Resumo

INTRODUÇÃO

A adesão ao tratamento à dependência química representa um dos maiores desafios na prática clínica da saúde mental. ⁴²42 . Rutkowski BA, Gallon S, Rawson RA, Freese TE, Bruehl A, Crèvecoeur-Macphail D, et al. Improving client engagement and retention in treatment: The Los Angeles County experience. J Subst Abuse Treat. 2010;39(1):78-86. DOI:10.1016/j.jsat.2010.03.015
https://doi.org/10.1016/j.jsat.2010.03.0... É medida pela taxa de abandono, expressa em porcentagem, e reflete o grau de perdas na monitorização de indivíduos em um período específico devido a diferentes causas. A baixa adesão ao tratamento tem sido responsável por grandes frustrações no tratamento da dependência química, pois leva à falta de eficácia dos tratamentos, a prejuízos socioeconômicos e a altas taxas de mortalidade. ²2 . Amato L, Minozzi S, Davoli M, Vecchi S, Ferri MM, Mayet S. Psychosocial and pharmacological treatments versus pharmacological treatment for opioid detoxification. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(3):CD005031. DOI:10.1002/14651858
https://doi.org/10.1002/14651858... A adesão está relacionada a atitudes e crenças em relação à doença e ao tratamento, ao nível de conhecimento sobre a doença, às características de personalidade e estrutura familiar, à história da doença e gravidade do transtorno, bem como a fatores ligados aos tipos de intervenções e aos profissionais, que facilitam ou não a aliança terapêutica, aumentando assim a motivação para o tratamento. ⁴¹41 . Rosa AR, Kapczinski F, Oliva R, Stein A, Barros HMT. Monitoramento da adesão ao tratamento com lítio. Rev Psiquiatr Clin. 2006;33(5):249-61. DOI:10.1590/S0101-60832006000500005
https://doi.org/10.1590/S0101-6083200600...

Os profissionais de saúde monitoram esses comportamentos, que incluem tomar a medicação, presença nas consultas médicas, acompanhamento do familiar e a manutenção da ligação para serviços de ajuda, como metas a serem desenvolvidas para que o paciente melhore sua saúde. O maior engajamento do paciente está associado aos melhores desfechos, enquanto elevadas taxas de abandono do acompanhamento e da monitorização prejudicam a avaliação dos resultados das intervenções. ³3 . Ball SA, Carroll KM, Canning-Ball M, Rounsaville BJ. Reasons for dropout from drug abuse treatment: Symptoms, personality, and motivation. Addict Behav. 2006;31(2):320-30. DOI:10.1016/j.addbeh.2005.05.013 Em estudos de eficácia, a adesão é fundamental para examinar questões como validade interna e externa, as quais ficam comprometidas na ocorrência de perdas elevadas de pacientes durante o tratamento e acompanhamento de resultados. ^aa World Health Organization. Adherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva; 2003 [citado 2010 Nov 23]. Disponível em: http://www.who.int/chp/knowledge/publications/adherence_report/en/

Intervenções para o tratamento da dependência química com a utilização de recursos de telemedicina, como aconselhamento telefônico, ²³23 . Hall JA, Huber DL. Telephone management in substance abuse treatment. Telemed J E Health . 2000;6(4):401-7. DOI:10.1089/15305620050503870
https://doi.org/10.1089/1530562005050387... ^{, 26}26 . Hubbard RL, Leimberger JD, Haynes L, Patkar AA, Holter J, Liepman MR, et al. Telephone enhancement of long-term engagement (TELE) in continuing care for substance abuse treatment: a NIDA clinical trials network (CTN) study. Am J Addict. 2007;16(6):495-502. DOI:10.1080/10550490701641678
https://doi.org/10.1080/1055049070164167... uso da internet ⁵5 . Blankers M, Koeter MW, Schippers GM. Internet therapy versus internet self-help versus no treatment for problematic alcohol use: A randomized controlled trial. J Consult Clin Psychol. 2011;79(3):330-41. DOI:10.1037/a0023498
https://doi.org/10.1037/a0023498... ^{, 38}38 . Postel MG, de Haan HA, ter Huurne ED, van der Palen J, Becker ES, de Jong CAJ. Attrition in web-based treatment for problem drinkers. J Med Internet Res. 2011;13(4):e117. DOI:10.2196/jmir.1811
https://doi.org/10.2196/jmir.1811... e mensagens de texto via telefone celular ¹⁴14 . Downer SR, Meara JG, Da Costa AC. Use of SMS text messaging to improve outpatient attendance. Med J Aust. 2005;183(7):366-8. têm por objetivo minimizar o impacto de abandono ao tratamento quando oferecidas juntamente com intervenções face a face, e muitas vezes representam alternativas de tratamento importantes quando utilizadas isoladamente. ¹⁸18 . Fernandes S, Ferigolo M, Benchaya MC, Moreira TC, Pierozan PS, Mazoni CG, et al. Brief Motivational Intervention and telemedicine: A new perspective of treatment to marijuana users. Addict Behav. 2010;35(8):750-5. DOI:10.1016/j.addbeh.2010.03.001
https://doi.org/10.1016/j.addbeh.2010.03... ^{, 36}36 . Obermayer JL, Riley WT, Asif O, Jean-Mary J. College smoking-cessation using cell phone text messaging. J Am Coll Health. 2004;53(2):71-8. DOI:10.3200/JACH.53.2.71-78
https://doi.org/10.3200/JACH.53.2.71-78...

Mesmo com fácil potencial de coleta de dados, ainda são escassos os estudos sobre taxas de abandono de intervenções isoladas ou em combinação com intervenções face a face baseadas em internet. ³⁸38 . Postel MG, de Haan HA, ter Huurne ED, van der Palen J, Becker ES, de Jong CAJ. Attrition in web-based treatment for problem drinkers. J Med Internet Res. 2011;13(4):e117. DOI:10.2196/jmir.1811
https://doi.org/10.2196/jmir.1811... Além disso, pouco se sabe sobre as razões para a não adesão e os componentes específicos que melhoram o engajamento de pacientes em estudos de intervenção baseados na telemedicina. ¹⁷17 . Eysenbach G. The law of attrition. J Med Internet Res. 2005;7(1):e11. DOI:10.2196/jmir.7.1.e11
https://doi.org/10.2196/jmir.7.1.e11... Ensaio clínico randomizado realizado com usuários de álcool mostrou que 80 dos 136 indivíduos que receberam intervenção via internet finalizaram o período de acompanhamento por seis meses, representando uma taxa de abandono de aproximadamente 42,0%. ⁵5 . Blankers M, Koeter MW, Schippers GM. Internet therapy versus internet self-help versus no treatment for problematic alcohol use: A randomized controlled trial. J Consult Clin Psychol. 2011;79(3):330-41. DOI:10.1037/a0023498
https://doi.org/10.1037/a0023498... Intervenções face a face da dependência química, em geral, mostram que 50,0% dos pacientes abandonam o tratamento antes do período proposto. ¹²12 . de Weert-van Oene GH, Burger H, Grobbee DE, Schrijvers AJ. Identification of patients at high risk of noncompliance in substance dependence treatment. Eur Addict Res. 2007;13(2)74-80. DOI:10.1159/000097936
https://doi.org/10.1159/000097936... As razões para tal ocorrência têm sido estudadas sob diferentes perspectivas. No Brasil, ainda são escassos os estudos que aplicam intervenções baseadas em telemedicina. Não se conhecem os índices de adesão relacionados ao tratamento de dependência química e os fatores culturais, tecnológicos e relacionados a doenças que influenciariam a efetividade e o engajamento dos pacientes às recomendações oferecidas pela internet, telefone ou mensagens de celular.

O objetivo deste estudo foi estimar taxas de não adesão em intervenções com estratégias de telemedicina para tratamento de dependência química.

MÉTODOS

Foram selecionados ensaios clínicos randomizados que atendessem aos seguintes critérios: a) teste de diferentes métodos terapêuticos por meio de telemedicina entre usuários de drogas e com estimação de fatores associados a taxas de não adesão para acompanhamento; b) população acima de 18 anos; c) publicações em língua inglesa entre 2000 e 2012. A telemedicina é ainda um campo de estudo recente e foram encontrados estudos a partir de 2000, por isso a data de início da busca. Os autores decidiram pela língua inglesa pelo número maior de publicações nesse idioma.

Foram utilizados como termos de busca “randomized controlled trial”, “drug abuse”, “telemedicine” e seus “mesh terms” na plataforma Google Scholar, nas bases de dados PubMed, PsycINFO, SciELO, Wiley (The Cochrane Library), Embase e Clinical trials. A estratégia de busca incluiu uso de operadores booleanos, combinação de limites e filtros para cada termo. Os estudos encontrados foram avaliados para verificar a descrição das seguintes características: ano de publicação, região demográfica onde o estudo foi conduzido, substância psicoativa incluída no estudo, descrição da alocação da amostra (randomização), cegamento dos resultados, descrição de perdas e exclusão, análise por intenção de tratar, número de dependentes de drogas (tamanho da amostra), número de grupos do estudo, divisão dos participantes em grupo controle ou intervenção, tipo de intervenção aplicada aos grupos, tipo de controle utilizado, estratificação dos grupos por sexo, idade dos indivíduos, seguimento e qual o tempo deste, o meio utilizado para aplicar a intervenção, frequência com que a intervenção foi aplicada, métodos de aferição dos resultados, escores do grupo controle e intervenção antes e após a intervenção proposta, relação de adesão para o grupo controle e intervenção.

Foram recuperados 274 registros. Destes, 254 foram excluídos pelo título e análise do resumo ( Figura ). Os 20 artigos restantes foram analisados por dois investigadores (LS e LRF) e confrontados nos casos de desacordo. A inclusão ou exclusão foi decidida por um terceiro avaliador (TM).

Para as análises de qualidade dos ensaios clínicos randomizados foi utilizada a escala GRADE. ²²22 . Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ . 2008;336(7650):924-6. DOI:10.1136/bmj.39489.470347.AD
https://doi.org/10.1136/bmj.39489.470347... Para assegurar a transparência e simplicidade, o sistema GRADE classifica a qualidade da evidência em um dos quatro níveis de alta, moderada, baixa e muito baixa qualidade. Estudos com escore 5/5 foram considerados de alta qualidade, com escores 4/5 e 3/5 foram considerados de qualidade moderada, 2/5 e 1/5 de qualidade baixa ou muito baixa, respectivamente. As evidências baseadas em ensaios clínicos randomizados começam como evidência de alta qualidade, mas a confiança na evidência pode ser reduzida por vários motivos, incluindo: as limitações do estudo, inconsistência dos resultados, avaliações indiretas, imprecisão e a indicação de viés. ²²22 . Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ . 2008;336(7650):924-6. DOI:10.1136/bmj.39489.470347.AD
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Dessa forma, as definições para qualidade da evidência podem ser classificadas em: ²²22 . Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ . 2008;336(7650):924-6. DOI:10.1136/bmj.39489.470347.AD
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• Pesquisa de qualidade alta: muito improvável que mude a confiança na estimativa do efeito;

• Pesquisa de qualidade moderada: provável que tenha um impacto importante sobre a confiança na estimativa do efeito, podendo alterar a estimativa;

• Pesquisa de qualidade baixa: muito provável que tenha um impacto importante sobre a confiança na estimativa do efeito e é suscetível de alterar a estimativa;

• Pesquisa de qualidade muito baixa tem uma estimativa do efeito muito incerta.

• A relevância clínica dos estudos incluídos foi avaliada com base nos critérios United Stat es Preventive Servic es Task Force (USPSTF), ²⁴24 . Harris RP, Helfand M, Woolf SH, Lohr KN, Mulrow CD, Teutsch SM, et al. Methods Work Group, Third US Preventive Services Task Force. Current methods of the US Preventive Services Task Force. Am J Prevent Med. 2001;20(3Suppl):21-35. DOI:10.1016/S0749-3797(01)00261-6
  https://doi.org/10.1016/S0749-3797(01)00... que está de acordo com cinco perguntas recomendadas pelo Grupo de Revisão Cochrane Back. ⁴³43 . Staal JB, de Bie R, de Vet HC, Hildebrandt J, Nelemans P. Injection therapy for subacute and chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2008;16(3):CD001824. Cada questão foi classificada como “positiva” (+) se o item de relevância foi cumprido; “negativa” (-) se o item não foi encontrado; e “não está claro” (u) se os dados não estavam disponíveis para análise. Dessa forma, a relevância das intervenções podem ser classificadas como:

• Boa (5/5): apresenta resultados consistentes, estudo bem desenhado, bem conduzido em populações representativas que diretamente avaliam os efeitos sobre os resultados de saúde;

• Razoável (4/5 e 3/5): evidência suficiente para determinar os efeitos sobre os resultados de saúde, mas a força da relevância está limitada pelo número, qualidade, tamanho, consistência do estudo incluído, generalização para prática rotineira e os resultados;

• Limitada ou pobre (2/5 e 1/5): a evidência é insuficiente para avaliar os efeitos sobre os resultados de saúde devido ao número limitado de estudos, inconsistência inexplicável, falhas importantes no desenho do estudo ou conduta, falhas nas avaliações ou falta de informação sobre resultados importantes.

RESULTADOS

Entre os 20 ensaios clínicos randomizados analisados, a substância mais estudada foi o álcool (13 artigos) e a maioria das pesquisas foi sobre monousuários de substâncias psicoativas (13 artigos). O número de pacientes envolvidos por estudo variou de 20 a 230 nos estudos com amostras menores e 358 a 873 pacientes em amostras maiores. A idade dos participantes variou entre 24 e 58 anos de idade.

Todos os estudos utilizaram a telemedicina combinada com diferentes intervenções, como intervenção breve motivacional, terapia individual, terapia em grupo, terapia cognitivo-comportamental – com uso de estratégias de enfrentamento, identificação de situações de risco, identificação de problemas associados ao uso entre outros – e prevenção de recaída. A taxa de não adesão variou de 7,4% a 68,8%. A maioria das pesquisas acompanhou os pacientes por mais de seis meses e descreveram as perdas e exclusões; metade apresentou randomização adequada e ocultação da alocação, 26,0% realizaram cegamento dos resultados e 63,0% conduziram a análise por intenção de tratar ( Tabela 1 ).

Quanto à qualidade dos estudos analisados, 50,0% apresentaram critérios de moderada a alta qualidade ( Tabela 2 ). Sobre a relevância clínica, 13 estudos apresentaram de razoável a boa relevância ( Tabela 3 ).

DISCUSSÃO

Menores taxas de não adesão estão relacionadas a estudos com alta qualidade, avaliados pelo GRADE. Estudos com monousuários, tempo limitado para intervenção e utilização de diferentes técnicas para cessação do consumo de drogas parecem aumentar as taxas de adesão. Os ensaios clínicos randomizados avaliados nessa revisão sistemática possuíam no mínimo três meses de intervenção e, embora todos utilizassem a telemedicina como apoio, principal ou secundariamente, os métodos de tratamento foram diferentes, o que pode ter interferido nos resultados de adesão.

O tratamento da dependência química é um processo complexo. Além dos fatores relacionados aos métodos de tratamento, habilidades de enfrentamento, ⁹9 . Chung T, Langenbucher J, Labouvie E, Pandina RJ, Moos RH. Changes in alcoholic patients’ coping responses predict 12-month treatment outcomes. J Consult Clin Psychol. 2001;69(1):92-100. DOI:10.1037//0022-006X.69.1.92 ^{, 33}33 . Litt MD, Kadden RM, Cooney NL, Kabela E. Coping skills and treatment outcomes in cognitive-behavioral and interactional group therapy for alcoholism. J Consult Clin Psychol. 2003;71(1):118-28. DOI:10.1037/0022-006X.71.1.118
https://doi.org/10.1037/0022-006X.71.1.1... motivação, autoeficácia, ³³33 . Litt MD, Kadden RM, Cooney NL, Kabela E. Coping skills and treatment outcomes in cognitive-behavioral and interactional group therapy for alcoholism. J Consult Clin Psychol. 2003;71(1):118-28. DOI:10.1037/0022-006X.71.1.118
https://doi.org/10.1037/0022-006X.71.1.1... estados emocionais ⁴4 . Baker TB, Piper ME, McCarthy DE, Majeskie MR, Fiore MC. Addiction motivation reformulated: an affective processing model of negative reinforcement. Psychol Rev. 2004;111(1):33-51. DOI:10.1037/0033-295X.111.1.33
https://doi.org/10.1037/0033-295X.111.1.... e apoio social dos usuários ¹³13 . Dobkin PL, Civita M, Paraherakis A, Gill K. The role of functional social support in treatment retention and outcomes among outpatient adult substance abusers. Addiction. 2002;97(3):347-56. DOI:10.1046/j.1360-0443.2002.00083.x
https://doi.org/10.1046/j.1360-0443.2002... exercem influência no processo de mudança comportamental, interferindo na adesão ao tratamento do abuso e dependência de substâncias. ⁸8 . Carroll KM, Ball SA, Nich C, Martino S, Frankforter TL, Farentinos C, et al. Motivational interviewing to improve treatment engagement and outcome in individuals seeking treatment for substance abuse: A multisite effectiveness study. Drug Alcohol Depend. 2006;81(3):301-12. DOI:10.1016/j.drugalcdep.2005.08.002
https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.200... Para alcoolistas brasileiros, as taxas de não adesão a tratamentos para dependência química face a face dependem do tipo de intervenção, do resultado relacionado à abstinência, que era manter-se sem usar o álcool seis meses após a intervenção. ⁴⁵45 . Terra MB, Barros HMT, Stein AT, Figueira I, Palermo LH, Athayde LD, et al. Do Alcoholics Anonymous Groups Really Work? Factors of Adherence in a Brazilian Sample of Hospitalized Alcohol Dependents. Am J Addict. 2008;17(1):48-53. DOI:10.1080/10550490701756393
https://doi.org/10.1080/1055049070175639...

Dos estudos avaliados, seis ¹1 . Agyapong VIO, Ahern S, McLoughlin DM, Farren CK. Supportive text messaging for depression and comorbid alcohol use disorder: single-blind randomised trial. J Affect Disord . 2012;141(2-3):168-76. DOI:10.1016/j.jad.2012.02.040
https://doi.org/10.1016/j.jad.2012.02.04... ^{, 6}6 . Brendryen H, Drozd F, Kraft P. A digital smoking cessation program delivered through internet and cell phone without nicotine replacement (happy ending): randomized controlled trial. J Med Internet Res. 2008;10(5):e51. DOI:10.2196/jmir.1005
https://doi.org/10.2196/jmir.1005... ^{, 28}28 . Joseph AM, Fu SS, Lindgren B, Rothman AJ, Kodl M, Lando H, et al. Chronic Disease Management for Tobacco Dependence: a randomized, controlled trial. Arch Intern Med. 2011;171(21):1894-900. DOI:10.1001/archinternmed.2011.500
https://doi.org/10.1001/archinternmed.20... ^{, 30}30 . Kavanagh D, Connolly JM. Mailed treatment to augment primary care for alcohol disorders: a randomised controlled trial. Drug Alcohol Rev. 2009;28(1):73-80. DOI:10.1111/j.1465-3362.2008.00011.x
https://doi.org/10.1111/j.1465-3362.2008... ^{, 34}34 . McKay JR, Van Horn D, Oslin DW, Ivey M, Drapkin ML, Coviello DM, et al. Extended telephone-based continuing care for alcohol dependence: 24-month outcomes and subgroup analyses. Addiction. 2011;106(10):1760-9. DOI:10.1111/j.1360-0443.2011.03483.x
https://doi.org/10.1111/j.1360-0443.2011... ^{, 48}48 . Whittaker R, Dorey E, Bramley D, Bullen C, Denny S, Elley CR, et al. A theory-based video messaging mobile phone intervention for smoking cessation: randomized controlled trial. J Med Internet Res. 2011;13(1):e10. DOI:10.2196/jmir.1553
https://doi.org/10.2196/jmir.1553... apresentaram alta qualidade e, entre esses, quatro com boa relevância clínica. ¹1 . Agyapong VIO, Ahern S, McLoughlin DM, Farren CK. Supportive text messaging for depression and comorbid alcohol use disorder: single-blind randomised trial. J Affect Disord . 2012;141(2-3):168-76. DOI:10.1016/j.jad.2012.02.040
https://doi.org/10.1016/j.jad.2012.02.04... ^{, 6}6 . Brendryen H, Drozd F, Kraft P. A digital smoking cessation program delivered through internet and cell phone without nicotine replacement (happy ending): randomized controlled trial. J Med Internet Res. 2008;10(5):e51. DOI:10.2196/jmir.1005
https://doi.org/10.2196/jmir.1005... ^{, 28}28 . Joseph AM, Fu SS, Lindgren B, Rothman AJ, Kodl M, Lando H, et al. Chronic Disease Management for Tobacco Dependence: a randomized, controlled trial. Arch Intern Med. 2011;171(21):1894-900. DOI:10.1001/archinternmed.2011.500
https://doi.org/10.1001/archinternmed.20... ^{, 34}34 . McKay JR, Van Horn D, Oslin DW, Ivey M, Drapkin ML, Coviello DM, et al. Extended telephone-based continuing care for alcohol dependence: 24-month outcomes and subgroup analyses. Addiction. 2011;106(10):1760-9. DOI:10.1111/j.1360-0443.2011.03483.x
https://doi.org/10.1111/j.1360-0443.2011... Ao considerar o impacto das taxas de não adesão de cada um dos seis melhores estudos, pode-se identificar uma diferença de taxas de não adesão mesmo em estudos bem delineados. Agyapong et al ¹1 . Agyapong VIO, Ahern S, McLoughlin DM, Farren CK. Supportive text messaging for depression and comorbid alcohol use disorder: single-blind randomised trial. J Affect Disord . 2012;141(2-3):168-76. DOI:10.1016/j.jad.2012.02.040
https://doi.org/10.1016/j.jad.2012.02.04... usam como tecnologia o SMS (técnica eficaz bastante utilizada para estudos de adesão, ^aa World Health Organization. Adherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva; 2003 [citado 2010 Nov 23]. Disponível em: http://www.who.int/chp/knowledge/publications/adherence_report/en/ uma vez que, com o desenvolvimento de novas tecnologias, os indivíduos estão cada dia mais interligados, em razão do uso crescente de tecnologia móvel) e apresentam a menor taxa de não adesão entre os ensaios clínicos randomizados. Desse modo, lembranças ou mensagens recebidas durante o período de tratamento contribuem para maior adesão. ²⁵25 . Hasvold PE, Wootton R. Use of telephone and SMS reminders to improve attendance at hospital appointments: a systematic review. J Telemed Telecare. 2011;17(7):358-64. DOI:10.1258/jtt.2011.110707
https://doi.org/10.1258/jtt.2011.110707... Por outro lado, o estudo de Agyapong et al, ¹1 . Agyapong VIO, Ahern S, McLoughlin DM, Farren CK. Supportive text messaging for depression and comorbid alcohol use disorder: single-blind randomised trial. J Affect Disord . 2012;141(2-3):168-76. DOI:10.1016/j.jad.2012.02.040
https://doi.org/10.1016/j.jad.2012.02.04... quando comparado aos demais de boa qualidade, possui o menor tempo de seguimento.

Menores taxas de não adesão também são encontradas em tratamentos mais curtos ou com tempo limitado, independentemente do uso de telemedicina. Segundo metanálise com dados de terapia face a face, ⁴⁴44 . Swift JK, Greenberg RP. Premature discontinuation in adult psychotherapy: a meta-analysis. J Consult Clin Psychol. 2012;80(4):547-59. DOI:10.1037/a0028226
https://doi.org/10.1037/a0028226... tempo curto de seguimento é mais eficaz que tratamentos nos quais não há limite de tempo ou mesmo aqueles com período limitado, porém extenso. Outro fator importante no estudo de Agyapong et al ¹1 . Agyapong VIO, Ahern S, McLoughlin DM, Farren CK. Supportive text messaging for depression and comorbid alcohol use disorder: single-blind randomised trial. J Affect Disord . 2012;141(2-3):168-76. DOI:10.1016/j.jad.2012.02.040
https://doi.org/10.1016/j.jad.2012.02.04... é que o tratamento era apenas para usuários de álcool e na literatura é descrito que usuários de uma substância terão maior facilidade de prosseguir o tratamento e cessar o consumo do que usuários de múltiplas drogas. ³⁹39 . Ray AL, Hutchison R, Bryan A. Psychosocial predictors of treatment outcome, dropout and change processes in a pharmacological clinical trial for alcohol dependence. Addict Disord Their Treat . 2006;5(4):179-90. DOI:10.1097/01.adt.0000210701.63165.5a
https://doi.org/10.1097/01.adt.000021070... O estudo que utiliza terapia farmacológica ²⁸28 . Joseph AM, Fu SS, Lindgren B, Rothman AJ, Kodl M, Lando H, et al. Chronic Disease Management for Tobacco Dependence: a randomized, controlled trial. Arch Intern Med. 2011;171(21):1894-900. DOI:10.1001/archinternmed.2011.500
https://doi.org/10.1001/archinternmed.20... para tabaco apresenta baixa taxa de não adesão, o que talvez possa ser explicado pelo uso de medicamentos que, ao aumentarem as taxas de cessação, ²¹21 . Gourlay SG, Stead LF, Benowitz NL. Clonidine for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD000058. DOI:10.1002/14651858
https://doi.org/10.1002/14651858... ^{, 27}27 . Hughes JR. Motivating and helping smokers to stop smoking. J Gen Intern Med. 2003;18(12):1053-7. DOI: 10.1111/j.1525-1497.2003.20640.x
https://doi.org/10.1111/j.1525-1497.2003... podem motivar o paciente a aderir mais ao tratamento. ⁴⁶46 . Velicer WF, Prochaska JO, Fava JL, Norman GJ, Redding CA. Smoking cessation and stress management: Applications of the Transtheoretical Model of behavior change. Homeostasis Hlth Dis . 1998;38(5-6):216-33. Além disso, pesquisa realizada com tabagistas mostra que o tratamento farmacológico é amplamente estudado, ³⁵35 . Mitrouska I, Bouloukaki I, Siafakas NM. Pharmacological approaches to smoking cessation. Pulm Pharmacol Ther. 2007;20(3):220-32. DOI:10.1016/j.pupt.2005.10.012
https://doi.org/10.1016/j.pupt.2005.10.0... apresentando resultados positivos para o tratamento da dependência à nicotina. ²¹21 . Gourlay SG, Stead LF, Benowitz NL. Clonidine for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD000058. DOI:10.1002/14651858
https://doi.org/10.1002/14651858... ^{, 27}27 . Hughes JR. Motivating and helping smokers to stop smoking. J Gen Intern Med. 2003;18(12):1053-7. DOI: 10.1111/j.1525-1497.2003.20640.x
https://doi.org/10.1111/j.1525-1497.2003... É provável que a utilização de estratégias de prevenção da recaída em acompanhamento mais longo que nos demais estudos (um ano) e o incentivo financeiro ao paciente (US$25 por seguimento realizado) também possam ter influenciado positivamente nos resultados de adesão.

O estudo com monousuários de álcool ³⁴34 . McKay JR, Van Horn D, Oslin DW, Ivey M, Drapkin ML, Coviello DM, et al. Extended telephone-based continuing care for alcohol dependence: 24-month outcomes and subgroup analyses. Addiction. 2011;106(10):1760-9. DOI:10.1111/j.1360-0443.2011.03483.x
https://doi.org/10.1111/j.1360-0443.2011... apresenta taxa de não adesão maior quando comparado aos outros estudos de boa qualidade. A dependência de álcool também está associada a altas taxas de não adesão em tratamentos face a face. ⁴⁵45 . Terra MB, Barros HMT, Stein AT, Figueira I, Palermo LH, Athayde LD, et al. Do Alcoholics Anonymous Groups Really Work? Factors of Adherence in a Brazilian Sample of Hospitalized Alcohol Dependents. Am J Addict. 2008;17(1):48-53. DOI:10.1080/10550490701756393
https://doi.org/10.1080/1055049070175639... Mesmo com seguimento maior, os pacientes desse estudo ³⁴34 . McKay JR, Van Horn D, Oslin DW, Ivey M, Drapkin ML, Coviello DM, et al. Extended telephone-based continuing care for alcohol dependence: 24-month outcomes and subgroup analyses. Addiction. 2011;106(10):1760-9. DOI:10.1111/j.1360-0443.2011.03483.x
https://doi.org/10.1111/j.1360-0443.2011... ficaram mais tempo em acompanhamento do que em outros, provavelmente devido à utilização de uma combinação de técnicas diferentes. ³⁴34 . McKay JR, Van Horn D, Oslin DW, Ivey M, Drapkin ML, Coviello DM, et al. Extended telephone-based continuing care for alcohol dependence: 24-month outcomes and subgroup analyses. Addiction. 2011;106(10):1760-9. DOI:10.1111/j.1360-0443.2011.03483.x
https://doi.org/10.1111/j.1360-0443.2011... Lançar mão do uso de mais de uma técnica, inclusive por meio da telemedicina, tem sido uma boa alternativa para o tratamento de usuários de drogas, ³⁶36 . Obermayer JL, Riley WT, Asif O, Jean-Mary J. College smoking-cessation using cell phone text messaging. J Am Coll Health. 2004;53(2):71-8. DOI:10.3200/JACH.53.2.71-78
https://doi.org/10.3200/JACH.53.2.71-78... pois à medida que se intervém com diferentes ferramentas ou abordagens, ⁷7 . Bock BC, Graham AL, Whiteley JA, Stoddard JL. A review of web-assisted tobacco interventions (WATIs). J Med Internet Res. 2008;10(5):e39. DOI:10.2196/jmir.9890
https://doi.org/10.2196/jmir.9890... a possibilidade de engajar os indivíduos é maior, ²2 . Amato L, Minozzi S, Davoli M, Vecchi S, Ferri MM, Mayet S. Psychosocial and pharmacological treatments versus pharmacological treatment for opioid detoxification. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(3):CD005031. DOI:10.1002/14651858
https://doi.org/10.1002/14651858... assim como os resultados do tratamento também podem ser melhores. ²⁹29 . Jungerman FS. Boas Práticas nas abordagens psicossociais da dependência de substâncias. In: Cordeiro DC, Figlie NB, Laranjeira R. Boas práticas no tratamento do uso e dependência de substâncias. São Paulo: Roca; 2007. p. 174-5. O estudo de Brendryen et al ⁶6 . Brendryen H, Drozd F, Kraft P. A digital smoking cessation program delivered through internet and cell phone without nicotine replacement (happy ending): randomized controlled trial. J Med Internet Res. 2008;10(5):e51. DOI:10.2196/jmir.1005
https://doi.org/10.2196/jmir.1005... destaca o uso da técnica de telemedicina Happy Ending, que consiste num intenso programa para cessação do tabagismo com auxílio de contatos por email, mensagens curtas recebidas pelo celular, uma linha de auxílio para apoio nos momentos de fissura e um sistema de prevenção de recaída. Além disso, é enfatizado que um suporte psicológico pode ser eficazmente realizado por meio de tecnologias modernas de comunicação à distância com excelentes resultados. ⁶6 . Brendryen H, Drozd F, Kraft P. A digital smoking cessation program delivered through internet and cell phone without nicotine replacement (happy ending): randomized controlled trial. J Med Internet Res. 2008;10(5):e51. DOI:10.2196/jmir.1005
https://doi.org/10.2196/jmir.1005... O estudo de Brendryen et al ⁶6 . Brendryen H, Drozd F, Kraft P. A digital smoking cessation program delivered through internet and cell phone without nicotine replacement (happy ending): randomized controlled trial. J Med Internet Res. 2008;10(5):e51. DOI:10.2196/jmir.1005
https://doi.org/10.2196/jmir.1005... apresentou alta qualidade e melhores resultados de abstinência ao tabaco, quando utilizadas intervenções tecnológicas, confirmando que estudos bem delineados apresentam resultados mais confiáveis.

À medida que diminui a qualidade entre os estudos incluídos nessa revisão sistemática, há um aumento nas taxas de não adesão. Isso mostra que pesquisas com maior confiança na estimativa do efeito – representando o efeito presente na população e não apenas na amostra estudada – têm maiores taxas de adesão. ¹⁰10 . Coutinho ESF, Cunha GM. Conceitos básicos de epidemiologia e estatística para a leitura de ensaios clínicos controlados. Rev Bras Psiquiatr. 2005;27(2):146-51. DOI:10.1590/S1516-44462005000200015
https://doi.org/10.1590/S1516-4446200500... Entre estudos de qualidade moderada, ⁵5 . Blankers M, Koeter MW, Schippers GM. Internet therapy versus internet self-help versus no treatment for problematic alcohol use: A randomized controlled trial. J Consult Clin Psychol. 2011;79(3):330-41. DOI:10.1037/a0023498
https://doi.org/10.1037/a0023498... ^{, 26}26 . Hubbard RL, Leimberger JD, Haynes L, Patkar AA, Holter J, Liepman MR, et al. Telephone enhancement of long-term engagement (TELE) in continuing care for substance abuse treatment: a NIDA clinical trials network (CTN) study. Am J Addict. 2007;16(6):495-502. DOI:10.1080/10550490701641678
https://doi.org/10.1080/1055049070164167... ^{, 31}31 . Kay-Lambkin FJ, Baker AL, Lewin TJ, Carr VJ. Computer-based psychological treatment for comorbid depression and problematic alcohol and/or cannabis use: a randomized controlled trial of clinical efficacy. Addiction. 2009;104(3):378-88. DOI:10.1111/j.1360-0443.2008.02444.x
https://doi.org/10.1111/j.1360-0443.2008... ^{, 49}49 . Zanjani F, Bush H, Oslin D. Telephone-based psychiatric referral-care management intervention health outcomes. Telemed J E Health. 2010;16(5):543-50. DOI:10.1089/tmj.2009.0139
https://doi.org/10.1089/tmj.2009.0139... apenas Blankers et al ⁵5 . Blankers M, Koeter MW, Schippers GM. Internet therapy versus internet self-help versus no treatment for problematic alcohol use: A randomized controlled trial. J Consult Clin Psychol. 2011;79(3):330-41. DOI:10.1037/a0023498
https://doi.org/10.1037/a0023498... apresentaram alta taxa de não adesão (41,0% em seis meses) e os demais apresentaram pouca variação (entre 22,0% e 29,0%). Em relação à relevância clínica desses estudos de qualidade moderada, somente Blankers et al ⁵5 . Blankers M, Koeter MW, Schippers GM. Internet therapy versus internet self-help versus no treatment for problematic alcohol use: A randomized controlled trial. J Consult Clin Psychol. 2011;79(3):330-41. DOI:10.1037/a0023498
https://doi.org/10.1037/a0023498... apresentam relevância razoável, enquanto os demais cumprem os critérios avaliados com boa relevância clínica. Embora o estudo de Blankers et al ⁵5 . Blankers M, Koeter MW, Schippers GM. Internet therapy versus internet self-help versus no treatment for problematic alcohol use: A randomized controlled trial. J Consult Clin Psychol. 2011;79(3):330-41. DOI:10.1037/a0023498
https://doi.org/10.1037/a0023498... tenha sido realizado com usuários de álcool exclusivamente, a única técnica de intervenção utilizada foi terapia online, em que não havia contato com o terapeuta e o indivíduo era autoguiado pelos programas utilizados. Os próprios autores destacam que a técnica é eficaz, mas limitada para a redução do consumo de álcool. Kay-Lambkin et al ³¹31 . Kay-Lambkin FJ, Baker AL, Lewin TJ, Carr VJ. Computer-based psychological treatment for comorbid depression and problematic alcohol and/or cannabis use: a randomized controlled trial of clinical efficacy. Addiction. 2009;104(3):378-88. DOI:10.1111/j.1360-0443.2008.02444.x
https://doi.org/10.1111/j.1360-0443.2008... e Zanjani et al ⁴⁹49 . Zanjani F, Bush H, Oslin D. Telephone-based psychiatric referral-care management intervention health outcomes. Telemed J E Health. 2010;16(5):543-50. DOI:10.1089/tmj.2009.0139
https://doi.org/10.1089/tmj.2009.0139... utilizaram técnicas de intervenções breves associadas a outras intervenções. O primeiro estudo apresentou uma intervenção para álcool e maconha, tendo sua taxa de não adesão maior. ³¹31 . Kay-Lambkin FJ, Baker AL, Lewin TJ, Carr VJ. Computer-based psychological treatment for comorbid depression and problematic alcohol and/or cannabis use: a randomized controlled trial of clinical efficacy. Addiction. 2009;104(3):378-88. DOI:10.1111/j.1360-0443.2008.02444.x
https://doi.org/10.1111/j.1360-0443.2008... Isso pode estar relacionado ao uso de duas substâncias e ao tempo do acompanhamento, bem como às características do perfil de usuários de maconha ¹⁹19 . Fernandes S, Ferigolo M, Benchaya MC, Pierozan PS, Moreira TC, Santos V, et al. Abuso e dependência de maconha: comparação entre sexos e preparação para mudanças comportamentais entre usuários que iniciam a busca por tratamento. Rev Psiquiatr Rio Gd Sul. 2010;32(3):80-5. DOI:10.1590/S0101-81082010005000004 que, muitas vezes, têm dificuldades de avaliar seu consumo de maconha como prejudicial. ⁴⁰40 . Reniscow K, Smith M, Harrison L, Drucker E. Correlates of occasional cigarette and marijuana use: are teens harm reducing? Addict Behav. 1999;24(2):251-66. DOI:10.1016/S0306-4603(98)00059-8
https://doi.org/10.1016/S0306-4603(98)00... O tratamento de Zanjani et al ⁴⁹49 . Zanjani F, Bush H, Oslin D. Telephone-based psychiatric referral-care management intervention health outcomes. Telemed J E Health. 2010;16(5):543-50. DOI:10.1089/tmj.2009.0139
https://doi.org/10.1089/tmj.2009.0139... foi realizado com usuários apenas de tabaco e teve um tempo de seguimento de seis meses, o que facilitaria a adesão. ⁴4 . Baker TB, Piper ME, McCarthy DE, Majeskie MR, Fiore MC. Addiction motivation reformulated: an affective processing model of negative reinforcement. Psychol Rev. 2004;111(1):33-51. DOI:10.1037/0033-295X.111.1.33
https://doi.org/10.1037/0033-295X.111.1.... ⁴4 . Baker TB, Piper ME, McCarthy DE, Majeskie MR, Fiore MC. Addiction motivation reformulated: an affective processing model of negative reinforcement. Psychol Rev. 2004;111(1):33-51. DOI:10.1037/0033-295X.111.1.33
https://doi.org/10.1037/0033-295X.111.1.... Hubbard et al ²⁶26 . Hubbard RL, Leimberger JD, Haynes L, Patkar AA, Holter J, Liepman MR, et al. Telephone enhancement of long-term engagement (TELE) in continuing care for substance abuse treatment: a NIDA clinical trials network (CTN) study. Am J Addict. 2007;16(6):495-502. DOI:10.1080/10550490701641678
https://doi.org/10.1080/1055049070164167... utilizaram apenas grupos por telefone com teleconselheiros e indicam um acompanhamento clínico presencial como necessário para manutenção da abstinência.

Os estudos considerados de baixa qualidade ¹⁶16 . El-Khorazaty MN, Johnson AA, Kiely M, El-Mohandes AAE, Subramanian S, Laryea HA, et al. Recruitment and retention of low-income minority women in a behavioral intervention to reduce smoking, depression, and intimate partner violence during pregnancy. BMC Public Health. 2007;7:233. DOI:10.1186/1471-2458-7-233
https://doi.org/10.1186/1471-2458-7-233... ^{, 18}18 . Fernandes S, Ferigolo M, Benchaya MC, Moreira TC, Pierozan PS, Mazoni CG, et al. Brief Motivational Intervention and telemedicine: A new perspective of treatment to marijuana users. Addict Behav. 2010;35(8):750-5. DOI:10.1016/j.addbeh.2010.03.001
https://doi.org/10.1016/j.addbeh.2010.03... ^{, 20}20 . Girard B, Turcotte V, Bouchard S, Girard B. Crushing virtual cigarettes reduces tobacco addiction and treatment discontinuation. Cyberpsychol Behav. 2009;12(5):477-83. DOI:10.1089/cpb.2009.0118
https://doi.org/10.1089/cpb.2009.0118... ^{, 37}37 . Parker DR, Windsor RA, Roberts MB, Hecht J, Hardy NV, Strolla LO, et al. Feasibility, cost, and cost-effectiveness of a telephone-based motivational intervention for underserved pregnant smokers. Nicotine Tob Res. 2007;9(10):1043-51. DOI:10.1080/14622200701591617
https://doi.org/10.1080/1462220070159161... apresentaram taxas altas de não adesão, o que pode ser explicado pela dificuldade de manter a estimativa do efeito. ¹⁰10 . Coutinho ESF, Cunha GM. Conceitos básicos de epidemiologia e estatística para a leitura de ensaios clínicos controlados. Rev Bras Psiquiatr. 2005;27(2):146-51. DOI:10.1590/S1516-44462005000200015
https://doi.org/10.1590/S1516-4446200500... A avaliação dos seus resultados para discussão de adesão na intervenção por telemedicina baseia-se na relevância dos estudos, que nesse caso podem ser considerados com baixa confiabilidade. A aplicação de maior número de técnicas contribui para maior taxa de adesão ¹⁶16 . El-Khorazaty MN, Johnson AA, Kiely M, El-Mohandes AAE, Subramanian S, Laryea HA, et al. Recruitment and retention of low-income minority women in a behavioral intervention to reduce smoking, depression, and intimate partner violence during pregnancy. BMC Public Health. 2007;7:233. DOI:10.1186/1471-2458-7-233
https://doi.org/10.1186/1471-2458-7-233... ^{, 37}37 . Parker DR, Windsor RA, Roberts MB, Hecht J, Hardy NV, Strolla LO, et al. Feasibility, cost, and cost-effectiveness of a telephone-based motivational intervention for underserved pregnant smokers. Nicotine Tob Res. 2007;9(10):1043-51. DOI:10.1080/14622200701591617
https://doi.org/10.1080/1462220070159161... e, possivelmente, a adesão a intervenções aumenta entre usuários de drogas que apresentam mais tentativas de manter abstinência, ³²32 . Koob GF, Le Moal M. Neurobiological mechanisms for opponent motivational processes in addiction. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2008;363(1507):3113-23. DOI:10.1098/rstb.2008.0094
https://doi.org/10.1098/rstb.2008.0094... independente de ser intervenção face a face ou por telemedicina.

Entre as limitações deste estudo está o fato de que os estudos apresentavam terapias aplicadas por diferentes estratégias de telemedicina e com períodos de seguimento diferenciados, dificultando comparações. Outra limitação é o fato de os estudos apresentarem tratamentos para diferentes tipos de substâncias e incluírem usuários de apenas uma substância ou poliusuários.

Apesar das limitações encontradas, foi possível observar que alguns fatores favorecem a não adesão para o tratamento da dependência química por meio de telemedicina. Há melhor adesão quando se inclui mais de uma técnica de intervenção e em tempo mais curto de tratamento.

O uso da telemedicina é recente em alguns países. Os tratamentos com a ajuda dessa ferramenta ainda são desconhecidos para muitos pacientes e profissionais, o que nos leva a acreditar que diminui a confiança na possibilidade de resultado positivo e leva à não adesão dos usuários.

Como as taxas de não adesão são elevadas, são necessárias pesquisas sobre quais características pessoais e socioeducacionais dos pacientes interferem na adesão a intervenções que utilizam tecnologias de telemedicina.

Referências bibliográficas

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Histórico