Resumo

INTRODUÇÃO

As disparidades entre os municípios brasileiros por condições geográficas, demográficas, políticas, técnico-administrativas, socioeconômicas e financeiras, além da complexidade de demandas e necessidades da população, apresentam problemas cujo enfrentamento transpõe o território municipal, posto que “o alcance da integralidade depende da articulação dos sistemas municipais de atenção em redes regionais”⁸8  Guimarães L, Giovanella L. Entre a cooperação e a competição: percursos da descentralização do setor saúde no Brasil. Rev Panam Salud Publica. 2004;16(4):283-8. DOI:10.1590/S1020-49892004001000012 (p. 287). Com efeito, essas disparidades expõem a necessidade de articulações intermunicipais que abram espaço para “a profusão de novas formas de relação entre Estado e sociedade, colocando no âmbito da discussão pública os alicerces da estrutura de poder, organização e gestão das instituições políticas vigentes”⁵5  Fleury S, Ouverney AM. Gestão de redes: a estratégia de regionalização da política de saúde. Rio de Janeiro: FGV; 2007. (p. 11), conferindo um novo modelo de governança que alie a descentralização com a necessidade de integração solidária.

No Brasil, o atraso da regionalização no Sistema Único de Saúde (SUS) arrefeceu a capacidade resolutiva dos sistemas locais de saúde, amplificando disputas entre os municípios por recursos, ao invés de conformar uma rede interdependente e cooperativa. Assim, a ausência de planejamento regional para as estratégias de descentralização no SUS acirrou as desigualdades dos entes subnacionais, fragilizou e comprometeu o papel das esferas estaduais, resultando, desde 1990, em milhares de sistemas locais isolados sem capacidade de gestão para viabilizar a integralidade e sem mecanismos e expertise para conformação de redes intermunicipais.²⁴24  Viana ALA, Lima LD, Ferreira MP. Condicionantes estruturais da regionalização na saúde: tipologia dos Colegiados de Gestão Regional. Cienc Saude Coletiva. 2010;15(5):2317-26. DOI:10.1590/S1413-81232010000500007

A regionalização é um atributo dos sistemas nacionais de saúde que se organizam para ampliar o acesso e diminuir as desigualdades, fortalecendo os princípios de universalidade e equidade.¹³13  Kushnir R, Chorny AH. Redes de atenção à saúde: contextualizando o debate. Cienc Saude Coletiva. 2010;15(5):2307-16. DOI:10.1590/S1413-81232010000500006 Nesse sentido, a regionalização deve viabilizar a utilização da tecnologia mais adequada ao cuidado em tempo e local oportunos, em qualquer parte do território, guiado por racionalidade sistêmica, que contemple cooperativamente as disparidades na distribuição de diferentes serviços e recursos necessários à integralidade, além da articulação intersetorial.²⁰20  Noronha JC, Lima LD, Machado CV. O Sistema Único de Saúde – SUS. In: Giovanella L, Escorel S, Lobato LVC, Noronha JC, Carvalho AI, organizadores. Políticas e sistema de saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2008. p.435-72.

Estudos têm apresentado as dificuldades na consolidação de um “governo regional” diante da insuficiência no financiamento, frágeis políticas de gestão do trabalho e constrangimentos na oferta de serviços e nos tempos de espera.^aa Lopes CMN. Regionalização em saúde: o caso de uma microrregião no Ceará (1998-2002 e 2007-2009) [tese de doutorado]. Salvador: Instituto de Saúde Coletiva da UFBA; 2010. A interferência do setor privado no SUS em todo o processo de regionalização^bb Coelho APS. O público e o privado na regionalização da saúde: processo decisório e condução da política no Estado do Espírito Santo [dissertação de mestrado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública; 2011. e relações de conflito e disputa entre os municípios, à revelia da discussão regional”,¹¹11  Ianni AMZ, Monteiro PHN, Alves OSF, Morais MLS, Barboza R. Metrópole e região: dilemas da pactuação da saúde. O caso da região metropolitana da Baixada Santista, São Paulo, Brasil. Cad Saude Publica. 2012;28(5):925-34. DOI:10.1590/S0102-311X2012000500011 enfatizam o papel estratégico do gestor estadual na indução da regionalização^cc Pereira AMM. Dilemas federativos e regionalização da saúde: o papel do gestor estadual do SUS em Minas Gerais [dissertação de mestrado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública; 2009. e a constituição de colegiados regionais.^aa Lopes CMN. Regionalização em saúde: o caso de uma microrregião no Ceará (1998-2002 e 2007-2009) [tese de doutorado]. Salvador: Instituto de Saúde Coletiva da UFBA; 2010. Portanto, em contraposição à imagem-objetivo que modela os ganhos com a regionalização, sua implementação tem sido complexa e incremental, alternando avanços e retrocessos.

O Decreto 7.508,^dd Presidência da República, Casa Civil, Subchefia para Assuntos Jurídicos. Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras providências [citado 2014 jul 8]. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2011/decreto/D7508.htm de 28 de junho de 2011, orienta a constituição de redes regionalizadas e define as regiões de saúde como espaços privilegiados para integração dos serviços de saúde, tendo como ponto de partida o Plano Diretor Regional, mas fazendo as devidas composições que respondam adequadamente às dinâmicas dos territórios, favorecendo a ação cooperativa intergestora. Define, ainda, o papel das comissões intergestores regionais como instâncias de articulação dos gestores municipais, que devem propor, de maneira coordenada e solidária, a distribuição dos serviços e trabalhadores da saúde, visando garantir amplo acesso às ações de saúde em diferentes níveis de atenção, possibilitando a equidade e a integralidade por meio da gestão do cuidado. Nesse sentido, as comissões intergestores regionais são inovadoras, pois constituem instâncias de cogestão, no espaço regional, ao criarem um canal permanente e contínuo de negociação e decisão entre os municípios e o estado, preenchendo um “vazio” na governança regional.²⁴24  Viana ALA, Lima LD, Ferreira MP. Condicionantes estruturais da regionalização na saúde: tipologia dos Colegiados de Gestão Regional. Cienc Saude Coletiva. 2010;15(5):2317-26. DOI:10.1590/S1413-81232010000500007

A governança regional é um dos componentes de uma rede regionalizada¹⁶16  Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Cienc Saude Coletiva. 2010;15(5):2297-305. DOI:10.1590/S1413-81232010000500005 e é entendida como processo de participação e negociação entre uma ampla gama de sujeitos com diferentes graus de autonomia. Representa diversidades de interesses (público e privado) em um quadro institucional estável que favoreça relações de cooperação entre governos, agentes, organizações e cidadãos, de forma a estabelecer elos e redes entre sujeitos e instituições.²⁵25  Viana ALA, Lima LD, organizadoras. Regionalização e relações federativas na política de saúde do Brasil. Rio de Janeiro: Contra Capa; 2011.

A importância da comissão intergestores regional e seu papel estratégico no processo de regionalização possibilitam identificar tipos específicos de governança.²⁵25  Viana ALA, Lima LD, organizadoras. Regionalização e relações federativas na política de saúde do Brasil. Rio de Janeiro: Contra Capa; 2011. A governança depende do desenho institucional e da interlocução com os grupos organizados da sociedade para definição, acompanhamento e implementação de políticas públicas.³3  Azevedo S, Anastácia F. Governança, “accountability” e responsividade. Rev Econ Polit. 2002;22(1):79-97.

Assim, a governança deve envolver os modos de exercício da autoridade e os processos de inserção dos interesses sociais na agenda de governo,⁶6  Fleury S, Ouverney ALM, Kronemberger TS, Zani FB. Governança local no sistema descentralizado de saúde no Brasil. Rev Panam Salud Publica. 2010;28(6):446-55. DOI:10.1590/S1020-49892010001200006 podendo ser usada como ferramenta analítica para investigação e transformação dos processos de formulação de políticas e gestão de sistemas de saúde. O uso analítico da governança permite “descrever e explicar as interações de atores, processos e regras do jogo e, assim, conseguir melhor compreensão das condutas e tomada de decisões na sociedade”¹⁰10  Hufty M, Báscolo E, Bazzani R. Gobernanza en salud: un aporte conceptual y analítico para la investigación. Cad Saude Publica. 2006;22(Supl):S35-45. DOI:10.1590/S0102-311X2006001300013 (p. 36).

Na perspectiva de um sistema integrado, a gestão de uma rede regionalizada é vital no cerne de uma política social como o SUS. O conjunto de problemas de saúde cujo enfrentamento demanda um sistema articulado, interdependente e cooperativo tem “múltiplas dimensões de integração entre diferentes subsistemas relacionando a clínica e a governança às representações e valores coletivos”⁹9  Hartz ZMA, Contandriopoulos A-P. Integralidade da atenção e integração de serviços de saúde: desafios para avaliar a implantação de um “sistema sem muros”. Cad Saude Publica. 2004;20(Supl 2):S331-6. DOI:10.1590/S0102-311X2004000800026 (p. 336).

O objetivo deste estudo foi analisar o sistema de governança regional de saúde quanto às estratégias e disputas de gestão.

PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS

Trata-se de estudo de caso na região de saúde de Vitória da Conquista, BA, abrangendo 19 municípios que compõem a Comissão Intergestores Regional (CIR). O estudo de caso foi adotado a fim de explorar as dinâmicas das organizações, as inter-relações entre implementação e resultados de programas, o como e o porquê dos acontecimentos.²³23  Veney JE, Kaluzny AD. Evaluation and decision making for health services. Ann Arbor: Health Administration Press; 1991. Os resultados emergiram das análises e cruzamentos de narrativas produzidas em 17 entrevistas semiestruturadas¹⁸18  Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. São Paulo: Hucitec; 2004. com gestores/gerentes dos planos estadual (três sujeitos), regional (três sujeitos) e municipal (11 sujeitos) e um grupo focal com apoiadores institucionais da Secretaria Estadual de Saúde. Foram incluídas análises dos registros de observação “não participante”⁷7  Flick U. Introdução à pesquisa qualitativa. Porto Alegre: Artemed; 2009. e de reuniões na CIR realizadas entre 2011 e 2012. Os entrevistados ocupavam posição estratégica nas secretarias de Saúde (municipais e estadual) ou na diretoria regional de saúde, sendo escolhidos mediante observação de atuação (ativa e frequente) nas reuniões da CIR e por indicação de informantes-chave que sinalizaram os gestores/gerentes que acumulavam experiência consolidada nos respectivos cargos e/ou com grande representação/influência entre os pares. Todas as entrevistas e observações foram realizadas por um dos autores deste estudo. Utilizou-se parte de uma “matriz de análise da gestão do cuidado em rede regionalizada de saúde”,^ee Santos AM. Gestão do cuidado na microrregião de saúde de Vitória da Conquista (Bahia): desafios para constituição de rede regionalizada com cuidados coordenados pela Atenção Primária à Saúde [tese de doutorado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública; 2013. nos níveis político-institucional e organizacional, partindo de suas subdimensões e respectivos indicadores para confecção dos roteiros de entrevista e observação (Tabela 1).

O nível político-institucional responde pelo arcabouço legal, pelas propostas/intencionalidades e ações dos sujeitos para implementação de redes regionalizadas. O nível organizacional abarca uma dimensão operativa, que se dá nas interfaces entre os diferentes estabelecimentos e organizações nas regiões de saúde, sofrendo intervenções e interações dos diferentes sujeitos que constituem e imprimem uma lógica para gestão e produção na rede.

Para análise dos resultados, realizou-se a ordenação dos dados,²2  Assis MMA, Jorge MSB. Métodos de análise em pesquisa qualitativa. In: Santana JSSS, Nascimento MAA, organizadores. Pesquisa: métodos e técnicas de conhecimento da realidade social. Feira de Santana: UEFS Editora; 2010. p.139-59.^,1818  Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. São Paulo: Hucitec; 2004. a partir da leitura geral do material transcrito e primeira organização dos diferentes dados contemplados nas entrevistas, grupo focal e observações. A seguir, o material foi classificado segundo Assis²2  Assis MMA, Jorge MSB. Métodos de análise em pesquisa qualitativa. In: Santana JSSS, Nascimento MAA, organizadores. Pesquisa: métodos e técnicas de conhecimento da realidade social. Feira de Santana: UEFS Editora; 2010. p.139-59. e Minayo,¹⁸18  Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. São Paulo: Hucitec; 2004. etapa em que as transcrições foram lidas exaustivamente e os trechos com as estruturas relevantes e ideias centrais (núcleos de sentido) foram selecionados, agrupados e classificados a partir das subdimensões da “matriz de análise” que balizou a investigação. Foram confrontados os argumentos das entrevistas e do grupo focal e, em seguida, partiu-se para o cotejamento entre os diferentes discursos, no confronto dialético de ideias e posições dos sujeitos que estabelecem relações para gestão regional. Para análise final dos dados,²2  Assis MMA, Jorge MSB. Métodos de análise em pesquisa qualitativa. In: Santana JSSS, Nascimento MAA, organizadores. Pesquisa: métodos e técnicas de conhecimento da realidade social. Feira de Santana: UEFS Editora; 2010. p.139-59.^,1818  Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. São Paulo: Hucitec; 2004. fez-se o entrecruzamento entre as diferentes informações coletadas, complementado-as com as atas da CIR, identificando-se as convergências e divergências, articulando-se com o referencial teórico da hermenêutica-dialética¹⁷17  Minayo MCS. Hermenêutica-dialética como caminho do pensamento. In: Minayo MCS, Deslandes SF, organizadores. Caminhos do pensamento: epistemologia e métodos. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2002. p.83-108.^,1818  Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. São Paulo: Hucitec; 2004. para produção de análise compreensiva e crítica (Figura).

Do ponto de vista metodológico, a abordagem hermenêutica busca esclarecer o contexto dos diferentes sujeitos e das propostas que produzem, uma vez que afirma haver um teor de racionalidade e de responsabilidade nas diferentes linguagens que servem como veículo de comunicação. Por sua vez, o pensamento dialético cria instrumentos de crítica e de apreensão das contradições na linguagem e valoriza os processos dinâmicos das contradições no interior das quais a própria oposição entre avaliador e avaliado se colocam como alicerce das práticas sociais.¹⁹19  Minayo MCS, Souza ER, Constantino P, Santos NC. Métodos, técnicas e relações em triangulação. In: Minayo MCS, Assis SG, Souza ER, organizadores. Avaliação por triangulação de métodos: abordagem de programas sociais. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2005. p.71-103. Nessa perspectiva, a hermenêutica-dialética é bastante produtiva para fundamentar avaliações qualitativas de compreensão da comunicação, posto que, enquanto a hermenêutica enfatiza o significado do que é consensual da mediação, do acordo e da unidade de sentido, a dialética se orienta para a diferença, o contraste, o dissenso, a ruptura de sentido e, portanto, para a crítica.¹⁷17  Minayo MCS. Hermenêutica-dialética como caminho do pensamento. In: Minayo MCS, Deslandes SF, organizadores. Caminhos do pensamento: epistemologia e métodos. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2002. p.83-108.^,1818  Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. São Paulo: Hucitec; 2004.

Das análises emergiram quatro categorias empíricas que conformam os resultados e discussão: a) organização da CIR: dinâmica dos sujeitos na construção das políticas locorregionais; b) implicações do financiamento do SUS e subordinação da região de saúde à lógica dos interesses privados; c) imediatismo nos debates e planejamento regional; d) micropoderes: paradoxo entre colegiado regional e interesses locais.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública da Fiocruz, em 4 de outubro de 2011, Parecer 207/11.

ANÁLISE DOS RESULTADOS E DISCUSSÃO

Organização da CIR: dinâmica dos sujeitos na construção das políticas locorregionais

A composição da CIR não é paritária e se constituía por dois representantes da Secretaria Estadual de Saúde (SES) e por todos os 19 secretários de Saúde dos municípios da região de saúde. Tratava-se de um espaço institucional deliberativo, com status de governança locorregional com potencialidade para interferir nas políticas regionais de saúde por meio de seus agentes. Todavia, não havia participação social. Na CIR, havia uma reprodução do poder local (de tradição clientelista), que se articulava, por indução financeira em detrimento de necessidades coletivas, a outros interesses locais de ordem político-partidária, sem redefinir novos cenários sanitários e forjando uma rede de atenção à saúde sem identidade solidária, ainda que os municípios sejam interdependentes. Algumas características políticas e organizativas dos municípios da região de saúde estão na Tabela 2.

A análise revelou que, apesar de a região de Vitória da Conquista apresentar reuniões regulares da CIR, a dinâmica dos sujeitos na formulação e condução das pautas implicou em avanços tímidos em relação ao fortalecimento da rede regional de serviços de saúde, com subaproveitamento da comissão, por reduzir as reuniões a discussões pontuais. A CIR permaneceu como recinto burocrático, com pautas induzidas por política nacional/estadual, com insuficiência de espaço para diálogo sobre as causas dos problemas específicos da região; tais características são análogas às observadas na região de saúde da Baixada Santista.¹¹11  Ianni AMZ, Monteiro PHN, Alves OSF, Morais MLS, Barboza R. Metrópole e região: dilemas da pactuação da saúde. O caso da região metropolitana da Baixada Santista, São Paulo, Brasil. Cad Saude Publica. 2012;28(5):925-34. DOI:10.1590/S0102-311X2012000500011 As plenárias foram prejudicadas por atrasos e ausências dos membros efetivos, desatenção e, muitas vezes, desinteresse dos gestores em debater assuntos de cunho regional, restringindo sua participação e colaboração às pautas de interesse de seu município, posicionando a regionalização, contraditoriamente, em segundo plano.

A formação profissional dos secretários de Saúde interferiu na compreensão de temas relevantes debatidos em plenária, levando muitos gestores a omitir sua opinião, cedendo espaço aos secretários com alguma formação na área e/ou com longo tempo na função (mesmo sem formação específica) e que acumulavam o saber da experiência. Na CIR, de modo geral, os debates eram abreviados para caber no curto espaço de tempo (resultado dos atrasos) destinado às reuniões, bem como as pautas relacionadas à apresentação de novas políticas de saúde não contavam com a audiência dos gestores, que se dispersavam frequentemente, retornando à plenária para os momentos de aprovação e homologação de projetos, centrados mais nos ritos administrativos que na perspectiva de planejamento ou avaliação regional. De modo semelhante, a formação insuficiente para gestão em saúde em uma macrorregião de saúde em Minas Gerais¹²12  Junqueira TS, Cotta RMM, Gomes RC, Silveira SFR, Siqueira-Batista R, Pinheiro TMM, et al. As relações laborais no âmbito da municipalização da gestão em saúde e os dilemas da relação expansão/precarização do trabalho no contexto do SUS. Cad Saude Publica. 2010;26(5):918-28. DOI:10.1590/S0102-311X2010000500014 implicou tanto na competência técnica para a função desempenhada como na capacidade de gestão dos dirigentes locais.

A baixa autonomia dos gestores da saúde em relação ao poder executivo municipal também representou uma barreira para fortalecimento das decisões colegiadas, que, somadas às assimetrias de poder técnico e político, atrelavam as deliberações ao critério político-partidário acima do técnico, como, por exemplo, na distribuição territorial de estabelecimentos de saúde e contratação de serviços/procedimentos em especialidades médicas. Sobre essa questão, Lotufo & Miranda,¹⁵15  Lotufo M, Miranda AS. Sistema de direção e práticas de gestão governamental em secretarias estaduais de saúde. Rev Adm Publica. 2007;41(6):1143-63. DOI:10.1590/S0034-76122007000600007 diante dos resultados de pesquisa com 36 gestores de 12 estados, argumentam que:

Em estudo com secretários de Saúde de 20 cidades paulistas⁴4  Cecílio LCO, Andreazza R, Souza ALM, Lima MR, Mercadante CEB, Pinto NRS, et al. O gestor municipal na atual etapa de implantação do SUS: características e desafios. R Eletr Com Inf Inov Saude. 2007;1(2):200-7. DOI:10.3395/reciis.v1i2.84en constatou-se baixa capacidade para formular, implementar e avaliar políticas municipais de saúde, atrelada, igualmente, ao predomínio de gestores sem formação, sem experiência na gestão pública ou mesmo sem entendimento do que é o SUS. O jogo de poder na dinâmica da CIR é dúbio, pois se, por um lado, alimenta a noção de fortalecimento regional, por outro está capturado pelas forças hegemônicas locais para conservação do status quo.

Implicações do financiamento do SUS e a subordinação da região de saúde à lógica dos interesses privados

Na região de saúde estudada a insuficiência na oferta pública de vagas e os longos tempos de espera para acesso aos serviços especializados no SUS pressionavam os usuários a buscar alternativas por meio do desembolso direto, seguro privado de saúde ou mediante privilégios de profissionais da rede e/ou apadrinhamento político, contornando a regulação formal do acesso. Tais questões, também observadas em outros estudos,⁴4  Cecílio LCO, Andreazza R, Souza ALM, Lima MR, Mercadante CEB, Pinto NRS, et al. O gestor municipal na atual etapa de implantação do SUS: características e desafios. R Eletr Com Inf Inov Saude. 2007;1(2):200-7. DOI:10.3395/reciis.v1i2.84en^,2222  Spedo SM, Pinto NRS, Tanaka OY. O difícil acesso a serviços de média complexidade no SUS: o caso da cidade de São Paulo, Brasil. Physis 2010;20(3):953-72. DOI:10.1590/S0103-73312010000300014 foram atribuídas e justificadas pelos gestores participantes da pesquisa ao subfinanciamento do SUS. Os recursos financeiros insuficientes não conseguiam viabilizar o cumprimento da programação pactuada nem o aumento da oferta pública própria na rede e, paradoxalmente, impunham ao gestor público a compra de serviços no mercado da saúde por valores acima da Tabela Unificada do SUS, posto que os preços cobrados por prestadores privados eram inflacionados livremente, também, pela demanda pública.

Ponto crítico na rede de serviços da região foi a ação de atravessadores contratados por secretarias de Saúde para agilizar o acesso aos serviços especializados, serviços de apoio diagnóstico e terapêutico e/ou cirúrgico em outros municípios mediante pagamento (taxas e bonificações) direto a médicos por procedimentos já custeados pelo SUS, sendo questões reiteradas em outra investigação.⁴4  Cecílio LCO, Andreazza R, Souza ALM, Lima MR, Mercadante CEB, Pinto NRS, et al. O gestor municipal na atual etapa de implantação do SUS: características e desafios. R Eletr Com Inf Inov Saude. 2007;1(2):200-7. DOI:10.3395/reciis.v1i2.84en Na região, para agilizar o processo cirúrgico, médicos eram contatados pelas secretarias de Saúde ou usuários e acordavam critérios paralelos para realização do ato cirúrgico, na rede SUS, mediante “pagamento irregular”, contornando, assim, a regulação do acesso, nem sempre sustentado por critério clínico de prioridade, contribuindo para obstrução das vagas, gerando iniquidades assistenciais e favorecendo o apadrinhamento e uso privado do espaço público. Tal questão também apareceu como uma conduta comum de prefeitos e vereadores que coagiam os secretários de Saúde a estabelecer fluxos paralelos à regulação regional por meio de pagamentos a médicos para que adiantassem determinados procedimentos, buscando consolidar determinados privilégios a correligionários políticos, o que acabava por agravar as desigualdades de acesso e a utilização dos recursos públicos.

Essas circunstâncias resultam de assimetrias de poder (político, econômico e simbólico) entre governantes, gestores, profissionais da saúde e usuários, estando no cotidiano das relações sociais em territórios com populações em fragilidade socioeconômica e desprovidas de efetivas políticas sociais universais – ainda que formalmente definidas – numa explícita restrição da cidadania.²¹21  Pase HL, Müller M, Morais JA. O clientelismo nos pequenos municípios brasileiros. Pensamento Plural. 2012;5(10):181-99.

Imediatismo nos debates e planejamento regional

As estratégias regionais para fortalecimento da rede própria eram geralmente tímidas, centradas na cobrança para ampliação da oferta especializada e hospitalar no município de referência regional, sem ações articuladas para o fortalecimento e maior resolubilidade da Atenção Primária à Saúde e/ou adequada utilização de instrumentos de gestão clínica em cada território municipal. Além disso, os gestores municipais não conseguiam regular adequadamente o setor privado contratado da saúde. Não foram constatados na CIR mecanismos para coibir as arbitrariedades dos prestadores privados, como a majoração dos valores cobrados ao SUS e cobranças diretas aos usuários. Outros estudos¹1  Assis E, Cruz VS, Trentin EF, Lucio HM, Meira A, Monteiro JCK, et al. Regionalização e novos rumos para o SUS: a experiência de um colegiado regional. Saude Soc. 2009;18(Supl 1):17-21. DOI:10.1590/S0104-12902009000500003^,bb Coelho APS. O público e o privado na regionalização da saúde: processo decisório e condução da política no Estado do Espírito Santo [dissertação de mestrado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública; 2011.^,ff Lima LL. Gestão da política de saúde no município: a questão da autonomia [dissertação de mestrado]. Porto Alegre: Instituto de Filosofia e Ciências Humanas da UFRGS; 2005. também revelam que os prestadores privados organizam-se e buscam preencher as lacunas assistenciais do SUS, ocupando nichos mais lucrativos e estratégicos, exercendo grande atratividade para novas demandas e forte influência política, técnica e simbólica nos sistemas públicos.

Os gestores centravam o debate na CIR em torno da alocação de recursos, particularmente em relação à não prestação de parte dos serviços previamente pactuados pelos municípios que deveriam executá-los, dificuldade de contratação e fixação de médicos para diferentes serviços e indisponibilidade de leitos nos hospitais de referência. Ainda que reconhecessem a insuficiência da oferta, não se debruçavam sobre um planejamento regional que enfrentasse tais limitações. Além disso, não havia equipes técnicas permanentes (câmara técnica), internas à CIR, para analisar e propor estratégias para fortalecimento da rede regional, bem como a superação de problemas comuns e que tematizassem tais propostas nas plenárias.

Ainda assim, a CIR apresentou-se como espaço de interlocução entre gestores com distintas visões e projetos, sobretudo quando a norma legal nacional/estadual exigia uma discussão regional. Os fluxos para aprovação de novos programas e políticas locorregionais determinavam que os gestores expusessem em plenária seus projetos para apreciação dos demais membros da CIR. Mesmo com a prerrogativa da autonomia municipal, a CIR passou a balizar as relações intermunicipais ao definir, via negociação e consenso, os sítios para expansão e adensamento da oferta na rede regionalizada, particularmente na definição das redes temáticas de urgência e emergência (SAMU regional) e rede materno-infantil (Rede Cegonha).

Nessa direção, os projetos de competência de cada município (Estratégia Saúde da Família, Núcleo de Apoio à Saúde da Família, Equipes de Saúde Bucal, Academia da Saúde, Programa Saúde na Escola, entre outros) também eram apresentados nas reuniões, requerendo a aprovação na CIR como requisito para obter os recursos estaduais e federais. Em virtude disso, ainda que fosse um espaço burocrático e, em certa medida, ritualístico para lograr investimentos, a CIR funcionava como lócus de compartilhamento na formulação de projetos e, potencialmente, desempenhava papel pedagógico entre seus membros, coincidindo com achados de outras pesquisas.¹1  Assis E, Cruz VS, Trentin EF, Lucio HM, Meira A, Monteiro JCK, et al. Regionalização e novos rumos para o SUS: a experiência de um colegiado regional. Saude Soc. 2009;18(Supl 1):17-21. DOI:10.1590/S0104-12902009000500003^,1111  Ianni AMZ, Monteiro PHN, Alves OSF, Morais MLS, Barboza R. Metrópole e região: dilemas da pactuação da saúde. O caso da região metropolitana da Baixada Santista, São Paulo, Brasil. Cad Saude Publica. 2012;28(5):925-34. DOI:10.1590/S0102-311X2012000500011

As características positivas da CIR têm sido catalisadas pela SES mediante indicação de técnicos com boa experiência na organização de redes como membros efetivos, o que contribui na qualificação dos debates e na condução das plenárias. Ainda, a Diretoria Estadual de Atenção Básica, por meio dos apoiadores institucionais, e a Diretoria Regional de Saúde têm contribuído para dirimir questões polêmicas, como a definição técnica para alocação de recurso e/ou de estabelecimento de saúde na rede, e agregar os municípios em torno de projetos que requerem ampla adesão, como no caso do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica. Os próprios municípios encaminhavam profissionais para participar das reuniões, nas quais apoiam tecnicamente os secretários e qualificam o debate para tomada de decisão.

Micropoderes: paradoxo entre colegiado regional e interesses locais

As incongruências internas à CIR tensionam interesses particulares do poder político local no âmbito municipal e necessidades regionais de cunho mais solidário. Os achados de Ianni et al¹¹11  Ianni AMZ, Monteiro PHN, Alves OSF, Morais MLS, Barboza R. Metrópole e região: dilemas da pactuação da saúde. O caso da região metropolitana da Baixada Santista, São Paulo, Brasil. Cad Saude Publica. 2012;28(5):925-34. DOI:10.1590/S0102-311X2012000500011 sinalizam que um dos desafios aos gestores do SUS é “articular o processo de descentralização e regionalização em curso no SUS aos diferentes cenários políticos locorregionais na perspectiva do rompimento do patrimonialismo local e da atuação autarquizada entre os níveis de governo” (p. 927). Por esse prisma, a governança na região de Vitória da Conquista expressa essas ambiguidades, uma vez que interferências político-partidárias comprometem a construção de uma rede de serviços integrada e os prestadores privados exercem forte pressão sobre a oferta e o adensamento dos serviços. Além disso, a participação social, seja institucional, por meio dos conselhos municipais de saúde, seja por militância, não vocaliza criticamente os problemas da regionalização. Essa correlação de forças atravessa o colegiado regional devido aos secretários de Saúde serem os interlocutores e representantes dessas forças e fraquezas locorregionais.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O debate regional é permeado por questões urgentes (oferta insuficiente de serviços; majoração dos salários e procedimentos, particularmente de médicos; superlotação em hospitais; Estratégia Saúde da Família pouco resolutiva, entre outros) e, assim, os pontos centrais, como o planejamento da oferta regionalizada, a definição do modelo de atenção e a reorganização do processo de trabalho em saúde para produção do cuidado, não aparecem ou permanecem marginais.

A regionalização sob a égide do Pacto pela Saúde presume uma rede de serviços de saúde interdependente com responsabilidade recíproca entre os entes subnacionais, mas sem que isso implique subordinação entre eles.¹⁵15  Lotufo M, Miranda AS. Sistema de direção e práticas de gestão governamental em secretarias estaduais de saúde. Rev Adm Publica. 2007;41(6):1143-63. DOI:10.1590/S0034-76122007000600007 Essa perspectiva, que pressupõe autonomia municipal e coordenação regional em sincronia com a pluralidade de sujeitos envolvidos na gestão regional, deve assumir o desenho de governança pública na rede de serviços de saúde.

A região em estudo apresenta características, ainda, preliminares para uma governança regional. Do ponto de vista da institucionalidade, a existência da CIR com funcionamento regular e de fluxos obrigatórios para captação de recursos e investimentos na região, atrelados ao consenso do colegiado, é mecanismo potente para afirmar relações de corresponsabilidade. O aprendizado institucional fruto da dinâmica de participação na CIR fortalece a gestão intergestores e se apresenta como importante componente para construção da rede regionalizada. Em contraposição, o exercício da governança limita-se ao recinto da CIR que é instituída apenas por secretários de Saúde. Ainda, os demais sujeitos que conformam a rede regionalizada estabelecem interfaces hierárquicas e/ou informais no processo decisório, buscando defender seus interesses junto ao Estado ou influenciar suas decisões sobre políticas setoriais que os afetam em um cenário de recursos financeiros escassos.

Em síntese, as características apontadas na região modelam a rede regionalizada com padrão de governança conflitante e com institucionalidade intermediária. Na governança do tipo conflitante a relação entre os atores é conflituosa e o contexto técnico-político tem baixa coordenação, enquanto a institucionalidade intermediária apresenta um processo no qual maturidade regional e integração entre os atores não se consolidaram ou são incipientes, mas há indicativos nessa direção.¹⁴14  Lima LD, Viana ALA, Machado CV, Albuquerque MV, Oliveira RG, Iozzi FL, et al. Regionalização e acesso à saúde nos estados brasileiros: condicionantes históricos e político-institucionais. Cienc Saude Coletiva. 2012;17(11):2881-92. DOI:10.1590/S1413-81232012001100005^,2525  Viana ALA, Lima LD, organizadoras. Regionalização e relações federativas na política de saúde do Brasil. Rio de Janeiro: Contra Capa; 2011. Na CIR isso fica explícito pela ausência de grupos técnicos de caráter permanente, carência de instrumento regional de planejamento e investimento, rotatividade dos secretários de Saúde, notadamente a cada pleito municipal, comprometendo o acúmulo de conhecimento e o aprendizado institucional. Adicionalmente, secretários de Saúde possuem baixa autonomia perante o executivo municipal (poucos são gestores do Fundo Municipal de Saúde) e pautas são induzidas por demanda ministerial/estadual em detrimento do planejamento e debate das questões locorregionais.

Referências bibliográficas

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