Resumos

INTRODUÇÃO

Recomendações anteriores sobre exercício físico na gestação consistiam na redução dos níveis habituais de esforço para praticantes e em evitar o início de um programa de exercício para as não praticantes. ¹1 . American College of Obstetricians and Gynecologists. Exercise during pregnancy and the postpartum period. Clin Obst Gynecol . 2003;46(2):496-9.

A literatura recente mostra a necessidade de discriminar o domínio da atividade física (AF) ao considerar seus efeitos na gestação. Atividades físicas ocupacionais que envolvem grande esforço apresentam efeitos deletérios aos desfechos da gestação, ²³23 . Zavorsky GS, Longo LD. Adding strength training, exercise intensity and caloric expenditure to exercise guidelines in pregnancy. Obstet Gynecol . 2011;117(6):1399-402. DOI:10.1097/AOG.0b013e31821b1f5a
https://doi.org/10.1097/AOG.0b013e31821b... e as de lazer e exercícios físicos mostram efeitos positivos. ²⁰20 . Takito MY, Benício MHDA, Neri LCL. Physical activity by pregnant women and outcomes for newborns: a systematic review. Rev Saude Publica . 2009;43(6):1059-69. DOI:10.1590/S0034-89102009005000074
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200900... Investigações recentes identificaram efeitos protetores de ser ativa fisicamente na gestação sobre prematuridade, ¹³13 . Matijasevich A, Domingues MR. Exercício físico e nascimentos pré-termo. Rev Bras Ginecol Obstet . 2010;32(9);415-9. DOI:10.1590/S0100-72032010000900001
https://doi.org/10.1590/S0100-7203201000... diabetes gestacional e pré-eclâmpsia, ²⁰20 . Takito MY, Benício MHDA, Neri LCL. Physical activity by pregnant women and outcomes for newborns: a systematic review. Rev Saude Publica . 2009;43(6):1059-69. DOI:10.1590/S0034-89102009005000074
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200900... os principais problemas atuais de saúde materno-infantil, no Brasil. ²²22 . Victora CG, Aquino EML, Leal MC, Monteiro CA, Barros FC, Szwarawald CL.Saúde de mães e crianças no Brasil: progressos e desafios. Lancet . 2011;6736(11):60138-4.

Obesidade pré-gestacional e ganho de peso excessivo na gestação tornaram-se importantes problemas no Brasil nas últimas décadas, ⁶6 . Drehmer M, Camey S, Schmidt MI, Olinto MTA, Giacomello A, Buss C, et al . Socioeconomic, demographic and nutritional factors associated with maternal weight gain in general practices in Southern Brazil. Cad Saude Publica . 2010;26(5):1024-34. DOI:10.1590/S0102-311X2010000500024
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201000... ^{, 14}14 . Nucci LB, Duncan BB, Mengue SS, Branchtein L, Schimidt MI, Fleck ET. Assessment of weight gain during pregnancy in general prenatal care services in Brazil. Cad Saude Publica . 2001;17(6):1367-74. DOI:10.1590/S0102-311X2001000600020
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200100... ^{, 19}19 . Stulbach TE, Benício MHDA, Andreazza R, Kono S. Determinantes do ganho ponderal excessivo durante a gestação em serviço público de pré-natal de baixo risco. Rev Bras Epidemiol . 2007;10(1):99-108. DOI:10.1590/S1415-790X2007000100011
https://doi.org/10.1590/S1415-790X200700... ampliando a relevância de estudos sobre atividades físicas de mulheres em idade reprodutiva e de gestantes. Estudos sobre padrões de atividade física, no País, concentram-se em adultos. ¹¹11 . Knuth AG, Bachieri G, Victora CG, Hallal PC. Changes in physical activity among Brazilian adults over five-year period. J Epidemiol Community Health . 2010;64(7):591-5. DOI:10.1136/jech.2009.088526
https://doi.org/10.1136/jech.2009.088526... Proporções elevadas de gestantes não realizam atividades físicas de lazer e o sedentarismo é mais frequente nessa fase da vida da mulher do que na população geral. No município de Pelotas, RS, 12,9% das mulheres realizaram algum tipo de exercício físico durante a gestação e a proporção declinou do primeiro (10,4%) para o terceiro trimestre gestacional (6,5%). ⁵5 . Domingues MR, Barros AJD. Leisure-time physical activity during pregnancy in the 2004 Pelotas Birth Cohort Study. Rev Saude Publica . 2007;41(2):173-80. DOI:10.1590/S0034-89102007000200002
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200700... No município de Campina Grande, PB, o percentual de gestantes sedentárias foi de 85,2% no primeiro trimestre de gestação e atingiu a totalidade das grávidas no terceiro trimestre. ²¹21 . Tavares JS, Melo ASO, Amorim MMR, Barros VO, Takito MY, Benício MHDA. Padrão de atividade física entre as gestantes atendidas pela estratégia saúde da família de Campina Grande - PB. Rev Bras Epidemiol . 2009;12(1):10-9. DOI:10.1590/S1415-790X2009000100002
https://doi.org/10.1590/S1415-790X200900...

A inatividade física na gestação é um fator de risco modificável altamente presente em países desenvolvidos. Intervenções capazes de aumentar a proporção de gestantes ativas são formuladas e testadas com resultados promissores. ¹⁸18 . Streuling I, Beyerlein A, Rosenfeld E, Hofmmann H, Schultz T, Von Kries R. Physical activity and gestational weight-gain: a meta-analysis of intervention trials. BJOG . 2011;118(3):278-84. DOI:10.1111/j.1471-0528.2010.02801.x
https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2010... O conhecimento sobre os determinantes do nível de atividade física e da realização de atividades físicas de lazer na gestação está incompleto, o que dificulta o delineamento de intervenções.

O presente estudo teve por objetivo analisar o padrão de atividade física de gestantes de baixo risco e os fatores associados.

MÉTODOS

Estudo transversal, com amostra aleatória das gestantes assistidas pelas unidades públicas de atenção primária à saúde de Botucatu, SP, cidade de médio porte com cerca de 130.000 habitantes e população predominantemente urbana em 2009. A amostra foi estimada supondo prevalência de sedentárias/insuficientemente ativas de 50%, com intervalo de 90% de confiança e precisão de 5%, resultando em 253 gestantes. Ter idade ≥ 18 anos, estar no segundo trimestre de gestação (14 a 28 semanas) e não apresentar doenças como diabetes e hipertensão, cardiopatia ou qualquer condição adversa que implicasse repouso ou redução de atividade física foram os critérios de inclusão; gestação múltipla foi critério de exclusão.

Entrevistadores treinados compareceram às unidades em dias de atendimento pré-natal e sortearam no máximo cinco gestantes/dia dentre as que preenchiam os critérios de inclusão. Quando havia menos de seis gestantes, todas eram convidadas a participar do estudo. Esse procedimento foi adotado até alcançarmos a amostra desejada em cada unidade. Foram sorteadas 303 gestantes e efetivamente estudadas 256; a diferença foi decorrente de recusas.

As atividades físicas habituais (na semana anterior à entrevista) foram aferidas por meio de questionário, utilizando o pregnancy physical activity questionnaire (PPAQ), desenvolvido e validado para população americana ³3 . Chasan-Taber L, Schmidt MD, Roberts DE, Hosmer D, Markenson G, Freedson PS. Development and validation of a pregnancy physical activity questionnaire. Med Sci Sports Exerc . 2004;36(10):1750-60. e recentemente traduzido, adaptado e utilizado com bom desempenho em população brasileira. ¹⁷17 . Silva FT, Costa FS. Transcultural adaptation of the pregnancy physical activity questionnaire-PPAQ to Portuguese: a tool for evaluation of physical activity in Brazilian pregnant. FIEP Bull . 2009;79( Spec Ed):318-22.

Foram calculados os equivalentes metabólicos (MET) para cada domínio de atividade física (locomoção, lazer, atividades ocupacionais e domésticas) com base no tipo de esforço físico, duração e frequência semanal de cada atividade. O gasto energético total diário, utilizado para classificar a gestante em níveis de atividade física (sedentária, pouco ativa, moderadamente ativa e vigorosamente ativa), foi calculado segundo os critérios da FAO/WHO/UNU (2001). Esse cálculo considera que o gasto mínimo de uma pessoa é igual a seu basal, ou seja, um MET multiplicado por 24 h. O nível de atividade física é entendido como o gasto energético total expresso como um múltiplo da taxa metabólica basal diária, calculado pela razão: MET total diário obtido/24 MET. Essa razão possibilitou a categorização do nível de atividade física da gestante em: sedentária/pouco ativa (≤ 1,69), moderadamente ativa (de 1,70 a 1,99) e vigorosamente ativa (> 2,00).

As gestantes foram reclassificadas (e as categorias renomeadas) dicotomicamente para identificar fatores associados com nível de atividade física: insuficientemente ativas (sedentárias ou pouco ativas) e ativas (moderada ou vigorosamente ativas). O tempo semanal de atividade física de lazer foi categorizado em atingir 150 ou mais minutos semanais (sim; não), tempo preconizado para gestantes pelo American College of Obstetricians and Gynecologists (2003). ¹1 . American College of Obstetricians and Gynecologists. Exercise during pregnancy and the postpartum period. Clin Obst Gynecol . 2003;46(2):496-9.

A frequência semanal de consumo de alimentos saudáveis (frutas, verduras e legumes) e não saudáveis (embutidos, refrigerantes e frituras) foi avaliada e utilizada para cálculo de escores de frequência de consumo desses grupos de alimentos de acordo com procedimentos descritos por Fornés et al ⁸8 . Fornés NS, Martins IS, Velásquez- Meléndez G, Latorre MRDO. Escores de consumo alimentar e níveis lipêmicos em população de São Paulo, Brasil. Rev Saude Publica . 2002;36(1):12-8. DOI:10.1590/S0034-89102002000100003
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200200... (2002). Os escores variam entre 0 e 3; quanto maior o escore, mais frequente o consumo. Foram calculados os tercis desses escores e criadas duas variáveis dicotômicas: escore saudável (1º + 2º tercis = baixo consumo; 3º tercil = consumo mais alto, situação mais favorável); escore não saudável (1º tercil = menor consumo, situação mais favorável; 2º + 3º tercis = alto consumo).

As gestantes foram entrevistadas nas unidades de saúde por duas alunas de graduação em nutrição, uma delas bolsista de iniciação científica, em sala reservada. A supervisão incluiu revisão crítica dos questionários e checagem da realização de 5% das entrevistas por telefone, com repetição de parte das perguntas sobre atividade física.

A codificação e digitação dos dados foram realizadas concomitantemente à coleta e foi construído um banco de dados no programa Excel 2007. Após conferência, verificação da consistência e amplitude dos dados, com correção de eventuais erros, o banco de dados foi transcrito para o programa Stata, versão 9, para as análises propriamente ditas.

Foram elaboradas estatísticas descritivas das variáveis contínuas: gasto energético diário com atividades físicas de lazer, ocupacionais, domésticas e de deslocamento e gasto diário total (em MET); tempo semanal de atividade física de lazer; escore de alimentação saudável e não saudável. As prevalências de gestantes insuficientemente ativas e que atingem/não atingem a recomendação 150 minutos semanais de AF de lazer foram estimadas.

Para identificar fatores associados ao nível de atividade física (insuficientemente ativa/ativa) e para atingir a recomendação de atividades físicas no tempo de lazer (sim, não), realizamos análises de regressão de Poisson com variância robusta, univariadas e multivariadas, estas guiadas por modelo hierárquico. As variáveis independentes foram: escolaridade, renda familiar per capita e trabalho materno (bloco 1, mais distal, formado pelos fatores socioeconômicos); idade materna, número de gestações e estado nutricional pré-gestacional, avaliado segundo o Institute of Medicine – IOM ¹⁰10 . Institute of Medicine. Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines. Washington (DC): The National Academy Press; 2009. (bloco 2, fatores obstétricos); tabagismo e posição em relação aos tercis dos escores de práticas alimentares saudáveis e não saudáveis (bloco 3, fatores comportamentais); modelo de atenção – Unidade Tradicional ou Unidade de Saúde da Família (bloco 4, mais proximal). Para entrar na modelagem (análises multivariadas) como potencial fator de confusão de fatores mais proximais, adotou-se p < 0,25; para identificar associação, p < 0,05, avaliado no nível hierárquico de cada variável, após ajuste para os fatores do mesmo bloco e os precedentes selecionados como potenciais confundidores.

As medianas do escore de consumo de alimentos saudáveis e não saudáveis segundo nível de atividade física da gestante (insuficientemente ativa e ativa) foram comparadas pelo teste da mediana, adotando p < 0,05 como nível de significância.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu, após obtenção da autorização da Secretaria Municipal de Saúde de Botucatu para sua realização (protocolo CEP-FMB/Unesp 3.117-2009). As gestantes participantes assinaram termo de consentimento.

RESULTADOS

As gestantes estudadas eram predominantemente nulíparas ou com um parto anterior (71,9%) e apresentavam nível intermediário de escolaridade (9,4 anos; desvio padrão – dp: 2,6 anos, de estudo em média). Alta proporção apresentava baixa renda (83,2% com menos de um salário mínimo per capita ) e menos da metade trabalhava fora de casa. O excesso de peso pré-gestacional foi comum e três vezes mais frequente que o baixo peso, e o índice de massa corporal pré - gestacional médio foi 23,8 (dp: 4,8 kg/m ² ). Tabagismo na gestação foi referido por 12,5% das gestantes. Menos da metade realizava o pré-natal em Unidades de Saúde da Família ( Tabela 1 ).

A maioria não realizava qualquer tipo de atividade física em seu tempo livre, aproximadamente 27,0% realizava caminhada, a atividade predominante. Computados o tempo gasto e a intensidade das atividades físicas de lazer realizadas, o tempo semanal médio foi 34,0 min (dp: 67,5 min), a mediana foi 90 min; 10,2% atingiram a recomendação de 150 min semanais de atividades físicas no lazer. Foram classificadas como insuficientemente ativas (sedentárias ou pouco ativas) 77,7% das gestantes ( Tabela 2 ).

Dentre as variáveis comportamentais, tabagismo (p = 0,33) não se associou a ser insuficientemente ativa, assim como o escore de consumo de alimentos não saudáveis (p = 0,40). Consumir alimentos saudáveis com menos frequência (1º ou 2º tercil em comparação com gestantes com consumo no 3º tercil) aumentou ligeiramente as chances de ser insuficientemente ativa, independentemente do estado nutricional pré-gestacional, da idade materna e da paridade. O modelo de atenção da unidade de saúde não se relacionou com nível de atividade física da gestante ( Tabela 4 ).

As análises para identificar possíveis fatores associados com atingir a recomendação de 150 minutos de atividade física de lazer revelaram apenas efeito negativo do trabalho materno fora de casa, RP = 0,39, IC95% 0,16;0 ( Tabela 5 ). Os demais fatores pesquisados não se associaram com esse desfecho.

DISCUSSÃO

A maior parte das gestantes de baixo risco obstétrico, assistidas pela rede pública de atenção primária à saúde de um município paulista de médio porte, realizava predominantemente atividades domésticas e/ou ocupacionais que não exigem grande esforço físico e atividades sedentárias no tempo de lazer. Como consequência, a proporção de grávidas expostas aos problemas de saúde associados à prática insuficiente de atividade física na gestação ²⁰20 . Takito MY, Benício MHDA, Neri LCL. Physical activity by pregnant women and outcomes for newborns: a systematic review. Rev Saude Publica . 2009;43(6):1059-69. DOI:10.1590/S0034-89102009005000074
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200900... é elevada.

Gestantes tendem a reduzir suas atividades físicas com o progredir da gestação ⁵5 . Domingues MR, Barros AJD. Leisure-time physical activity during pregnancy in the 2004 Pelotas Birth Cohort Study. Rev Saude Publica . 2007;41(2):173-80. DOI:10.1590/S0034-89102007000200002
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200700... e as gestantes neste estudo foram avaliadas no segundo trimestre gestacional. Assim, taxas maiores de gestantes insuficientemente ativas poderiam ser observadas se o estudo envolvesse também gestantes no terceiro trimestre. Ser ativa no terceiro trimestre é fator de proteção para prematuridade ¹³13 . Matijasevich A, Domingues MR. Exercício físico e nascimentos pré-termo. Rev Bras Ginecol Obstet . 2010;32(9);415-9. DOI:10.1590/S0100-72032010000900001
https://doi.org/10.1590/S0100-7203201000... e reduzir a proporção de crianças que nascem prematuras é um dos mais importantes desafios atuais para redução da taxa de mortalidade neonatal no Brasil. ²²22 . Victora CG, Aquino EML, Leal MC, Monteiro CA, Barros FC, Szwarawald CL.Saúde de mães e crianças no Brasil: progressos e desafios. Lancet . 2011;6736(11):60138-4.

Parte das gestantes estudadas (9,8%) foi classificada como vigorosamente ativa, categoria adversa aos desfechos da gestação. ²³23 . Zavorsky GS, Longo LD. Adding strength training, exercise intensity and caloric expenditure to exercise guidelines in pregnancy. Obstet Gynecol . 2011;117(6):1399-402. DOI:10.1097/AOG.0b013e31821b1f5a
https://doi.org/10.1097/AOG.0b013e31821b... Em ações educativas de promoção da atividade física durante a gestação há necessidade de apontar quais são as atividades, frequência e intensidade desejáveis. Mulheres grávidas com atividades ocupacionais que requerem mais esforço físico do que o adequado devem ser orientadas a reduzi-las.

Quando se considerou a recomendação de que as gestantes atingiram pelo menos 150 min semanais de atividades físicas moderadas/intensas no tempo de lazer, o quadro é ainda mais insatisfatório, com apenas 10% alcançando tal recomendação. Esse resultado mostra que são necessários mais estudos para compreender esse quadro e testar formas de modificá-lo.

O presente estudo apresenta adequada validade interna. A amostra representativa da população atendida pelo Sistema Único de Saúde (SUS) foi estudada com o intuito de estimar com precisão a prevalência de prática insuficiente de atividade física e a frequência de alcançar a recomendação de 150 minutos semanais de atividade física de lazer. Diante da inexistência de informação acerca dos fatores associados a esses desfechos nessa população, foram testadas associações que subsidiassem intervenções no âmbito do SUS. Mesmo com o baixo poder de teste conferido pelo tamanho amostral, foi possível detectar que trabalhar fora de casa é uma barreira potencial ao alcance da recomendação de atividade física de lazer para gestantes. As outras associações podem não ter sido detectadas em decorrência do perfil socioeconômico homogêneo da amostra e/ou em decorrência do insuficiente tamanho amostral e novos estudos serão necessários.

Com relação à validade externa, é plausível supor que a prevalência de insuficientemente ativas e de gestantes que atingem 150 min semanais de atividades físicas de lazer possa ser extrapolada para a clientela de gestantes do Sistema Único de Saúde residente em municípios brasileiros de médio porte da região Sudeste do Brasil. Os resultados obtidos somam-se aos relatados por estudo recente em outro município, ⁵5 . Domingues MR, Barros AJD. Leisure-time physical activity during pregnancy in the 2004 Pelotas Birth Cohort Study. Rev Saude Publica . 2007;41(2):173-80. DOI:10.1590/S0034-89102007000200002
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200700... sugerindo que a falta de atividade física na gestação constitui importante problema de saúde pública brasileiro.

A situação das gestantes avaliadas não parece pior do que a das mulheres em geral. Embora não tenha sido encontrado estudo metodologicamente equivalente que tenha avaliado mulheres em idade reprodutiva assistidas pelo SUS, segundo o Vigitel, 10,3% das mulheres adultas do município de São Paulo, SP, praticavam atividades físicas de lazer que alcançavam 150 min/semana (mulheres acima de 18 anos que praticavam 30 min diários de atividade física de intensidade leve ou moderada em cinco ou mais dias da semana ou 20 min diários de atividades vigorosas em três ou mais dias da semana). Considerando apenas mulheres adultas em idade reprodutiva (18 a 44 anos), os valores do Vigitel também foram próximos de 10% (variando de 9,4%, a 10,4%).

A comparação das prevalências de gestantes insuficientemente ativas e que atingiram ou não 150 min de atividades físicas de lazer com as reportadas por outros estudos brasileiros com gestantes é limitada pela utilização de metodologia diversa para avaliação da realização de atividades físicas, nos diferentes estudos, e pelas diferenças no perfil socioeconômico das amostras. Estudo realizado no município de Rio Grande, RS, em 2007, ⁷7 . Dumith SC, Domingues MR, Mendoza-Sassi RA, César JA. Atividade física durante a gestação e associação com indicadores de saúde materno-infantil. Rev Saude Publica . 2012;46(2):327-33. DOI:10.1590/S0034-89102012005000012
https://doi.org/10.1590/S0034-8910201200... avaliou a prática de atividade física na gestação em amostra populacional no puerpério imediato com uma pergunta (Fez exercício físico na gravidez?), ao contrário do presente estudo, que utilizou amplo questionário (PPAQ) desenvolvido para estimar tempo e intensidade das diferentes atividades físicas de gestantes.

Estudo de coorte de nascidos vivos conduzido em Pelotas, RS, em 2004 apresentou metodologia comparável à do presente estudo quanto à forma de avaliação da atividade física de lazer durante a gestação. Entre as praticantes de atividade física de lazer, a mediana em Pelotas ⁵5 . Domingues MR, Barros AJD. Leisure-time physical activity during pregnancy in the 2004 Pelotas Birth Cohort Study. Rev Saude Publica . 2007;41(2):173-80. DOI:10.1590/S0034-89102007000200002
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200700... foi 160 minutos/semana e 90 minutos/semana em Botucatu, também no segundo trimestre. Essa diferença pode ser decorrente do nível socioeconômico mais baixo da população estudada em Botucatu, pois todas eram gestantes assistidas pelos serviços públicos de saúde, enquanto em Pelotas a amostra teve representatividade populacional.

O nível de atividade física dominante foi sedentária/levemente ativa ou insuficientemente ativa, situação mais frequente em gestantes com menor consumo de alimentos saudáveis. Isso sugere aglomeração de fatores de risco, resultado condizente com a recomendação internacional de intervenções envolvendo a alimentação e o padrão de atividade física na atenção pré-natal. ²2 . American Dietetic Association; American Society for Nutrition, Siega-Riz AM, King JC. Position of the American Dietetic Association and American Society for Nutrition: obesity, reproduction, and pregnancy outcomes. J Am Diet Assoc . 2009;109(5):918-27. DOI:10.1016/j.jada.2009.03.020
https://doi.org/10.1016/j.jada.2009.03.0... ^{, 9}9 . Gardner B, Wardle J, Poston L, Croker H. Changing diet and physical activity to reduce gestational weight-gain: a meta-analysis. Obes Rev. 2011;12(7):e602-20. DOI:10.1111/j.1467-789X.2011.00884.x
https://doi.org/10.1111/j.1467-789X.2011...

O gasto energético por domínio de atividade física comparado com os relatados por Schmidt et al ¹⁶16 . Schmidt MD, Freedson OS, Pekow P, Roberts D, Sternfeld B, Chasan-Taber L. Validation of the Kaiser Physical Activity Survey in pregnant women. Med Sci Sports Exerc . 2006;38(1):42-50. (2006) para gestantes americanas mostra diferenças relevantes para o delineamento de intervenções locais. Gestantes brasileiras apresentam gasto médio com deslocamento quase seis vezes maior e com atividades de lazer quase quatro vezes menor. São necessários investimentos neste último componente, o mais passível de modificação por intervenções dos serviços de saúde e políticas de promoção de ambientes favoráveis à realização de atividades físicas. Essa comparação tem limitações, uma vez que as horas de sono não foram avaliadas no presente estudo, ao contrário do estudo americano.

Não foram encontrados estudos nacionais que tenham apontado fatores associados ao alcance da recomendação para gestantes de tempo semanal de atividade física de lazer. Alcançar 150 min semanais de atividades físicas não sofreu a influência das variáveis estudadas, exceto associação negativa com trabalhar fora de casa. O trabalho fora de casa ter sido apontado como possível barreira à realização de atividades físicas merece atenção, considerando que 42,2% das gestantes estudadas trabalhavam fora de casa. Compreender esse resultado e encontrar formas de nele interferir é relevante para a promoção da atividade física de lazer no pré-natal.

Trabalho remunerado durante a gravidez, independentemente de nível socioeconômico individual e do índice de capital social do município, teve papel positivo para a qualidade da atenção pré-natal em amplo estudo com puérperas assistidas pelo SUS em dois municípios de médio porte do estado do Rio de Janeiro, sugerindo que gestantes que trabalham valorizam mais do que as outras o cuidado com sua saúde. ¹²12 . Leal MC, Pereira APEP, Lamarca GA, Vettore MV. The relationship betewween social capital, social support and adequate use of prenatal care. Cad Saude Publica . 2011;27(Suppl 2):S237-53. DOI:10.1590/S0102-311X2011001400011
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201100... O efeito negativo do trabalho sobre a realização de atividades físicas de lazer por gestantes de baixa renda provavelmente decorre da limitação de tempo de que dispõem, já que possivelmente realizem tarefas domésticas (cuidar de crianças e/ou de idosos da família) no tempo restante, i.e., realizam a dupla jornada de trabalho.

Recente estudo qualitativo americano identificou que gestantes de baixa renda entendiam que suas atividades cotidianas já envolviam atividade física suficiente e alegavam não realizar exercícios devido ao cansaço e aos desconfortos físicos da gestação. A prioridade para tais gestantes em termos de mudanças de comportamento na gestação era deixar de fumar e beber e tentar comer frutas e hortaliças. Gestantes de renda mais elevada, por outro lado, preocupavam-se em adaptar sua rotina de exercícios para atividades de baixo impacto e buscavam estratégias para driblar o apetite aumentado e o desejo de comer alimentos altamente energéticos e palatáveis. Tais gestantes acreditavam poder exercer algum controle sobre seu ganho ponderal, ao contrário das de baixa renda, e que se manterem ativas na gestação contribuiria com tal objetivo. ¹⁵15 . Paul KH, Graham ML, Olson CM. The web of risk factors for excessive gestational weight gain in low income women. Mater Child Health J . 2013;17(2):344-51. DOI:10.1007/s10995-012-0979-x
https://doi.org/10.1007/s10995-012-0979-...

Estudos qualitativos poderiam avaliar o papel da falta de tempo, da dupla jornada ou da percepção de carga de atividade física no trabalho ou com atividades domésticas como limitante da realização de atividades físicas de lazer por gestantes de baixa renda no Brasil.

O fato de a caminhada ter sido quase a única modalidade de exercício relatada apoia priorizá-la em intervenções locais. Essa atividade de lazer constitui a modalidade mais ao alcance da população de baixa renda e não requer equipamentos ou pagamento para ser exercitada. Sua realização por gestantes, contudo, exige orientação (sobre ausência de contraindicação, tempo e intensidade adequados a cada situação de atividade física pré-gestacional) e ambiente favorável: ruas com calçadas bem pavimentadas, iluminadas adequadamente, para utilização no período noturno, e seguras.

Além da capacitação dos profissionais dos serviços de saúde para orientação adequada da caminhada na gestação, ações intersetoriais com foco no ambiente serão necessárias em intervenções de promoção da caminhada no pré-natal. Para gestantes que não trabalham fora de casa, grupos de caminhada liderados por profissionais de saúde treinados poderiam ser testados. A disponibilidade de apoio social capaz de prover o cuidado com as crianças durante a caminhada das gestantes que tem filhos precisará ser avaliada e ofertada, quando necessário.

Considerando a importância da realização de atividades físicas de lazer durante a gestação para a saúde materno-infantil, a possibilidade de gestantes trabalhadoras realizarem caminhada no local e horário de trabalho ou terem redução da carga horária diária para poderem se dedicar a essa atividade merece ser objeto de políticas públicas, a exemplo do que ocorre com o aleitamento materno.

Gestantes com excesso de peso prévio à gestação são mais ativas do que gestantes eutróficas ou com baixo peso, fato relatado previamente no Brasil. ⁶6 . Drehmer M, Camey S, Schmidt MI, Olinto MTA, Giacomello A, Buss C, et al . Socioeconomic, demographic and nutritional factors associated with maternal weight gain in general practices in Southern Brazil. Cad Saude Publica . 2010;26(5):1024-34. DOI:10.1590/S0102-311X2010000500024
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201000... Isso difere de estudos internacionais ⁴4 . Dodd JM, Grivell RM, Crowter CA, Robinson JS. Antenatal interventions of overweight or obese pregnant women: a systematic review of randomized trials. BJOG . 2010;117(11):1316-26. DOI:10.1111/j.1471-0528.2010.02540.x
https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2010... ^{, 9}9 . Gardner B, Wardle J, Poston L, Croker H. Changing diet and physical activity to reduce gestational weight-gain: a meta-analysis. Obes Rev. 2011;12(7):e602-20. DOI:10.1111/j.1467-789X.2011.00884.x
https://doi.org/10.1111/j.1467-789X.2011... sobre o impacto de intervenções visando promoção da atividade física na gestação, nos quais grávidas com excesso de peso formaram o grupo com piores resultados. O comportamento das gestantes brasileiras com excesso de peso parece diferir, confirmando a importância de estudos locais sobre a situação e determinantes das práticas de atividade física de lazer na gestação.

DESTAQUES

O artigo estuda o impacto orçamentário na atenção hospitalar a recém-nascidos de baixo peso, decorrente da adoção do Método Canguru, e os gastos em Unidade Intermediária Neonatal.

A queda da mortalidade neonatal e a melhoria da atenção a essa população são prioridades do governo brasileiro. O Método Canguru é seguro e efetivo, mas, no entanto, algumas barreiras ainda são encontradas na sua disseminação, tais como a necessidade de mudanças em rotinas hospitalares, ausência de recursos humanos e orçamentários.

Assim, estimar o impacto orçamentário da utilização desse método pode subsidiar a tomada de decisão quanto à sua disseminação. Os resultados deste estudo mostram que a adoção do Método Canguru em recém-nascidos, clinicamente estáveis, gera economia para o sistema de saúde.

Nesse sentido, o estudo fornece informações aos gestores de saúde sobre o impacto orçamentário necessário para a disseminação do Método Canguru, comparando-o com a assistência em Unidade Intermediária Neonatal e subsidiando a tomada de decisão e a formulação de políticas públicas nessa área.

Prof ^a . Rita de Cássia Barradas Barata Editora Científica

REFERÊNCIAS

Datas de Publicação

Histórico