Resumo

INTRODUÇÃO

O monitoramento das práticas e atitudes das populações sob maior risco à infecção pelo HIV é necessário, uma vez que intervenções específicas nesses subgrupos populacionais podem alterar significativamente o padrão de disseminação da epidemia de HIV/Aids na população geral.⁵5  Boily MC, Lowdes C, Alary M. The impact of HIV epidemic phases on the effectiveness of core group interventions: insights from mathematical models. Sex Transm Infect. 2002;78(Suppl 1):78-90. DOI:10.1136/sti.78.suppl_1.i78

Pesquisas entre mulheres profissionais do sexo (MPS) confirmam o risco aumentado para a infecção pelo HIV nesse subgrupo populacional. Também mostram que a falta de acesso aos serviços de saúde, o uso de drogas ilícitas e a história anterior de infecções sexualmente transmissíveis são, de igual modo, fatores associados à prevalência do HIV.²⁰20  Li J, Chen XS, Merli MG, Weir SS, Henderson GR. Systematic differences in risk behaviors and syphilis prevalence across types of female sex workers: a preliminary study in Liuzhou, China. Sex Transm Dis. 2012;39(3):195-200. DOI:10.1097/OLQ.0b013e31823d2e2a^,2323  Medhi GK, Mahanta J, Kermode M, Paranjape RS, Adhikary R, Phukan SK, et al. Factors associated with history of drug use among female sex workers (FSW) in a high HIV prevalence state of India. BMC Public Health. 2012;12:273. DOI:10.1186/1471-2458-12-273 Trabalhos recentes enfatizam, adicionalmente, a importância de caracterizar as práticas das MPS por local de trabalho. As práticas de risco à infecção pelo HIV podem diferir segundo os locais em que as MPS encontram os seus clientes (lugares fechados ou pontos de rua).⁴4  Blankenship KM, Burroway R, Reed E. Factors associated with awareness and utilisation of a community mobilisation intervention for female sex workers in Andhra Pradesh, India. Sex Transm Infect. 2010;86(Suppl 1):69-75.^,77  Buzdugan R, Copas A, Moses S, Blanchard J, Isac S, Ramesh BM, et al. Devising a female sex work typology using data from Karnataka, India. Int J Epidemiol. 2010;39(2):439-48. DOI:10.1093/ije/dyp351^,2020  Li J, Chen XS, Merli MG, Weir SS, Henderson GR. Systematic differences in risk behaviors and syphilis prevalence across types of female sex workers: a preliminary study in Liuzhou, China. Sex Transm Dis. 2012;39(3):195-200. DOI:10.1097/OLQ.0b013e31823d2e2a^,2121  Li Y, Detels R, Lin P, Fu X, Deng Z, Liu Y, et al. Difference in risk behaviors and STD prevalence between street-based and establishment-based FSWs in Guangdong Province, China. AIDS Behav. 2012;16(4):943-51. DOI:10.1007/s10461-011-0102-0

Até recentemente, devido às dificuldades de uso das técnicas tradicionais de amostragem para seleção de indivíduos nas populações de maior risco ao HIV, os estudos eram realizados com amostras de conveniência.²⁵25  Pascom AR, Szwarcwald CL, Barbosa-Jr A. Sampling studies to estimate the HIV prevalence rate in female commercial sex workers. Braz J Infect Dis. 2010;14(4):385-97. DOI:10.1590/S1413-86702010000400014 Esses estudos também eram locais, limitando o monitoramento das ações e políticas de prevenção no nível nacional.³3  Barbosa-Jr A, Pascom ARP, Szwarcwald CL, Kendall C, McFarland W. Transfer of sampling methods for studies on most-at-risk populations (MARPs) in Brazil. Cad Saude Publica. 2011;27(Suppl 1):36-44. DOI:10.1590/S0102-311X2011001300005 

O desenvolvimento de métodos específicos para a seleção de indivíduos sob maior risco ao HIV por meio de amostragem probabilística, como o método Respondent-Driven Sampling (RDS),¹⁴14  Heckathorn DD. Respondent-driven sampling: a new approach to the study of hidden populations. Soc Probl. 1997;4492:174-99. DOI:10.2307/3096941 trouxe novas oportunidades de pesquisas, tanto internacional²²22  Malekinejad M, Johnston LG, Kendall C, Kerr LR, Rifkin MR, Rutherford GW. Using respondentdriven sampling methodology for HIV biological and behavioral surveillance in international settings: a systematic review. AIDS Behav. 2008;12(4Suppl):105-30. DOI:10.1007/s10461-008-9421-1 como nacionalmente.¹⁷17  Kerr LR, Mota RS, Kendall C, Pinho AA, Mello MB, Guimarães MD, et al. HIV among MSM in a large middle-income country. AIDS. 2013;27(3):427-35. DOI:10.1097/QAD.0b013e32835ad504

O RDS é considerado variante dos métodos de amostragem em cadeia. Entretanto, foi desenvolvido com base em pressupostos que permitem o cálculo das probabilidades de seleção.²⁶26  Salganik MJ, Heckathorn DD. Sampling and estimation in hidden populations using Respondent-Driven Sampling. Sociol Methodol. 2004;3491:193-240. DOI:10.1111/j.0081-1750.2004.00152.x O recrutamento de indivíduos pelo método RDS pressupõe que pessoas com determinada característica ou atividade são interligadas em uma rede social e possuem laços com outras pessoas com características semelhantes. A coleta de dados é realizada por sucessivos ciclos de recrutamento, chamados de “ondas”.¹⁴14  Heckathorn DD. Respondent-driven sampling: a new approach to the study of hidden populations. Soc Probl. 1997;4492:174-99. DOI:10.2307/3096941 O método gera, por vezes, o denominado “efeito de homofilia”, resultante da tendência de a pessoa selecionada para o estudo recrutar indivíduos com características similares a ela”.¹⁵15  Heckathorn DD, Semaan S, Broadhead RS, Hughes JJ. Extensions of respondent-driven sampling: a new approach to the study of injection drug users aged 18-25. AIDS Behav. 2002;6(1):55-67. DOI:10.1023/A:1014528612685

Nos anos de 2008 e 2009, no Brasil, foi realizado estudo com MPS em 10 cidades brasileiras, elegendo-se o RDS como metodologia de amostragem.¹⁰10  Damacena GN, Szwarcwald CL, Barbosa Jr A. Implementation of respondent-driven sampling among female sex workers in Brazil, 2009. Cad Saude Publica. 2011;27(Suppl 1):S45-55. DOI:10.1590/S0102-311X2011001300006^,1111  Damacena GN, Szwarcwald CL, Souza-Jr PRB, Dourado I. Risk factors associated with HIV prevalence among female sex workers in 10 Brazilian cities. J Acquir Immune Defic Syndr. 2011;57(Suppl 3):144-52. DOI:10.1097/QAI.0b013e31821e9bf6^,2828  Szwarcwald CL, Souza-Jr PRB, Damacena GN, Barbosa-Jr A, Kendall C. Analysis of data collected by RDS among sex workers in 10 Brazilian cities, 2009: estimation of the prevalence of HIV, variance, and design effect. J Acquir Immune Defic Syndr. 2011;57(Suppl 3):129-35 DOI:10.1097/QAI.0b013e31821e9a36 A partir dos dados desse estudo, Szwarcwald et al²⁸28  Szwarcwald CL, Souza-Jr PRB, Damacena GN, Barbosa-Jr A, Kendall C. Analysis of data collected by RDS among sex workers in 10 Brazilian cities, 2009: estimation of the prevalence of HIV, variance, and design effect. J Acquir Immune Defic Syndr. 2011;57(Suppl 3):129-35 DOI:10.1097/QAI.0b013e31821e9a36 propuseram um método de análise de informações coletadas pelo método RDS, levando em consideração as probabilidades desiguais de seleção, bem como a dependência entre as observações, dada tanto pelo padrão de recrutamento como também pela variação intraclasse no grupo de participantes recrutados pela mesma pessoa. Adicionalmente, a análise pôde ser feita por meio de regressão logística, possibilitando estender o modelo para o caso multivariado. A prevalência de HIV foi estimada em 4,8% (IC95% 3,4;6,1), aproximadamente 15 vezes maior nesse grupo do que na população brasileira feminina.²⁷27  Szwarcwald CL, Barbosa Jr A, Souza Jr PRB, Lemos KR, Frias PG, Luhm KR, et al. HIV testing during pregnancy: use of secondary data to estimate 2006 test coverage and prevalence in Brazil. Braz J Infect Dis. 2008;12(3):167-172. DOI:10.1590/S1413-86702008000300002 A análise multivariada mostrou que maior tempo de prostituição, programa de baixo custo, presença de outras infecções sexualmente transmissíveis e possibilidade de deixar de usar o preservativo por exigência dos clientes foram os principais preditores da infecção pelo HIV entre as MPS brasileiras.¹¹11  Damacena GN, Szwarcwald CL, Souza-Jr PRB, Dourado I. Risk factors associated with HIV prevalence among female sex workers in 10 Brazilian cities. J Acquir Immune Defic Syndr. 2011;57(Suppl 3):144-52. DOI:10.1097/QAI.0b013e31821e9bf6

Este artigo teve por objetivo investigar as diferenças nas práticas de risco à infecção pelo HIV, segundo local de trabalho das mulheres profissionais do sexo e os efeitos de homofilia na estimação da prevalência do HIV.

MÉTODOS

Foram utilizados dados do estudo sobre infecções sexualmente transmissíveis em profissionais do sexo, entre agosto de 2008 a julho de 2009, em 10 cidades brasileiras (Manaus, Recife, Salvador, Campo Grande, Brasília, Belo Horizonte, Santos, Rio de Janeiro, Curitiba e Itajaí).

As cidades foram escolhidas pelo Departamento de Doenças Sexualmente Transmissíveis, Aids e Hepatites Virais do Ministério da Saúde, em função da localização geográfica e da magnitude da epidemia de HIV/aids.

Foram incluídas 2.523 MPS com 18 anos ou mais de idade, com pelo menos uma relação sexual em troca de dinheiro nos quatro meses anteriores à pesquisa. A amostragem foi proporcional à população de cada cidade, porém com tamanho mínimo de 100 MPS.¹⁰10  Damacena GN, Szwarcwald CL, Barbosa Jr A. Implementation of respondent-driven sampling among female sex workers in Brazil, 2009. Cad Saude Publica. 2011;27(Suppl 1):S45-55. DOI:10.1590/S0102-311X2011001300006

Em cada cidade, foram escolhidas de cinco a 10 participantes iniciais, denominadas de “sementes”. A escolha das sementes não foi aleatória, de modo que incluísse MPS de diferentes faixas etárias, cor/raça, classe econômica, nível de escolaridade e de diferentes tipos de local de trabalho, e.g., pontos de rua, boates, termas, hotéis, entre outros. Cada semente recebeu três cupons para fornecer às suas conhecidas, também profissionais do sexo. As convidadas das sementes que participaram da pesquisa constituíram a primeira “onda” do estudo, que, após participarem da entrevista, receberam três novos cupons para convidar também suas conhecidas. Esse processo repetiu-se até que a amostra fosse atingida em cada cidade.

Os dados foram coletados por questionário autopreenchido em Audio Computer-Assisted Self-Interview. Foram utilizados computadores portáteis e fones de ouvidos com os quais as MPS puderam ler e/ou ouvir todas as perguntas e opções de respostas em privacidade. Estudos realizados nos EUA indicaram que métodos de entrevista que aumentaram a privacidade do contexto de entrevista aumentaram drasticamente relatos de comportamentos sensíveis e ilegais,¹1  Aquilino WS. Privacy effects on self-reported drug use: interactions with survey mode and respondents characteristics. NIDA Res Monogr. 1997;167:383-415.^,1818  Kissinger P, Rice J, Farley T, Trim S, Jewitt K, Margavio V, et al. Application of computer-assisted interviews to sexual behavior research. Am J Epidemiol.1999;149(10):950-4. DOI:10.1093/oxfordjournals.aje.a009739 e também que os participantes não tiveram problema em utilizá-lo.²⁴24  O’Reilly JM, Hubbard ML, Lessler JT, Biemer PP, Turner CF. Audio and video computer assisted self-interviewing: preliminary tests of new technologies for data collection. J Off Stat. 1994;1092:197-214.^,2525  Pascom AR, Szwarcwald CL, Barbosa-Jr A. Sampling studies to estimate the HIV prevalence rate in female commercial sex workers. Braz J Infect Dis. 2010;14(4):385-97. DOI:10.1590/S1413-86702010000400014^,aa Rogers SM, Miller HG, Forsyth BH, Smith TK, Turner CF. Audio-CASI: the impact of operational characteristics on data quality. Joint Proceedings of the American Association for Public Opinion Research. 1996; Alexandria; US. Alexandria: American Statistical Association, Survey Methods Research Section; 1996.

O diagnóstico do HIV foi obtido por meio do teste rápido (coleta de sangue capilar), de acordo com os protocolos recomendados pelo Departamento de Doenças Sexualmente Transmissíveis, Aids e Hepatites Virais. Para verificar a associação da prevalência de sífilis com a de HIV, detectou-se a doença utilizando o teste rápido treponêmico de sífilis Bio-Line e o diagnóstico de sífilis ativa foi realizado pelo teste. Os testes VDRL negativos ou positivos em faixas menores que 1:8 foram considerados cicatriz sorológica de sífilis. Todas as participantes receberam aconselhamento pré e pós-teste. Mulheres com resultado positivo receberam aconselhamento pós-teste adicional, tanto para lidar com o impacto psicológico quanto para incentivar a testagem nos parceiros, e foram encaminhadas para serviços públicos de saúde para acompanhamento.

Os pressupostos do método RDS e a experiência de implantação desse processo de amostragem entre profissionais do sexo, no Brasil, estão descritos em publicação anterior.¹⁰10  Damacena GN, Szwarcwald CL, Barbosa Jr A. Implementation of respondent-driven sampling among female sex workers in Brazil, 2009. Cad Saude Publica. 2011;27(Suppl 1):S45-55. DOI:10.1590/S0102-311X2011001300006

A mensuração do tamanho da rede de conhecimento das MPS foi estimada por meio da pergunta: “Quantas profissionais do sexo que trabalham aqui na cidade você conhece pessoalmente?”, e foram utilizadas ponderações amostrais proporcionais ao inverso do tamanho da rede das participantes.²⁶26  Salganik MJ, Heckathorn DD. Sampling and estimation in hidden populations using Respondent-Driven Sampling. Sociol Methodol. 2004;3491:193-240. DOI:10.1111/j.0081-1750.2004.00152.x A calibração da amostra total foi obtida por procedimentos de pós-estratificação, considerando-se o tamanho relativo do grupo de mulheres de 18 a 59 anos de idade em cada cidade e assumindo-se a mesma proporção de MPS em todas as cidades.²⁸28  Szwarcwald CL, Souza-Jr PRB, Damacena GN, Barbosa-Jr A, Kendall C. Analysis of data collected by RDS among sex workers in 10 Brazilian cities, 2009: estimation of the prevalence of HIV, variance, and design effect. J Acquir Immune Defic Syndr. 2011;57(Suppl 3):129-35 DOI:10.1097/QAI.0b013e31821e9a36

As MPS foram agregadas em dois grupos, segundo local de trabalho: o “ponto de rua”, composto pelas mulheres que trabalhavam nesses pontos de rua e bordéis; e os “locais fechados”, composto por mulheres que trabalhavam em boates, bares, hotéis, motéis, termas e casas de massagem.

Para investigação das diferenças por local de trabalho, foram utilizados diferentes aspectos: variáveis sociodemográficas, características do trabalho, como MPS, frequência de uso de bebidas alcoólicas e/ou drogas ilícitas, indicadores de acesso ao sistema de saúde, além de resultados dos testes de HIV e sífilis. Não foram usados indicadores de uso de preservativo por não apresentarem associação significativa com a infecção por HIV.¹¹11  Damacena GN, Szwarcwald CL, Souza-Jr PRB, Dourado I. Risk factors associated with HIV prevalence among female sex workers in 10 Brazilian cities. J Acquir Immune Defic Syndr. 2011;57(Suppl 3):144-52. DOI:10.1097/QAI.0b013e31821e9bf6

Na análise comparativa, foram usados testes de Qui-quadrado de homogeneidade entre as distribuições, levando-se em consideração as probabilidades desiguais de seleção, bem como a dependência entre as observações, dada pela variação intraclasse entre as participantes recrutadas pela mesma pessoa. Foi utilizado o apêndice Complex Sample do pacote estatístico Statistical Package for the Social Sciences 17.0, considerando-se o grupo de mulheres convidadas por MPS como um aglomerado.

Para a verificação de homofilia por local de trabalho, foi analisada a rede de recrutamento com a identificação do local de trabalho da recrutadora e da recrutada, utilizando-se o programa NetDraw.⁶6  Borgatti SP. NetDraw Software for Network Visualization. Lexington: Analytic Technologies; 2002. As estimativas das proporções de MPS em cada estrato e o teste de homofilia foram realizados por meio das estimativas das probabilidades de transição de um estado (ponto de rua) para o outro (local fechado), utilizando-se o método proposto por Szwarcwald et al.²⁸28  Szwarcwald CL, Souza-Jr PRB, Damacena GN, Barbosa-Jr A, Kendall C. Analysis of data collected by RDS among sex workers in 10 Brazilian cities, 2009: estimation of the prevalence of HIV, variance, and design effect. J Acquir Immune Defic Syndr. 2011;57(Suppl 3):129-35 DOI:10.1097/QAI.0b013e31821e9a36

Adicionalmente, os possíveis efeitos de homofilia por local de trabalho na estimação da prevalência do HIV foram investigados. Considerando-se a estratificação por esse tópico, a estimativa da prevalência de HIV é dada por:

onde i = 1 e 2 representam os estratos e P(HIV| i), a prevalência de HIV no estrato i.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação Oswaldo Cruz (Protocolo 395/07).

RESULTADOS

Foram realizadas 2.523 entrevistas, excluindo-se as sementes, assim distribuídas entre as 10 cidades: Manaus (199), Recife (237), Salvador (260), Campo Grande (147), Brasília (308), Belo Horizonte (289), Santos (191), Rio de Janeiro (601), Curitiba (201) e Itajaí (90).

Na comparação de características sociodemográficas das MPS por local de trabalho, com exceção da raça, todas as variáveis estudadas mostraram diferenças estatisticamente significantes no nível de 5%. Comparando-se as distribuições por idade, a maior proporção de mulheres jovens (18 a 24 anos) foi encontrada no grupo de locais fechados, enquanto a maior proporção de MPS com idade igual ou superior a 40 anos, no grupo de pontos de rua. Quanto ao nível socioeconômico, MPS de locais fechados apresentaram maior escolaridade e renda superior a R$ 1.200,00 (Tabela 1).

Quanto às características do estudo, as mulheres que trabalham em locais fechados têm, comparativamente, menor tempo de profissão e maior número de programas por dia, além de cobrarem mais pelo programa (Tabela 2). Em relação à frequência de consumo de bebidas alcoólicas, as diferenças por local de trabalho foram estatisticamente significantes ao nível de 5%, sendo maior o consumo entre as mulheres que trabalhavam em locais fechados (Tabela 2). Já o uso mais frequente de crack ou merla foi observado entre as mulheres que trabalhavam em pontos de rua. O percentual de uso declarado de cocaína para ambos os grupos foi elevado (Tabela 2). Entretanto, não houve diferença entre uso de cocaína cheirada ou injetada segundo local de trabalho.

Os resultados apresentados na Tabela 3 mostram as diferenças de acesso ao sistema de saúde. O melhor acesso foi, em geral, apresentado pelas MPS de locais fechados, com percentuais mais elevados de exame ginecológico preventivo nos últimos três anos e de teste de sífilis alguma vez na vida. Entretanto, não houve diferenças quanto ao recebimento de preservativo e à frequência de teste de HIV.

Diferenças importantes foram apresentadas para a presença de doenças sexualmente transmissíveis (Tabela 3). O percentual de MPS de pontos de rua que foram positivas à cicatriz sorológica de sífilis foi de 24,2%, quase 10 pontos percentuais a mais em relação às que trabalhavam em locais fechados (14,5%). A prevalência de HIV foi também significativamente maior entre as profissionais de pontos de rua (7,2%), duas vezes maior que a encontrada no outro grupo (3,6%).

Em relação ao padrão de recrutamento por local de trabalho, a homofilia foi observada. A probabilidade de uma mulher que trabalhava em local fechado ser recrutada por uma mulher que também trabalhava em local fechado foi de 65,4%, mas apenas de 34,6% de ser recrutada por uma mulher que trabalhava em ponto de rua, indicando homofilia (Tabela 4). No equilíbrio, a proporção estimada de MPS de locais fechados é de 59,0% e de pontos de rua, de 41,0%. Considerando-se a estratificação por local de trabalho, a estimativa ponderada da prevalência de HIV foi de 5,0%.

A tendência de recrutar pares do mesmo estrato por local de trabalho é ilustrada com a rede do Rio de Janeiro (Figura).

DISCUSSÃO

Os resultados apresentaram diferenças no perfil das MPS segundo local de trabalho. Mulheres que trabalham em pontos de rua apresentaram maior probabilidade de se infectar pelo HIV. No grupo de MPS, em pontos de rua, estão as mulheres mais velhas, com menor grau de escolaridade e renda, e com maior tempo na profissão, fatores que estão associados ao maior risco de infecção pelo HIV, como discutido por outros autores.²⁰20  Li J, Chen XS, Merli MG, Weir SS, Henderson GR. Systematic differences in risk behaviors and syphilis prevalence across types of female sex workers: a preliminary study in Liuzhou, China. Sex Transm Dis. 2012;39(3):195-200. DOI:10.1097/OLQ.0b013e31823d2e2a Estudo recente¹³13  Hao C, Liu H, Sherman SG, Jiang B, Li X, Xu Y, et al. Typology of older female sex workers and sexual risk for HIV infection in China: a qualitative study. Cult Health Sex. 2014;16(1):47-60. mostrou que as MPS com 50 anos ou mais, além de terem maior tempo de exposição em anos de profissão, também se submetem mais às práticas sexuais inseguras. Os achados deste estudo mostram que as MPS de rua tiveram menor acesso ao sistema de saúde. A cobertura de exame preventivo de câncer de colo de útero nos três anos anteriores à data da pesquisa entre as MPS de locais fechados foi de 61,8%, inferior ao da população brasileira feminina de 18 a 69 anos de idade (77,3%), (estimado pelos dados do Suplemento de Saúde da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios – PNAD, 2008^bb Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: um panorama da saúde no Brasil. Acesso e utilização dos serviços, condições de saúde e fatores de risco e proteção à saúde 2008. Rio de Janeiro; 2010 [citado 2012 dez 5]. Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/panorama_saude_brasil_2003_2008/PNAD_2008_saude.pdf). Entre as profissionais de rua, a cobertura foi ainda menor, de apenas 53,0%.

O preço do programa mostrou-se fator relevante, significativamente menor entre as que trabalham nas ruas. De acordo com o valor cobrado, os clientes se diferenciam pelo grau de escolaridade e nível de informação sobre os meios de transmissão da infecção pelo HIV,¹⁰10  Damacena GN, Szwarcwald CL, Barbosa Jr A. Implementation of respondent-driven sampling among female sex workers in Brazil, 2009. Cad Saude Publica. 2011;27(Suppl 1):S45-55. DOI:10.1590/S0102-311X2011001300006^,2929  Zhang C, Li X, Hong Y, Zhou Y, Liu W, Stanton B. Unprotected sex with their clients among low-paying female sex workers in southwest China. AIDS Care. 2013;25(4):503-6. DOI:10.1080/09540121.2012.726345 demandam frequentemente sexo sem o uso de preservativo, oferecendo mais dinheiro pelo programa.¹⁶16  Kathleen EW, Eric JTT, Jay GS, Megan BM. How does sex trafficking increase the risk of HIV infection? An observational study from Southern India. Am J Epidemiol. 2013;177(3):232-41. DOI:10.1093/aje/kws338 As MPS, por sua vez, não conseguem negociar o sexo seguro, pois necessitam do dinheiro.¹⁹19  Lau JT, Tsui HY, Siah PC, Zhang KL. A study on female sex workers in southem China (Shenzhen): HIV-related knowledge, condom use and STD history. AIDS Care. 2002;149(2):219-33. DOI:10.1080/09540120220104721

O programa barato e a possibilidade de deixar de usar o preservativo por exigência dos clientes estão entre as principais variáveis associadas à prevalência de HIV.¹¹11  Damacena GN, Szwarcwald CL, Souza-Jr PRB, Dourado I. Risk factors associated with HIV prevalence among female sex workers in 10 Brazilian cities. J Acquir Immune Defic Syndr. 2011;57(Suppl 3):144-52. DOI:10.1097/QAI.0b013e31821e9bf6 O empoderamento das mulheres para a negociação de sexo seguro com os parceiros é considerado uma das intervenções mais relevantes para reduzir a transmissão do HIV entre as MPS.⁹9  Chersich MF, Luchters S, Ntaganira I, Gerbase A, Lo YR, Scorgie F, et al. Priority interventions to reduce HIV transmission in sex work settings in sub-Saharan Africa and delivery of these services. J Int AIDS Soc. 2013;16(1):17980. DOI:10.7448/IAS.16.1.17980

O uso do crack foi outro fator que se mostrou mais prevalente entre as MPS de pontos de rua. Estudos têm mostrado que o uso de drogas é associado ao risco significativamente maior de infecção pelo HIV, por influenciar as práticas sexuais desprotegidas.²³23  Medhi GK, Mahanta J, Kermode M, Paranjape RS, Adhikary R, Phukan SK, et al. Factors associated with history of drug use among female sex workers (FSW) in a high HIV prevalence state of India. BMC Public Health. 2012;12:273. DOI:10.1186/1471-2458-12-273 A necessidade de dinheiro para a compra de drogas é outro fator que interfere na negociação do sexo seguro.⁸8  Campbell AN, Tross S, Dworkin SL, Hu MC, Manuel J, Pavlicova M, et al. Relationship power and sexual risk among women in community-based substance abuse treatment. J Urban Health. 2009;86(6):951-64. DOI:10.1007/s11524-009-9405-0^,2424  O’Reilly JM, Hubbard ML, Lessler JT, Biemer PP, Turner CF. Audio and video computer assisted self-interviewing: preliminary tests of new technologies for data collection. J Off Stat. 1994;1092:197-214. Em trabalho de revisão de artigos sobre MPS na Ásia Central, concluiu-se que o principal fator de risco para a transmissão do HIV foi a utilização de drogas ilícitas, tanto as injetáveis como as não injetáveis.²2  Baral S, Todd CS, Aumakhan B, Lloyd J, Delegchoimbol A, Sabin K. Literature review of HIV among female sex workers in the Central Asian Republics, Afghanistan, and Mongolia: contexts and convergence with drug use. Drug Alcohol Depend. 2013:132(Suppl 1):13-6

Os resultados do presente estudo mostram, ainda, que as mulheres que encontram seus clientes nos pontos de rua são mais sujeitas às infecções sexualmente transmissíveis e apresentam maior prevalência de sífilis e de HIV. A cicatriz sorológica de sífilis indicou uma diferença de quase 10 pontos percentuais a mais entre aquelas que trabalhavam em pontos de rua, corroborando os achados de outras pesquisas.²⁰20  Li J, Chen XS, Merli MG, Weir SS, Henderson GR. Systematic differences in risk behaviors and syphilis prevalence across types of female sex workers: a preliminary study in Liuzhou, China. Sex Transm Dis. 2012;39(3):195-200. DOI:10.1097/OLQ.0b013e31823d2e2a^,3030  Zhou Y, Li X, Zhang C, Tan G, Stanton B, Zhang X, Cui Y. Rates of HIV, syphilis, and HCV infections among different demographic groups of female sex workers in Guangxi China: Evidence from 2010 national sentinel surveillance data. AIDS Care. 2013;25(11):1433-41.DOI:10.1080/09540121.2013.772282

Achados na literatura internacional corroboram os resultados aqui encontrados, indicando que as MPS de rua constituem o grupo de maior risco à infecção pelo HIV.²¹21  Li Y, Detels R, Lin P, Fu X, Deng Z, Liu Y, et al. Difference in risk behaviors and STD prevalence between street-based and establishment-based FSWs in Guangdong Province, China. AIDS Behav. 2012;16(4):943-51. DOI:10.1007/s10461-011-0102-0 Adicionalmente, as atitudes e práticas distintas enfatizam a necessidade de estudos que considerem a separação segundo local de trabalho, para dirigir, adequadamente, as ações de prevenção e assistência entre as MPS.⁴4  Blankenship KM, Burroway R, Reed E. Factors associated with awareness and utilisation of a community mobilisation intervention for female sex workers in Andhra Pradesh, India. Sex Transm Infect. 2010;86(Suppl 1):69-75.^,77  Buzdugan R, Copas A, Moses S, Blanchard J, Isac S, Ramesh BM, et al. Devising a female sex work typology using data from Karnataka, India. Int J Epidemiol. 2010;39(2):439-48. DOI:10.1093/ije/dyp351^,2020  Li J, Chen XS, Merli MG, Weir SS, Henderson GR. Systematic differences in risk behaviors and syphilis prevalence across types of female sex workers: a preliminary study in Liuzhou, China. Sex Transm Dis. 2012;39(3):195-200. DOI:10.1097/OLQ.0b013e31823d2e2a^,2121  Li Y, Detels R, Lin P, Fu X, Deng Z, Liu Y, et al. Difference in risk behaviors and STD prevalence between street-based and establishment-based FSWs in Guangdong Province, China. AIDS Behav. 2012;16(4):943-51. DOI:10.1007/s10461-011-0102-0

Por utilizar técnicas de recrutamento em pares, no qual um participante convida outros com características semelhantes, o método RDS tem sido reconhecido como de amostragem probabilística que viabiliza o recrutamento de indivíduos de populações de difícil acesso.²²22  Malekinejad M, Johnston LG, Kendall C, Kerr LR, Rifkin MR, Rutherford GW. Using respondentdriven sampling methodology for HIV biological and behavioral surveillance in international settings: a systematic review. AIDS Behav. 2008;12(4Suppl):105-30. DOI:10.1007/s10461-008-9421-1 No Brasil, além de possibilitar o preenchimento de lacunas de informações ainda inexistentes na população de MPS, a aplicação do RDS permitiu o cálculo de estimativas de parâmetros para o monitoramento da epidemia do HIV neste subgrupo populacional.¹⁰10  Damacena GN, Szwarcwald CL, Barbosa Jr A. Implementation of respondent-driven sampling among female sex workers in Brazil, 2009. Cad Saude Publica. 2011;27(Suppl 1):S45-55. DOI:10.1590/S0102-311X2011001300006^,1111  Damacena GN, Szwarcwald CL, Souza-Jr PRB, Dourado I. Risk factors associated with HIV prevalence among female sex workers in 10 Brazilian cities. J Acquir Immune Defic Syndr. 2011;57(Suppl 3):144-52. DOI:10.1097/QAI.0b013e31821e9bf6^,2828  Szwarcwald CL, Souza-Jr PRB, Damacena GN, Barbosa-Jr A, Kendall C. Analysis of data collected by RDS among sex workers in 10 Brazilian cities, 2009: estimation of the prevalence of HIV, variance, and design effect. J Acquir Immune Defic Syndr. 2011;57(Suppl 3):129-35 DOI:10.1097/QAI.0b013e31821e9a36

No que se refere à aplicação do RDS, os achados indicaram que as MPS de rua recrutaram MPS que trabalhavam em lugares fechados e vice-versa, não havendo independência entre as redes. Entretanto, a presença de homofilia, sobretudo no tocante à tendência de as participantes de lugares fechados recrutarem pares do mesmo grupo, deve ser alvo de atenção. Primeiro, por indicar a necessidade de escolher de forma diversificada as sementes por tipo de local de trabalho. Segundo, por enfatizar a necessidade de incorporar na análise estatística a dependência das observações gerada pelo padrão de recrutamento. Por último, talvez o mais importante, por evidenciar que o tamanho de amostra deve ser suficiente para a estimação das probabilidades de transição de um estado para o outro. Uma vez que o efeito de homofilia não ocorre entre as MPS de pontos de rua, apenas entre as MPS de locais fechados há um desenvolvimento mais rápido da rede.

Considerando o processo de transferência de métodos de amostragem em populações de difícil acesso conduzido pelo Global AIDS Program, Centers of Disease Control, no Brasil, estudo piloto realizado na cidade de Santos, SP, utilizou o método RDS para selecionar 173 MPS. Dessas, 121 (70,0%) trabalhavam em casas noturnas, das quais 116 (96,0%) estavam concentradas em apenas dois clubes.³3  Barbosa-Jr A, Pascom ARP, Szwarcwald CL, Kendall C, McFarland W. Transfer of sampling methods for studies on most-at-risk populations (MARPs) in Brazil. Cad Saude Publica. 2011;27(Suppl 1):36-44. DOI:10.1590/S0102-311X2011001300005  Como a rede se desenvolveu mais rapidamente entre as MPS de locais fechados, o tamanho de amostra necessário para a estimação das probabilidades de transição e das proporções de MPS por local de trabalho não foi alcançado, resultando, provavelmente, na subestimação da prevalência de HIV.

Este estudo não apresentou essa limitação, uma vez que a amostra foi suficiente para que se alcançasse o equilíbrio de Markov e o efeito de homofilia não afetasse a estimativa da prevalência de HIV. A estimativa foi muito próxima à encontrada anteriormente,²⁸28  Szwarcwald CL, Souza-Jr PRB, Damacena GN, Barbosa-Jr A, Kendall C. Analysis of data collected by RDS among sex workers in 10 Brazilian cities, 2009: estimation of the prevalence of HIV, variance, and design effect. J Acquir Immune Defic Syndr. 2011;57(Suppl 3):129-35 DOI:10.1097/QAI.0b013e31821e9a36 mesmo utilizando o procedimento de pós-estratificação por local de trabalho.

Em conclusão, os resultados sugerem que as estratégias no âmbito do setor saúde devem ampliar o acesso e o uso dos serviços de saúde, com a redução das desigualdades na cobertura de exame ginecológico e do teste periódico de sífilis; aumentar a distribuição de preservativos, sobretudo entre as MPS de menor poder aquisitivo, para que elas não necessitem comprá-los; focalizar as intervenções nos locais que concentram as MPS e clientes de pior nível socioeconômico, com preços de programa baratos; e empoderar as mulheres para a negociação de práticas sexuais seguras.

Referências bibliográficas

Datas de Publicação

Histórico