores para as variáveis de interesse em cada estrato fosse de 15% para estimativas de proporção em torno de 0,07, com intervalo de confiança de 95%. Atribuiu-se fator de expansão para cada unidade da amostra, definido a partir de um peso básico, e um fator de correção que combina o ajuste da não resposta e o ajuste para a situação em que estão incluídos os falecidos durante o estudo e as recusas.

A amostra entrevistada pelo FIBRA-RJ foi de 847 indivíduos, que representaram amostra expandida de 9.197 unidades de análise. Foram incluídos na análise 737 indivíduos após exclusão de 110 (12,9%) que não responderam ao MEEM (12 indivíduos, 1,4%), por déficit sensorial grave (19 indivíduos, 2,2%) ou qualquer outro problema de saúde que impedisse a comunicação (52 indivíduos, 6,1%), e daqueles que não puderam ter a velocidade da marcha aferida (27 indivíduos, 3,2%), por serem cadeirantes ou acamados. Obteve-se amostra ponderada e expandida de 8.085,65 considerados os pesos de cada unidade e as exclusões.

Os dados foram coletados por entrevista face a face, com duração aproximada de 60 min.

O desempenho cognitivo foi avaliado pelo MEEM. ³3 . Brucki SMD, Nitrini R, Caramelli P, Bertolucci PHF, Okamoto IH. Sugestões para o uso do mini-exame do estado mental no Brasil. Arq Neuropsiquiatr . 2003;61(3B):777-81. DOI:10.1590/S0004-282X2003000500014
https://doi.org/10.1590/S0004-282X200300... ^{, 5}5 . Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini-mental state”: a practical method for grading the cognitive status of patients for the clinician. J Psychiatr Res . 1975;12(3):189-98. DOI:10.1016/0022-3956(75)90026-6
https://doi.org/10.1016/0022-3956(75)900... Foram considerados os pontos de corte 18/19 (baixo desempenho cognitivo/desempenho cognitivo normal) para sujeitos analfabetos e 24/25 para sujeitos com um ano ou mais de escolaridade. ¹²12 . Lourenço RA, Veras RP. Mini-Mental State Examination: psychometric characteristics in elderly outpatients. Rev Saude Publica . 2006;40(4):712-9. DOI:10.1590/S0034-89102006000500023
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200600...

Foram considerados os cinco itens propostos por Fried et al: ⁶6 . Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci . 2001;56(3):M146-57. DOI:10.1093/gerona/56.3.M146
https://doi.org/10.1093/gerona/56.3.M146... perda de peso não intencional; sensação de exaustão; baixo nível de força de preensão palmar; baixo nível de atividade física e lentificação da marcha. Os idosos deviam apresentar três ou mais dessas características para serem considerados frágeis. Idosos com uma ou duas características foram considerados pré-frágeis.

A perda de peso não intencional foi avaliada por autorrelato. Foram considerados positivos os sujeitos com perda > 4,5 kg ou > 5% do peso corporal durante o último ano, de forma não intencional, ou índice de massa corporal < 18,5 kg/m ² . ⁶6 . Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci . 2001;56(3):M146-57. DOI:10.1093/gerona/56.3.M146
https://doi.org/10.1093/gerona/56.3.M146...

A sensação de exaustão foi avaliada por dois itens da Center of Epidemiological Study Center Scale (CES-D): ¹⁸18 . Radloff LS. the CES-D Scale. Appl Psychol Meas . 1977;1(3):385-401. DOI:10.1177/014662167700100306
https://doi.org/10.1177/0146621677001003... “Sentiu que teve que fazer esforço para dar conta das suas tarefas habituais?” e “Não conseguiu levar adiante suas coisas?”. Foram considerados positivos nesse item de fragilidade os sujeitos que declararam “Sim” em pelo menos uma dessas perguntas. ⁶6 . Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci . 2001;56(3):M146-57. DOI:10.1093/gerona/56.3.M146
https://doi.org/10.1093/gerona/56.3.M146...

A intensidade de força de preensão palmar foi medida pelo dinamômetro manual (JAMAR Modelo J00105) no membro superior dominante, solicitando ao participante que, por três vezes, exercesse a maior força possível. Foram considerados positivos nesse item de fragilidade os sujeitos no primeiro quintil, após ajuste do resultado para sexo e índice de massa corporal. ⁶6 . Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci . 2001;56(3):M146-57. DOI:10.1093/gerona/56.3.M146
https://doi.org/10.1093/gerona/56.3.M146...

O nível de atividade física foi avaliado pelo Minnesota Leisure Time , ²²22 . Taylor HL, Jacobs Jr DR, Schucker B, Knudsen J, Leon AS, Debacker G. A questionnaire for the assessment of leisure time physical activities. J Chronic Dis . 1978;31(12):741-55. instrumento que avalia a atividade física realizada pelo sujeito e o gasto calórico estimado (por minuto). O cálculo considera o peso corporal do indivíduo e o número de equivalentes metabólicos (MET – metabolic equivalents ; 1 MET = 0,0175 kcal x kg-1 x min-1) necessários para realizar a atividade. A quantidade de MET necessária para cada atividade já é conhecida. ²²22 . Taylor HL, Jacobs Jr DR, Schucker B, Knudsen J, Leon AS, Debacker G. A questionnaire for the assessment of leisure time physical activities. J Chronic Dis . 1978;31(12):741-55. Os sujeitos do primeiro quintil foram considerados positivos nesse item. ⁶6 . Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci . 2001;56(3):M146-57. DOI:10.1093/gerona/56.3.M146
https://doi.org/10.1093/gerona/56.3.M146...

A lentificação da marcha foi avaliada usando-se o cronômetro para medir o tempo gasto para caminhar um percurso de 4,5 m. Os sujeitos do primeiro quintil após ajuste para as respectivas alturas foram considerados positivos. ⁶6 . Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci . 2001;56(3):M146-57. DOI:10.1093/gerona/56.3.M146
https://doi.org/10.1093/gerona/56.3.M146...

As características socioeconômicas e demográficas incluíram gênero, idade, escolaridade (em anos de estudo), situação conjugal e renda pessoal (em salários mínimos). As condições médicas foram avaliadas pelas perguntas: “No último ano, algum médico disse que o(a) senhor(a) tem os seguintes problemas de saúde? doença do coração, como angina, infarto do miocárdio ou ataque cardíaco; hipertensão arterial sistêmica; derrame/acidente vascular cerebral/isquemia cerebral; diabetes mellitus; artrite ou reumatismo; e depressão”. Foi feita a seguinte pergunta para avaliação de incontinência urinária e incontinência fecal: “Nos últimos 12 meses, o(a) senhor(a) teve algum destes problemas?”. A capacidade funcional foi avaliada pela escala de atividades instrumentais de vida diária (AIVD) ¹¹11 . Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities of daily living. Gerontologist . 1969;9(3 Part 1):179-86. DOI:10.1093/geront/9.3_Part_1.179
https://doi.org/10.1093/geront/9.3_Part_... e da escala de atividades básicas de vida diária (ABVD), ⁹9 . Katz S, Ford AB, Moskowitz RW, Jackson BA, Jaffe MW. Studies of illness in the aged. The index of ADL: a standardized measure of biological and psychosocial function. JAMA ;1963;185(12):914-9. DOI:10.1001/jama.1963.03060120024016
https://doi.org/10.1001/jama.1963.030601... classificados como independentes aqueles que se declararam capazes de realizar todas as atividades básicas e instrumentais sem qualquer ajuda e classificados como dependentes os indivíduos que declararam incapacidade para realizar pelo menos uma atividade básica e/ou instrumental.

Os pesos de cada indivíduo foram considerados em todas as análises, pois se trata de amostra ponderada e expandida. A variável de desempenho cognitivo (MEEM) foi tratada como dicotômica, ¹²12 . Lourenço RA, Veras RP. Mini-Mental State Examination: psychometric characteristics in elderly outpatients. Rev Saude Publica . 2006;40(4):712-9. DOI:10.1590/S0034-89102006000500023
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200600... assim como o status de fragilidade (Não Frágil/Pré-Frágil e Frágil). Avaliou-se a associação entre presença de fragilidade e as covariáveis e desempenho cognitivo. Foram conduzidas análises bivariadas, com testes de Qui-quadrado de Pearson ( χ ² ). Realizou-se o teste de interação de Mantel Haenszel para verificar se as variáveis idade e escolaridade atuavam como modificadoras de efeito na associação entre fragilidade e baixo desempenho cognitivo. Posteriormente, realizou-se regressão logística multivariada para avaliar o efeito do status de fragilidade no desempenho cognitivo, após o ajuste pelas variáveis de confusão. Foram calculados odds ratios (OR) brutos e ajustados e seus respectivos intervalos de confiança de 95%. As covariáveis que mostraram associação simples com o desfecho (p ≤ 0,25) foram incluídas nos modelos como variáveis de confusão. Essas análises foram estratificadas por faixa etária (65 a 74 anos, 75 a 84 anos, 85 anos ou mais). Os dados foram analisados utilizando o programa estatístico SPSS for Windows versão 18.

Estudo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Pedro Ernesto (Processo nº 1850-CEP/HUPE, 2007). Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

RESULTADOS

Foram analisados 737 idosos entre 65 e 101 anos (média de 76,7 anos). Houve prevalência de fragilidade de 9,2%; 46,5% dos idosos foram considerados como pré-frágeis. A prevalência de baixo desempenho cognitivo foi de 30,2%. A maioria dos idosos era do sexo feminino (66,9%), com idade entre 65 e 84 anos (40,9% de 65 a 74 e 46,4% de 75 a 84 anos) e 0,6% tinha mais de 95 anos. A porcentagem de pessoas com nove anos ou mais de estudo foi alta para os padrões nacionais: 31,8% com nove a 12 anos de escolaridade e 28,4% com 13 anos ou mais. Pessoas com escolaridade entre cinco e oito anos somaram 20,3%; dois a quatro anos, 16,5%; e zero a um ano, 2,9%. A maioria dos idosos da amostra era casada ou vivia com companheiro (44,0%) e porcentagem expressiva era viúva (37,7%). A distribuição da população segundo renda foi maior entre 2,1 e cinco salários mínimos (34,5%) e homogênea nas demais faixas de renda: 27,5% de pessoas que recebiam mais de oito salários mínimos; 21,7% de 5,1 a oito salários mínimos; e 16,4% de zero a dois salários mínimos. A maioria (87,4%) recebia apoio da rede de relações sociais e grande parte da amostra era portadora de algum grau de dependência funcional (56,5%). Entre as morbidades investigadas, foram encontradas as seguintes prevalências: 64,6% para hipertensão arterial sistêmica, 34,9% para artrite ou artrose, 22,2% para diabetes mellitus, 21,4% para incontinência urinária, 13,8% para coronariopatia, 13,4% para depressão, 5,6% para incontinência fecal e 4,4% para acidente vascular cerebral (AVC).

Houve diferença estatisticamente significante no desempenho cognitivo em relação a todas as variáveis socioeconômicas e demográficas. As prevalências mais elevadas de baixo desempenho cognitivo foram observadas entre indivíduos do sexo feminino, com idade avançada, de baixa escolaridade e de baixa renda pessoal ( Tabela 1 ).

Prevalências mais elevadas de baixo desempenho cognitivo foram observadas entre idosos que apresentaram AVC em algum momento da vida, idosos deprimidos, com artrite ou artrose, com incontinência urinária e funcionalmente dependentes. Houve diferença estatisticamente significante em relação a ter tido AVC, depressão, artrite ou artrose, incontinência urinária e ser funcionalmente dependente. Ter o cuidado de alguém em caso de necessidade, ter coronariopatia, hipertensão arterial, diabetes mellitus, ter ou ter tido câncer e ter incontinência fecal não mostrou diferença estatisticamente significante ( Tabela 2 ).

Idade, segundo diferentes faixas etárias, comportou-se como modificadora de efeito (Mantel Haenszel, χ ² ( 5 ) = 806,97, p < 0,0001) para a associação entre fragilidade e baixo desempenho cognitivo. Não foi observada modificação de efeito na associação entre fragilidade e baixo desempenho cognitivo, segundo diferentes níveis de escolaridade (de zero a oito anos e oito anos ou mais).

Após ajuste pelas variáveis de morbidade física (AVC, depressão, incontinência urinária, artrite ou artrose), atividades da vida diária e variáveis socioeconômicas e demográficas, que permaneceram no modelo final, a associação entre fragilidade e baixo desempenho cognitivo manteve-se nos idosos com 75 anos ou mais (OR = 2,78; IC95% 1,23;6,27) de 75 a 84 anos e OR = 15,62; IC95% 2,20;110,99 para 85 anos ou mais ( Tabela 3 ).

DISCUSSÃO

Os resultados do presente estudo confirmam a associação entre fragilidade e baixo desempenho cognitivo evidenciada em outros estudos ⁴4 . Buchman AS, Boyle PA, Wilson RS, Tang Y, Bennett DA. Frailty is associated with incident Alzheimer’s disease and cognitive decline in the elderly. Psychosom Med . 2007;69(5):483-9. DOI:10.1097/psy.0b013e318068de1d
https://doi.org/10.1097/psy.0b013e318068... ^{, 13}13 . Macuco CR, Batistoni SST, Lopes A, Cachioni M, Falcão DVS, Neri AL, et al. Mini-Mental State Examination performance in frail, pre-frail, and non-frail community dwelling older adults in Ermelino Matarazzo, São Paulo, Brazil. Int Psychogeriatr . 2012;24(11):1725-31. DOI:10.1017/S1041610212000907
https://doi.org/10.1017/S104161021200090... ^{, 20}20 . Samper-Ternent R, Al Snih S, Raji MA, Markides KS, Ottenbacher KJ. Relationship between frailty and cognitive decline in older Mexican Americans. J Am Geriatr Soc . 2008;56(10):1845-52. DOI:10.1111/j.1532-5415.2008.01947.x
https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2008... e traz um resultado não reportado na literatura sobre o tema: o papel da idade como modificadora de efeito nessa associação.

Ainda que a comparação entre os presentes resultados e os descritos previamente ⁴4 . Buchman AS, Boyle PA, Wilson RS, Tang Y, Bennett DA. Frailty is associated with incident Alzheimer’s disease and cognitive decline in the elderly. Psychosom Med . 2007;69(5):483-9. DOI:10.1097/psy.0b013e318068de1d
https://doi.org/10.1097/psy.0b013e318068... ^{, 20}20 . Samper-Ternent R, Al Snih S, Raji MA, Markides KS, Ottenbacher KJ. Relationship between frailty and cognitive decline in older Mexican Americans. J Am Geriatr Soc . 2008;56(10):1845-52. DOI:10.1111/j.1532-5415.2008.01947.x
https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2008... seja limitada pelas diferenças nos desenhos de estudo e pela população estudada, eles caminham na mesma direção, i.e., reforçam a evidência da associação entre fragilidade e baixo desempenho cognitivo. Samper-Ternent et al ²⁰20 . Samper-Ternent R, Al Snih S, Raji MA, Markides KS, Ottenbacher KJ. Relationship between frailty and cognitive decline in older Mexican Americans. J Am Geriatr Soc . 2008;56(10):1845-52. DOI:10.1111/j.1532-5415.2008.01947.x
https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2008... encontraram escores mais baixos no MEEM entre os frágeis comparados aos não frágeis. O risco de o idoso frágil obter escore menor que 21 no MEEM foi 1,3 vez maior, comparado ao idoso não frágil após dez anos de acompanhamento e ajuste por todas as covariáveis (gênero, faixa etária, escolaridade, estado civil e condições médicas). Outro estudo com 820 sujeitos, avaliados durante três anos, encontrou risco de desenvolver Doença de Alzheimer 2,5 vezes maior entre os frágeis. ⁴4 . Buchman AS, Boyle PA, Wilson RS, Tang Y, Bennett DA. Frailty is associated with incident Alzheimer’s disease and cognitive decline in the elderly. Psychosom Med . 2007;69(5):483-9. DOI:10.1097/psy.0b013e318068de1d
https://doi.org/10.1097/psy.0b013e318068... Estudos brasileiros mostraram desempenho cognitivo mais baixo em idosos com fragilidade que idosos com status pré frágil e normais. ²⁴24 . Yassuda MS, Lopes A, Cachioni M, Falcão DV, Batistoni SS, Guimarães VV, et al. Frailty criteria and cognitive performance are related: data from the FIBRA study in Ermelino Matarazzo, São Paulo, Brazil. J Nutr Health Aging . 2012;16(1):55-61. Além do status de fragilidade, o aumento da idade, a baixa escolaridade e a baixa renda familiar estavam associados a piores escores de desempenho cognitivo global, de orientação temporal e de memória imediata. ¹³13 . Macuco CR, Batistoni SST, Lopes A, Cachioni M, Falcão DVS, Neri AL, et al. Mini-Mental State Examination performance in frail, pre-frail, and non-frail community dwelling older adults in Ermelino Matarazzo, São Paulo, Brazil. Int Psychogeriatr . 2012;24(11):1725-31. DOI:10.1017/S1041610212000907
https://doi.org/10.1017/S104161021200090... Nenhum desses estudos avaliou o papel da idade como modificadora de efeito na associação entre fragilidade e baixo desempenho cognitivo. Essa variável foi testada apenas como fator de confusão na relação entre fragilidade e cognição.

Pesquisadores da área defendem a ideia de admitir o prejuízo no funcionamento cognitivo como um dos componentes da fragilidade, porém essa questão é controversa. Por hora, recomenda-se que pacientes frágeis sejam submetidos à avaliação das funções cognitivas e que a presença de fragilidade seja investigada naqueles com prejuízo cognitivo. ²⁰20 . Samper-Ternent R, Al Snih S, Raji MA, Markides KS, Ottenbacher KJ. Relationship between frailty and cognitive decline in older Mexican Americans. J Am Geriatr Soc . 2008;56(10):1845-52. DOI:10.1111/j.1532-5415.2008.01947.x
https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2008...

O principal achado do presente estudo é a evidência do papel da idade na associação em estudo. A análise multivariada, estratificada por faixa etária (65 a 74 anos, 75 a 84 anos e 85 anos ou mais) e ajustada por morbidade física e variáveis socioeconômicas e demográficas, mostrou que essa associação mantinha-se naqueles com 75 anos ou mais e que a chance de um idoso frágil apresentar baixo desempenho cognitivo era cerca de sete vezes maior naqueles com 85 anos ou mais do que com 75 a 84 anos. O teste de interação entre fragilidade e idade foi estatisticamente significativo (p < 0,0001).

Há maior prevalência da fragilidade nas faixas etárias mais avançadas. ⁶6 . Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci . 2001;56(3):M146-57. DOI:10.1093/gerona/56.3.M146
https://doi.org/10.1093/gerona/56.3.M146... Também estão descritas mudanças na fisiologia do cérebro decorrentes do aumento da idade, que podem conduzir a alterações cognitivas importantes. ¹⁴14 . Mesulam M. Aging, Alzheimer`s disease, and dementia: clinical and neurobiological perspectives. In: Mesulam M, editor. Principles of behavioral and cognitive neurology. 2.ed. Oxford: Oxford University Press; 2000. p.439-522. Dessa forma, é possível entender de que forma a idade pode atuar como modificador de efeito na associação entre fragilidade e desempenho cognitivo.

A hipótese de que a escolaridade seria um modificador de efeito na associação em estudo não se confirmou em nossas análises. Resultados de outros estudos sobre desempenho em testes neuropsicológicos constataram que a baixa escolaridade interfere nos escores dos testes. ¹1 . Bertolucci PHF, Brucki SMD, Campacci SR, Juliano Y. O Mini-Exame do Estado Mental em uma população geral: impacto da escolaridade. Arq Neuropsiquiatr . 1994;52(1):1-7. DOI:10.1590/S0004-282X1994000100001
https://doi.org/10.1590/S0004-282X199400... ^{, 12}12 . Lourenço RA, Veras RP. Mini-Mental State Examination: psychometric characteristics in elderly outpatients. Rev Saude Publica . 2006;40(4):712-9. DOI:10.1590/S0034-89102006000500023
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200600... Apesar de a relação entre escolaridade e fragilidade não estar estabelecida na literatura, é plausível que o nível de educação atue como modificador de efeito na associação entre fragilidade e desempenho cognitivo por meio de mecanismos como o da reserva cognitiva, ²¹21 . Stern Y. Cognitive reserve. Neuropsychologia . 2009;47(10):2015-28. DOI:10.1016/j.neuropsychologia.2009.03.004
https://doi.org/10.1016/j.neuropsycholog... no qual o aumento da escolaridade é visto como proteção contra os prejuízos cognitivos em indivíduos mais velhos. Entretanto, não identificamos nenhum outro estudo que tenha investigado o papel da escolaridade na associação em análise.

Como principais limitações do estudo, podemos citar a utilização de somente um teste de rastreio para a avaliação da cognição, quando o ideal seria a aplicação de uma bateria breve de testes neuropsicológicos. Obteve-se uma avaliação global da cognição por meio do MEEM; porém, seria interessante considerar separadamente as diferentes funções cognitivas (memória, função executiva, atenção, linguagem, e outros) na associação entre fragilidade e desempenho cognitivo. Além disso, uma avaliação cognitiva mais completa daria dados mais precisos sobre a prevalência de baixo desempenho cognitivo. Outra limitação estaria no desenho transversal, que não permite conhecer a ordem de acontecimento dos fenômenos de interesse e leva à possibilidade de causalidade reversa. Essa possibilidade não deve ser descartada, considerando a bidirecionalidade dos fenômenos em estudo. Estudo longitudinal entre idosos sem declínio cognitivo permitiria avaliar a sua incidência entre idosos frágeis e não frágeis e permitiria o cálculo do risco relativo desse declínio associado com a fragilidade.

A associação entre fragilidade e cognição em idosos permanece pouco estudada no cenário nacional e internacional. A presente investigação é pioneira na avaliação do papel da idade e da escolaridade como potenciais modificadores de efeito na associação investigada. A fragilidade diminui o desempenho cognitivo em pessoas com 75 anos ou mais, possivelmente, decorrente de mecanismos como a diminuição de reservas cognitivas e fisiológicas, agravados para aquelas com mais de 85 anos. Tais achados apontam para a necessidade de avaliações especializadas na população com mais de 74 anos que apresente fragilidade. É necessária realização de estudos longitudinais em população brasileira que permitam avaliar o papel da fragilidade nas mudanças no desempenho cognitivo de idosos ao longo dos anos. A utilização de outros testes neuropsicológicos poderá contribuir para avaliações mais específicas do desempenho cognitivo e permitirá a identificação do início do seu declínio, fundamental para a determinação da incidência.

REFERÊNCIAS

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