Resumen

INTRODUCCIÓN

Chile es el país latinoamericano con mejor índice de desarrollo humano, la menor tasa de pobreza y con uno de los niveles de ingreso per capita más altos de la región.²²22  Valenzuela JP, Duryea S. Examinando la prominente posición de Chile a nivel mundial en cuanto a desigualdad de ingresos: comparaciones regionales. Estud Econ. 2011;38(1):259-93. DOI:10.4067/S0718-52862011000100011 Paralelamente, presenta uno de los índices de desigualdad más altos de América Latina y es el país más desigual de la Organización para la Cooperación Económica y el Desarrollo (OCDE^aa Oganization for Economic Co-operation and Development. OECD. Economic surveys Chile. Santiago de Chile; 2012 [citado 2013 Ene]. Disponible en: http://www.oecd.org/eco/49398281.pdf  ),⁵5  Behrman JR. How much might human capital policies affect earnings inequalities and poverty? Estud Econ. 2011;38(1):9-41. DOI:10.4067/S0718-52862011000100002^,2222  Valenzuela JP, Duryea S. Examinando la prominente posición de Chile a nivel mundial en cuanto a desigualdad de ingresos: comparaciones regionales. Estud Econ. 2011;38(1):259-93. DOI:10.4067/S0718-52862011000100011 lo que se traduce en profundas inequidades y diferencias que son injustas, evitables e innecesarias.⁹9  Davies JK, Sherriff N. The gradient in health inequalities among families and children: a review of evaluation frameworks. Health Policy. 2011;101(1):1-10. DOI:10.1016/j.healthpol.2010.09.015^,2121  Sojo A. Condiciones para el acceso universal a la salud en América Latina: derechos sociales, protección social y restricciones financieras y políticas. Cienc Saude Coletiva. 2011;16(6):2673-85. DOI:10.1590/S1413-81232011000600002 Existen persistentes desventajas, sufridas principalmente por familias pobres, que se manifiestan en: problemas de comportamiento social, inestabilidad funcional, precariedad de sus activos, deterioro de los lazos de afecto y de solidaridad y desigualdades de salud.¹²12  Hunter BD, Neiger B, West J. The importance of addressing social determinants of health at the local level: the case for social capital. Health Soc Care Community. 2011;19(5):522-30. DOI:10.1111/j.1365-2524.2011.00999.x^,1414  Marmot M, Friel S, Bell R, Houweling TA, Taylor S. Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Lancet. 2008;372(9650):1661-9. DOI:10.1016/S0140-6736(08)61690-6^,2222  Valenzuela JP, Duryea S. Examinando la prominente posición de Chile a nivel mundial en cuanto a desigualdad de ingresos: comparaciones regionales. Estud Econ. 2011;38(1):259-93. DOI:10.4067/S0718-52862011000100011^,2424  Wehby GL, McCarthy AM. Economic gradients in early child neurodevelopment: a multi-country study. Soc Sci Med. 2013;78:86-95. DOI:10.1016/j.socscimed.2012.11.038

Las condiciones sociales adversas en las familias son determinantes subyacentes que contribuyen al deterioro de la salud, lo que se traduce en una mayor incidencia de enfermedades y demanda de atención. Las disparidades en salud son la expresión objetiva del rezago socioeconómico que los individuos acumulan a lo largo de sus vidas que deben ser prevenidas con estrategias tempranas de intervención, cuya intensidad y tiempo de exposición varían según el gradiente de vulnerabilidad.³3  Baum FE, Legge DG, Freeman T, Lawless A, Labonté R, Jolley G. The potential for multi-disciplinary primary health care services to take action on the social determinants of health: actions and constraints. BMC Public Health. 2013;13:460. DOI:10.1186/1471-2458-13-460^,44  Barros FC, Victora CG, Scherpbier R, Gwatkin D. Socioeconomic inequities in the health and nutrition of children in low/middle income countries. Rev Saude Publica. 2010;44(1):1-16. DOI:10.1590/S0034-89102010000100001^,1818  Salari R, Fabian H, Prinz R, Lucas S, Feldman I, Fairchild A, et al. The Children and Parents in Focus project: a population-based cluster-randomised controlled trial to prevent behavioural and emotional problems in children. BMC Public Health. 2013;13:961. DOI:10.1186/1471-2458-13-961^,1919  Sarti S, Alberio M, Terraneo M. Health inequalities and the welfare state in European families. J Sociol Soc Welfare. 2013;40(1):103-30.

La política pública de protección social ofrece la oportunidad de compensar las carencias, tanto individual como familiar, asegurando universalidad de acceso a servicios, prestaciones y transferencias desde las instituciones públicas.^bb Ministerio de Planificación y Cooperación de Chile. Más y mejor protección social para Chile: memoria 2006-2010. Santiago de Chile: Protege; 2010. Enfoques similares son descritos en estudios de países con sistema de bienestar social.⁹9  Davies JK, Sherriff N. The gradient in health inequalities among families and children: a review of evaluation frameworks. Health Policy. 2011;101(1):1-10. DOI:10.1016/j.healthpol.2010.09.015^,1515  Marttila A, Johansson E, Whitehead M, Burström B. Keep going in adversity: using a resilience perspective to understand the narratives of long-term social assistance recipients in Sweden. Int J Equity Health. 2013;12:8. DOI:10.1186/1475-9276-12-8^,1818  Salari R, Fabian H, Prinz R, Lucas S, Feldman I, Fairchild A, et al. The Children and Parents in Focus project: a population-based cluster-randomised controlled trial to prevent behavioural and emotional problems in children. BMC Public Health. 2013;13:961. DOI:10.1186/1471-2458-13-961^,1919  Sarti S, Alberio M, Terraneo M. Health inequalities and the welfare state in European families. J Sociol Soc Welfare. 2013;40(1):103-30.

Entre los intentos para reducir las desigualdades evitables en salud, se recomienda la implementación de políticas sociales compensatorias focalizadas en la primera infancia y en la adolescencia,³3  Baum FE, Legge DG, Freeman T, Lawless A, Labonté R, Jolley G. The potential for multi-disciplinary primary health care services to take action on the social determinants of health: actions and constraints. BMC Public Health. 2013;13:460. DOI:10.1186/1471-2458-13-460^,1212  Hunter BD, Neiger B, West J. The importance of addressing social determinants of health at the local level: the case for social capital. Health Soc Care Community. 2011;19(5):522-30. DOI:10.1111/j.1365-2524.2011.00999.x^,1616  Mistry KB, Minkovitz CS, Riley AW, Johnson SB, Grason HA, Dubay LC, et al. A new framework for childhood health promotion: the role of policies and programs in building capacity and foundations of early childhood health. Am J Public Health. 2012;102(9):1688-96. DOI:10.2105/AJPH.2012.300687^,1818  Salari R, Fabian H, Prinz R, Lucas S, Feldman I, Fairchild A, et al. The Children and Parents in Focus project: a population-based cluster-randomised controlled trial to prevent behavioural and emotional problems in children. BMC Public Health. 2013;13:961. DOI:10.1186/1471-2458-13-961 considerando que estas etapas: i) ofrecen la mayor oportunidad para nivelar el gradiente de desigualdades y maximizar trayectorias de vida más saludables durante el ciclo vital⁹9  Davies JK, Sherriff N. The gradient in health inequalities among families and children: a review of evaluation frameworks. Health Policy. 2011;101(1):1-10. DOI:10.1016/j.healthpol.2010.09.015^,1515  Marttila A, Johansson E, Whitehead M, Burström B. Keep going in adversity: using a resilience perspective to understand the narratives of long-term social assistance recipients in Sweden. Int J Equity Health. 2013;12:8. DOI:10.1186/1475-9276-12-8^,1818  Salari R, Fabian H, Prinz R, Lucas S, Feldman I, Fairchild A, et al. The Children and Parents in Focus project: a population-based cluster-randomised controlled trial to prevent behavioural and emotional problems in children. BMC Public Health. 2013;13:961. DOI:10.1186/1471-2458-13-961 y ii) son más efectivas en la reducción de desigualdades, sobre todo cuando se integran a una estrategia nacional de desarrollo.⁷7  Carroll K. Addressing inequality: framing social protection in national development strategies. IDS Bull. 2011;42(6):89-96. DOI:10.1111/j.1759-5436.2011.00279.x^,1616  Mistry KB, Minkovitz CS, Riley AW, Johnson SB, Grason HA, Dubay LC, et al. A new framework for childhood health promotion: the role of policies and programs in building capacity and foundations of early childhood health. Am J Public Health. 2012;102(9):1688-96. DOI:10.2105/AJPH.2012.300687^,1818  Salari R, Fabian H, Prinz R, Lucas S, Feldman I, Fairchild A, et al. The Children and Parents in Focus project: a population-based cluster-randomised controlled trial to prevent behavioural and emotional problems in children. BMC Public Health. 2013;13:961. DOI:10.1186/1471-2458-13-961

Se reconoce la importancia del impacto de los determinantes socioeconómicos en la salud de los niños en Chile. Este hecho se materializó en la implementación de la política pública Sistema de Protección Social Integral de la Infancia, Chile Crece Contigo (ChCC), con inicio en 2007.^bb Ministerio de Planificación y Cooperación de Chile. Más y mejor protección social para Chile: memoria 2006-2010. Santiago de Chile: Protege; 2010. Es una propuesta sistémica en la que convergen diversos servicios públicos para asegurar el máximo de oportunidades a niños(as) y sus familias, especialmente al 40,0% más pobre, desde la gestación hasta los cuatro años.¹1  Arcos E, Muñoz LA, Sánchez X, Vollrath A, Latorre C, Bonatti C, et al. Vulnerabilidad social en mujeres embarazadas de una comuna urbana de la Región Metropolitana. Rev Med Chile. 2011;139:739-47. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-98872011000600007&script=sci_arttext
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S003... El embarazo es la puerta de entrada al ChCC y permite vincular a la madre, hijo y familia con otros programas de apoyo, acordes con el cumplimiento de condiciones establecidas. La finalidad es reducir las desigualdades en salud que afectan los primeros cuatro años de vida de los niños, asegurando el acceso a servicios universales y diferenciados para ellos, sus madres y familias. Se ha utilizado un modelo de gestión integrado entre sectores sociales y disciplinas en la ejecución de esta política pública. La colaboración, cooperación, comunicación y continuidad longitudinal de la atención son fundamentales para promover, construir, reforzar y/o fortalecer comportamientos individuales y colectivos que les permitan superar sus condiciones de vulnerabilidad.³3  Baum FE, Legge DG, Freeman T, Lawless A, Labonté R, Jolley G. The potential for multi-disciplinary primary health care services to take action on the social determinants of health: actions and constraints. BMC Public Health. 2013;13:460. DOI:10.1186/1471-2458-13-460^,bb Ministerio de Planificación y Cooperación de Chile. Más y mejor protección social para Chile: memoria 2006-2010. Santiago de Chile: Protege; 2010.

La evaluación periódica de las políticas e intervenciones es esencial para establecer si los cambios observados en salud, positivos o negativos, son atribuibles a la intervención.⁹9  Davies JK, Sherriff N. The gradient in health inequalities among families and children: a review of evaluation frameworks. Health Policy. 2011;101(1):1-10. DOI:10.1016/j.healthpol.2010.09.015^,1818  Salari R, Fabian H, Prinz R, Lucas S, Feldman I, Fairchild A, et al. The Children and Parents in Focus project: a population-based cluster-randomised controlled trial to prevent behavioural and emotional problems in children. BMC Public Health. 2013;13:961. DOI:10.1186/1471-2458-13-961 Existe consenso sobre las limitaciones de las evaluaciones de impacto en indicadores de desigualdad en salud. Sin embargo, se reconoce la urgente necesidad de generar evidencias empíricas sobre lo que funciona, o no, en la práctica.⁹9  Davies JK, Sherriff N. The gradient in health inequalities among families and children: a review of evaluation frameworks. Health Policy. 2011;101(1):1-10. DOI:10.1016/j.healthpol.2010.09.015 Un estudio realizado sobre la efectividad del ChCC en 132 madres y niños vulnerables resaltó que la transferencia de beneficios universales no logró la cobertura esperada (100%), observándose mejores resultados en los hijos que en sus madres. Se constató que la efectividad de acceso observada en díadas con riesgo psicosocial fluctuó entre 57,1% y 73,8% en prestaciones universales y, 18,0% a 22,0% en prestaciones diferenciadas para niños(as). En madres con riesgo psicosocial, el acceso a prestaciones universales no superó el 60,0% y el 40,0% en las diferenciadas.²2  Arcos E, Muñoz LA, Sánchez X, Vollrath A, Gazmuri P, Baeza M. Efectividad del Sistema de Protección Integral de la Infancia en madres y niños vulnerables. Rev Lat Am Enfermagem. 2013;21(5):1071-9. DOI:10.1590/S0104-1169201300050000

Este estudio tuvo por objetivo analizar la efectividad de la transferencia de beneficios del Sistema de Protección Integral de la Infancia a familias socialmente vulnerables en Chile.

MÉTODOS

Estudio transversal analítico con 1.514 familias atendidas en los centros de salud de la red pública de la Región Metropolitana, Chile. Las madres (casos índices) ingresaron al sistema ChCC en el 2009 y fueron clasificadas con vulnerabilidad social por el Ministerio de Planificación de Chile (MIDEPLAN) a través del puntaje (≤ 11.734 puntos) en la Ficha de Protección Social.

Las familias fueron clasificadas en tres estratos: extrema vulnerabilidad (≤ 4.213 puntos); vulnerabilidad moderada (4.214 a 8.500 puntos) y vulnerabilidad leve (8.501 a 11.734 puntos). Se utilizó diseño muestral estratificado con afijación proporcional para representar con precisión las características de la población y asegurar la participación de los elementos de cada estrato, que son homogéneos en el interior del estrato y heterogéneos en el exterior. según puntaje de vulnerabilidad social. El tamaño de la muestra se estimó con supuesto de varianza máxima e intervalo de confianza de 95%. El error estimado a toda la población fue de 0,076 (7,6%) y para los estratos 1, 2 y 3 fue del 0,105 (10,5%), 0,133 (13,3%) y 0,186 (18,6%), respectivamente. Algunas unidades de análisis fueron reemplazadas desde los registros de los centros de salud debido a domicilios no actualizados e inexactos, resguardando los procedimientos de muestreo por estrato. La unidad de análisis fue la familia, y la madre adscrita al sistema ChCC (caso índice) fue entrevistada. La medición fue aplicada a 132 familias, 77 de vulnerabilidad extrema (estrato 1), 44 de vulnerabilidad moderada (estrato 2) y 18 de vulnerabilidad leve (estrato 3).

Fue aplicada entrevista semiestructurada a la madre. Las preguntas abiertas fueron leídas, analizadas, categorizadas y codificadas para ser incorporadas a la base de datos del estudio. El procedimiento consistió en encontrar y darles nombre a los patrones generales de respuestas similares o comunes, listar estos patrones y asignar un valor numérico o símbolo. Un patrón constituyó una categoría de respuesta. La aplicación del instrumento fue realizada por las investigadoras en los centros de salud o el domicilio desde septiembre 2011 a enero 2012. En mujeres con recuerdo impreciso sobre sus antecedentes, la información se completó con la revisión de los registros del sistema ChCC y de la Ficha de Protección Social. No se contó con autorización para revisar fichas clínicas.

Las variables analizadas fueron: estructura de la familia, presencia del progenitor en el hogar; tamaño y tipo de familia; presencia de adultos mayores en el hogar; presencia de discapacitado; tasa de dependencia y capacidad generadora de ingreso (baja < o igual 216 dólares/ alta > 216 dólares); riesgo psicosocial del entorno familiar (condiciones de habitabilidad; salubridad e higiene de la vivienda; problemas de salud mental; violencia intrafamiliar; abuso de substancias nocivas; condiciones de cuidado del infante; seguridad del entorno y maltrato infantil) y beneficios integrados de protección social (subsidio único familiar; subsidio al consumo agua potable; pensión básica solidaria; pensión asistencial; bono protección familiar Sistema Chile Solidario;^cc Ministerio de Desarrollo Social de Chile, Sistema de Protección Social. Qué es Chile Solidario? Santiago de Chile; 2004 [citado 2014 Mar 19]. Disponible en: http://www.chilesolidario.gob.cl/sist/sist1.php bono de egreso programa Puente;^cc Ministerio de Desarrollo Social de Chile, Sistema de Protección Social. Qué es Chile Solidario? Santiago de Chile; 2004 [citado 2014 Mar 19]. Disponible en: http://www.chilesolidario.gob.cl/sist/sist1.php visita domiciliaria integral; apoyo del programa psicosocial; rehabilitación por adicciones; apoyo por maltrato infantil; mejoramiento de condiciones de la vivienda; ayuda técnica para la vivienda; asistencia jurídica por problemas judiciales; bono egreso; apoyo programa psicosocial; nivelación de estudios; capacitación laboral; apoyo a discapacitados e integración de adultos mayores al Programa Vínculos).^cc Ministerio de Desarrollo Social de Chile, Sistema de Protección Social. Qué es Chile Solidario? Santiago de Chile; 2004 [citado 2014 Mar 19]. Disponible en: http://www.chilesolidario.gob.cl/sist/sist1.php^,dd

Se calculó la tasa de dependencia en las familias como la relación entre las personas económicamente dependientes por cada 100 activos.^dd Los valores < 2 se establecieron como baja dependencia y los ≥ 2 como alta dependencia. La capacidad generadora de ingresos de las familias (CGI) fue calculada en base a los ingresos promedio de los quintiles 1, 2 y 3 para los segmentos de interés, según los datos de la encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional (CASEN 2011) de la población residente en la comuna donde se realizó el estudio.^ee Ministerio de Desarrollo Social de Chile. Encuesta CASEN: base de datos secundarias de la Encuesta de Caracterización Socioeconómica. Santiago de Chile; 2011 [citado 2014 Mar 19]. Disponible en: http://observatorio.ministeriodesarrollosocial.gob.cl/casen_usuarios.php Se calcularon los ingresos promedio de las personas: < 15 años, estudiantes ≥ 15 años, mujeres embarazadas, madres con hijos(as) < 2 años, mujeres > 60 años y hombres ≥ 65 años y de los discapacitados no autovalentes de la comuna. Para el caso de personas < 15 años, estudiantes ≥ 15 años, mujeres embarazadas y madres con hijos(as) < 2 años, se estimó el CGI seleccionando cada uno de esos grupos individualmente y estimando su ingreso autónomo promedio. Para los adultos > 60 y 65 años y para los discapacitados no autovalentes, se calculó su ingreso promedio en base a su pensión de vejez e invalidez, respectivamente. Los promedios de ingreso obtenidos para cada uno de los grupos fueron multiplicados por la cantidad de personas en la condición respectiva. El ingreso autónomo fue integrado en la ecuación, restando a las personas que poseían alguna condición que afectara su ingreso del tamaño total de la familia. Los valores obtenidos fueron sumados y divididos por el tamaño de la familia, considerando a las personas allegadas, para obtener el ingreso per capita familiar. La CGI mostró distribución normal, razón por la que se dicotomizó con base en su valor medio. Los valores hasta US$ 216 ($110.028 pesos chilenos) fueron catalogados como baja capacidad generadora y aquellos por encima de US$ 216, como alta capacidad generadora de ingresos.

Se optó por emplear una regresión logística binaria para generar un perfil de familias beneficiarias, que resultó pertinente por el reducido tamaño de la muestra y dadas las características de las variables de estudio. Se estimó cuáles eran las chances de éxito de obtener un determinado beneficio según distintas variables de interés mediante el modelaje de los datos. Se seleccionó una submuestra, que efectivamente aplicaba al beneficio recibido (subsidio familiar), para generar un perfil poblacional. Se eligió la pregunta de la entrevista “¿Se le otorgó el Subsidio Familiar?”, cuya categorías eran “sí” y “no”, como variable dependiente.

Se utilizaron dos variables categóricas como independientes considerando las siguientes preguntas: “¿Hay allegados en su hogar?” y “¿Está presente en el hogar el progenitor?”. Tres variables originalmente escalares fueron dicotomizadas según las características propias de cada una: tamaño de la familia, tasa de dependencia y capacidad generadora de ingresos familiar. Se utilizó la mediana como punto de corte para el tamaño familiar y la tasa de dependencia, ya que no hubo una distribución normal. Las familias se clasificaron en pequeñas a medianas (entre uno y cinco integrantes) y familias grandes (más que cinco).

Se calcularon estadígrafos descriptivos de posición y dispersión de acuerdo con el tipo de variable. Se utilizó la prueba de Chi-cuadrado, con nivel de confianza del 95%, para determinar la asociación entre las características estructurales y de riesgo psicosocial de las familias, según estrato de vulnerabilidad, estableciendo en tablas asimétricas (k x n) los estadísticos de corrección correspondientes, específicamente V de Cramer. Se analizó la relación entre las características de las familias y los beneficios correspondientes, empleando la regresión logística binaria. Fue seleccionado aquel beneficio que obtuvo mayor representación para generar el perfil del tipo de familia con mayores posibilidades de acceso, con nivel de confianza de 90%.

El análisis estadístico de los datos se realizó con el programa computacional Statistical Package Social Sciences (SPSS) versión 18.0.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Enfermería de la Universidad Andrés Bello (registro L1/CECENF/14) y autorizado por la Corporación Municipal de Desarrollo Social de la comuna. Las madres firmaron un consentimiento informado.

RESULTADOS

Las familias presentaron homogeneidad (p ≥ 0,05) con relación al tamaño (cuatro a nueve personas por familia). Aproximadamente el 50,0% eran nucleares y el 50,0% extendidas. En 1/3 y la mitad de ellas, el progenitor estaba ausente en los hogares y había baja presencia de adultos mayores. Las personas discapacitadas y los cuidadores de personas postradas estuvo presente en menos del 7,0%. La variable CGI presentó distribución homogénea entre las familias, ya que aproximadamente el 50,0% poseía ingreso menor a US$ 216 y el grupo restante, ingreso mayor a esa cantidad (Tabla 1).

Una de cada dos familias en el estrato de extrema vulnerabilidad presentaba determinantes psicosociales adversas (Tabla 2), relacionados con alta frecuencia de problemas de salud mental, violencia intrafamiliar y consumos de drogas (p ≥ 0,05). También se observó mayor probabilidad de entornos inseguros para la crianza, tanto en la calidad del cuidado como en las condiciones de la vivienda. No se encontró asociación entre los estratos de vulnerabilidad y los riesgos detectados (p ≥ 0,05, Tabla 2).

La condición de vulnerabilidad social, reconocida institucionalmente por medio de la Ficha de Protección Social, proporciona la oportunidad de acceso de las familias a la red comunal de apoyo social. El acceso fue bajo en los tres grupos (extrema vulnerabilidad; vulnerabilidad moderada y vulnerabilidad leve), tanto al programa Puente (14,3%; 9,1% y 5,5%, respectivamente), como al Chile Solidario (14,3%; 9,1% y 5,5%, respectivamente). Respecto al programa Vínculos se registró el acceso de un caso.

Con respecto a las familias que cumplieron con la condición para recibir beneficios integrados, se observó una amplia brecha entre los estratos en la efectividad de la concesión, siendo baja especialmente en familias de extrema vulnerabilidad social (12,5%; 16,5% y 22,6%, respectivamente, a saber: extrema vulnerabilidad; vulnerabilidad moderada y vulnerabilidad leve). Los beneficios integrados que presentaron mejor efectividad fueron el Subsidio Único Familiar, seguido del Subsidio al Agua Potable y Pensión Básica Solidaria (Tabla 3).

Los resultados de la regresión binaria mostraron que el chance de obtener el subsidio fue tres veces mayor en hogares con allegados, con respecto a los que no tenían allegados. La oportunidad de obtener el beneficio fue 86,5% menor cuando el progenitor estaba presente en el hogar en comparación a la condición de ausencia, ya que la vulnerabilidad y dependencia social de la familia es mayor cuando el progenitor no se encuentra en el hogar. Los chances de obtener el beneficio fueron 75,6% menores en familias de tamaño grande con relación a las familias pequeñas. Si el nivel de dependencia estaba por encima de la mediana, los grupos familiares presentaban chance dos veces menor de obtener el beneficio con respecto a las familias con dependencia por debajo de la mediana, y las oportunidades fueron cinco veces mayores en aquellas familias con valor de CGI por debajo de la media en comparación con aquellas que presentaron el valor por encima de la media (Tabla 4).

Las familias que tuvieron mayores oportunidades de obtener el subsidio único familiar (como variable proxy de los beneficios globales de la familia) presentaban las siguientes características: allegados, un progenitor ausente, tamaño familiar bajo, alta tasa de dependencia y alta capacidad generadora de ingresos.

DISCUSIÓN

El 56,0% de las variaciones de la condición en salud de las personas son explicadas por factores sociales y ecológicos. Se encontró un sustrato de características estructurales y del entorno familiar que permiten suponer un proceso de crianza de los niños y de una vida familiar menos segura y protegida.⁶6  Braveman P. Social conditions, health equity, and human rights. Health Hum Rights. 2010;12(2):31-48. Las complicaciones de salud mental, antecedentes de violencia intrafamiliar, el consumo de sustancias nocivas seguidas del cuidado inseguro del infante y la ausencia del progenitor, juegan importante rol en el bienestar social y emocional de los niños en los primeros años de vida, ya que propician dificultades psicosociales en el desarrollo del área motora, cognitiva y social y aumentan las posibilidades de vulnerabilidad con respecto a las actividades comunes de su ciclo vital.¹¹11  Hancock KJ Mitrou F, Shipley M, Lawrence D, Zubrick SR. A three generation study of the mental health relationships between grandparents, parents and children. BMC Psychiatry. 2013;13:299. DOI:10.1186/1471-244X-13-299^,1717  Rossiter C, Fowler C, Mcmahon C, Kowalenko N. Supporting depressed mothers at home: their views on an innovative relationship-based intervention. Contemp Nurse. 2012;41(1):90-100. DOI:10.5172/conu.2012.41.1.90^,2020  Small R, Taft AJ, Brown JS. The power of social connection and support in improving health: lessons from social support interventions with childbearing women. BMC Public Health. 2011;11(Suppl 5):S4. DOI:10.1186/1471-2458-11-S5-S4

Con el fin de atenuar el impacto nocivo de la situación de vulnerabilidad social sobre la salud, el tema de la eficacia y eficiencia de los sistemas de protección social está en el centro de la discusión de la literatura especializada, principalmente al considerar que los beneficios se distribuyen desde diferentes ministerios con diversas líneas de responsabilidad y rendición de cuentas.^ff Larrañaga O. Las nuevas políticas de protección social en perspectiva histórica. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) – Chile. Documento de trabajo. 2010-4. Disponible en: http://www.pnud.cl/areas/ReduccionPobreza/2012/2010_4.pdf El sistema de protección social presentó efectividad insatisfactoria en este estudio. Hubo baja transferencia de los servicios de apoyo social destinadas a fortalecer las habilidades parentales de las familias para responder a situaciones de estrés, depresión, conflicto familiar, entre otros.²⁵25  Yablonski J, Bell B. Responding to vulnerability: the role of social welfare services and cash transfers. Vulnerable Child Youth Stud. 2009;4(Suppl 1):477-80. DOI:10.1080/17450120903128580 Hallazgos similares se han reportado en estudios realizados en Colombia y Suecia: se reconoce inefectividad y/o fracaso de las políticas sociales en la integración social de las familias a los beneficios de los programas.¹³13  Lampis A. Desafíos conceptuales para la política de protección social frente a la pobreza en Colombia. Rev Estud Soc. 2011;(41):107-21. DOI:10.7440/res41.2011.08 También, mencionan que la baja efectividad de los servicios del sistema de bienestar social en la población vulnerable no logra disminuir la dependencia hacia los servicios de asistencia social, incrementando las desigualdades en salud, marginación y exclusión social.¹⁵15  Marttila A, Johansson E, Whitehead M, Burström B. Keep going in adversity: using a resilience perspective to understand the narratives of long-term social assistance recipients in Sweden. Int J Equity Health. 2013;12:8. DOI:10.1186/1475-9276-12-8

La inefectiva transferencia de los sistemas de apoyo social limita la reducción de la vulnerabilidad en los niños, familias y comunidades.²⁵25  Yablonski J, Bell B. Responding to vulnerability: the role of social welfare services and cash transfers. Vulnerable Child Youth Stud. 2009;4(Suppl 1):477-80. DOI:10.1080/17450120903128580 Un ciclo negativo de impacto de efectos directos e indirectos en el desarrollo emocional del niño y problemas de salud en la adultez son evidencias de este problema.⁸8  Davidson G, Duffy J, Barry L, Curry P, Darragh E, Lees J. Championing the interface between mental health and child protection: evaluation of a service initiative to improve joint working in Northern Ireland. Child Abuse Rev. 2012;21(3):157-72. DOI:10.1002/car.1164^,1616  Mistry KB, Minkovitz CS, Riley AW, Johnson SB, Grason HA, Dubay LC, et al. A new framework for childhood health promotion: the role of policies and programs in building capacity and foundations of early childhood health. Am J Public Health. 2012;102(9):1688-96. DOI:10.2105/AJPH.2012.300687 Los efectos directos incluyen factores genéticos antes del nacimiento y deficiencias del apego y desarrollo infantil después del parto. Los efectos indirectos incluyen: precariedad socioeconómica, exposición al abuso de sustancias, conflictos familiares y violencia doméstica.⁸8  Davidson G, Duffy J, Barry L, Curry P, Darragh E, Lees J. Championing the interface between mental health and child protection: evaluation of a service initiative to improve joint working in Northern Ireland. Child Abuse Rev. 2012;21(3):157-72. DOI:10.1002/car.1164^,2020  Small R, Taft AJ, Brown JS. The power of social connection and support in improving health: lessons from social support interventions with childbearing women. BMC Public Health. 2011;11(Suppl 5):S4. DOI:10.1186/1471-2458-11-S5-S4

La condición de variables como tamaño de la familia, ausencia del progenitor en el hogar y capacidad generadora de ingresos definieron el chance de recibir, o no, los beneficios de apoyo social en este estudio. Por otra parte, las dificultades de la efectividad de los sistemas de protección social integrados se generan en la fragmentación de la gestión, los recursos limitados, la falta de confianza y barreras entre las áreas y los trabajadores, en la adopción de un enfoque integral y de colaboración.¹⁸18  Salari R, Fabian H, Prinz R, Lucas S, Feldman I, Fairchild A, et al. The Children and Parents in Focus project: a population-based cluster-randomised controlled trial to prevent behavioural and emotional problems in children. BMC Public Health. 2013;13:961. DOI:10.1186/1471-2458-13-961 La asociación entre la investigación y la evaluación integrada es imprescindible para analizar la efectividad de las prácticas actuales, de la gestión sanitaria en red, en la atención primaria de salud.³3  Baum FE, Legge DG, Freeman T, Lawless A, Labonté R, Jolley G. The potential for multi-disciplinary primary health care services to take action on the social determinants of health: actions and constraints. BMC Public Health. 2013;13:460. DOI:10.1186/1471-2458-13-460^,1919  Sarti S, Alberio M, Terraneo M. Health inequalities and the welfare state in European families. J Sociol Soc Welfare. 2013;40(1):103-30. Es preciso estudiar críticamente la diversidad de factores que afectan la salud, las fortalezas y debilidades de los procesos operativos entre sectores e instituciones locales, las capacidades técnicas de los actores institucionales, la disponibilidad efectiva de recursos e información, la pertinencia de los sistemas de monitoreo y evaluación, la percepción de los usuarios y la construcción de alianzas con la comunidad.³3  Baum FE, Legge DG, Freeman T, Lawless A, Labonté R, Jolley G. The potential for multi-disciplinary primary health care services to take action on the social determinants of health: actions and constraints. BMC Public Health. 2013;13:460. DOI:10.1186/1471-2458-13-460

Las evidencias reportadas sobre la efectividad de la transferencia de beneficios del Sistema de Protección Integral de la Infancia a familias vulnerables, muestran que la efectividad de la entrega fue baja en los casos que cumplían con la condición para recibir beneficios integrados, especialmente en familias de extrema vulnerabilidad social (12,5%; 16,5% y 22,6% respectivamente, extrema vulnerabilidad; vulnerabilidad moderada y vulnerabilidad leve).

Los antecedentes obtenidos señalan la necesidad de continuar con estudios de carácter explicativo, que permitan tanto la profundización de los datos obtenidos, como la comparación de los resultados, en muestras de mayor magnitud y con mayor representatividad y proporcionalidad en los respectivos estratos. Esto ayudaría a explicar y evaluar el impacto y costo de la efectividad del sistema en poblaciones vulnerables equivalentes. Lo anteriormente mencionado, además de ser un requerimiento para futuras investigaciones, es un desafío pendiente para el país. Se trata de una política pública orientada a prevenir, de forma anticipada, las disparidades y desigualdades en salud infantil, salud familiar y salud comunitaria, en las que se han invertido cuantiosos recursos financieros y humanos. Interesa responder a los retos de la búsqueda de equidad para los grupos más vulnerables de la sociedad, por medio de la transferencia de beneficios de una política compensatoria en salud.

Las limitaciones del estudio se encuentran implícitas en el párrafo anterior, al referirse a la necesidad de profundizar en los resultados obtenidos, en futuros estudios de tipo explicativo, con diseños muestrales de mayor complejidad.

Referencias bibliográficas

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