Resumo

INTRODUÇÃO

Os cânceres de mama e de colo do útero são as neoplasias malignas mais frequentes entre mulheres de todo o mundo. O câncer de mama, juntamente com os cânceres de pulmão e colorretal, aparecem entre os mais incidentes em países de alta renda, enquanto o câncer de colo do útero supera os demais tipos em países de baixa renda.⁶6  Bray F, Jemal A, Grey N, Ferlay J, Forman D. Global cancer transitions according to the Human Development Index (2008-2030): a population-based study. Lancet Oncol. 2012;13(8):790-801. DOI:10.1016/S1470-2045(12)70211-5
https://doi.org/10.1016/S1470-2045(12)70...

O aumento de incidência do câncer de mama em vários países é explicado em parte pelas mudanças demográficas e no estilo de vida que interferem na prevalência de fatores reprodutivos, como idade avançada na primeira gestação, baixa paridade e amamentação por períodos curtos.¹⁷17  Porter PL. Global trends in breast cancer incidence and mortality. Salud Publica Mex. 2009;51(Suppl 2):s141-6. DOI:10.1590/S0036-36342009000800003
https://doi.org/10.1590/S0036-3634200900... A mortalidade tem sofrido declínio em países desenvolvidos como EUA, Reino Unido, França e Austrália, nas últimas décadas. A queda na incidência nos EUA a partir de 2000 é atribuída à redução de terapia de reposição hormonal e à diminuição do número de casos pré-clínicos detectados pelo rastreamento iniciado há mais de 20 anos.¹²12  Jemal A, Center MM, DeSantis C, Ward EM. Global patterns of cancer and mortality rates and trends. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2010;19(8):1893-907. DOI:10.1158/1055-9965.EPI-10-0437
https://doi.org/10.1158/1055-9965.EPI-10...

A introdução do rastreamento para o câncer de colo do útero em países desenvolvidos provou que essa medida reduziu de forma importante a incidência e a mortalidade da doença e prolongou a sobrevida das pacientes. Isso, no entanto, não foi observado em países de baixa renda onde o acesso a cuidados primários e especializados é limitado.¹⁶16  Pecorelli S, Favalli G, Zigliani L, Odicino F. Cancer in women. Int J Gynaecol Obstet. 2003;82(3):369-79. DOI:10.1016/S0020-7292(03)00225
https://doi.org/10.1016/S0020-7292(03)00...

O Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) registrou 12.705 óbitos por câncer de mama e 4.986 por câncer de colo do útero, que somados responderiam por 21,4% do total de óbitos por câncer no Brasil em 2010.^aa Ministério da Saúde, Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde. Informações das estatísticas de mortalidade e demográficas [citado 2013 jan]. Disponível em: www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=02 Os indicadores seriam maiores do que os oficialmente divulgados se efetuadas as correções referentes aos óbitos “mal definidos” e aos casos classificados como “útero porção não especificada”. Projetando esses dados para o que seria esperado em número de casos novos, mais de 50.000 mulheres com câncer de mama e cerca de 20.000 com câncer de colo do útero seriam diagnosticadas anualmente em todo o País.

A análise de tendência temporal da mortalidade no período de 1980 a 2006 indica a existência de movimentos diferenciados em relação a esses cânceres no País, com queda para o câncer de colo do útero e aumento para o câncer de mama.⁴4  Azevedo e Silva G, Gamarra CJ, Girianelli VR, Valente JG. Tendência da mortalidade por câncer nas capitais e interior do Brasil entre 1980 e 2006. Rev Saude Publica. 2011;45(6):1009-18. DOI:10.1590/S0034-89102011005000076
https://doi.org/10.1590/S0034-8910201100... Essas tendências apresentam inclinações diferenciadas ao desagregarem os dados por capitais e demais municípios. É nítida a queda dos óbitos por câncer de colo do útero em mulheres residentes das regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste. No entanto, essa queda só aparece nas capitais para as regiões Norte e Nordeste, e as residentes no interior mostram taxas em aumento estatisticamente significativo.

Tendências de aumento da mortalidade por câncer de mama são verificadas em todo o período nas cinco regiões do País. Porém, percebe-se tendência de declínio dos coeficientes nas capitais a partir do final da década de 1990.

O grande desafio para países de média e baixa renda é assegurar estratégias que permitam o diagnóstico precoce desses dois tipos de câncer e a redução da tendência da mortalidade. A diminuição da incidência do câncer de colo do útero é possível se todas as mulheres com lesões precursoras tiverem acesso ao tratamento adequado.

O monitoramento das tendências de incidência e mortalidade por câncer é essencial para avaliar os resultados das estratégias de rastreamento que mostraram efetividade em outros países.

Este estudo teve por objetivo analisar a evolução da mortalidade por câncer de colo uterino e de mama em capitais e demais municípios brasileiros, segundo indicadores socioeconômicos e assistenciais.

MÉTODOS

Trata-se de estudo de dados agregados de séries temporais de 30 anos (1980 a 2010) da mortalidade por câncer de mama e do colo uterino nas capitais e demais municípios das grandes regiões brasileiras. Os dados de óbitos foram extraídos do SIM, os denominadores populacionais dos censos demográficos do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)^aa Ministério da Saúde, Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde. Informações das estatísticas de mortalidade e demográficas [citado 2013 jan]. Disponível em: www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=02 e os indicadores socioeconômicos e assistenciais do Instituto de Pesquisa Econômica e Aplicada (IPEA).^bb Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada. Indicadores sociais [citado 2013 jan]. Disponível em: www.ipeadata.gov.br Os dados populacionais intercensitários foram estimados por meio de interpolação linear.

Os óbitos de 1980 a 1995 foram obtidos considerando a codificação do Manual da Classificação Estatística Internacional de Doenças, Lesões e Causas de óbito (CID-9); os de 1996 a 2010, da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10). Os cânceres de mama e de colo do útero correspondem, respectivamente, aos códigos: 174(CID-9) e C50(CID-10), 180(CID-9) e C53(CID-10), informados pelo SIM, classificados sob esses códigos após processo de correção.

A correção dos óbitos por câncer de mama e de colo do útero foi realizada redistribuindo-se proporcionalmente 50,0% dos óbitos cuja causa básica foi classificada como “mal definida” (códigos: 780-799 da CID-9 e R00-R99 da CID-10), empregando a metodologia de redistribuição proporcional utilizada pela Organização Mundial da Saúde (OMS).^cc Mathers CD, Bernard C, Iburg KM, Inoue M, Fat DM, Shibuya K, Stein C, Tomijima N, Xu H. Global Burden of Disease in 2002: data sources, methods and results. Global Programme on Evidence for Health Policy Discussion Paper No. 54 World Health Organization December 2003 (revised February 2004). Os fatores de correção foram calculados para cada faixa quinquenal, ano e sexo, segundo capital e interior das unidades federativas. Os óbitos por câncer de colo do útero foram corrigidos a partir da redistribuição de todos os óbitos classificados como neoplasia maligna do útero sem outra especificação (códigos 179 da CID-9 e C55 da CID-10), mantendo a mesma proporção dos óbitos por câncer de colo e de corpo do útero.⁹9  Gamarra CJ, Valente JG, Silva GA. Correction for reported cervical cancer mortality data in Brazil, 1996-2005. Rev Saude Publica. 2010;44(4):629-38. DOI:10.1590/S0034-89102010000400006 
https://doi.org/10.1590/S0034-8910201000...

Foram calculadas e padronizadas taxas médias (de ordem três) de mortalidade por câncer de mama e de colo do útero corrigidas por grupo etário, pelo método direto, utilizando como referência a população padrão mundial.^dd Segi M. Cancer mortality for selected sites in 24 countries (1950-57). Sendai: Tohoku University School of Public Health; 1960. A tendência temporal foi avaliada por regressão joinpoint, versão 3.4.2. Teve como variável independente o ano do óbito e as taxas como variável dependente, de acordo com os seguintes agrupamentos: grandes regiões, capitais e demais municípios (interior). Os modelos foram ajustados assumindo número diferente de joinpoints, de zero (tendência representada por um único segmento de reta) até três, considerando pontos de mudança na evolução temporal das taxas. Foram estimadas as variações percentuais anuais (APC) para cada tipo de câncer, período e agrupamento por área geográfica.

As taxas médias ajustadas e corrigidas do último triênio (2008 a 2010) foram correlacionadas com indicadores socioeconômicos e assistenciais disponíveis para 2000 no IPEA, referentes às capitais e estados. Os indicadores foram classificados em positivos ou negativos. Os positivos correspondiam à melhor condição de vida: número de médicos residentes/1.000 habitantes, exceto para Teresina, PI, onde o indicador era indisponível; proporção de pessoas ≥ 25 anos com pelo menos 11 anos de estudo; proporção de pessoas vivendo em domicílios com energia elétrica; índice de desenvolvimento humano (IDH); proporção de pessoas vivendo em domicílios com água encanada. Já os indicadores negativos correspondiam à pior condição: proporção da população ≥ 25 anos analfabeta; taxa de fecundidade; proporção de pessoas vivendo abaixo da linha de pobreza, menos de meio salário mínimo per capita; taxa de mortalidade em < 5 anos/1.000 nascidos vivos; percentual de mulheres chefes de família, sem cônjuge e com filhos < 15 anos.

Coeficientes de correlação de Pearson foram calculados entre as taxas médias trienais (2008 a 2010) do Distrito Federal, das capitais e demais municípios de cada estado e os indicadores das capitais e estados, respectivamente, utilizando o programa estatístico R (versão 2.7.1). Considerou-se como correlação forte os valores de 0,70 a 1, moderada de 0,30 a 0,69 e fraca de 0 a 0,29.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Processo CAAE 0027.0.259.000-09 de 8/12/2009) e foi conduzida dentro dos padrões éticos.

RESULTADOS

A magnitude da mortalidade por câncer de mama entre mulheres brasileiras era semelhante à do câncer de colo do útero na década de 1980. No entanto, o câncer de mama sempre teve peso maior entre os óbitos nas capitais (Figura 1). As tendências das taxas de mortalidade pelos dois tipos de câncer apresentaram padrões diferenciados no País ao longo de 30 anos: nítida queda para o câncer do colo uterino, mais pronunciada nas capitais, e aumento para o câncer de mama. Declínio dos óbitos por este câncer começou a se esboçar entre mulheres residentes nas capitais a partir do final da década de 1990.

A mesma comparação com dados desagregados por regiões denotou diferença na magnitude e na tendência da mortalidade por esses dois tipos de câncer (Figura 2). A mortalidade por câncer de colo do útero em todo o período foi superior à do câncer de mama na região Norte e houve queda dos óbitos entre mulheres residentes nas capitais e aumento para aquelas do interior. O câncer de mama foi igualmente crescente em todos os municípios. Esse perfil não foi o mesmo encontrado na região Nordeste, onde as taxas de mortalidade por câncer de mama superaram as do câncer de colo do útero no final do período, com aumento acentuado entre mulheres do interior. Os coeficientes de mortalidade por câncer de colo do útero nas regiões Sudeste e Sul foram inferiores aos da mama e a tendência declinante foi clara em toda a população feminina. O câncer de mama mostrou tendência a declínio de óbitos nas capitais, na região Sul, a partir de meados da década de 1990, e na região Sudeste, no final da mesma década. Houve crescimento da mortalidade por câncer de mama e queda da de colo uterino na região Centro-Oeste em todo o período. A velocidade do avanço do câncer de mama entre mulheres residentes fora das capitais foi considerável.

A análise de regressão por joinpoint mostrou queda estatisticamente significante das taxas de mortalidade por câncer de colo do útero nas capitais e nos demais municípios das regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste (Tabela 1). Houve queda nas capitais e aumento no interior nas regiões Norte e Nordeste. O maior percentual de queda foi observado nas capitais da região Nordeste (APC = -3,3; IC95% -3,5;-3,1).

A tendência de mortalidade por câncer de mama teve padrão diferenciado entre regiões e entre capitais e demais municípios (Tabela 2). Houve crescimento geral das taxas no primeiro período de observação, com exceção das do interior da região Norte. As taxas de mortalidade por esse tipo de câncer continuaram em ascensão no interior das regiões Norte e Nordeste e nas capitais da região Norte. No entanto, as taxas passaram a cair nas demais regiões, tanto nas capitais como fora delas. Os maiores percentuais de crescimento foram observados nos municípios do interior da região Norte entre 1999 e 2010 (APC = 5,0; IC95% 3,3;6,8) e na região Nordeste, também no interior (APC = 4,9; IC95% 4,4;5,5). A maior queda anual foi observada na região Sudeste entre 1997 e 2002 (APC = -2,8; IC95% -3,7;-1,9).

Foi realizada análise de correlação entre alguns indicadores positivos e negativos de nível socioeconômico e de assistência (médicos residentes/1.000 habitantes), e as taxas de mortalidade em residentes nas capitais ou demais municípios dos estados. Relação direta moderada entre três indicadores positivos e inversa, também moderada, para dois indicadores negativos foram observadas para o câncer de mama. As correlações foram fortes para quase todos os indicadores positivos no interior e, entre os negativos, foram fortes para a taxa de fecundidade (r = -0,92; p < 0,0001) e percentual de mulheres chefes de família, sem cônjuge e com filhos menores de 15 anos (r = -0,82; p < 0,0001), e moderados para os outros três (Tabela 3).

Os indicadores de mortalidade comportaram-se na direção contrária para o câncer do colo uterino nas capitais: dos cinco indicadores positivos, três correlacionaram-se negativamente, e, dos cinco negativos, dois correlacionaram-se positivamente. Os indicadores analisados não mostraram correlação com as taxas de mortalidade por câncer do colo uterino no interior, com exceção do percentual de pessoas abaixo da linha da pobreza (r = 0,46; p = 0,017).

DISCUSSÃO

Os resultados sugerem um mecanismo dinâmico entre exposições de risco determinantes no aparecimento dos cânceres de mama e colo do útero. Ao mesmo tempo, a mortalidade é atenuada em função de melhor acesso a medidas diagnósticas e terapêuticas. A queda da mortalidade por câncer do colo uterino aconteceu para todas as mulheres das regiões Sudeste e Sul, as mais desenvolvidas do País, enquanto ocorreu apenas entre mulheres residentes nas capitais, nas regiões Norte e Nordeste. Da mesma forma, os óbitos por câncer de mama começaram a diminuir para mulheres residentes nas capitais das regiões Sudeste e Sul, a partir de meados da década de 1990.

A mortalidade declinante do câncer de colo do útero pode refletir a proteção conferida pelo teste de Papanicolaou. Isso não se observa no interior das regiões Norte e Nordeste.

A mortalidade por câncer de mama cresce, em parte, em função do aumento da incidência da doença. Isso pode ser explicado pela adoção de um estilo de vida urbano pelas mulheres, que interfere diretamente no gradiente de exposições a fatores reprodutivos. O grande incremento anual das taxas de óbitos entre mulheres do interior, principalmente nas regiões Norte e Nordeste, sugere que as mudanças reprodutivas e sexuais, iniciadas nos grandes centros urbanos, foram rapidamente adotadas por mulheres dos demais municípios, mesmo em áreas de baixa renda. Por outro lado, a reversão da mortalidade, que começou nas capitais, tornou-se possível pelo acesso aos meios diagnósticos e terapêuticos e pode tornar-se efetiva nos estágios iniciais da doença.

Estudos brasileiros mostram variação de 13,7% a 54,3% de infecção global por HPV.³3  Ayres ARG, Azevedo e Silva G. Prevalência de infecção do colo do útero pelo HPV no Brasil: revisão sistemática. Rev Saude Publica. 2010;44(5):963-74. DOI:10.1590/S0034-89102010000500023
https://doi.org/10.1590/S0034-8910201000... O número de mulheres infectadas está se expandindo em todas as regiões do País, provavelmente com o início precoce da vida sexual ativa.^ee Ministério da Saúde. Pesquisa Nacional Demografia e Saúde da Criança e da Mulher (PNDS-2006). Brasília (DF); 2008.

Trata-se de neoplasia maligna que pode ser prevenida a partir do rastreamento de lesões neoplásicas intraepiteliais. Assim, a queda da mortalidade inicialmente nas regiões mais desenvolvidas do Brasil e depois nas capitais das demais regiões indica algum sucesso das intervenções de rastreamento. O aumento da oferta do teste Papanicolaou pode ter sido capaz de reverter em parte o risco de óbito entre mulheres que tiveram acesso às medidas preventivas.

As ações de controle do câncer de colo do útero tiveram início incipiente na década de 1980. Intensificaram-se entre 1999 e 2002 nos anos que aconteceram as duas campanhas do Programa Viva Mulher,^ff Instituto Nacional do Câncer. Viva Mulher. Câncer do Colo do Útero: informações técnico-gerenciais e ações desenvolvidas. Rio de Janeiro: INCA; 2002. o que propiciou aumento substancial da oferta do teste de Papanicolaou em todas as regiões do País.^gg Lago TG. Políticas nacionais de rastreamento do câncer do colo uterino no Brasil: análise do período 1998 a 2002 [tese de doutorado]. Campinas: Instituto de Filosofia e Ciências Humanas da UNICAMP; 2004.

A queda da mortalidade por esse tipo de câncer, no entanto, havia sido detectada em alguns estados mesmo antes dessas iniciativas. Declínios nos óbitos por câncer do colo uterino foram descritos no município de São Paulo entre 1980 e 1999,⁸8  Fonseca LAM, Ramacciotti AS, Eluf Neto J. Tendência da mortalidade por câncer do útero no Município de São Paulo entre 1980 e 1999. Cad Saude Publica. 2004;20(1):136-42. DOI:10.1590/S0102-311X2004000100029
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200400... entre 1984 e 2003²2  Antunes JLF, Wünsch-Filho V. The effect of performing corrections on reported uterine cancer mortality data in the city of São Paulo. Braz J Med Biol Res. 2006;39(8):1091-9. DOI:10.1590/S0100-879X2006000800012 
https://doi.org/10.1590/S0100-879X200600... e entre 1987 e 1998 nos municípios de Campinas, Piracicaba e São João da Boa Vista,¹⁸18  Zeferino LC. O desafio de reduzir a mortalidade por câncer do colo do útero. Rev Bras Ginecol Obstet. 2008;30(5):213-5. DOI:10.1590/S0100-72032008000500001
https://doi.org/10.1590/S0100-7203200800... todos no estado de São Paulo. Declínios semelhantes foram identificados no Paraná⁵5  Bleggi Torres LF, Werner B, Totsugui J, Collaço LM, Araújo, Huçulak M, et al. Cervical cancer screening program of Paraná: cost-effective model in a developing country. Diagn Cytopathol. 2003;29(1):49-54. DOI:10.1002/dc.10269
https://doi.org/10.1002/dc.10269... e em Minas Gerais entre 1980 e 2005.¹1  Alves CMM, Guerra MR, Bastos RR. Tendência de mortalidade por câncer de colo de útero para o Estado de Minas Gerais, Brasil, 1980-2005. Cad Saude Publica. 2009;25(8):1693-700. DOI:10.1590/S0102-311X2009000800005
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200900... Ações para organizar o rastreamento dessa doença em âmbito local ou estadual, no caso de São Paulo e Paraná, podem ter favorecido o início da queda da mortalidade no Sudeste e Sul do País.

Dados de inquéritos domiciliares de fato confirmam aumento de exames preventivos que fazem parte da política nacional de controle do câncer na última década. Os dados da Pesquisa Nacional de Amostras de Domicílio (PNAD) estimavam cobertura de exame preventivo ginecológico para mulheres entre 25 e 59 anos de 82,6% em 2003.^hh Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: um panorama da saúde no Brasil: acesso e utilização dos serviços, condições de saúde e fatores de risco e proteção à saúde - PNAD 2008. Rio de Janeiro; 2010. Essa estimativa foi de 87,1% em 2008, com aumento em todas as classes de rendimento, porém de forma mais marcante entre as mais pobres.

A análise de correlação confirma o mostrado na literatura.⁴4  Azevedo e Silva G, Gamarra CJ, Girianelli VR, Valente JG. Tendência da mortalidade por câncer nas capitais e interior do Brasil entre 1980 e 2006. Rev Saude Publica. 2011;45(6):1009-18. DOI:10.1590/S0034-89102011005000076
https://doi.org/10.1590/S0034-8910201100... ^,66  Bray F, Jemal A, Grey N, Ferlay J, Forman D. Global cancer transitions according to the Human Development Index (2008-2030): a population-based study. Lancet Oncol. 2012;13(8):790-801. DOI:10.1016/S1470-2045(12)70211-5
https://doi.org/10.1016/S1470-2045(12)70... ^,99  Gamarra CJ, Valente JG, Silva GA. Correction for reported cervical cancer mortality data in Brazil, 1996-2005. Rev Saude Publica. 2010;44(4):629-38. DOI:10.1590/S0034-89102010000400006 
https://doi.org/10.1590/S0034-8910201000... Os coeficientes de mortalidade por câncer de colo do útero nas capitais correlacionam-se inversamente com os indicadores de melhor nível socioeconômico e diretamente com os indicadores negativos. Isso indica que mulheres que residem nas capitais possuem maior dificuldade de realizar exames de rastreamento para o câncer de colo uterino. Apenas o percentual de pessoas vivendo abaixo da linha da pobreza relacionou-se com o aumento da mortalidade por esse tipo de câncer no interior. Estaríamos diante de uma situação em que mulheres não captadas no rastreamento do câncer de colo do útero fora dos centros urbanos viveriam nas piores condições? A desigualdade de acesso se concentraria entre as que vivem em extrema pobreza, enquanto as barreiras atingem não só estas, mas outras de baixa renda nas capitais?

Taxas de mortalidade para o câncer de mama elevaram-se nos estados brasileiros em função do aumento dos indicadores positivos de nível socioeconômico e diminuíram à medida que aumentaram os indicadores negativos, como taxa de fecundidade. Essa relação parece ser maior para os indicadores positivos e para os negativos no interior, o que sugere que as taxas de óbito fora das capitais não sofreram o efeito atenuante do tratamento das mulheres diagnosticadas com a doença.

Os principais fatores de risco para o câncer de mama relacionam-se à história sexual e reprodutiva.¹⁴14  Kobayashi S, Sugiura H, Ando Y, Shiraki N, Yanagi T, Yamashita H, et al. Reproductive history and breast cancer risk. Breast Cancer. 2012;19(4):302-8. DOI:10.1007/s12282-012-0384-8
https://doi.org/10.1007/s12282-012-0384-... A queda da mortalidade em países desenvolvidos é atribuída à melhora da sobrevida em função do alerta, da detecção precoce e do aprimoramento de medidas terapêuticas.¹¹11  Jatoi I, Miller AB. Why is breast-cancer mortality declining? Lancet Oncol. 2003;4(4):251-4. DOI:10.1016/S1470-2045(03)01037
https://doi.org/10.1016/S1470-2045(03)01... A transição demográfica brasileira, com diminuição da natalidade e adiamento da idade do primeiro filho,ⁱi Minamiguchi MM. Segunda transição demográfica: o que se pode dizer da situação brasileira? [dissertação de mestrado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Ciências Estatísticas; 2011. exerce peso importante no aumento da incidência da doença. A mortalidade no Brasil acompanhou esse aumento, que ocorreu homogeneamente entre mulheres das diversas regiões do País. As mudanças no estilo de vida parecem ter-se refletido nos fatores reprodutivos e atingiram rapidamente mulheres do interior. A diminuição das taxas de óbito por câncer de mama no Sudeste e Sul pode expressar o resultado de maior acesso à mamografia e a serviços especializados de tratamento, beneficiando mulheres diagnosticadas em estágios precoces da doença, fenômeno esse mais recente no Brasil do que a expansão do teste de Papanicolaou.

Embora na Fase de Intensificação do Viva Mulher de 2002 algumas propostas para o rastreamento do câncer da mama tenham sido inseridas, foi em 2004 que o Ministério da Saúde lançou o Consenso para o Controle do Câncer de Mama, preconizando a mamografia bianual para mulheres entre 50 a 69 anos.^jj Instituto Nacional de Câncer, Coordenação de Prevenção e Vigilância. Controle do câncer de mama no Brasil: documento de consenso. Rio de Janeiro; 2004 [citado 2012 dez]. Disponível em: http://www1.inca.gov.br/publicacoes/Consensointegra.pdf

Dados da PNAD^gg Lago TG. Políticas nacionais de rastreamento do câncer do colo uterino no Brasil: análise do período 1998 a 2002 [tese de doutorado]. Campinas: Instituto de Filosofia e Ciências Humanas da UNICAMP; 2004. de 2003 e 2008 confirmam aumento de realização de mamografia entre mulheres na faixa etária alvo preconizada pelo Ministério da Saúde (50 a 69 anos), principalmente entre as de maior renda familiar e escolaridade, e que possuíam plano de saúde. Embora o percentual de mulheres que informaram ter realizado mamografia entre 50 a 69 anos tenha aumentado de 54,6% em 2003 para 71,5% em 2008, entre aquelas com rendimento mensal domiciliar > 5 salários mínimos houve aumento de 76,6% para 80,7%. Esses percentuais foram de 20,2% em 2003 e de 29,1% em domicílios com rendimento < 25,0% do salário mínimo em 2008, o que mostra considerável desigualdade de acesso por nível socioeconômico. A chance de realização do exame entre residentes nas áreas metropolitanas é três vezes maior do que as de outras áreas.¹⁵15  Oliveira EXG, Pinheiro RS, Melo ECP, Carvalho MS..Condicionantes socioeconômicos e geográficos do acesso à mamografia no Brasil, 2003-2008. Cienc Saude Coletiva. 2011;16(9):3649-64. DOI:10.1590/S1413-81232011001000002
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201100...

O fato de este estudo ter se baseado em dados do SIM pode ser importante limitação, devido às diferenças regionais na cobertura, completude e qualidade da informação.⁷7  Felix JD, Zandonade E, Amorim MHC, Castro DS. Avaliação da completude das variáveis epidemiológicas do Sistema de Informação sobre Mortalidade em mulheres com óbitos por câncer de mama na Região Sudeste: Brasil (1998 a 2007). Cienc Saude Coletiva. 2012;17(4):945-53. DOI:10.1590/S1413-81232012000400016
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201200... No entanto, estudos anteriores apontam que os óbitos por neoplasias são os mais bem registrados, mesmo que parte deles possa estar incluída entre as causas mal definidas, que diminuem marcadamente no País.¹³13  Jorge MHPM, Gotlieb SLD, Laurenti R. O sistema de informações sobre mortalidade: problemas e propostas para o seu enfrentamento. I - Mortes por causas naturais. Rev Bras Epidemiol. 2002;5(2):197-211. DOI:10.1590/S1415-790X2002000200007 
https://doi.org/10.1590/S1415-790X200200... A opção por corrigir 50,0% dos óbitos mal definidos permitiu aproximação da tendência dos coeficientes de mortalidade por câncer aliada ao uso de taxas com médias móveis e regressão joinpoint.

O efeito do rastreamento na redução da mortalidade por câncer de mama é menor do que o que acontece com o câncer de colo do útero. Estudos recentes indicam que o impacto da mamografia de rastreamento na mortalidade é inferior ao que se esperava¹⁰10  Independent UK Panel on Breast Cancer Screening. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet. 2012;380(9855):1778-86. DOI:10.1016/S0140-6736(12)61611-0
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61... e a grande redução da mortalidade em países ricos vem sendo atribuída aos avanços terapêuticos recentes.¹¹11  Jatoi I, Miller AB. Why is breast-cancer mortality declining? Lancet Oncol. 2003;4(4):251-4. DOI:10.1016/S1470-2045(03)01037
https://doi.org/10.1016/S1470-2045(03)01... Essa realidade é compatível com países nos quais não existem tantas dificuldades de acesso a serviços de diagnóstico e tratamento de câncer. As barreiras são enormes para a população desprovida socioeconomicamente no Brasil. Serão necessárias medidas urgentes para garantir que todas as mulheres tenham acesso às melhores práticas diagnósticas e terapêuticas disponíveis.

Referências bibliográficas

Datas de Publicação

Histórico