Resumos

INTRODUÇÃO

A Pesquisa Nacional de Saúde Bucal (SBBrasil 2010) é uma das estratégias de vigilância em saúde que utilizam dados primários para gerar informações relevantes que subsidiem a implementação de políticas públicas de saúde bucal. Trata-se do segundo grande inquérito de saúde bucal de base nacional com características semelhantes; o anterior foi realizado em 2003. Outros dois inquéritos nacionais foram realizados nos anos de 1986 e 1996 apenas em capitais e avaliando um número menor de agravos.

O SBBrasil 2010 teve seu planejamento estabelecido ao longo de 2009 e a coleta de dados ocorreu entre fevereiro e novembro de 2010, em 177 municípios, incluindo as 27 capitais de unidades da federação. Foram realizadas 37.519 entrevistas e exames bucais nos grupos etários recomendados pela Organização Mundial da Saúde (cinco anos, 12 anos, 15 a 19 anos, 35 a 44 anos e 65 a 74 anos). Foram investigados os principais agravos à saúde bucal (cárie dentária, doença periodontal, oclusopatia, fluorose, traumatismo e edentulismo), além de informações socioeconômicas e relativas à utilização de serviços odontológicos, morbidade bucal autorreferida e autopercepção de saúde bucal. O relatório final e o banco de dados original da pesquisa estão disponíveis no site da Coordenação Geral de Saúde Bucal do Ministério da Saúde. ^aaMinistério da Saúde (BR). Coordenação de Saúde Bucal da Secretaria de Assistência à Saúde. Projeto SBBrasil 2010 - Pesquisa Nacional de Saúde Bucal. [citado 2013 set 04]. Disponível em: http://dab.saude.gov.br/cnsb/sbbrasil/index.html

Cento e sessenta amostras foram distribuídas segundo 32 domínios geográficos, representando as populações dos grupos etários descritos anteriormente, residentes em capitais ou municípios do interior das cinco regiões brasileiras. Extrair informações epidemiológicas diretamente dessas amostras, seja para um grupo etário de uma capital, seja de municípios do interior de uma região geográfica, exige conhecimento da estrutura do plano de amostragem. Em outras palavras, as inferências construídas devem considerar o método traçado para inclusão, por sorteio, de um determinado indivíduo na amostra proveniente do domínio à qual ele pertence. O modelo geral usado foi o da amostragem por conglomerados em múltiplos estágios, nos quais as unidades amostrais foram sorteadas com probabilidade proporcional ao número de domicílios existentes em cada uma.

O objetivo deste artigo foi apresentar aspectos do plano de amostragem, com questões teóricas e operacionais que não devem ser ignoradas nas análises dos dados primários.

MÉTODOS

Número esperado de entrevistas e exames bucais

Para as idades de cinco anos e 12 anos e para o grupo etário de 65 a 74 anos adotou-se o coeficiente de variação de proporções como medida de precisão, pelo fato de a maioria dos agravos ser constituída por variáveis categóricas. O índice de dentes cariados, perdidos e obturados (CPOD), de natureza quantitativa, se mostrou inadequado para ser utilizado como parâmetro em função do seu baixo valor médio e alta variabilidade, principalmente aos cinco e aos 12 anos. Os resultados obtidos pelo uso da expressão

Para os grupos etários de 15 a 19 e de 35 a 44 anos, calculou-se o tamanho (n) da amostra final pela expressão n = [(s_x.1,96)/m]², onde 1,96 é o valor da distribuição normal correspondente ao intervalo de 95% de confiança estimado para a média do número de dentes cariados, perdidos e obturados (CPOD) em cada domínio; (m) é a margem tolerada para o erro inerente ao processo de amostragem aleatória simples; e (s _x ) estima o desvio padrão usando dados da amostra do inquérito realizado em 2003. Os resultados iniciais foram corrigidos para compensar o efeito de taxas de respostas em torno de 80% e efeito de desenho ( deff ) igual a 2.

As amostras de domicílios nos 160 domínios foram calculadas pela expressão (dom = n/r x 0,9), onde “n” é o número mínimo de entrevistas, determinadas pelo critério de precisão, antes comentado, e “r” é a densidade de elementos (de cada grupo demográfico) por domicílio, calculada a partir dos dados do censo demográfico de 2000. A correção de 0,9 teve a finalidade de prevenir perdas de precisão devido a domicílios fechados, vagos ou que recusaram participar do estudo.

Processo de amostragem

A Figura apresenta a distribuição das capitais brasileiras e dos municípios do interior incluídos na amostra das macrorregiões. O método adotado para sorteio das amostras seguiu o modelo geral de amostragem por conglomerados, em múltiplos estágios, com probabilidade proporcional ao tamanho (PPT). ¹1 . Cochran WG. Sampling techniques. New York: John Wiley & Sons; 1977. No primeiro estágio, sortearam-se 30 setores censitários para cada capital e 30 municípios para o interior de cada região. São essas as unidades primárias de amostragem (UPAs) que foram incluídas na fase de elaboração dos arquivos, bem como nos cálculos das estimativas de erros padrão e intervalos de confiança.

No segundo estágio foram sorteados domicílios na amostra de setores censitários de cada capital e dois setores censitários nos municípios que compunham a amostra do interior. Cada região geográfica contou com 30 setores para cada capital e 60 para a amostra de municípios do interior. No terceiro estágio, efetuado apenas para as amostras do interior, apanharam-se aleatoriamente domicílios em cada setor sorteado no estágio anterior.

Nas amostras de domicílios em cada domínio demográfico e grupo etário, todos os elementos considerados elegíveis foram entrevistados e examinados. Portanto, a probabilidade de um indivíduo ser sorteado é igual à probabilidade de sorteio do domicílio no qual ele reside.

Nas capitais, a expressão

Contudo, o denominador da última fração em ambas as expressões registrou o resultado da contagem rápida, efetuada em campo, com a finalidade de atualizar dados do censo demográfico de 2000 usados no sorteio de municípios ou setores censitários nos estágios anteriores. Rompeu-se a propriedade de autoponderação das amostras de domicílios, prevista pelo método PPT, e as expressões mostradas foram efetivamente calculadas substituindo-se esses termos pelos seus respectivos valores ( D’j ) e ( D’mj,i ) atualizados em 2010.

Pesos Amostrais e Efeitos de Delineamento

Os pesos amostrais foram calculados pelo inverso das expressões de probabilidade (f) ^-1 e adicionados aos arquivos de indivíduos examinados. Isso significou atribuir as informações de cada elemento incluído na amostra aos não incluídos em uma mesma UPA. Esse mecanismo pode atenuar o vício potencial decorrente da desproporcionalidade dos números observados de entrevistas entre UPAs. Em termos teóricos, significa afirmar que o plano de amostragem afastou-se do princípio de autoponderação, segundo o qual as probabilidades de inclusão dos indivíduos nas amostras de todos os domínios, em cada grupo demográfico, seriam iguais e poderiam ser expressas por (f = n/N). ³3 . Korn EL, Graubard BI. Analysis of health surveys. New York: John Wiley & Sons; 1999. (Wiley Series in Probability and Statistics).

Os pesos (w) foram calculados para cada unidade primária de amostragem, incluindo, como visto nas suas expressões matemáticas, termos de probabilidade de sorteio em cada estágio. Operacionalmente, os resultados obtidos para uma UPA foram atribuídos a todos os indivíduos aí incluídos e o arquivo final de dados contém esse peso para cada registro individual que o compõe.

Estimativas para médias ou proporções, erros padrão e intervalos de confiança foram calculados com e sem peso básico, mediante uso do módulo “SVY” survey do programa Stata, versão 11.2. Esse aplicativo introduz variáveis do delineamento (definindo os domínios fixados) e pesos básicos no processamento estatístico. Estimativas de erro padrão foram calculadas pelo estimador linearizado de Taylor, aplicável em dados provenientes de planos complexos de amostragem. ¹1 . Cochran WG. Sampling techniques. New York: John Wiley & Sons; 1977. ^{, 2}2 . Kish L. Survey sampling. New York: John Wiley & Sons; 1965.

Efeitos do delineamento ( deffs ) foram calculados para estimativas de cada domínio definido segundo unidade geográfica e grupos demográficos. A comparação dessas medidas calculadas com ou sem pesos básicos permitiu avaliar o efeito da homogeneidade intraclasse e do impacto dos pesos amostrais na precisão. ³3 . Korn EL, Graubard BI. Analysis of health surveys. New York: John Wiley & Sons; 1999. (Wiley Series in Probability and Statistics).

O Projeto SBBrasil 2010 foi conduzido dentro dos padrões exigidos pela Declaração de Helsinque e aprovado pelo Conselho Nacional de Ética em Pesquisa, sob o registro n ^o 15.498, em 7 de janeiro de 2010.

RESULTADOS

A amostra planejada distingue-se em domínios geográficos, definidos pelas 27 capitais e 150 municípios do interior das cinco macrorregiões brasileiras ( Figura ). No total, foram sorteados 1.110 setores censitários: 30 para cada capital e 60 para cada amostra de municípios do interior.

Os números de domicílios sorteados para alcançar os mínimos de entrevistas e exames bucais nas amostras dos domínios encontram-se na Tabela 1 . Observa-se que, na maioria, os resultados são maiores para os grupos de cinco ou 12 anos, que possuem menores densidades intradomiciliares. A única exceção é a região Norte, que indicou maiores amostras para o grupo de idosos em Porto Velho, Macapá e Palmas. Esse importante detalhe demográfico não deve ser ignorado em planos de amostragem que tomam o domicílio como unidade amostral em algum estágio do sorteio. Por exemplo, na capital São Paulo, para alcançar 250 entrevistas, foi necessário sortear 5.637 domicílios para o primeiro grupo e quase três vezes menos (1.904) para o grupo de 65 a 74 anos. Essa diferença resulta das densidades desiguais, calculadas pela razão indivíduos/domicílio, iguais respectivamente a cinco crianças ou 15 idosos para cada 100 domicílios.

O trabalho de identificação e sorteio de endereços dos domicílios, dentro de cada setor censitário, supervisionado pela coordenação da pesquisa, procurou preservar os critérios de precisão definidos no plano de amostragem. Entretanto, o número efetivo de entrevistas e exames bucais alcançados em cada amostra raramente são iguais ou superiores aos mínimos definidos (Tabela 2). Apenas nas amostras do interior de cada região geográfica os tamanhos mínimos definidos no planejamento foram preservados, alcançando-se no mínimo 70% das entrevistas planejadas em todos os domínios.

Nas capitais, apesar do processo de atualização do cadastro de domicílios em cada setor censitário, circunstâncias decorrentes da infraestrutura e logística do trabalho de campo podem estar associadas aos resultados encontrados. Quase metade das amostras no grupo etário 35 a 44 anos não alcançou 50% do número previsto pelo plano, perdendo a proteção incluída contra o efeito de conglomerado ( deff = 2). Mas, entre as 13 ocorrências, 10 aconteceram em capitais das regiões Norte ou Nordeste. Portanto, amostras com desempenho inferior a 50% do tamanho esperado podem registrar bruscos afastamentos dos critérios de precisão, e estimativas de erros padrão e deffs devem ser analisadas com cautela.

Na Tabela 3 estão os resultados para prevalências estimadas, erros padrão e deff para os grupos etários de cinco anos, 12 anos e 65 a 74 anos, segundo os domínios geográficos. Para cinco anos, está ilustrada a prevalência de cárie em dentes decíduos, representada pela proporção de indivíduos com ceo-d ≥ 1 e, aos 12 anos, a prevalência em dentes permanentes (proporção de indivíduos com CPOD ≥ 1). Para o grupo etário de 65 a 74 anos é mostrada a prevalência de sangramento gengival. De modo geral, nota-se baixo impacto do processo de conglomerados e do peso amostral na precisão. Foram raras as ocorrências semelhantes às estimativas de prevalência de sangramento no grupo 65 a 74 anos em Campo Grande, que dobrou o valor do deff quando estimado sob ponderação. Também, como esperado no planejamento, valores para coeficientes de variação não superaram 15%.

Estimativas para médias, erros padrão e deffs do CPOD nos grupos de 15 a19 anos e de 35 a 44 anos ( Tabela 4 ) também podem ser considerados estáveis para a grande maioria dos domínios e, assim, compatíveis com os critérios de precisão previstos no delineamento. Entretanto, os maiores valores para deff foram alcançados no grupo de 35 a 44 anos para Macapá, São Luís e municípios do interior das macrorregiões, mesmo para as estimativas sem ponderação. Esse resultado decorre do impacto da similaridade entre os indivíduos que compõem as unidades primárias e já era esperado, pois, como visto anteriormente, nesse grupo ocorreram os maiores afastamentos entre os tamanhos das amostras propostos pelo delineamento e aqueles efetivamente alcançados. Isso, porque as entrevistas foram realizadas apenas nos elementos elegíveis que residiam nos domicílios sorteados efetivamente incluídos na amostra.

DISCUSSÃO

Podemos concluir que as amostras alcançadas no inquérito SBBrasil 2010 se aproximaram das principais proposições de precisão do delineamento. Com uma taxa de resposta superior a 70% para os domicílios sorteados, todos os indivíduos examinados possuem probabilidades de inclusão iguais à probabilidade dos domicílios nos quais residem, ou seja, a probabilidade do domicílio, em um dado grupo etário, corresponde à do indivíduo. Entretanto, em virtude da diferença na composição etária nos endereços da base utilizada e o que foi efetivamente encontrado em campo, essas probabilidades resultaram desiguais entre unidades primárias de um mesmo domínio. Desse modo, os usuários desse banco de dados devem considerar essa particularidade, introduzindo pesos amostrais nos cálculos das estimativas pontuais, erros padrão, intervalos de confiança e efeitos do delineamento.

Os resultados apresentados para deff s consolidam os resultados obtidos para médias e proporções em quatro domínios demográficos. A característica conservadora do delineamento parece ter preservado os critérios de precisão e o efeito de conglomerados, mantendo-os nos níveis desejados. Os números de entrevistas e exames realizados foram superiores ao mínimo planejado em 142 amostras, com valores para deff s inferiores ou iguais a 2. Infelizmente as 18 amostras com rendimentos inferiores a 50% e deff s superiores a 2 concentram-se no domínio demográfico de 35 a 44 anos e nas regiões Norte e Nordeste do Brasil. Esses resultados devem orientar próximos delineamentos amostrais para a realização de inquéritos epidemiológicos nesse segmento demográfico da população brasileira, principalmente aqueles que, como o projeto SBBrasil 2010, trabalham com profissionais dos serviços locais de saúde para a obtenção das amostras de domicílios e para a realização das entrevistas e exames.

Nesse sentido, é importante destacar que o SBBrasil 2010 aposta em um modelo de inquérito epidemiológico que possa ser incorporado pelos serviços de saúde em suas práticas cotidianas, como ferramenta indispensável para as ações de planejamento e avaliação das ações e serviços de saúde. Deve, portanto, aliar factibilidade operacional à precisão e representatividade dos dados.

REFERÊNCIAS

Datas de Publicação

Histórico