Resumos

INTRODUÇÃO

Acompanhando a tendência mundial, os tipos de câncer entre mulheres mais recorrentes no Brasil são os de mama e de colo do útero (CCU). Conforme projeções do Instituto Nacional do Câncer do Ministério da Saúde,¹⁹19 . Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Estimativa 2010: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; 2009 [citado 2011 jul 12]. Disponível em: http://www.inca.gov.br/estimativa/2010/
http://www.inca.gov.br/estimativa/2010/... o CCU é responsável pelo óbito de aproximadamente 230 mil mulheres por ano. Quando comparado aos países mais desenvolvidos, sua incidência é aproximadamente duas vezes maior em países menos desenvolvidos. Ao mesmo tempo, é um dos tipos de câncer que apresenta maior potencial de prevenção e cura quando diagnosticado precocemente.

O alto potencial de prevenção e cura se justifica pela evolução lenta da doença, com etapas bem definidas e facilidade de detectar precocemente as alterações, viabilizando diagnóstico rápido e tratamento eficaz.

A efetividade da detecção precoce do CCU, por meio do exame Papanicolau, associado ao tratamento da lesão intraepitelial, pode reduzir em 90,0% a incidência desse tipo de câncer, impactando significativamente na diminuição das taxas de morbimortalidade.¹⁶16 . Mendonça VG, Lorenzato FRB, Mendonça JG, Menezes TC, Guimarães MJB. Mortalidade por câncer do colo do útero: características sociodemográficas das mulheres residentes na cidade de Recife, Pernambuco. Rev Bras Ginecol Obstet. 2008;30(5):248-55. DOI:10.1590/S0100-72032008000500007 Entretanto, essa redução depende do padrão de qualidade e cobertura de rastreamento de, no mínimo, 80,0% da população alvo (25 a 59 anos), segundo recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS).²⁸28 . World Health Organization. National cancer control programmes: policies and managerial guidelines. 2.ed. Geneva; 2002. Programas de rastreamento eficazes podem auxiliar na redução das taxas de incidência e, consequentemente, de mortalidade por CCU.¹⁷17 . Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Plano de ação para redução da incidência e mortalidade por câncer do colo do útero: sumário executivo. Rio de Janeiro: INCA; 2010 [citado 2011 jul 12]. Disponível em: http://www1.inca.gov.br/inca/Arquivos/Livro_DARAO_utero.pdf
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Apesar da melhora na cobertura do exame citológico no Brasil, esta ainda é considerada insuficiente para reduzir a mortalidade por CCU no País.¹⁶16 . Mendonça VG, Lorenzato FRB, Mendonça JG, Menezes TC, Guimarães MJB. Mortalidade por câncer do colo do útero: características sociodemográficas das mulheres residentes na cidade de Recife, Pernambuco. Rev Bras Ginecol Obstet. 2008;30(5):248-55. DOI:10.1590/S0100-72032008000500007 Ademais, a qualidade dos exames e o estadiamento nos quais os casos são diagnosticados são outros fatores que podem influenciar esse cenário.²⁴24 . Thuler LCS. Mortalidade por câncer do colo do útero no Brasil. Rev Bras Ginecol Obstet. 2008;30(5):216-8. DOI:10.1590/S0100-72032008000500002

O diagnóstico tardio dificulta o acesso aos serviços e revela, sobretudo, carência na quantidade e qualidade de serviços oncológicos fora das grandes capitais.¹⁶16 . Mendonça VG, Lorenzato FRB, Mendonça JG, Menezes TC, Guimarães MJB. Mortalidade por câncer do colo do útero: características sociodemográficas das mulheres residentes na cidade de Recife, Pernambuco. Rev Bras Ginecol Obstet. 2008;30(5):248-55. DOI:10.1590/S0100-72032008000500007 Outros aspectos que podem contribuir para o diagnóstico tardio são: a baixa capacitação profissional na atenção oncológica, a incapacidade das unidades de saúde em absorver a demanda e as dificuldades dos gestores municipais e estaduais em definir e estabelecer um fluxo nos diversos níveis assistenciais.²⁰20 . Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas: recomendações para profissionais de saúde. J Bras Patol Med Lab. 2006;42(5):351-73. DOI:10.1590/S1676-24442006000500008

O acesso da população aos diferentes níveis assistenciais é um dos sentidos atribuídos à integralidade. Embora o acesso universal, garantido constitucionalmente, tenha derrubado barreiras formais, dificuldades no acesso e na continuidade da atenção permanecem,¹⁵15 . Mattos RA. A integralidade na prática (ou sobre a prática da integralidade). Cad Saude Publica. 2004;20(5):1411-6. DOI:10.1590/S0102-311X2004000500037 tanto na atenção básica quanto nos serviços especializados.⁹9 . Cunha ABO, Vieira da Silva LM. Acessibilidade aos serviços de saúde em um município do Estado da Bahia, Brasil, em gestão plena do sistema. Cad Saude Publica. 2010;26(4):725-37. DOI:10.1590/S0102-311X2010000400015 ^{, 26}26 . Viana ALA, Rocha JSY, Elias PE, Ibañez N, Novaes MHD. Modelos de atenção básica nos grandes municípios paulistas: efetividade, eficácia, sustentabilidade e governabilidade. Cienc Saude Coletiva. 2006;11(3):577-606. DOI:10.1590/S1413-81232006000300009

Buscando combater a doença de maneira efetiva, o Programa Nacional de Controle do CCU no Brasil prevê o acesso aos diferentes serviços para enfrentar cada fase da doença. A detecção precoce (rastreamento) do CCU em mulheres assintomáticas é a iniciativa primordial do citado programa, sendo essencial: a definição da população-alvo, método e intervalo de rastreamento; meta de cobertura; infraestrutura nos três níveis assistenciais e garantia da qualidade das ações.¹⁸18 . Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Plano de ação para redução da incidência e mortalidade por câncer do colo do útero: sumário executivo. Rio de Janeiro: INCA; 2010 [citado 2011 jul 12]. Disponível em: http://www1.inca.gov.br/inca/Arquivos/Livro_DARAO_utero.pdf
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O desenvolvimento de estudos avaliativos acerca da integralidade no cuidado ao CCU pode favorecer a identificação desse contexto, possibilitando identificar pontos de estrangulamento nos distintos níveis de atenção.

Utilizar condições marcadoras, também entendidas como traçadoras, é uma das estratégias indicadas no desenvolvimento de pesquisas avaliativas.¹³13 . Kessner DM, Kalk CE, Singer J. Assessing health quality: the case for tracers. N Engl J Med. 1973;288(4):189-94. DOI:10.1056/NEJM197301252880406 ^{, 23}23 . Tanaka OY, Espírito Santo ACG. Avaliação da qualidade da atenção básica utilizando a doença respiratória da infância como traçador, em um distrito sanitário do município de São Paulo. Rev Bras Saude Mater Infant. 2008;8(3):325-32. DOI:10.1590/S1519-38292008000300012 O uso dessa técnica facilita a definição dos focos e permite abranger múltiplos pontos de atenção envolvidos na integração dos serviços.¹²12 . Hartz ZMA, Contandriopoulos AP. Integralidade da atenção e integração de serviços de saúde: desafios para avaliar a implantação de um “sistema sem muros”. Cad Saude Publica. 2004;20(Supl 2):S331-6. DOI:10.1590/S0102-311X2004000800026

O CCU é condição apontada como traçadora⁴4 . Bottari CMS, Vasconcellos MM, Mendonça MHM. Câncer cérvico-uterino como condição marcadora: uma proposta de avaliação da atenção básica. Cad Saude Publica. 2008;24(Supl 1):S111-22. DOI:10.1590/S0102-311X2008001300016 ^{, 13}13 . Kessner DM, Kalk CE, Singer J. Assessing health quality: the case for tracers. N Engl J Med. 1973;288(4):189-94. DOI:10.1056/NEJM197301252880406 ^{, 16}16 . Mendonça VG, Lorenzato FRB, Mendonça JG, Menezes TC, Guimarães MJB. Mortalidade por câncer do colo do útero: características sociodemográficas das mulheres residentes na cidade de Recife, Pernambuco. Rev Bras Ginecol Obstet. 2008;30(5):248-55. DOI:10.1590/S0100-72032008000500007 por ser uma enfermidade que atende a requisitos essenciais: evento prevalente, com etiologia, diagnóstico, terapia e prevenção bem definidos cientificamente; existência de programa nacional consolidado, envolvendo todos os níveis assistenciais; doença de evolução lenta e tratamento eficaz.

Considerando que a integralidade abrange diferentes dimensões,⁶6 . Brito-Silva K, Bezerra AFB, Tanaka OY. Direito à saúde e integralidade: uma discussão sobre os desafios e caminhos para sua efetivação. Interface (Botucatu). 2012;16(40):249-60. DOI:10.1590/S1414-32832012005000014 o objetivo deste estudo foi avaliar a integralidade na dimensão do acesso aos serviços de prevenção, diagnóstico e tratamento do câncer do colo do útero.

PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS

Foi desenvolvida pesquisa avaliativa com base no método misto sequencial. Foram utilizados dados quantitativos e, posteriormente, dados qualitativos. Tal combinação visa possibilitar melhor entendimento do problema de pesquisa por convergir tendências numéricas da abordagem quantitativa e detalhes da qualitativa.⁸8 . Creswell JW. Projeto de pesquisa: métodos qualitativo, quantitativo e misto. 2.ed. Porto Alegre: Artmed; 2007.

A tipologia escolhida foi o estudo de caso. O local estudado está entre as cidades brasileiras com maior número de estabelecimentos de saúde cadastrados e disponibilidade de profissionais, sendo o maior centro de referência em saúde do nordeste paulista. Este corresponde a um caso significativo²⁹29 . Yin RK. Estudo de caso: planejamento e métodos. Porto Alegre: Bookman; 2005. pela sua abrangência e capacidade de oferta do cuidado ao CCU, bem como seu processo histórico e político de investimento e avanço na estruturação do SUS local. Considerando tais particularidades, o local foi denominado no presente estudo como município-chave.

Apesar da oferta de serviços de saúde, assim como em outros grandes centros urbanos, o local estudado apresenta limitações quanto a qualidade e capacidade de resposta nos diferentes níveis de atenção.²⁶26 . Viana ALA, Rocha JSY, Elias PE, Ibañez N, Novaes MHD. Modelos de atenção básica nos grandes municípios paulistas: efetividade, eficácia, sustentabilidade e governabilidade. Cienc Saude Coletiva. 2006;11(3):577-606. DOI:10.1590/S1413-81232006000300009 Ainda que conte com equipamentos de saúde em quantidade suficiente para viabilizar a integralidade da atenção no cuidado ao CCU, o local de estudo reflete a realidade brasileira no que concerne à mortalidade por esse tipo de câncer, com taxa de 4,5 óbitos para cada 100 mil mulheres, em 2008.

O foco do estudo foi identificar os estrangulamentos funcionais no processo de prevenção, diagnóstico e tratamento ao CCU, tendo como parâmetro a capacidade de oferta local de serviços nos distintos níveis de complexidade tecnológica na busca da integralidade do cuidado.

A primeira etapa da investigação consistiu na formulação das seguintes hipóteses:

1. é insuficiente a cobertura de Papanicolau no município-chave;

2. existe dificuldade no acesso aos níveis de maior densidade tecnológica (biópsia e tratamento).

Para investigar tais hipóteses, foram estudados distintos níveis assistenciais visando conhecer quantitativamente a capacidade de acesso das mulheres aos diferentes serviços, bem como sua resolutividade.

Os dados trabalhados foram levantados mediante o acesso ao Hygiaweb e Siscolo regional. O Hygia é o sistema de informação oficial da Secretaria de Saúde do município-chave onde são registrados os procedimentos realizados nas unidades de saúde sob gestão municipal. Os dados foram gerados em planilhas do Excel, permitindo o levantamento de informações dos exames citopatológicos, diagnósticos e possíveis encaminhamentos realizados em mulheres de 25 a 59 anos e registrados no sistema entre janeiro de 2008 e junho de 2010.

Para complementar os dados obtidos no Hygia, foi acessada a base de dados do XIII Departamento Regional de Saúde da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo (SES/SP), acerca dos procedimentos de prevenção e diagnóstico do CCU, realizados em serviços sob gestão estadual no município-chave. Os dados disponíveis na esfera estadual e municipal foram organizados em um único banco, permitindo visualizar em uma única base de dados os procedimentos que abrangem o sistema de saúde local.

Os dados secundários foram analisados utilizando o software PASW statistic 17.0 para distribuição de frequências e análise das variáveis envolvidas no estudo.

As variáveis estudadas em relação às citologias (realizadas e alteradas) e às biópsias foram: ano de realização dos exames, faixa etária, tipo de alteração (diagnóstico), tipo de gestão dos serviços (estadual/municipal).

Partindo dessas variáveis, foram identificadas a cobertura de citologias no município-chave por ano e faixa etária, as alterações que mais acometem as mulheres do estudo e a cobertura de biópsia para os casos necessários.

Em relação aos dados referentes ao tratamento, foi identificada a insuficiência de registros junto ao sistema de informação em saúde local.

Para a abordagem qualitativa foram escolhidos os dois distritos de saúde (DS 3 e DS 4) que mais realizaram exames citológicos durante o período estudado, por refletirem maior possibilidade de oferta e, consequentemente, maior cobertura das atividades para a atenção à condição traçadora. Os informantes-chave selecionados foram: profissionais da atenção básica e/ou especializada envolvidos em ações de promoção, prevenção, diagnóstico e/ou tratamento de mulheres com CCU; usuárias de 25 a 59 anos, cadastradas na unidade básica de saúde e que necessitaram de encaminhamento para outros níveis de atenção decorrente de alterações no exame citológico. Além dos profissionais envolvidos diretamente na atenção, foram entrevistados os representantes da gestão municipal com atribuições identificadas como relevantes nas demais entrevistas.

Foram realizadas entrevistas individuais e semiestruturadas com dez profissionais de saúde dos diferentes níveis de atenção do sistema, dez usuárias e dois representantes da gestão. Os dados primários foram transcritos e submetidos à análise de conteúdo.¹¹11 . Flick U. Uma introdução à pesquisa qualitativa. 2.ed. Porto Alegre: Bookman; 2004. A categorização dos dados foi realizada utilizando o software NVivo 9.0.

Ainda que os achados qualitativos tenham contemplado diferentes dimensões da integralidade, os resultados aqui apresentados referem-se, exclusivamente, à dimensão do acesso, dialogando com os achados quantitativos da pesquisa.

Nesse sentido, as categorias apresentadas são: acesso com brevidade para serviços especializados, dificuldade no agendamento das consultas e atenção baseada na demanda espontânea na atenção básica.

Visando garantir a confidencialidade dos participantes foram criados nomes fictícios. As usuárias receberam “Maria” como primeiro nome e aos representantes da gestão e profissionais foram atribuídos nomes relacionados à atividade da tecelagem.

ANÁLISE DOS RESULTADOS E DISCUSSÃO

A prevenção do câncer do colo do útero

Considerando que a população feminina com idade entre 25 e 59 anos no município-chave corresponde a um total de 146.868 mulheres e à realização anual de cerca de 30 mil citologias nos serviços do SUS para essa população, tem-se uma cobertura de, aproximadamente, 20,0% ao ano, conforme observado na Figura 1.

A cobertura de Papanicolau obtida no município-chave é, portanto, inferior ao recomendado pela OMS (80,0%) para obter um impacto significativo na morbimortalidade por esse tipo de câncer.²⁸28 . World Health Organization. National cancer control programmes: policies and managerial guidelines. 2.ed. Geneva; 2002. Contudo, a cobertura observada no município-chave supera o realizado na maioria dos estados brasileiros, os quais apresentaram cobertura abaixo de 20,0% de 2008 a 2009 entre mulheres de mesma faixa etária.¹⁹19 . Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Estimativa 2010: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; 2009 [citado 2011 jul 12]. Disponível em: http://www.inca.gov.br/estimativa/2010/
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O rastreamento por meio do Papanicolau é a abordagem considerada mais efetiva para o controle do CCU. Estudos epidemiológicos mostram risco elevado no desenvolvimento dessa doença entre mulheres que nunca realizaram o exame e um aumento no risco proporcional ao tempo decorrido desde o último Papanicolau.¹⁰10 . Ferreccio C, Bratti MC, Sherman ME, Herrero R, Wacholder S, Hildesheim A, et al. A comparison of single and combined visual, cytologic and virologic tests as screening strategies in a region at high risk of cervical cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2003;12(9):815-23. ^{, 14}14 . Martins LFL, Thuler LCS, Valente JG. Cobertura do exame de Papanicolaou no Brasil e seus fatores determinantes: uma revisão sistemática da literatura. Rev Bras Ginecol Obstet. 2005;27(8):485-92. DOI:10.1590/S0100-72032005000800009

Hipóteses podem ser elencadas acerca da baixa cobertura no município-chave, entre as quais estão: subnotificação dos exames realizados, percentual de mulheres realizando o procedimento em serviços privados, oferta insuficiente de serviços/recursos humanos, dificuldade de acesso aos serviços de atenção básica e/ou busca ativa insuficiente.

Especificamente em relação à possibilidade de utilização de serviços privados não conveniados ao SUS, constatou-se nas entrevistas que muitas usuárias utilizam outros meios de acesso aos serviços de saúde além do SUS, a exemplo dos planos de saúde.

Além dessas hipóteses, são considerados também os achados de Brenna et al⁵5 . Brenna SMF, Hardy E, Zeferino LC, Namura I. Conhecimento, atitude e prática do exame de Papanicolaou em mulheres com câncer de colo uterino. Cad Saude Publica. 2001;17(4):909-14. DOI:10.1590/S0102-311X2001000400024 acerca dos fatores associados à baixa adesão de mulheres ao exame Papanicolau que incluem: desmotivação, vergonha, distância, dificuldades para deixar filhos ou parentes, não poder deixar o trabalho, além de dificuldades financeiras e com transportes.

Dentre as hipóteses elencadas, a dificuldade de acesso aos serviços de atenção básica e a busca ativa insuficiente foram relatadas nas entrevistas.

A partir das entrevistas, pode-se afirmar que a dificuldade no acesso à atenção básica relaciona-se, sobretudo, à baixa flexibilidade no agendamento de consultas. São restrições colocadas pela dinâmica do atendimento e sua burocratização que contribuem para dificultar e desmotivar a busca do serviço pelas mulheres, retardando a realização do Papanicolau, como observado na Figura 1.

Há diferentes estudos que apontam uma realidade semelhante à observada no município-chave. Andrade et al²2 . Andrade CS, Franco TB, Ferreira VSC. Acolhimento: uma experiência de pesquisa-ação na mudança do processo de trabalho em saúde. Rev APS. 2007;10(2):106-15. (2007) indicam situações críticas de acesso à unidade de saúde da família em município baiano, onde a chegada na unidade de saúde, de madrugada e sem garantia de atendimento, era prática comum. Cunha & Vieira-da-Silva⁹9 . Cunha ABO, Vieira da Silva LM. Acessibilidade aos serviços de saúde em um município do Estado da Bahia, Brasil, em gestão plena do sistema. Cad Saude Publica. 2010;26(4):725-37. DOI:10.1590/S0102-311X2010000400015 reforçam a dificuldade de acesso à atenção básica em cidades do Nordeste do País, tanto em unidades tradicionais quanto de saúde da família, enfatizando o processo de agendamento de consulta como importante obstáculo para utilização do serviço.

Falas como a de Tecido e o relato de Algodão retratam o descaso do profissional que se coloca numa posição de espectador, sem se responsabilizar pela situação e ignorando o direito das usuárias.

Com relação à política de entrada das usuárias no sistema, representantes dos três grupos entrevistados confirmam estar baseada na lógica da demanda espontânea:

O modo de organização dos serviços de saúde para o rastreamento do câncer pode ser estruturado com base em uma oferta organizada ou espontânea.²⁷27 . World Health Organization. Cancer control: knowledge into action: WHO guide for effective programmes: early detection. Geneva; 2007 [citado 2012 set 6]. Disponível em: http://www.who.int/cancer/modules/Early%20Detection%20Module%203.pdf
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No tipo organizado, existem estrutura e recursos adequados para realização periódica do teste de rastreamento, bem como para o tratamento de lesões suspeitas. Mecanismos para recrutamento da população alvo estão disponíveis e o acompanhamento sistemático das pessoas com testes de rastreamento positivos é prática habitual.³3 . Bastos EA. Estimativa da efetividade do programa de rastreamento do câncer do colo do útero no Estado do Rio de Janeiro [dissertação de mestrado]. Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2011

No tipo espontâneo, o teste de rastreamento não é aplicado de forma sistemática na rotina dos serviços de saúde, restringindo-se à população que busca ocasionalmente os serviços de saúde por diferentes razões, não desenvolvendo ações para busca ativa de casos, resultando em desigualdades no acesso e uso ineficiente de recursos.²⁷27 . World Health Organization. Cancer control: knowledge into action: WHO guide for effective programmes: early detection. Geneva; 2007 [citado 2012 set 6]. Disponível em: http://www.who.int/cancer/modules/Early%20Detection%20Module%203.pdf
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A organização baseada na demanda espontânea é característica básica do modelo assistencial privatista, tradicionalmente encontrado nos serviços de saúde no País.

Em relação à prevenção do CCU, diferentes estudos²¹21 . Parada R, Assis M, Silva RCF, Abreu MF, Silva MAF, Dias MBK, et al. A política nacional de atenção oncológica e o papel da atenção básica na prevenção e controle do câncer. Rev APS. 2008;11(2):199-206. ^{, 25}25 . Vale DBAP, Morais SS, Pimenta AL, Zeferino LC. Avaliação do rastreamento do câncer do colo do útero na Estratégia Saúde da Família no Município de Amparo, São Paulo, Brasil. Cad Saude Publica. 2010;26(2):383-90. DOI:10.1590/S0102-311X2010000200017 mostram que a realização do exame de Papanicolaou está associada, predominantemente, à busca espontânea das mulheres, reafirmando os relatos das entrevistadas apresentados e resultando em situações como a de Maria de Nazaré, que refere ter ficado mais de 20 anos sem realizar o exame.

Vale et al²⁵25 . Vale DBAP, Morais SS, Pimenta AL, Zeferino LC. Avaliação do rastreamento do câncer do colo do útero na Estratégia Saúde da Família no Município de Amparo, São Paulo, Brasil. Cad Saude Publica. 2010;26(2):383-90. DOI:10.1590/S0102-311X2010000200017 ressaltam a relação entre atenção baseada na demanda espontânea e baixa cobertura de exames. A maior frequência de eventos em mulheres mais jovens, como gravidez, necessidade de métodos anticoncepcionais e tratamento de leucorreias, influencia que elas busquem mais os ginecologistas que as de maior idade.¹1 . Amorim VMSL, Barros MBA, César CLG, Carandina L, Goldbaum M. Fatores associados à não realização do exame de Papanicolaou: um estudo de base populacional no Município de Campinas, São Paulo, Brasil. Cad Saude Publica. 2006;22(11):2329-38. DOI:10.1590/S0102-311X2006001100007 Assim, a cobertura, além de insuficiente, concentra-se nas mulheres mais jovens, não alcançando mulheres de 50 a 60 anos, grupo com maior risco para o câncer. A prática da busca ativa de casos, associada ao monitoramento da realização dos exames, são ações que podem favorecer o aumento da cobertura do Papanicolau, especialmente entre as mulheres acima de 50 anos.

Como pode ser observado na Figura 2, houve tendência decrescente na cobertura, de acordo com a faixa etária no município-chave. A partir dos 40 anos, a cobertura não atingiu 15,0%.

A reduzida busca de mulheres, com idade entre 40 e 59 anos, por consultas ginecológicas resulta em uma baixa frequência de realização do Papanicolau e, consequentemente, em diagnósticos mais graves do que observado em mulheres mais jovens. A concentração de exames citopatológicos em mulheres com idade inferior a 35 anos é uma realidade comumente observada no Brasil.

Amorim et al¹1 . Amorim VMSL, Barros MBA, César CLG, Carandina L, Goldbaum M. Fatores associados à não realização do exame de Papanicolaou: um estudo de base populacional no Município de Campinas, São Paulo, Brasil. Cad Saude Publica. 2006;22(11):2329-38. DOI:10.1590/S0102-311X2006001100007 consideram fundamental aproveitar a demanda de mulheres mais velhas por serviços de saúde em decorrência de outros agravos para realizarem o Papanicolau. Parada et al²¹21 . Parada R, Assis M, Silva RCF, Abreu MF, Silva MAF, Dias MBK, et al. A política nacional de atenção oncológica e o papel da atenção básica na prevenção e controle do câncer. Rev APS. 2008;11(2):199-206. sugerem a reorganização da recepção nas unidades básicas de saúde mediante implementação de estratégias como: atendimento sem necessidade de agendamento prévio, horários alternativos (noturno ou fim de semana), busca ativa das mulheres na faixa etária do programa, principalmente as que nunca realizaram exame colpocitológico, buscando ampliar e facilitar o acesso das mulheres a esses serviços.

A urgência em captar usuárias com mais de 50 anos de idade pode ser observada na Figura 3, que apresenta a predominância de alterações malignas entre mulheres acima de 50 anos. As alterações malignas (adenocarcinoma, carcinoma) foram diagnosticadas, principalmente, em mulheres com idade entre 50 e 59 anos, enquanto as alterações benignas e as pré-malignas foram concentradas entre as mulheres mais jovens (25-39 anos) (Figura 3).

Ribeiro et al²²22 . Ribeiro MGM, Santos SMR, Teixeira MTB. Itinerário terapêutico de mulheres com câncer do colo do útero: uma abordagem focada na prevenção. Rev Bras Cancerol. 2011;57(4):483-91. identificaram em mulheres de 46 a 74 anos que o exame ginecológico é visto por muitas como uma experiência dolorosa, embaraçosa e desagradável. Essa perspectiva, segundo essas autoras, se justifica por elas fazerem parte de uma geração que sofreu repressão sexual intensamente, além de experiências negativas durante exames ginecológicos efetuados sem esclarecimento, de forma fria e descuidada, contribuindo, significativamente, para a resistência dessas mulheres na busca do autocuidado.

Incorporar orientação sobre o papel do exame preventivo na atenção às mulheres no climatério pela equipe de saúde é fundamental para incentivar sua realização, contribuindo para reduzir a incidência e mortalidade nessa população.

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CÂNCER DO COLO DO ÚTERO

Para os diagnósticos obtidos nos exames de Papanicolau, o Ministério da Saúde²⁰20 . Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas: recomendações para profissionais de saúde. J Bras Patol Med Lab. 2006;42(5):351-73. DOI:10.1590/S1676-24442006000500008 preconiza as seguintes condutas: citologia normal e alterações benignas devem seguir a rotina de rastreamento citológico (anual); para alterações pré-malignas recomenda-se a repetição da citologia em seis meses; para alterações malignas, a colposcopia é imediatamente indicada e, apresentando lesão na colposcopia, recomenda-se a biópsia.

Nesse sentido, buscou-se identificar existência de cobertura equivalente entre o número de biópsias realizadas e o número de exames Papanicolau alterados que demandavam sua realização, por ano e faixa etária.

Na Figura 4 observa-se um número de biópsias equivalente aos exames citológicos que apresentaram alteração. O ano de 2008 apresentou menor equivalência; entretanto, foi de aproximadamente 80,0%. Os anos de 2009 e 2010 apresentaram equivalência de 116,7% e 119,3%, respectivamente. Esse achado pode ser justificado tanto pelo encaminhamento inadequado de casos que não necessitariam da biópsia, como referido em entrevistas por profissionais do serviço especializado, quanto pelo encaminhamento de mulheres que realizaram o Papanicolau no setor privado e foram encaminhadas para realizar a biópsia no serviço público.

Os dados qualitativos confirmam que os casos que necessitam de biópsia são referenciados a serviços especializados. Observa-se no relato dos entrevistados que o acesso à média complexidade ocorre brevemente, o que pode favorecer o resultado obtido.

De acordo com as entrevistas, a entrada no nível secundário de atenção varia entre uma e duas semanas quando identificada alguma alteração na citologia que demande exames mais complexos: o período entre agendamento da consulta e resultado é de 15 a 20 dias.

Não foi possível obter informações quantitativas sobre tratamento das usuárias. De acordo com dados do Sistema de Informação do CCU,^aa Ministério da Saúde, DATASUS. Siscolo - Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero. [citado 2011 nov 5]. Disponível em: http://w3.datasus.gov.br/siscam/index.php?area=0401 o município-chave não tem registro de seguimento de 99,98% dos casos, como proposto pelo Siscolo. Entretanto, a abordagem qualitativa identificou questões como a viabilização do acesso ao nível terciário que ocorre em um intervalo curto de tempo:

O acesso facilitado aos níveis secundário e terciário de atenção não é uma realidade comumente observada no País. Segundo Parada et al,²¹21 . Parada R, Assis M, Silva RCF, Abreu MF, Silva MAF, Dias MBK, et al. A política nacional de atenção oncológica e o papel da atenção básica na prevenção e controle do câncer. Rev APS. 2008;11(2):199-206. a garantia de ações adequadas para diagnóstico e tratamento do CCU é um ponto crítico para a organização da linha de cuidado.

Cecílio & Merhy⁷7 . Cecilio LCO, Merhy EE. A integralidade do cuidado como eixo da gestão hospitalar. In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Construção da integralidade: cotidiano, saberes e práticas em saúde. Rio de Janeiro: IMS/ABRASCO; 2003. p.197-210. afirmam que “a linha de cuidado pensada de forma plena atravessa inúmeros serviços de saúde”. Segundo os autores, não há integralidade radical sem a transversalidade no sistema. O CCU, especificamente, depende da união de diferentes tecnologias para avançar no cuidado das mulheres, considerando os diferentes níveis de evolução da doença.

A realidade observada no município-chave justifica-se pela priorização do encaminhamento imediato das usuárias aos serviços de referência quando necessário. A facilidade do acesso a serviços especializados caracteriza um investimento relevante na prevenção secundária e terciária do CCU.

A utilização do CCU como traçadora para avaliar a integralidade na dimensão do acesso permitiu conhecer as principais fragilidades e potencialidades dos diferentes níveis assistenciais para o cuidado dessa enfermidade.

A cobertura ainda insuficiente da citologia oncótica, principalmente para as mulheres em idade avançada, reflete problemas no acesso à atenção básica por parte das usuárias e fragilidade na busca ativa de casos.

O nível secundário não apresenta problemas no acesso, contemplando um número de mulheres superior ao esperado. Por outro lado, retrata, além do encaminhamento de casos do setor privado, a possível insegurança do profissional diante dos resultados obtidos no Papanicolau, fazendo-o encaminhar casos nem sempre suspeitos à biópsia.

Quanto ao seguimento dos casos positivos para tratamento, encontramos problemas no registro dos dados, impedindo uma avaliação quantitativa do acesso a esse nível de atenção. A limitação encontrada nos sistemas de informação em saúde consultados retrata um problema comumente enfrentado pelos pesquisadores que trabalham com dados secundários obtidos por meio dessa ferramenta.

Dificilmente os sistemas de informação em saúde são consultados para o planejamento e avaliação das ações, sendo subutilizado como instrumento de tomada de decisão. A subutilização desses sistemas resulta em dados frequentemente alimentados de modo incompleto, pouco fidedigno e desatualizado, dificultando o seu uso tanto em estudos científicos quanto na prática da gestão. Na medida em que a gestão compreender a utilidade desses dados na tomada de decisão, ocorrerá uma melhoria paulatina no seu registro.

CONCLUSÃO

Os achados deste estudo atendem à expectativa de avaliar a integralidade na dimensão do acesso na atenção ao CCU. Identificar os pontos de estrangulamentos no SUS favorece a tomada de decisão pelos gestores visando à melhoria da qualidade na atenção ao CCU, bem como a outros problemas de saúde da população. Entretanto, para que haja avanços na integralidade do SUS, há necessidade de exploração complementar dessa dinâmica da atenção.

REFERÊNCIAS

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