Resumos

INTRODUÇÃO

Pesquisas apontam as vantagens do aleitamento materno, pois o leite materno contém os componentes nutricionais adequados e com a biodisponibilidade ideal para o desenvolvimento do lactente, além do aspecto emocional e de proteção que a espécie-especificidade do leite humano confere. ¹³13 . Newburg DS. Neonatal protection by an innate immune system of human milk consisting of oligosaccharides and glycans. J Anim Sci. 2009; 87Suppl 13:26-34. A amamentação pode contribuir para a prevenção de morbidades na idade adulta. ²¹21 . Toma TS, Rea MF. Benefícios da amamentação para a saúde da mulher e da criança: um ensaio sobre as evidências. Cad Saude Publica. 2008;24 Suppl 2:235-46. DOI:10.1590/S0102-311X2008001400009.
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200800... O aleitamento materno exclusivo tem impacto ainda mais significativo na redução da morbi-mortalidade infantil. ⁸8 . Escuder MML, Venâncio SI, Pereira JCR. Estimativa de impacto da amamentação sobre a mortalidade infantil. Rev Saude Publica. 2003;37(3): 319-25. DOI:10.1590/S0034-89102003000300009
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200300...

O marketing das indústrias de alimentos infantis, a ausência de legislação de proteção à amamentação, práticas hospitalares inadequadas de separação mãe-filho no pós-parto imediato e programas de distribuição gratuita de leite fizeram com que o desmame precoce fosse crescente no Brasil até o final da década de 1970. Isso repercutiu na mortalidade infantil. Várias políticas foram implantadas na tentativa de recuperar a prática da amamentação ao longo das três últimas décadas. Foi regulamentada a Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes, criada a Rede Brasileira de Bancos de Leite Humano e publicado o direito a 120 dias de licença-maternidade e a cinco dias de licença-paternidade incluído na Constituição Brasileira. A Iniciativa Hospital Amigo da Criança foi lançada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) no início da década de 1990, e estabeleceu os “Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno”, com o objetivo de melhorar as práticas hospitalares. ¹⁹19 . Rea MF. Reflexões sobre a amamentação no Brasil: de como passamos a 10 meses de duração. Cad Saude Publica. 2003;19 Suppl 1:537-45. DOI:10.1590/S0102-311X2003000700005
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O aumento na prática do aleitamento materno, decorrente das políticas implementadas nacionalmente, é observado em pesquisas nacionais. A prevalência do aleitamento materno exclusivo passou de 38,6% em 2006 para 41,0% em 2008. ²⁴24 . Venancio SI, Escuder MML, Saldiva SRDM, Giugliani E. A prática do aleitamento materno nas capitais brasileiras e Distrito Federal: situação atual e avanços. J Pediatr (Rio J). 2010;86(4):317-24. DOI:10.1590/S0021-75572010000400012
https://doi.org/10.1590/S0021-7557201000... O comportamento do aleitamento materno exclusivo nas capitais e regiões brasileiras mostra-se heterogêneo. A maior prevalência foi observada na região Norte (45,9%) e a menor na região Nordeste (37,0%), de acordo com a II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal em 2008. ^aaMinistério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal. Brasília (DF); 2009. A capital com maior prevalência de aleitamento materno exclusivo foi Belém, PA, (56,1%); o Rio de Janeiro, RJ, apresentou prevalência de 40,7%, e a menor prevalência foi encontrada em Cuiabá, MT (27,1%). ²⁴24 . Venancio SI, Escuder MML, Saldiva SRDM, Giugliani E. A prática do aleitamento materno nas capitais brasileiras e Distrito Federal: situação atual e avanços. J Pediatr (Rio J). 2010;86(4):317-24. DOI:10.1590/S0021-75572010000400012
https://doi.org/10.1590/S0021-7557201000... A duração mediana do aleitamento materno exclusivo evoluiu de um mês em 1996 para 42 dias em 2006 ^bbMinistério da Saúde. Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher – PNDS 2006: dimensões do processo reprodutivo e da saúde da criança. Brasília (DF); 2006. e 54,1 dias em 2008. ^aaMinistério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal. Brasília (DF); 2009. Estamos distantes dos seis meses de aleitamento materno exclusivo preconizados pela OMS. ^ccWorld Health Organization. The optimal duration of exclusive breastfeeding. Report of an Expert Consultation. Geneva; 2001.

Com vistas à melhoria desses indicadores, a Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro lançou a Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação (IUBAAM), em 1999, buscando inserir a promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno na atenção básica. Essa iniciativa propõe a implantação dos “Dez Passos para o Sucesso da Amamentação” nas unidades primárias de saúde. Esses Dez Passos são fruto de revisão sistemática sobre intervenções desenvolvidas nas fases de pré-natal e de acompanhamento do binômio mãe-bebê com efetividade em estender a duração da amamentação. ¹⁴14 . Oliveira MIC, Camacho LAB, Tedstone AE. Extending breastfeeding duration through primary care: a systematic review of prenatal and postnatal interventions. J Hum Lact. 2001;17(4):326-43. DOI:10.1177/089033440101700407
https://doi.org/10.1177/0890334401017004... A primeira unidade primária na IUBAAM foi credenciada em 2001, uma unidade da Estratégia Saúde da Família situada no município de Volta Redonda, RJ. Em 2005 essa iniciativa foi regulamentada pela Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro em 2005. ^ddSecretaria de Estado de Saúde. Implanta a Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação no Estado do Rio de Janeiro e dá outras providências. Regulamentada pela Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro em 2005 por meio da Resolução SES Nº 2673 de 2 de março de 2005. Republicada no D.O. de 28.6.2005. Existem mais de 80 unidades credenciadas no Estado do Rio de Janeiro, 20 delas em Barra Mansa, município com mais unidades básicas credenciadas na iniciativa. ¹⁶16 . Oliveira MIC, Rito RVVF, Barbosa GP. Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação: histórico e desafios. In: Carvalho MR, Tavares LAM, editores. Amamentação: bases científicas. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2010. p. 293-9. Apesar da grande adesão a essa política, ainda não se avaliou a evolução da prática do aleitamento materno exclusivo em Barra Mansa.

Este estudo teve por objetivo analisar a prevalência do aleitamento materno exclusivo e sua associação com a assistência pela Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação.

MÉTODOS

Estudo observacional de tipo transversal. A fonte de dados utilizada foi a “Pesquisa sobre práticas alimentares no primeiro ano de vida” conduzida nas Campanhas Nacionais de Vacinação em 2003 e 2006, com base na experiência do Projeto Amamentação e Municípios. ^eeInstituto de Saúde de São Paulo. Amamentação e Municípios. São Paulo; 1998 [citado 2013 jan 22]. Disponível em: http://www.saude.sp.gov.br/instituto-de-saude/homepage/acesso-rapido/arquivo-de-noticias/2013/amamunic Esse projeto é desenvolvido pelo Instituto de Saúde de São Paulo desde 1998 com o objetivo de realizar inquéritos epidemiológicos e monitorar práticas de alimentação infantil. ²³23 . Venancio SI, Escuder MML, Kitoko P, Rea MF, Monteiro CA. Freqüência e determinantes do aleitamento materno em municípios do Estado de São Paulo. Rev Saude Publica. 2002;3(3):313-8. DOI:10.1590/S0034-89102002000300009
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200200... ^{, 25}25 . Venancio SI, Monteiro CA. Individual and contextual determinants of exclusive breast feeding in São Paulo, Brazil: a multilevel analysis. Public Health Nutr. 2006;9(1):40-6. DOI:10.1079/PHN2005760
https://doi.org/10.1079/PHN2005760... Foi gerado um banco de dados referentes às pesquisas de 2003 e 2006 pela equipe do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher, Criança e Adolescente da Secretaria Municipal de Barra Mansa.

O município de Barra Mansa, localizado na Região Médio Paraíba do estado do Rio de Janeiro, possui população estimada em 178 mil habitantes, 99,0% residentes em área urbana. O número de nascidos vivos no município foi de 2.390 crianças em 2003, com taxa de mortalidade infantil de 12,9/1.000 nascidos vivos. A cobertura da campanha de multivacinação foi de 99,0% nesse ano. Em 2006, houve 2.342 nascidos vivos, com taxa de mortalidade infantil de 10,6/1.000 nascidos vivos e cobertura vacinal de 96,0%, segundo a Secretaria Municipal de Saúde de Barra Mansa. ^ffRelatório anual da Coordenação da Vigilância Epidemiológica da Secretaria Municipal de Saúde de Barra Mansa, 2006.

Foi utilizada amostra representativa das mães (ou acompanhantes) dos bebês menores de um ano que compareceram aos postos de vacinação para pesquisa de hábitos alimentares. Para este estudo, cujo desfecho foi a prática de aleitamento materno exclusivo, foram incluídos menores de seis meses, que totalizaram 589 crianças de mães entrevistadas em 32 postos de vacinação, em 2003, e 707 crianças de mães entrevistadas em 36 postos de vacinação, em 2006.O inquérito foi desenvolvido adotando-se amostras por conglomerados, com sorteio em dois estágios. Considerando que as crianças não estavam distribuídas uniformemente nos vários postos de vacinação (conglomerados), adotou-se o sorteio em dois estágios, com probabilidade proporcional ao tamanho dos conglomerados. Os postos de vacinação foram sorteados no primeiro estágio e as mães em cada posto no segundo. Os planos amostrais foram elaborados com base em informações sobre o número de postos de vacinação em cada distrito sanitário e a estimativa do número de crianças < 1 ano a serem vacinadas em cada posto, fornecidas pela Secretaria Municipal de Saúde de Barra Mansa. ^ddSecretaria de Estado de Saúde. Implanta a Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação no Estado do Rio de Janeiro e dá outras providências. Regulamentada pela Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro em 2005 por meio da Resolução SES Nº 2673 de 2 de março de 2005. Republicada no D.O. de 28.6.2005. Essa estimativa foi feita com base na planilha da campanha de vacinação do ano anterior. A amostra desenvolvida foi considerada equiprobabilística ou autoponderada, evitando a necessidade de considerar a ponderação na análise estatística. ²⁵25 . Venancio SI, Monteiro CA. Individual and contextual determinants of exclusive breast feeding in São Paulo, Brazil: a multilevel analysis. Public Health Nutr. 2006;9(1):40-6. DOI:10.1079/PHN2005760
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As entrevistas foram realizadas por agentes comunitários de saúde e estudantes de graduação do curso de enfermagem, treinados pela equipe do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher, Criança e Adolescente, supervisionados por enfermeiros do Posto de Vacinação, sob a coordenação da Área Técnica de Alimentação e Nutrição. Os entrevistadores foram orientados quanto à aplicação do questionário e abordagem das mães na fila de vacinação, informando sobre a pesquisa, o caráter não obrigatório de participação e a necessidade de ser obtido consentimento verbal para a aplicação do questionário. O instrumento de coleta de dados foi composto predominantemente por questões fechadas sobre o consumo nas últimas 24h de leite materno, água, chás, entre outros líquidos e tipos de leite e outros alimentos ( current status ). Foi possível tipificar se a criança recebeu ou não leite materno de forma exclusiva nas 24h que antecederam a pesquisa, segundo as definições da OMS. ^aaMinistério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal. Brasília (DF); 2009. Foram coletadas informações sobre as crianças e suas mães, visando à análise dos padrões de alimentação infantil segundo as características dessa população.

Foi desenvolvida análise da composição da população por meio da construção das distribuições de frequência das mães e seus bebês segundo as diversas variáveis de exposição investigadas, para a comparação dos entrevistados em 2003 e 2006. A homogeneidade das distribuições dessas variáveis entre 2003 e 2006 foi avaliada por meio do teste Qui-quadrado, considerando nível de significância de 5% ( Tabela 1 ).

Tomou-se por base o inquérito de 2006 para estimar a associação entre a IUBAAM e a prática do aleitamento materno exclusivo. A análise dos dados foi realizada utilizando o programa SPSS17. Foi verificado o tipo de aleitamento materno praticado pelas crianças no primeiro semestre de vida (exclusivo; predominante; complementado; não mais amamentada). ^ggWorld Health Organization. Indicators for assessing infant and young child feeding practices. Part 1: definitions. conclusions of a consensus meeting held 6–8 November 2007 in Washington D.C., USA. Geneva; 2008. Foi desenvolvida análise bivariada entre cada variável de exposição expressa dicotomicamente e o desfecho (prática do aleitamento materno exclusivo). Foram realizados testes Qui-quadrado de independência e obtidas razões de prevalência (RP) brutas com seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%). Variáveis de exposição que se mostraram associadas ao desfecho com p ≤ 0,20 no teste de Qui-quadrado, na análise bivariada, foram selecionadas para a análise múltipla.

As razões de prevalência ajustadas foram obtidas por modelo de regressão de Poisson com variância robusta, pois o desfecho apresentou prevalência elevada. ⁷7 . Coutinho LMS, Scazufca M, Menezes PR. Métodos para estimar razão de prevalência em estudos de corte transversal. Rev Saude Publica. 2008;42(6): 992-8. DOI:10.1590/S0034-89102008000600003
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200800... O modelo final, utilizado para estimar medidas de associação com seus respectivos intervalos de confiança de 95%, foi composto pelas variáveis de exposição que obtiveram p ≤ 0,05 e a idade da criança, analisada como variável contínua. A regressão seguiu modelo conceitual hierarquizado, ²⁶26 . Victora CG, Huttly SR, Fuchs SC, Olinto MTA. The role of conceptual frameworks in epidemiological analysis: a hierarchical approach: Int J Epidemiol. 1997;26(1):224-7. DOI:10.1093/ije/26.1.224
https://doi.org/10.1093/ije/26.1.224... considerando as características maternas como distais, as características de nascimento como intermediárias, e as características do bebê e da unidade de assistência como proximais ( Figura 1 ).

Este estudo não foi submetido a Comitê de Ética para avaliação quanto a riscos para seres humanos por utilizar bancos de dados secundários, sem a possibilidade de identificação de indivíduos, de acordo com a Resolução 196/96.

RESULTADOS

A prevalência de aleitamento materno exclusivo entre menores de seis meses foi de 30,2%, em 2003. Estavam em aleitamento materno predominante 17,0% das crianças, em aleitamento materno complementado 34,8%, e 18,1% não eram amamentadas. O aleitamento materno exclusivo era praticado por 46,7% das crianças, o predominante por 9,8%, o complementado por 28,8% e 14,7% não eram amamentadas em 2006. O aleitamento materno exclusivo teve incremento de 55,0% entre 2003 e 2006. Esse incremento aumentou com a faixa etária da criança: 33,0% no primeiro bimestre, 79,0% no segundo e 178,0% no terceiro ( Figura 2 ).

A população entrevistada nos dois inquéritos foi semelhante em idade (17,0% de mães adolescentes), proporção de mães estudantes e mães primíparas. Porém, o nível de escolaridade das mães aumentou, enquanto o trabalho remunerado diminuiu no período. A proporção de nascimentos no município cresceu, houve redução nos nascidos em Hospital Amigo da Criança e a proporção de partos cesarianos aumentou. O sexo da criança, o peso ao nascer, a proporção de internados por alguma patologia e o percentual de crianças vacinadas na zona rural não variaram. A proporção de crianças usuárias de chupeta diminuiu no período. Não havia crianças acompanhadas por IUBAAM em 2003, enquanto cerca de 1/4 das crianças eram acompanhadas por unidades básicas credenciadas na iniciativa, em 2006 ( Tabela 1 ).

A Tabela 2 mostra as variáveis associadas ao aleitamento materno exclusivo na análise bivariada, no ano de 2006. Entre as variáveis distais mostraram-se como fatores de risco para o desfecho: a baixa escolaridade materna e o trabalho remunerado, entre as variáveis intermediárias, o nascimento em unidades não credenciadas como “Hospital Amigo da Criança”, parto cesáreo, baixo peso ao nascer e sexo feminino do bebê. Entre as variáveis proximais, o uso de chupeta e a vacinação em posto da zona rural foram fatores de risco, e o acompanhamento em unidade básica amiga da amamentação, fator de proteção para o aleitamento materno exclusivo.

A escolaridade materna até o ensino fundamental (RP = 0,798), o parto cesáreo (RP = 0,838), o uso de chupeta (RP = 0,589) e a idade crescente do bebê em dias (RP = 0,992) foram fatores de risco para o aleitamento materno exclusivo no modelo múltiplo. O acompanhamento da criança em IUBAAM (RP = 1,193) foi fator de proteção para o desfecho ( Tabela 3 ).

DISCUSSÃO

Quase a metade das crianças menores de seis meses de Barra Mansa estavam em aleitamento materno exclusivo em 2006, prevalência superior à verificada no mesmo ano no município do Rio de Janeiro (33,3%) ⁵5 . Castro IRR, Engstrom EM, Cardoso LO, Damião JJ, Rito RVF, Gomes MASM. Tendência temporal da amamentação na cidade do Rio de Janeiro: 1996-2006. Rev Saude Publica. 2009;43(16):1021-9. DOI:10.1590/S0034-89102009005000079
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200900... e em Bauru, SP (24,2%). ¹⁷17 . Parizoto GM, Parada CMGL, Venancio SI, Carvalhaes MABL. Tendência e determinantes do aleitamento materno exclusivo em crianças menores de 6 meses. J Pediatr (Rio J). 2009;85(3):201-8. DOI:10.1590/S0021-75572009000300004
https://doi.org/10.1590/S0021-7557200900... Foi observado crescimento importante na prevalência de aleitamento materno exclusivo em menores de seis meses em Barra Mansa de 2003 a 2006, superior ao encontrado no Rio de Janeiro (42,9%) ⁵5 . Castro IRR, Engstrom EM, Cardoso LO, Damião JJ, Rito RVF, Gomes MASM. Tendência temporal da amamentação na cidade do Rio de Janeiro: 1996-2006. Rev Saude Publica. 2009;43(16):1021-9. DOI:10.1590/S0034-89102009005000079
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200900... e em Bauru (37,5%), ¹⁷17 . Parizoto GM, Parada CMGL, Venancio SI, Carvalhaes MABL. Tendência e determinantes do aleitamento materno exclusivo em crianças menores de 6 meses. J Pediatr (Rio J). 2009;85(3):201-8. DOI:10.1590/S0021-75572009000300004
https://doi.org/10.1590/S0021-7557200900... no mesmo período. No entanto, a comparabilidade entre as populações dos anos de 2003 e 2006 não foi total no presente estudo. O aumento observado no período pode ter sido favorecido pelo aumento da escolaridade materna e pela queda no trabalho remunerado, fatores que podem contribuir para o aleitamento materno exclusivo. Foi inaugurada uma maternidade municipal em Barra Mansa em 2005, reduzindo a proporção de crianças nascidas no Hospital Amigo da Criança do município vizinho, em Volta Redonda, e aumentando a proporção de cesáreas. A evolução da assistência ao parto no período não pareceu contribuir para a prática de aleitamento materno exclusivo. A evolução de fatores socioeconômicos e de fatores hospitalares pareceu atuar de maneira inversa, enquanto a melhoria da assistência básica à saúde no município no período com a implantação da IUBAAM pareceu favorecer o aleitamento materno exclusivo e a redução no uso de chupetas.

A associação da IUBAAM com a prática do aleitamento materno exclusivo ficou clara na análise múltipla realizada com os dados da pesquisa de práticas alimentares de 2006: a prevalência de aleitamento materno exclusivo foi 19,0% superior nas crianças acompanhadas em unidades credenciadas. Esse resultado foi consistente com o encontrado em outros cenários brasileiros. Estudo de avaliação da efetividade da prática dos “dez passos” da IUBAAM, realizado no Estado do Rio de Janeiro, ¹⁵15 . Oliveira MIC, Camacho LAB, Tedstone AE. A method for the evaluation of primary health care units’ practice in the promotion, protection and support of breastfeeding: results from the State of Rio de Janeiro, Brazil. J Hum Lact. 2003;19(4):365-73. DOI:10.1177/0890334403258138
https://doi.org/10.1177/0890334403258138... encontrou prevalência de aleitamento materno exclusivo maior no bloco de unidades de desempenho regular (38,6%) do que no bloco de desempenho fraco (23,6%) (p < 0,001). Os períodos pré e pós-certificação na IUBAAM foram comparados em investigação conduzida em unidade primária da Zona Oeste do município do Rio de Janeiro. A prevalência de aleitamento materno exclusivo em < 4 meses elevou-se de 68,0% para 88,0%, e entre 4 e 5,9 meses de 41,0% para 82,0% (p < 0,0001). Foram analisados os desfechos de saúde nos menores de quatro meses nessa investigação. Observou-se aumento das consultas de rotina (assintomáticos) e redução das consultas cuja queixa era diarreia (de 11,0% para 3,4%) após a certificação (p < 0,05). ⁴4 . Cardoso LO, Vicente AST, Damião JJ, Rito RVVF. Impacto da implementação da Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação nas prevalências de aleitamento materno e nos motivos de consulta em uma unidade básica de saúde. J Pediatr (Rio J). 2008;84(2):147-53. DOI:10.2223/JPED.1774
https://doi.org/10.2223/JPED.1774... Caldeira et al ²2 . Caldeira AP, Fagundes GC, Aguiar GN. Intervenção educacional em equipes do Programa de Saúde da Família para promoção da amamentação. Rev Saude Publica . 2008;42(6):1027-33. DOI:10.1590/S0034-89102008005000057
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200800... realizaram estudo de intervenção controlado em 20 equipes de Pro grama de Saúde de Família, selecionadas aleatoriamente no município de Montes Claros, em 2006, para avaliar o impacto da IUBAAM. A duração mediana da amamentação exclusiva passou de 104 dias para 125 dias no grupo intervenção (p = 0,001) e manteve-se estável no grupo controle. ²2 . Caldeira AP, Fagundes GC, Aguiar GN. Intervenção educacional em equipes do Programa de Saúde da Família para promoção da amamentação. Rev Saude Publica . 2008;42(6):1027-33. DOI:10.1590/S0034-89102008005000057
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200800...

Foi encontrada prevalência de aleitamento materno exclusivo 20,0% inferior nas mães de baixa escolaridade na análise múltipla. Em estudos realizados em Joinville, SC, ¹²12 . Nascimento MBR, Reis MAM, Franco SC, Issler H, Ferraro AA, Grisi SJFE. Exclusive breastfeeding in southern brazil: prevalence and associated factors. Breastfeed Med. 2010;5(2):79-85. DOI:10.1089/bfm.2009.0008
https://doi.org/10.1089/bfm.2009.0008... em Pernambuco, ³3 . Caminha MFC, Batista Filho M, Serva VB, Arruda IKG, Figueiroa JN, Lira PIC. Time trends and factors associated with breastfeeding in the state of Pernambuco, Northeastern Brazil. Rev Saude Publica. 2010;44(2):240-8. DOI:10.1590/S0034-89102010000200003
https://doi.org/10.1590/S0034-8910201000... na cidade do Rio de Janeiro, ⁵5 . Castro IRR, Engstrom EM, Cardoso LO, Damião JJ, Rito RVF, Gomes MASM. Tendência temporal da amamentação na cidade do Rio de Janeiro: 1996-2006. Rev Saude Publica. 2009;43(16):1021-9. DOI:10.1590/S0034-89102009005000079
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200900... ^{, 18}18 . Pereira RSV, Oliveira MIC, Andrade CLT, Brito AS. Fatores associados ao aleitamento materno exclusivo: o papel do cuidado na atenção básica. Cad Saude Publica. 2010;26(12):2343-54. DOI:10.1590/S0102-311X2010001200013
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201000... em Cuiabá ⁹9 . França GVA, Brunken GS, Silva SM, Escuder MM, Venâncio SI. Determinantes da amamentação no primeiro ano de vida em Cuiabá, Mato Grosso. Rev Saude Publica. 2007;41(5):711-8. DOI:10.1590/S0034-89102007000500004
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200700... e em municípios do estado de São Paulo, ²³23 . Venancio SI, Escuder MML, Kitoko P, Rea MF, Monteiro CA. Freqüência e determinantes do aleitamento materno em municípios do Estado de São Paulo. Rev Saude Publica. 2002;3(3):313-8. DOI:10.1590/S0034-89102002000300009
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200200... a baixa escolaridade materna mostrou-se associada à interrupção da amamentação exclusiva. Isso possivelmente porque mães com nível de escolaridade mais elevado têm mais acesso a informações sobre as vantagens dessa modalidade de aleitamento materno e mais autoconfiança para manterem essa prática nos primeiros meses de vida do bebê.

O parto cesáreo reduziu a prevalência de aleitamento materno exclusivo em 16,0%, na presente investigação. O parto cesáreo é fator de risco para a amamentação ao nascimento. ²⁰20 . Silveira RB, Albernaz E, Zuccheto LM. Fatores associados ao início da amamentação em uma cidade do sul do Brasil. Rev Bras Saude Matern Infant. 2008;8(1):35-43. DOI:10.1590/S1519-38292008000100005
https://doi.org/10.1590/S1519-3829200800... No entanto, a sua associação com a duração da amamentação exclusiva necessita ser mais bem investigada. Várias pesquisas não mostraram associação entre esses dois fatores. ³3 . Caminha MFC, Batista Filho M, Serva VB, Arruda IKG, Figueiroa JN, Lira PIC. Time trends and factors associated with breastfeeding in the state of Pernambuco, Northeastern Brazil. Rev Saude Publica. 2010;44(2):240-8. DOI:10.1590/S0034-89102010000200003
https://doi.org/10.1590/S0034-8910201000... ^{, 11}11 . Mascarenhas MLW, Albernaz EP, Silva BS, Silveira RB. Prevalência de aleitamento materno exclusivo nos 3 primeiros meses de vida e seus determinantes no Sul do Brasil. J Pediatr (Rio J). 2006;82(4):289-94. DOI:10.1590/S0021-75572006000500011
https://doi.org/10.1590/S0021-7557200600... ^{, 17}17 . Parizoto GM, Parada CMGL, Venancio SI, Carvalhaes MABL. Tendência e determinantes do aleitamento materno exclusivo em crianças menores de 6 meses. J Pediatr (Rio J). 2009;85(3):201-8. DOI:10.1590/S0021-75572009000300004
https://doi.org/10.1590/S0021-7557200900... Estudo realizado em Itapira, SP, ¹1 . Audi CAF, Corrêa MAS, Latorre MRDO. Alimentos complementares e fatores associados ao aleitamento materno e ao aleitamento materno exclusivo em lactentes até 12 meses de vida em Itapira, São Paulo, 1999. Rev Bras Saude Matern Infant. 2003;3(1):85-93. DOI:10.1590/S1519-38292003000100011
https://doi.org/10.1590/S1519-3829200300... encontrou associação entre o parto cesáreo e a interrupção da amamentação exclusiva.

O uso de chupeta foi o principal fator de risco para a interrupção da amamentação exclusiva, reduzindo sua prevalência em 41,0%. Esse achado mostrou-se consistente com outros estudos conduzidos em diferentes partes do Brasil. Menor tempo de aleitamento materno exclusivo foi encontrado entre crianças usuárias de chupeta (RR = 1,49) em Itaúna, MG. ⁶6 . Chaves RG, Lamounier JA, César CC. Fatores associados com a duração do aleitamento materno. J Pediatr (Rio J). 2007;83(3):241-6. DOI:10.1590/S0021-75572007000400009
https://doi.org/10.1590/S0021-7557200700... O uso de chupeta dobrou a prevalência da interrupção do aleitamento materno exclusivo no primeiro semestre de vida em Bauru, SP, ¹⁷17 . Parizoto GM, Parada CMGL, Venancio SI, Carvalhaes MABL. Tendência e determinantes do aleitamento materno exclusivo em crianças menores de 6 meses. J Pediatr (Rio J). 2009;85(3):201-8. DOI:10.1590/S0021-75572009000300004
https://doi.org/10.1590/S0021-7557200900... e aumentou a prevalência dessa interrupção em 69,0% em Joinville, SC. ¹²12 . Nascimento MBR, Reis MAM, Franco SC, Issler H, Ferraro AA, Grisi SJFE. Exclusive breastfeeding in southern brazil: prevalence and associated factors. Breastfeed Med. 2010;5(2):79-85. DOI:10.1089/bfm.2009.0008
https://doi.org/10.1089/bfm.2009.0008... Crianças que usaram chupeta tiveram chance duas vezes maior de não mamarem exclusivamente em Londrina, PR; ²²22 . Vannuchi MTO, Thomson Z, Escuder MML, Tacia MTGM, Venozzo KMK, Castro LMCP, et al. Perfil do aleitamento materno em menores de um ano no município de Londrina, Paraná. Rev Bras Saude Matern Infant. 2005;4(2):143-50. DOI:10.1590/S1519-38292005000200003
https://doi.org/10.1590/S1519-3829200500... seu uso implicou chance três vezes maior em Cuiabá, ⁹9 . França GVA, Brunken GS, Silva SM, Escuder MM, Venâncio SI. Determinantes da amamentação no primeiro ano de vida em Cuiabá, Mato Grosso. Rev Saude Publica. 2007;41(5):711-8. DOI:10.1590/S0034-89102007000500004
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200700... MT, e chance quatro vezes maior em Pelotas, RS, ¹¹11 . Mascarenhas MLW, Albernaz EP, Silva BS, Silveira RB. Prevalência de aleitamento materno exclusivo nos 3 primeiros meses de vida e seus determinantes no Sul do Brasil. J Pediatr (Rio J). 2006;82(4):289-94. DOI:10.1590/S0021-75572006000500011
https://doi.org/10.1590/S0021-7557200600... similar à encontrada em Itapira, SP. ¹1 . Audi CAF, Corrêa MAS, Latorre MRDO. Alimentos complementares e fatores associados ao aleitamento materno e ao aleitamento materno exclusivo em lactentes até 12 meses de vida em Itapira, São Paulo, 1999. Rev Bras Saude Matern Infant. 2003;3(1):85-93. DOI:10.1590/S1519-38292003000100011
https://doi.org/10.1590/S1519-3829200300... O uso de chupeta é um hábito cultural bastante difundido entre as crianças brasileiras. É prejudicial à amamentação por reduzir a frequência das mamadas, diminuir a produção do leite materno e acarretar a confusão de bicos pelas diferentes posturas exigidas da língua do bebê ao mamar no peito e na mamadeira. Esse uso pode refletir dificuldades maternas, como a ansiedade, a insegurança e problemas no manejo do aleitamento materno. ¹⁰10 . Jaafar SH, Jahanfar S, Angolkar M, Ho JJ. Effect of restricted pacifier use in breastfeeding term infants for increasing duration of breastfeeding. Cochrane Database Syst Rev. 2012;7:CD007202.

A prevalência de aleitamento materno exclusivo reduziu-se com o aumento da idade do bebê. Essa redução, apesar de paulatina e iniciada ainda no primeiro mês de vida, ocorreu mais acentuadamente entre os quatro e seis meses de vida, possivelmente por influência de orientação de profissionais de saúde ou pelo hábito cultural de introdução precoce de líquidos e alimentos, já que menos de 1/5 das mães trabalhava fora do domicílio. Essa redução mais acentuada do aleitamento materno exclusivo no terceiro trimestre de vida foi semelhante à encontrada na cidade do Rio de Janeiro, RJ, ¹⁸18 . Pereira RSV, Oliveira MIC, Andrade CLT, Brito AS. Fatores associados ao aleitamento materno exclusivo: o papel do cuidado na atenção básica. Cad Saude Publica. 2010;26(12):2343-54. DOI:10.1590/S0102-311X2010001200013
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201000... e em Joinville, SC. ¹²12 . Nascimento MBR, Reis MAM, Franco SC, Issler H, Ferraro AA, Grisi SJFE. Exclusive breastfeeding in southern brazil: prevalence and associated factors. Breastfeed Med. 2010;5(2):79-85. DOI:10.1089/bfm.2009.0008
https://doi.org/10.1089/bfm.2009.0008... No entanto, o maior incremento no aleitamento materno exclusivo ocorreu no terceiro bimestre de vida, sugerindo que a orientação e apoio adequados à nutriz são capazes de prevenir, ao menos parcialmente, a introdução precoce de outros líquidos ou alimentos.

Pesquisas em campanhas de vacinação permitem a obtenção de informações em curto período e com baixo custo. Entretanto, podem apresentar limitações quanto à implementação do plano amostral em campo, dado ao tipo de pesquisa. Isso pode ter gerado um viés de seleção refletido na proporção de mães trabalhadoras e de baixa escolaridade entrevistadas, discrepante entre 2003 e 2006.

A investigação dos determinantes do aleitamento materno exclusivo foi realizada apenas com dados da pesquisa de 2006, e a análise múltipla hierarquizada ²⁶26 . Victora CG, Huttly SR, Fuchs SC, Olinto MTA. The role of conceptual frameworks in epidemiological analysis: a hierarchical approach: Int J Epidemiol. 1997;26(1):224-7. DOI:10.1093/ije/26.1.224
https://doi.org/10.1093/ije/26.1.224... utilizada para aferir o peso das características maternas distais, de nascimento intermediárias e de assistência prestada ao bebê proximais mostrou-se capaz de evidenciar as variáveis de diferentes níveis associadas ao aleitamento materno exclusivo.

Conclui-se que a IUBAAM contribui para a prática do aleitamento materno exclusivo. Essa iniciativa deve ser implementada no conjunto da rede primária de saúde, para que o universo de gestantes e mães assistidas pelo Sistema Único de Saúde receba orientação e apoio para a manutenção da amamentação exclusiva por seis meses.

Recomenda-se a articulação da IUBAAM com a Rede Cegonha, estratégia inovadora do Ministério da Saúde (Portaria nº 1.459, de 24/6/2011) criada para implementar uma rede de cuidados humanizada à gravidez, ao parto, ao nascimento e ao crescimento e desenvolvimento infantil, para que essa atuação conjunta possa exercer um efeito sinérgico na prática do aleitamento materno exclusivo no primeiro semestre de vida.

REFERÊNCIAS

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