Resumos

INTRODUÇÃO

Questionários de boa qualidade são pré-requisitos para a validade das conclusões dos estudos.⁵5. Bjorner JB, Olsen J. Questionnaires in epidemiology. In: Olsen J, Saracci R, Trichopoulos D, editors. Teaching epidemiology: a guide for teachers in epidemiology, public health and clinical medicine. 3.ed. New York: Oxford University Press; 2010. p.93-103. Perguntas a respeito de assuntos objetivos (e.g., fuma ou não fuma) ou sobre conceitos abstratos (e.g., estresse no trabalho), que podem ser operacionalizados por meio de escalas, somente são recuperadas por meio do questionário (vis a vis exames ou medidas). Dessa forma, é possível conhecer, por exemplo, aspectos psicossociais da infância e adolescência do entrevistado e a percepção que ele tem sobre sua própria saúde. Compreendendo-se os mecanismos causais dos desfechos de saúde como complexos e abrangentes, determinantes mais distantes do desfecho de interesse (e.g., escolaridade dos pais) vêm sendo valorizados na investigação das doenças crônicas.

No caso do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil), o questionário tornou-se extremamente importante. As relações entre seu conteúdo e os resultados de medidas e exames poderão constituir contribuição original para a compreensão dos fatores que causam, protegem ou agravam as doenças cardiovasculares (DCV) e o diabetes tipo 2, no contexto brasileiro. Possíveis variações entre os resultados dos seis centros ELSA-Brasil, localizados em diferentes regiões do País, enriquecem o potencial de contribuição original do estudo. Tendo em vista as características peculiares do contexto brasileiro, decidimos enfatizar especialmente as informações sobre os determinantes sociais de saúde. Captar o possível impacto de características, como a posição socioeconômica, nos desfechos de interesse ao longo da vida, da desigualdade social e racial, e de características do local de moradia relacionadas à saúde, poderão fazer a diferença entre o que já se sabe e o que os resultados do ELSA-Brasil poderão acrescentar ao conhecimento científico.¹

Nos tópicos que seguem, registramos a trajetória do Comitê de Exposições, que assessorou o Comitê Diretivo na elaboração do questionário. A elaboração de questionários aplicados em estudos com diferentes delineamentos apresenta etapas semelhantes como seleção de temas e estudo piloto. No entanto, no caso dos longitudinais, como o ELSA-Brasil, há diferenças desde a linha de base. A duração da entrevista, embora seja preocupação comum a todos os delineamentos, é particularmente importante quando a adesão e permanência do participante no estudo, ao longo de muitos anos, são vitais para a validade de seus resultados. No caso do ELSA, alguns temas foram considerados menos relevantes e puderam ser adiados para a segunda fase de coleta de dados (onda 2), a partir de 2012. Na elaboração do questionário para a onda 2, os critérios de decisão para repetir temas abordados na onda 1 incluíram a avaliação da frequência e intensidade de modificação das exposições (e.g., 30% dos participantes mudaram de residência após a onda 1, impactando a avaliação do local de moradia) e a necessidade de atualização do status da exposição. Em outras situações, o tema será abordado novamente com instrumento diferente (e.g., estresse no trabalho). Todas essas questões têm que ser cotejadas diante da inclusão de novos temas, não investigados na onda 1. Portanto, é necessário equilibrar a preocupação com a permanência dos participantes no estudo, afetada pela duração da onda 2, com a investigação de todas as exposições relevantes.

ESTRATÉGIA DE COLETA DE DADOS

A forma de coleta dos dados, por meio de entrevista ou de questionário autopreenchível, foi uma das primeiras escolhas do Comitê Diretivo. Ambas as abordagens foram aplicadas em estudo preliminar com 144 indivíduos (24 em cada Centro ELSA). Foram realizadas comparações entre as respostas a perguntas essenciais (por exemplo, tabagismo e renda), pesquisa de opinião com os participantes e sistematização das observações dos aplicadores. Com base nesses resultados, a entrevista face a face foi escolhida.

SELEÇÃO DE TEMAS

Esse costuma ser um dos maiores desafios no processo de estruturação de questionários. Frequentemente, muitas perguntas incluídas em questionários nunca chegam a ser analisadas, implicando desperdício de tempo, recursos humanos (e.g., treinamento de entrevistadores, a entrevista propriamente dita) e financeiros.

Para seleção dos temas a serem investigados, buscamos levar em consideração o conhecimento disponível acerca dos eventos de interesse, a comparabilidade com estudos semelhantes, a complexidade da rede de causalidade dos desfechos do estudo e a duração da entrevista. Foi necessário obter grande diversidade de informações para garantir a investigação das inter-relações entre os diferentes níveis de determinação desses desfechos, os fatores mediadores e modificadores de efeito e os potenciais fatores de confusão.

A dinâmica de trabalho envolveu oficinas presenciais, bem como audioconferências do Comitê de Exposições, consultas a especialistas, questionários e manuais de alguns dos principais estudos epidemiológicos desenvolvidos no mundo.⁴4. Bild DE, Bluemke DA, Burke GL, Detrano R, Diez-Roux AV, Folsom AR, et al Multi-ethnic study of atherosclerosis: objectives and design. Am J Epidemiol. 2002;156(9):871-81. DOI:10.1093/aje/kwf113
https://doi.org/10.1093/aje/kwf113... ^{, 8}8. Clarke R, Breeze E, Sherliker P, Shipley M, Youngman L, Fletcher A, et al Design, objectives, and lessons from a pilot 25 year follow up re-survey of survivors in the Whitehall study of London Civil Servants. J Epidemiol Community Health. 1998;52(6):364-9. ^{, 22}22. The ARIC investigators. The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study: design and objectives. Am J Epidemiol.1989;129(4):687-702.

Após selecionarmos variados temas e instrumentos (Tabela 1), o Comitê Diretivo decidiu que uma "Ficha de Controle de Qualidade" (Tabela 2) deveria ser preenchida para cada assunto com possibilidade de integrar o questionário ELSA, a fim de padronizar as informações necessárias para a tomada de decisão. Seu conteúdo era composto por justificativa, características e qualidade dos instrumentos de medida, e as principais referências sobre o tema. Essas fichas foram essenciais para a elaboração do questionário e para o registro de todos os temas avaliados, incluídos ou não no questionário. Esse tipo de memória é uma das experiências importantes a serem transmitidas a outros pesquisadores.

Alguns temas foram incluídos por consenso dos Comitês de Exposições e Diretivo, por constituírem assuntos clássicos na epidemiologia cardiovascular e do diabetes (e.g., história familiar de doenças, diagnósticos médicos anteriores). Outros mais recentes, como o estresse no trabalho, foram incluídos em função de se tratar de uma coorte de trabalhadores, além das evidências sobre sua associação com os desfechos de interesse. Assuntos como autoavaliação de saúde, saúde reprodutiva e acesso a serviços de saúde, de caráter mais geral, também foram consensuais.

A decisão de priorizar os determinantes sociais de saúde entre as exposições do ELSA foi de senso comum. Não só pelo contexto brasileiro, mas também por constituírem exposições inéditas e pouco investigadas em outros estudos de coorte. Além das características clássicas de posição socioeconômica, como escolaridade e renda, foram incluídos aspectos relevantes da infância (e.g., escolaridade e ocupação dos pais), o que permitirá a abordagem da epidemiologia do ciclo de vida (life course). Nessa vertente, foram ainda coletados dados de localização (e.g., cidade, bairro) do participante em momentos marcantes de sua vida (e.g., nascimento, início da vida escolar), que complementarão informações sobre o endereço atual para georreferenciamento. Além disso, escalas de capital social,²³23. Van Der Gaag M, Snijders TAB. The Resource Generator: social capital quantification with concrete. Soc Networks. 2005;27(1):1-29. DOI:10.1016/j.socnet.2004.10.001
https://doi.org/10.1016/j.socnet.2004.10... características que permitirão classificar classes sociais¹⁰10. Goldthorpe JH, Llewellyn C, Payne C. Social mobility and class structure in modern Britain. Oxford: Clarendon Press;1987. e, pela primeira vez no Brasil, perguntas sobre características do local de moradia do participante relacionadas à saúde (características da vizinhança)¹⁸18. Sampson RJ, Raudenbush SW, Earls F. Neighborhoods and violent crime: a multilevel study of collective efficacy. Science. 1997;277(5328):918-24. DOI:10.1126/science.277.5328.918
https://doi.org/10.1126/science.277.5328... fizeram parte do questionário.¹⁹19. Santos SM, Griep RH, Cardoso LO, Alves MGM, Fonseca MJM, Giatti L, et al. Adaptação transcultural e confiabilidade de medidas de características autorreferidas de vizinhança no ELSA-Brasil. Rev Saude Publica. 2013;47(Supl 2):122-30.

A decisão sobre incluir instrumentos de avaliação da função cognitiva (FC) é um bom exemplo de situação atípica. Apesar da inquestionável importância do assunto, a relativa complexidade e o tempo necessário para aplicação dos testes de avaliação - memória (aprendizado e retenção de palavras), linguagem (testes de fluência verbal) e função executiva (teste de trilhas) - constituíram as razões principais para a hesitação em incluir esses testes na onda 1. A favor desse tema, consideramos que permitiria análises seccionais e longitudinais da FC em diferentes coortes de nascimento, com destaque para o acompanhamento a partir de 35 anos de idade, o que não é frequente em investigações com desfechos semelhantes, e também investigar suas relações com as DCV e o diabetes. Ao final de intenso debate, a avaliação da FC foi incluída.³3. Bertolucci PHF, Okamoto IH, Brucki SMD, Siviero MO, Toniolo Neto J, Ramos LR. Applicability of the CERAD neuropsychological battery to Brazilian elderly. Arq Neuropsiquiatr. 2001;59(3A):532-6. DOI:10.1590/S0004-282X2001000400009
https://doi.org/10.1590/S0004-282X200100...

No caso de outros assuntos, a dúvida era relativa ao tipo de abordagem e consequentemente ao instrumento a utilizar. Por exemplo, em relação à dieta foi preciso estabelecer que nosso objetivo principal era conhecer o padrão de consumo. Além disso, sabíamos da ausência de um padrão-ouro ideal para determinação da validade de instrumentos de coleta de dados de dieta. Dentre diferentes questionários, optamos pelo de frequência alimentar (QFA) por reunir informações sobre a dieta habitual (alimentos e nutrientes) e por permitir a classificação dos indivíduos em categorias de consumo, sendo, portanto, o mais utilizado em estudos com desfechos semelhantes aos do ELSA. Foi utilizado o QFA de Sichieri & Everhart²⁰20. Sichieri R, Everhart J. Validity of a Brazilian food frequency questionnaire against dietary recalls and estimated energy intake. Nutr Res. 1998;18(10):1649-59. DOI:10.1016/S0271-5317(98)00151-1
https://doi.org/10.1016/S0271-5317(98)00... (1998), validado por esses autores em comparação ao recordatório de 24 horas. Nessa comparação, o instrumento apresentou valores de correlação de Pearson que variaram entre 0,55 e 0,18 para cálcio e vitamina A, respectivamente.²⁰20. Sichieri R, Everhart J. Validity of a Brazilian food frequency questionnaire against dietary recalls and estimated energy intake. Nutr Res. 1998;18(10):1649-59. DOI:10.1016/S0271-5317(98)00151-1
https://doi.org/10.1016/S0271-5317(98)00... No estudo de validade do ELSA-Brasil, o QFA adaptado foi comparado a três registros alimentares. A maior parte dos valores dos coeficientes de correlação intraclasse situou-se acima de 0,35, e entre 0,72 e 0,20 para cálcio e selênio (resultados não publicados).

A inclusão dos transtornos mentais comuns não psicóticos (TMC) - depressão e ansiedade - como exposições foi baseada nas evidências que sugerem associação entre os TMC com as DCV e o diabetes.¹²12. Jain S, Mills PJ, Von Känel R, Hong S, Dimsdale JE. Effects of perceived stress and uplifts on inflammation and coagulability. Psychophysiology. 2007;44(1):154-60. DOI:10.1111/j.1469-8986.2006.00480.x
https://doi.org/10.1111/j.1469-8986.2006... ^{, 17}17. Rosengren A, Hawken S, Ounpuu S, Sliwa K, Zubaid M, Almahmeed WA, et al Association of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarction in 11119 cases and 13648 controls from 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004;364(9438):953-62. DOI:10.1016/S0140-6736(04)17019-0
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(04)17... Como no caso da dieta, a dúvida foi o instrumento de medida. Por um lado, há instrumentos curtos, como o General Health Questionnaire-12 (GHQ-12)²⁴24. Werneke U, Goldberg DP, Yalcin I, Ustün BT. The stability of the factor structure of the General Health Questionnaire. Psychol Med. 2000;30(4):823-9.ou o Self-Reporting Questionnaire (SRQ-20),²⁶26. World Health Organization, Division of Mental Health. A user's guide to Self-Reporting Questionnaire (SRQ). Geneva; 1994.que classificam os participantes como provável caso ou não caso de TMC, mas não permitem o diagnóstico do tipo de transtorno. Por outro lado, o Clinical Interview Schedule - Revised (CIS-R)¹³13. Lewis G, Pelosi AJ, Araya R, Dunn G. Measuring psychiatric disorder in the community: a standardized assessment for use by lay interviewers. Psychol Med. 1992;22(2):465-86.permite registrar, de acordo com critérios da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde - Décima revisão, seis categorias de transtornos - ansiedade generalizada, misto de ansiedade e depressão, depressão, fobias, transtorno obsessivo-compulsivo e pânico - e é menos sujeito a vieses socioculturais do que o GHQ-12 ou o SRQ-20.²2. Araya R, Wynn R, Lewis G. Comparison of the two self administered psychiatric questionnaires (GHQ-12 and SRQ-20) in primary care in Chile. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 1992;27(4):168-73. ^{, 14}14. Ludemir AB, Lewis G. Investigating the effect of demographic and socioeconomic variables on misclassification by the SRQ-20 compared with a psychiatric interview. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2005;40(1):36-41. DOI:10.1007/s00127-005-0840-2
https://doi.org/10.1007/s00127-005-0840-... Suas limitações são a extensão, a necessidade de treinamento cuidadoso para minimizar erros sistemáticos ou aleatórios²⁰20. Sichieri R, Everhart J. Validity of a Brazilian food frequency questionnaire against dietary recalls and estimated energy intake. Nutr Res. 1998;18(10):1649-59. DOI:10.1016/S0271-5317(98)00151-1
https://doi.org/10.1016/S0271-5317(98)00... e para lidar com situações delicadas (e.g., ideias de suicídio). O CIS-R foi escolhido em função da crescente importância dos TMC no Brasil e de suas vantagens em relação aos outros instrumentos. Uma nova tradução para o português foi realizada para o ELSA.¹⁶16. Nunes MA, Alves MGM, Chor D, Schmidt MI, Duncan BB. Adaptação transcultural do CIS-R (Clinical Interview Schedule- Revised version) para o português no Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA). Rev HCPA. 2011;31(4):515-8.

Em função da abrangência de temas alcançada (Tabela 2) e consequente extensão do questionário - aplicado em duas fases distintas com duração de 40 minutos e 2 horas, respectivamente - , temas como qualidade de vida foram excluídos. A natureza longitudinal do ELSA permitirá incorporar esse e outros temas nas próximas ondas de coleta de dados.

TRADUÇÃO E ADAPTAÇÃO DE INSTRUMENTOS DE MEDIDA

Após decisão sobre os temas e respectivos instrumentos que seriam incluídos no questionário do ELSA-Brasil, aplicamos orientações padronizadas¹¹11. Herdman M, Fox-Rushby J, Badia X. A model of equivalence in the cultural adaptation of HRQoL instruments: the universalist approach. Qual Life Res. 1998;7(4):323-35. para traduzir alguns desses instrumentos para o português - escalas de avaliação das características do local de moradia (vizinhança) e o CIS-R - ou, como no caso do QFA, adaptá-lo à população da coorte e às mudanças da dieta que ocorreram no País.

Escalas de avaliação das características do local de moradia (vizinhança)

Não encontramos nenhuma tradução das escalas de avaliação da vizinhança utilizadas no Project on Human Development in Chicago Neighborhoods (PHDCN)¹⁸18. Sampson RJ, Raudenbush SW, Earls F. Neighborhoods and violent crime: a multilevel study of collective efficacy. Science. 1997;277(5328):918-24. DOI:10.1126/science.277.5328.918
https://doi.org/10.1126/science.277.5328... e no Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA).¹⁵15. Mujahid MS, Diez-Roux AV, Morenoff JD, Raghunathan T. Assessing the measurement properties of neighborhood scales: from psychometrics to ecometrics. Am J Epidemiol. 2007;165(8):858-67. DOI:10.1093/aje/kwm040
https://doi.org/10.1093/aje/kwm040... Essas escalas avaliam diferentes dimensões da vizinhança como, por exemplo, a disponibilidade de espaços públicos adequados para atividade física e o acesso a vegetais e frutas frescas, que têm impacto potencial nas DCV. Foram escolhidas por apresentarem reprodutibilidade muito boa quando avaliadas em inglês, pela possibilidade de comparação internacional e por serem de fácil aplicação.

Procedemos à adaptação transcultural das escalas em inglês como proposta por Herdman et al¹¹11. Herdman M, Fox-Rushby J, Badia X. A model of equivalence in the cultural adaptation of HRQoL instruments: the universalist approach. Qual Life Res. 1998;7(4):323-35. (1998), constituída pela tradução da versão original do inglês para o português; retradução (a versão em português foi apresentada a outro tradutor, que realizou sua retradução para o inglês) com avaliação de processo e resultados; sondagem (probing) para esclarecimento de dúvidas e pré-testes. Além disso, foi conduzido estudo de confiabilidade teste-reteste com subamostra de 261 voluntários para avaliação da reprodutibilidade em português. Os coeficientes de correlação intraclasse para cada escala foram: 1 - coesão social: 0,83 (intervalo de 95% de confiança {IC95%} 0,78;0,87); 2 - disponibilidade de alimentos saudáveis: 0,89 (IC95% 0,86;0,91); 3 - ambiente favorável à atividade física: 0,90 (IC95% 0,87;0,92); 4 - segurança: 0,86 (IC95% 0,82;0,89); 5- violência percebida: 0,87 (IC95% 0,84;0,90). ¹⁹19. Santos SM, Griep RH, Cardoso LO, Alves MGM, Fonseca MJM, Giatti L, et al. Adaptação transcultural e confiabilidade de medidas de características autorreferidas de vizinhança no ELSA-Brasil. Rev Saude Publica. 2013;47(Supl 2):122-30.

Clinical Interview Schedule - Revised version (CIS-R)

Apesar de já existir uma tradução/adaptação de muitas seções (mas não todas) dessa escala para o português, ela havia sido elaborada para utilização em ambiente hospitalar.⁶6. Botega NJ, Zomignani MA, Garcia Junior C, Bio MR, Pereira WAB. Morbidade psiquiátrica no hospital geral: utilização da edição revisada da 'Clinical Interview Schedule CIS-R'. Rev ABP-APAL. 1994;16(2):57-62. Decidimos então adaptar todas as seções da versão original, por meio de metodologia padronizada,¹¹11. Herdman M, Fox-Rushby J, Badia X. A model of equivalence in the cultural adaptation of HRQoL instruments: the universalist approach. Qual Life Res. 1998;7(4):323-35.para a população do ELSA, que apresenta características muito diferentes daquelas de pacientes hospitalizados.

A adaptação¹⁶16. Nunes MA, Alves MGM, Chor D, Schmidt MI, Duncan BB. Adaptação transcultural do CIS-R (Clinical Interview Schedule- Revised version) para o português no Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA). Rev HCPA. 2011;31(4):515-8. foi constituída por etapas semelhantes àquelas descritas para a escala de vizinhança e ainda de discussão com especialistas para ajustes finais.

Questionário de Frequência Alimentar (QFA)

No caso do QFA, foi necessário adaptar a versão original, elaborada para a população do Rio de Janeiro,²⁰20. Sichieri R, Everhart J. Validity of a Brazilian food frequency questionnaire against dietary recalls and estimated energy intake. Nutr Res. 1998;18(10):1649-59. DOI:10.1016/S0271-5317(98)00151-1
https://doi.org/10.1016/S0271-5317(98)00... para as outras cinco cidades onde os centros ELSA estão localizados. Com essa finalidade, um estudo prévio foi realizado para identificar itens alimentares que deveriam ser adicionados à lista original e para verificar a adequação de medidas caseiras (uma xícara, uma concha), em função de mudanças no tamanho das porções ocorridas na alimentação dos brasileiros nas últimas décadas.

O estudo prévio foi realizado por meio da aplicação de um inquérito recordatório de 24 horas (IR24h)²⁵25. Willett WC. Nutritional epidemiology. 2.ed. New York: Oxford University Press; 1998.em cada centro ELSA (total de seis IR24h) em indivíduos com características de idade, sexo e escolaridade semelhantes à população ELSA. Com base nos resultados dos IR24h, foram incluídos até dois itens alimentares regionais ou marcadores de consumo de cada centro de investigação ELSA/cidade (e.g., chimarrão, acarajé, pão de queijo, cuscuz paulista, moqueca capixaba). Além disso, um conjunto de utensílios de tamanho padronizado foi adotado em todos os centros ELSA (Figura).

A ORDEM DOS BLOCOS TEMÁTICOS

Um dos desafios na elaboração de questionários estruturados é o ordenamento das questões, de modo a torná-las coerentes, facilitar a rememoração de eventos e diminuir perdas ou recusas.⁷7. Bowling A. Research methods in health: investigating health and health services. Maidenhead: Open University Press; 1998.

No ELSA, a ordem das questões foi planejada considerando-se que a primeira parte delas comporia um questionário a ser aplicado em ambiente de trabalho, em cerca de 30 a 45 minutos (Fase 1); e a segunda parte, mais extensa, seria aplicada nos centros de investigação, de modo intercalado com exames e medidas, por um tempo aproximado de 120 a 180 minutos (Fase 2).

Na Fase 1, as questões deveriam facilitar a empatia entre o participante e o estudo e ainda a motivação necessária ao engajamento na pesquisa, sem grandes dificuldades ou constrangimento para respondê-las. Tratando-se de uma pesquisa sobre saúde de adultos, o questionário foi iniciado com perguntas sobre o histórico pessoal e familiar de doenças. Ao mesmo tempo, desejava-se que, em caso de desistência ou perdas durante o seguimento, os dados permitissem uma caracterização do perfil das perdas em comparação aos participantes da coorte, o que motivou a inclusão de perguntas sobre aspectos sociodemográficos e familiares, hábitos relacionados à saúde e parte da história ocupacional.

Na Fase 2, perguntava-se sobre problemas específicos de saúde (cefaleia e claudicação intermitente). Em seguida eram aplicados testes de função cognitiva, para os quais os participantes precisavam estar descansados, e diversos outros temas (Tabela 2). A escala de avaliação de transtornos mentais comuns (CIS-R), assim como as demais escalas, eram aplicadas sem interrupções, em momento em que já havia sido estabelecida relação de maior confiança, minimizando perdas e recusas. O QFA foi reservado para momento imediatamente posterior ao lanche oferecido após a segunda coleta de sangue. Isso porque não era recomendável a rememoração de consumo de alimentos estando o participante em jejum ou após ingestão de solução para o teste de tolerância à glicose. A entrevista encerrava-se com experiências de discriminação social, tema deixado para o final por sua sensibilidade.

Na construção do fluxograma, que alternava blocos de entrevistas e exames, buscou-se assegurar a eficiência, com otimização do uso de salas e da equipe, e na medida do possível que a entrevista fosse feita pelo(a) mesmo(a) entrevistador(a). Mas principalmente procurou-se tornar o contato mais confortável e menos exaustivo, para entrevistados e entrevistadores, de modo a garantir a qualidade dos dados obtidos.

PRÉ-TESTES E ESTUDO PILOTO

Pré-testes e estudos piloto têm a finalidade de diminuir a chance de erros de medida¹1. Aquino EM, Barreto SM, Benseñor IM, Carvalho MS, Chor D, Duncan BB, et al Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil): objectives and design. Am J Epidemiol. 2011;175(4):315-24. DOI:10.1093/aje/kwr294
https://doi.org/10.1093/aje/kwr294... por meio da avaliação da clareza das perguntas, da reação do participante a perguntas sensíveis, da suficiência das opções de resposta, da adequação dos "pulos" - necessários quando o participante não precisa responder determinada(s) pergunta(s) - e da sequência dos blocos temáticos. Além disso, pela natureza multicêntrica do ELSA, especificidades que caracterizam a população de cada cidade participante só foram identificadas por meio desses "ensaios"²⁰20. Sichieri R, Everhart J. Validity of a Brazilian food frequency questionnaire against dietary recalls and estimated energy intake. Nutr Res. 1998;18(10):1649-59. DOI:10.1016/S0271-5317(98)00151-1
https://doi.org/10.1016/S0271-5317(98)00... (por exemplo, a inserção de sinônimos - mandioca e aipim; pão francês e cacetinho - no questionário de frequência alimentar).

Foram realizadas etapas sucessivas de pré-teste de blocos específicos do questionário desde suas versões preliminares nos seis centros ELSA. Em seguida, três etapas de pré-testes simultâneos foram conduzidas, totalizando 73 entrevistas com funcionários terceirizados das instituições participantes ou servidores de outras instituições públicas, com perfil de idade, sexo e escolaridade semelhantes ao da população do ELSA.

Dúvidas, críticas e elogios dos voluntários e dos entrevistadores relativos à estrutura e sequência do questionário, e ainda sobre as circunstâncias de sua aplicação, motivaram as alterações das diversas versões. Por exemplo, foi identificada e corrigida a ausência de definição para "trabalho em regime de plantão" e da especificação de quais laços de parentesco deveriam ser considerados como "membros da família" na escala de capital social.

A necessidade de detalhar as orientações do Manual de Entrevista também se tornou evidente com a realização dos pré-testes. As entrevistadoras foram treinadas a ajudar, de forma padronizada, a participante a se lembrar, por exemplo, da idade da menarca por meio da pergunta: "A senhora se lembra em qual série estava na escola quando ficou menstruada pela primeira vez?". Outra orientação relevante foi o destaque para a importância da entonação do "não" em perguntas que permaneceram como negativas no questionário, a fim de respeitar a versão original em inglês ("Em geral, as pessoas na sua vizinhança NÃO se dão bem umas com as outras?").

A realização dos pré-testes evidenciou ainda a necessidade de apresentação, ao participante, de cartões de resposta no caso de escalas cujas opções de resposta eram iguais e deveriam ser repetidas a cada pergunta, e em questões para as quais havia lista extensa de opções de resposta, como no CIS-R.

Os pré-testes foram realizados até que todos os problemas do questionário tivessem sido identificados e solucionados. Passamos então às três etapas de estudos piloto e um último "ensaio geral",⁹9. Faerstein E, Lopes CS, Valente K, Solé Plá MA, Ferreira MB. Pré- testes de um questionário multidimensional autopreenchível: a experiência do Estudo Pró-Saúde UERJ. Physis. 1999;9(2):117-30. DOI:10.1590/S0103-73311999000200007
https://doi.org/10.1590/S0103-7331199900... ^{, 21}21. Szklo M, Nieto JF. Epidemiology: beyond the basics. 2.ed. Sudbury (MA): Jones and Bartlett Publishers; 2007.que ocorreram simultaneamente nos seis centros ELSA. Em cada nova etapa do piloto, mais exames e medidas eram incluídos, até que o fluxo verdadeiro foi simulado abrangendo todos os procedimentos do estudo, na sequência em que seriam verdadeiramente realizados com os participantes. Contamos com a colaboração de 360 voluntários, com características semelhantes à população que participou nos pré-testes. De acordo com a preocupação ética que caracterizou todas as fases de preparação do ELSA, esses voluntários assinaram uma versão simplificada do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

O primeiro estudo piloto, realizado em junho de 2008 com 12 participantes, funcionários terceirizados das instituições participantes ou servidores de outras instituições públicas, incluiu apenas os procedimentos da fase 1 do estudo - recrutamento e primeira parte da entrevista - realizados no local de trabalho do participante, o que possibilitou a avaliação da privacidade para a realização da entrevista e a estimativa da duração dessa etapa.

No segundo estudo piloto (n = 30), outros exames e medidas foram incluídos além da segunda parte da entrevista que seria realizada durante a visita do participante ao centro de investigação. No terceiro, realizado em agosto/2008 com 107 participantes, todos os procedimentos que fizeram parte dessa visita foram testados, priorizando-se identificar situações desconfortáveis para os participantes, como, por exemplo, responder ao questionário sobre dieta estando em jejum.

Um dos aspectos mais importantes dos estudos piloto foi a observação do fluxo de exames, blocos do questionário e medidas (ritmo e duração) que certamente teriam impacto na colaboração do participante, na qualidade dos dados obtidos e na adesão de seus colegas ao estudo (a divulgação do estudo foi feita por meio do "boca a boca"). Nessa etapa, as impressões e sugestões dos voluntários foram ativamente estimuladas e registradas, e tiveram papel essencial no aperfeiçoamento do fluxo com a alternância de blocos de entrevista, lanche e exames.

Por meio dos pilotos foi possível avaliar também a sobrecarga de trabalho dos entrevistadores, o que gerou a criação de intervalos para descanso entre um bloco de entrevista e outro e, no Rio de Janeiro, a realização de treinamento para aprimorar a comunicação oral e prevenir distúrbios vocais.

Observações e comentários de cada etapa dos pilotos foram sistematizados em relatório de cada centro de investigação e encaminhados aos Comitês de Exposição e de Controle de Qualidade. As alterações pertinentes foram implementadas pelo Comitê Diretivo. Pré-testes e estudos piloto foram essenciais para alcançar maior validade interna dos resultados por meio da padronização das entrevistas nos seis centros, para iniciar o trabalho de campo com a maior parte das imperfeições corrigidas e possibilitar, às equipes, maior segurança na execução dos procedimentos.

COMENTÁRIOS FINAIS

Não é tarefa fácil elaborar um questionário para reunir informações válidas. Em muitos estudos, inclusive no ELSA-Brasil, foi necessário manter a equipe de supervisão de entrevistas em alerta permanente a fim de corrigir interpretações insuspeitas dos participantes a respeito de perguntas e opções de resposta. Como é usual, a prática ensina aspectos que não constam de livros ou manuais. Foi intensa a aprendizagem por todos os envolvidos nesse processo durante a elaboração e o controle de qualidade do questionário e das entrevistas. Buscamos, neste artigo, compartilhar essa experiência com os leitores, a fim de contribuir para o aperfeiçoamento da pesquisa epidemiológica no Brasil.

REFERÊNCIAS

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