Resumo

INTRODUÇÃO

As federações representam formas de organização político-territorial que exigem a combinação de “autogoverno com governo compartilhado”.⁴4  Elazar DJ. Exploring federalism. Tuscaloosa: The University of Alabama Press; 1987. Os países federativos podem ser descritos com base em características institucionais que compreendem arranjos jurídico-legais para definir responsabilidades entre níveis de governo, regras e mecanismos decisórios que incorporem atores e interesses territoriais, arranjos fiscais e transferências intergovernamentais, e arranjos formais e informais entre governos, verticais e horizontais.¹⁰10  Obinger H, Leibfried S, Castles F. Federalism and the Welfare State. Cambridge: Cambridge University Press; 2005.^,1111  Peterson PE. The Price of Federalism. New York: Brookings; 1995.^,1818  Watts R. Comparing Federal Systems in the 1990s. Kingston: Queens University; 1996.

As instituições federativas afetam e são afetadas pelas políticas sociais em uma relação que varia conforme o contexto dos países e o tempo.¹⁰10  Obinger H, Leibfried S, Castles F. Federalism and the Welfare State. Cambridge: Cambridge University Press; 2005. Tais influências se expressam na emergência de novos atores, na definição de suas estratégias e na configuração de processos políticos compartilhados.¹²12  Pierson P. Fragmented Welfare States: Federal Institutions and the Development of Social Policy. Governance. 1995;8(4):448-78. DOI:10.1111/j.1468-0491.1995.tb00223.x

A formulação e implementação das políticas sociais nas federações exigem, portanto, estratégias de coordenação federativa, entre as quais se situam as instâncias de negociação intergovernamental.¹1  Abrucio FL. A coordenação federativa no Brasil: a experiência do período FHC e os desafios do governo Lula. Rev Sociol Polit. 2005;24:41-67. DOI:10.1590/S0104-44782005000100005^,22  Arretche M. Federalismo e relações intergovernamentais no Brasil: a reforma de programas sociais. Dados. 2002;45(3):431-58. DOI:10.1590/S0011-52582002000300004

O Brasil é uma federação populosa, territorialmente extensa e desigual, que compreende 26 estados, um Distrito Federal e mais de 5.560 municípios. Ainda que a questão federativa tenha sido historicamente relevante na saúde, ela assume maior importância a partir da Constituição de 1988, que instituiu o Sistema Único de Saúde (SUS), público e universal, orientado pela diretriz de descentralização político-administrativa, com comando único em cada esfera de governo.

A implementação de uma política nacional de saúde nesse contexto requer estratégias de articulação intergovernamental, visando compatibilizar a descentralização político-administrativa com a organização regionalizada e hierarquizada de serviços de saúde, cuja abrangência pode extrapolar limites municipais e estaduais. A experiência nos 25 primeiros anos de criação do SUS revela a adoção de estratégias inovadoras de coordenação federativa, incluindo a instituição de comissões intergovernamentais em saúde no âmbito nacional e estadual.³3  Dourado DA, Elias PEM. Regionalização e dinâmica política do federalismo sanitário brasileiro. Rev Saude Publica. 2011;45(1):204-11. DOI:10.1590/S0034-89102011000100023^,99  Miranda A. Processo decisório em Comissões Intergestores do Sistema Único de Saúde: governabilidade resiliente, integração sistêmica (auto) regulada. Rev Polit Planej Gestao Saude. 2010;1(1):117-39.^,1717  Viana AL, Machado CV. Descentralização e coordenação federativa: a experiência brasileira na saúde. Cienc Saude Coletiva. 2009;14(3):807-17. DOI:10.1590/S1413-81232009000300016

Em 1991, a Comissão Intergestores Tripartite, composta por representantes das três esferas de governo, começou a atuar no debate sobre a política de saúde no âmbito nacional. Quanto às Comissões Intergestores Bipartites (CIB), foram estruturadas entre 1993 e 1995 nos estados brasileiros, formadas paritariamente por representantes das secretarias de Saúde estaduais e municipais. As atribuições definidas para as CIB foram: elaboração de propostas para a gestão descentralizada do SUS; adaptação das normas nacionais às condições de cada estado; acompanhamento e avaliação da gestão descentralizada do sistema de saúde; decisão sobre os critérios para a alocação dos recursos federais da saúde; e desenvolvimento de propostas para a operacionalização das políticas.⁸8  Lucchese PTR. Descentralização do Financiamento e Gestão da Assistência à Saúde no Brasil: a implementação do Sistema Único de Saúde - Retrospectiva 1990/1995. Planej Polit Publicas. 1996;14:75-156.

Desde então, tais comissões atuam em negociações relativas à descentralização, distribuição de recursos financeiros federais e estaduais, definição de responsabilidades e construção de parcerias entre entes federativos. As CIB foram importantes nos diversos momentos de descentralização da política, norteados pelas normas operacionais do SUS.⁵5  Levcovitz E, Lima LD, Machado CV. Política de saúde nos anos 90: relações intergovernamentais e o papel das Normas Operacionais Básicas. Cienc Saude Coletiva. 2001;6(2):269-91. DOI:10.1590/S1413-81232001000200002 A partir de 2006, as diretrizes nacionais do Pacto pela Saúde^aa Ministério da Saúde. Portaria GM/MS, nº 399 de 22 de fevereiro de 2006. Divulga o Pacto pela Saúde 2006 – Consolidação do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do Referido Pacto. Diario Oficial Uniao. 23 Fev 2006 [citado 2013 fev 7];Seção 1:43-51. Disponível em: http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2006/GM/GM-399.htm representaram novo incentivo à intensificação das negociações intergovernamentais, com ênfase na regionalização, trazendo implicações para o funcionamento das CIB.⁷7  Lima LD, Viana ALD, Machado CV, Albuquerque MV, Oliveira RG, Iozzi FL, et al. Regionalização e acesso à saúde nos estados brasileiros: condicionantes históricos e político-institucionais. Cienc Saude Coletiva. 2012;17(11):2881-92. DOI:10.1590/S1413-81232012001100005

Estudos sobre as CIB ainda são escassos e, em geral, delimitados a poucos casos. Entretanto, trabalhos prévios identificam, como potencialidades da atuação das CIB, a construção de parcerias intergovernamentais e a consolidação de prática de negociação equilibrada e participativa entre os gestores.⁶6  Lima LD. A Comissão Intergestores Bipartite a CIB do Rio de Janeiro. Physis. 2001;11(1):199-252. DOI:10.1590/S0103-73312001000100005^,1313  Ribeiro JM. Conselhos de Saúde, comissões intergestores e grupos de interesse no Sistema Único de Saúde (SUS). Cad Saude Publica. 1997;13(1):81-92. DOI:10.1590/S0102-311X1997000100018^,1515  Silva IF, Labra ME. As instâncias colegiadas do SUS no estado do Rio de Janeiro e o processo decisório. Cad Saude Publica. 2001;17(1):22-41. DOI:10.1590/S0102-311X2001000100017 Além disso, estudos de caso sugerem diversidade entre os estados, no funcionamento dessas instâncias.⁹9  Miranda A. Processo decisório em Comissões Intergestores do Sistema Único de Saúde: governabilidade resiliente, integração sistêmica (auto) regulada. Rev Polit Planej Gestao Saude. 2010;1(1):117-39.

O objetivo do presente estudo foi analisar a dinâmica de funcionamento das Comissões Intergestores Bipartites, em estados do Brasil.

MÉTODOS

O estudo enfocou a caracterização da atuação das CIB em 24 estados brasileiros, de 2007 a 2010, momento de dinamismo das relações intergovernamentais em face dos processos de adesão ao Pacto pela Saúde e ênfase na regionalização. Os estados do Maranhão e Tocantins não foram incluídos devido a problemas políticos no momento da pesquisa.

Os métodos compreenderam: visitas aos 24 estados; observação direta do funcionamento das secretarias executivas e de reuniões da CIB (de câmaras técnicas ou plenárias); análise documental (regimento, documentos oficiais e atas de reuniões); e realização de quatro entrevistas semiestruturadas em cada estado com o Secretário de Estado de Saúde, o Presidente do Conselho de Secretários Municipais de Saúde (COSEMS), o secretário executivo da CIB e o dirigente estadual da saúde responsável pela regionalização.

A análise da dinâmica das CIB considerou quatro dimensões que orientaram a elaboração dos instrumentos de pesquisa e o trabalho de campo: institucionalidade; conteúdo das negociações intergovernamentais; processo político; e capacidade de atuação.

A dimensão da institucionalidade da CIB teve por interesse aspectos normativos, cognitivos e políticos que lhe conferem densidade e legitimidade como instância de negociação intergovernamental, tais como: existência de estruturas permanentes de processamento dos temas; regularidade das plenárias; representatividade dos membros e legitimidade da comissão. A partir dessas variáveis – aferidas com base na análise do regimento e atas, observação, mapeamento de participantes e entrevistas –, a institucionalidade da CIB foi classificada como avançada, intermediária ou incipiente.

A dimensão conteúdo das negociações intergovernamentais considerou: a diversidade dos temas tratados nas reuniões (perfil diversificado ou restrito); a presença de assuntos próprios do estado e a capacidade de adaptação estadual das políticas nacionais (temática aderente ou não aderente à realidade estadual); e a forma de construção da agenda, no que se refere ao equilíbrio de poder entre governo estadual e municípios (agenda compartilhada ou não compartilhada). A classificação dessa dimensão foi baseada na análise das atas de reuniões, complementada pelas entrevistas.

A terceira dimensão de análise, o processo político, referiu-se ao perfil e intensidade das relações intergovernamentais na CIB. Buscou-se identificar a predominância de convergências ou divergências de visões e interesses (perfil cooperativo, cooperativo/conflitivo ou conflitivo), bem como a frequência e regularidade das relações estabelecidas (interativas, formalistas ou restritas). As entrevistas foram fundamentais para a caracterização dessa dimensão, complementadas por análise documental.

A quarta dimensão, a capacidade de atuação da CIB, concerne à sua habilidade em formular e implementar políticas, bem como em estabelecer parcerias entre governos estaduais e municipais para a solução de problemas regionais. A capacidade de atuação da CIB foi avaliada como elevada, moderada ou baixa, valorizando-se a análise de documentos que expressavam desdobramentos das reuniões (resoluções, normas, planos e projetos), complementada pelas entrevistas.

A Tabela 1 sistematiza as dimensões e variáveis de caracterização da dinâmica das CIB nos estados.

O estudo foi aprovado por Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo sob o Protocolo 0175/09 em 6/5/2009 e seguiu as normas pertinentes.

RESULTADOS

Em 2010, as CIB apresentavam entre 15 e 17 anos de funcionamento, observando-se diferenças entre os estados no que se refere à sua dinâmica de atuação.

Quanto à institucionalidade das CIB, dez comissões foram classificadas como avançadas, dez como intermediárias e quatro como incipientes. Contudo, a situação dos estados foi diversificada, com variação entre regiões (Figura 1). Todas as comissões dos estados das regiões Sudeste e Sul apresentaram institucionalidade avançada. As outras três CIB, com essa classificação, eram da região Nordeste (duas) e Centro-Oeste. A situação de institucionalidade intermediária predominou entre as CIB das regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste. Dois estados da região Norte e dois da Nordeste compreendiam as CIB com institucionalidade incipiente no momento da pesquisa.

Considerando que as CIB foram criadas na mesma época, o tempo de funcionamento não foi uma variável diferenciadora de sua institucionalidade, mais influenciada por outras características histórico-estruturais e institucionais (perfil dos municípios, arranjo federativo, capacidades institucionais dos governos e trajetória específica das CIB).

A classificação “avançada” se relacionou à maturidade e solidez dessa instância como espaço de negociação e decisão intergovernamental sobre a política de saúde. Isso se expressou na existência de regras claras, no funcionamento regular, no caráter participativo e dinâmico das plenárias, na realização de reuniões prévias entre representantes estaduais e municipais para análise de temas. Nos estados em que existiam grupos técnicos regulares, notou-se maior consistência dos debates e decisões conjuntas.

A representatividade dos membros – estaduais e municipais – também foi relevante para a diferenciação das CIB. Na situação de institucionalidade avançada, os representantes das secretarias estaduais de Saúde eram os atores técnico-políticos que respondiam por áreas estratégicas para o sistema de saúde; já os representantes municipais eram escolhidos em debates promovidos pelo Conselho de Secretários Municipais de Saúde, considerando a diversidade intraestadual. Outra variável que favoreceu a consideração da diversidade do sistema de saúde foi a existência de instâncias de negociação regionais.

A organização adequada e o dinamismo técnico-político da secretaria executiva da comissão estiveram relacionados à institucionalidade da CIB, mas não foram determinantes isolados. A trajetória da comissão, a existência de regras claras, sólidas e pactuadas de funcionamento, o perfil dos representantes e a legitimidade política dessa instância para os gestores foram mais relevantes. Nos estados em que a institucionalidade da CIB foi considerada incipiente, as fragilidades no funcionamento da secretaria executiva pareceram decorrer de limitações nessas variáveis.

A segunda categoria analisada – conteúdo das negociações intergovernamentais na CIB – mostrou um perfil geral positivo para o conjunto dos estados. Observou-se que nos 24 estados estudados o conteúdo das negociações foi diversificado, envolvendo uma variedade de campos e temas da política de saúde. Em que pese a predominância dos temas relativos à organização da assistência à saúde, temas relativos às vigilâncias (principalmente epidemiológica), à educação em saúde, a políticas específicas e à gestão (financiamento, sistemas de informações, avaliação) foram frequentemente debatidos.

Questões relativas à regionalização, enfatizadas no contexto nacional, se destacaram na maioria dos estados. No entanto, esse tema foi mais frequente em estados com tradição de regionalização em saúde, incluindo a existência prévia de instâncias regionais de negociação. Em um terço dos estados estudados, a regionalização esteve pouco presente nas pautas da comissão, o que pode refletir diferenças no estágio e modo de condução desse processo.

Além da diversidade dos temas, em 21 estados o conteúdo dos debates e negociações na CIB mostrou aderência à realidade estadual, ainda que o peso da agenda federal na definição das pautas fosse relevante. Ou seja, na maior parte dos estados, tais comissões propiciaram o debate sobre temas próprios e realizaram esforços para adaptação de normas nacionais do contexto estadual, regional ou local. Isso levou à diversidade de focos dos debates entre comissões, que se diferenciaram segundo regiões. Na região Norte, observou-se maior peso de questões referentes ao controle de doenças endêmicas e à prestação direta de serviços, incluindo transferências de unidades e servidores. Já nos estados com forte presença do setor privado vinculado ao SUS, sobressaíram questões relativas à regulação dos prestadores (credenciamentos, contratos realizados, ajustes de tetos, organização de fluxos e medidas em face do não cumprimento de contratos e convênios). Em somente três estados as CIB apresentaram atuação eminentemente subordinada às pautas nacionais.

Observou-se ainda que em dois terços dos estados o conteúdo das negociações foi definido de forma compartilhada entre estados e municípios, mostrando relações de poder equilibradas na definição dos temas de discussão na CIB. Em um terço dos estados, notou-se expressiva assimetria de poder entre a instância estadual e os municípios na construção da pauta e nos debates da comissão, com maior peso do estado.

A combinação das variáveis que compõem a dimensão do conteúdo das negociações intergovernamentais na CIB – diversidade dos temas, aderência dos debates à realidade estadual e compartilhamento da definição de pautas – permitiu identificar quatro grupos de estados (Figura 2).

O primeiro grupo compreende 14 estados (59,0% do total), cujo conteúdo das negociações na CIB é diversificado, aderente à realidade estadual e com definição compartilhada entre estados e municípios. Integram esse grupo os estados das regiões Sul e Sudeste (exceto um), dois da Centro-Oeste, quatro da Nordeste e dois da Norte.

O segundo grupo mais expressivo (29,0% dos casos) é formado por sete estados em que o conteúdo das negociações na CIB é diversificado e aderente à realidade estadual, porém sua definição não é equilibrada entre estado e municípios. Enquadraram-se nesse grupo três estados da região Norte, três da Nordeste e um da Sudeste.

Na região Norte identificou-se uma CIB com situação peculiar: conteúdo das negociações diversificado, com definição compartilhada entre estado e municípios, porém não aderente à realidade estadual, sendo eminentemente vinculado a pautas federais.

Outro grupo é formado por dois estados – um do Nordeste e um do Centro Oeste –, em que o conteúdo das negociações intergovernamentais na CIB é diversificado, porém não aderente à realidade estadual e com definição não compartilhada entre estado e municípios. Tais limitações restringem sua capacidade de atuação como instância de coordenação intergovernamental, ao reiterarem as assimetrias de poder entre as três esferas e heterogeneidades de capacidade institucional presentes no federalismo brasileiro, ao invés de atenuá-las.

A terceira categoria de análise da pesquisa foi o processo político na CIB, considerando a natureza e a intensidade das relações intergovernamentais. Observou-se no conjunto do país predomínio no perfil “cooperativo e interativo”, presente em 13 estados (54,0%). O segundo tipo mais comum foi o “cooperativo e formalista”, registrado em quatro estados. Esses dois grupos somam mais de 2/3 dos estados, localizados nas várias regiões do País. Enquanto o primeiro grupo apresenta situação mais favorável à atuação da CIB na coordenação federativa, no segundo, apesar da predominância da cooperação, o caráter formalista das relações intergovernamentais denota lógica de articulação limitada ao cumprimento das normativas federais, como aprovação de pleitos e adesões a estratégias específicas.

As situações que impõem maiores dificuldades à coordenação federativa da política de saúde – perfis “conflitivo e formalista” e “cooperativo-conflitivo e restrito” – foram registradas em poucos estados das regiões Nordeste e Norte. Na região Norte, as restrições nas relações entre os gestores da saúde são em parte explicadas por condicionantes histórico-estruturais (longas distâncias, dificuldades de deslocamento, forte dependência da União no caso dos estados que eram territórios federais até a década de 1980) e político-institucionais (limitações de capacidade institucional e situações de instabilidade política).

Ressalte-se que a predominância de relações cooperativas não significa ausência de conflitos intergovernamentais. Em muitos estados, tais conflitos se expressam, mas são processados por meio de canais formais e informais (plenárias da comissão, reuniões de câmaras técnicas, contatos entre gestores ou entre técnicos) que favorecem a construção de acordos e a obtenção de consensos mínimos.

Além disso, a natureza das relações intergovernamentais variou entre temas. Por exemplo, o predomínio de cooperação foi identificado em questões relativas à formação de profissionais, enquanto o conflito foi frequente nos debates sobre financiamento. Em alguns estados, observaram-se conflitos intensos envolvendo Secretarias de Estado da Saúde e gestores da capital, que concentrava parte expressiva dos serviços de saúde nos estados.

A quarta dimensão de análise da dinâmica das CIB foi a capacidade de atuação na formulação e implantação de políticas, coordenação federativa e geração de inovações na organização do sistema de saúde. Em nove estados as CIB apresentavam elevada capacidade de atuação; em sete, a capacidade de atuação foi considerada moderada; e em oito (1/3) as comissões tiveram baixa capacidade de atuação. Registraram-se diferenças regionais: enquanto as CIB de todos os estados da região Sul e na maioria dos estados da região Sudeste apresentaram elevada capacidade de atuação, os casos de baixa capacidade de atuação se concentraram nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste.

Por fim, constatou-se que a capacidade de atuação da CIB foi dependente das outras dimensões (Tabela 2). Na presença das três primeiras dimensões favoráveis, a CIB apresentou elevada capacidade de atuação em oito estados (com uma exceção). A relação recíproca corrobora o argumento: as comissões com elevada capacidade de atuação expressavam as outras três dimensões favoráveis; a única exceção apresentava duas dimensões favoráveis e uma de classificação intermediária.

Nos estados em situação mais adversa, a relação também foi registrada: as quatro CIB com institucionalidade incipiente tinham baixa capacidade de atuação. Metade das CIB com baixa capacidade de atuação apresentava institucionalidade incipiente; a outra metade apresentava institucionalidade intermediária, acompanhada por uma ou duas outras dimensões desfavoráveis.

DISCUSSÃO

A pesquisa, que abrangeu as Comissões Intergestores Bipartites de 24 estados, corroborou argumentos presentes na literatura e trouxe novos conhecimentos para a compreensão da dinâmica, dos condicionantes e das possibilidades de atuação dessas comissões. Constatou-se que a atuação das CIB na coordenação federativa da política de saúde é relevante, porém variável entre os estados da federação, com a identificação de diversidade regional.

As variações entre as CIB se expressaram na sua institucionalidade, no conteúdo das negociações intergovernamentais e nos processos políticos de negociação. A configuração dessas três dimensões, por sua vez, influenciou a capacidade de atuação das CIB na formulação da política e na coordenação federativa em saúde.

Sobre a institucionalidade das CIB, a presença de canais técnico-políticos de negociação entre estados e municípios favoreceu o estabelecimento de relações intergovernamentais cooperativas e, consequentemente, a sua capacidade na definição da política. O reconhecimento da relevância e legitimidade dessa comissão pelos altos dirigentes de Secretaria de Estado de Saúde – expresso na sua participação nas reuniões, capacidade de diálogo e respeito aos acordos estabelecidos – e a existência de um Conselho de Secretários Municipais de Saúde forte, política e tecnicamente, também facilitaram a coordenação intergovernamental por meio das CIB. Na ausência dessas condições, o funcionamento da comissão se limitava à realização de plenárias mensais em que estado e municípios conduziam encaminhamentos administrativos, com repercussão limitada sobre a definição de políticas.

Quanto ao conteúdo das negociações intergovernamentais, um achado expressivo foi a diversidade de temas e questões tratadas, em todas as CIB. Por outro lado, houve variações quanto à capacidade de construção de agendas próprias internas ao estado e ao equilíbrio de poder entre estado e municípios na definição das pautas.

No que diz respeito ao primeiro aspecto, o peso das normas e temas nacionais, apontado por outros autores,⁹9  Miranda A. Processo decisório em Comissões Intergestores do Sistema Único de Saúde: governabilidade resiliente, integração sistêmica (auto) regulada. Rev Polit Planej Gestao Saude. 2010;1(1):117-39. foi confirmado, particularmente no que concerne à adesão a programas e ao recebimento de recursos federais. No entanto, em concordância com estudo prévio,¹⁶16  Viana AL, Lima LD, Oliveira RG. Descentralização e federalismo: a política de saúde em novo contexto - lições do caso brasileiro. Cienc Saude Coletiva. 2002;7(3):493-507. DOI:10.1590/S1413-81232002000300008 a pesquisa constatou que na maior parte dos estados a atuação das CIB favoreceu a discussão de desdobramentos das políticas nacionais nos sistemas estaduais de saúde, a definição de agendas próprias e a adequação regional das divisões de responsabilidades dos estados e municípios na gestão do sistema de saúde. Em poucos estados a atuação das CIB foi exclusivamente pautada por questões nacionais. Quanto ao segundo aspecto – o equilíbrio de poder entre entes federativos –, houve razoável número de casos em que a esfera estadual se destacou na construção da agenda vis-à-vis a esfera municipal.

Outro achado importante diz respeito ao fortalecimento recente da temática da regionalização nos debates das CIB, o que sugere a relevância dessas comissões nos processos de regionalização em andamento nos estados, que são muito diversificados.⁷7  Lima LD, Viana ALD, Machado CV, Albuquerque MV, Oliveira RG, Iozzi FL, et al. Regionalização e acesso à saúde nos estados brasileiros: condicionantes históricos e político-institucionais. Cienc Saude Coletiva. 2012;17(11):2881-92. DOI:10.1590/S1413-81232012001100005 A pesquisa, realizada no período de implementação do Pacto pela Saúde,^aa Ministério da Saúde. Portaria GM/MS, nº 399 de 22 de fevereiro de 2006. Divulga o Pacto pela Saúde 2006 – Consolidação do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do Referido Pacto. Diario Oficial Uniao. 23 Fev 2006 [citado 2013 fev 7];Seção 1:43-51. Disponível em: http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2006/GM/GM-399.htm mostrou que as CIB foram importantes nas decisões relativas à conformação ou fortalecimento de instâncias regionais de negociação intergovernamental, ao planejamento regional e à conformação de redes. Em 2011, após o término da pesquisa, um decreto presidencial^bb Brasil. Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras providências. Diario Oficial Uniao 29 Jun 2011 [citado 2013 fev 20]:1. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2011/decreto/D7508.htm agregou responsabilidades às CIB, definiu a Comissão Intergestores Regional (CIR) como espaço de estabelecimentos de pactos para a conformação de redes de atenção e propôs o “contrato organizativo” entre governos como instrumento de reforço à regionalização.¹⁴14  Santos L, Andrade LOM. Redes interfederativas de saúde: um desafio para o SUS nos seus vinte anos. Cienc Saude Coletiva. 2011;16(3):1671-80. DOI:10.1590/S1413-81232011000300002

No que concerne ao processo político, predominou o caráter cooperativo e interativo das relações intergovernamentais nas CIB, o que reiterou o potencial dessa instância em processar conflitos inerentes ao sistema federativo e promover parcerias entre estados e municípios. Em contrapartida, nos casos de relações muito conflitivas ou restritas, a capacidade de atuação das CIB na política de saúde foi limitada.

A atuação das CIB mostrou variação regional, com o predomínio de comissões com institucionalidade avançada e capacidade de atuação elevada no Sul e Sudeste; e de comissões com institucionalidade incipiente ou intermediária e capacidade de atuação baixa ou moderada nas regiões Norte e Nordeste. Nas comissões da Centro-Oeste prevaleceu uma situação intermediária. Esse resultado sugere a influência dos condicionantes histórico-estruturais (desenvolvimento socioeconômico, barreiras geográficas, características do sistema de saúde) na capacidade de coordenação federativa da política de saúde. Porém, há estados que fogem ao perfil predominante nessas regiões, sinalizando a possibilidade de superação das dificuldades estruturais por meio de transformações institucionais e políticas.

A constatação de assimetrias no funcionamento das CIB indica que o apoio para fortalecer a capacidade institucional dessas comissões deve ocorrer de maneira diferenciada no País, considerando os condicionantes das dificuldades observadas. O fortalecimento das CIB pode exigir estratégias, como: expansão de novas tecnologias de comunicação em estados com barreiras geográficas; apoio para constituição de instâncias técnicas permanentes de negociação intergovernamental; mudanças na representatividade das CIB, visando contemplar áreas estratégicas da secretaria estadual de Saúde e a diversidade de municípios; e apoio para o fortalecimento de instâncias regionais de articulação intergovernamental.

O principal limite do estudo foi a escassez de informações sobre o funcionamento dos colegiados ou comissões intergovernamentais regionais que passavam por mudanças no momento da pesquisa, em virtude dos processos de adesão ao Pacto pela Saúde, com implicações para as CIB e os processos de regionalização.⁷7  Lima LD, Viana ALD, Machado CV, Albuquerque MV, Oliveira RG, Iozzi FL, et al. Regionalização e acesso à saúde nos estados brasileiros: condicionantes históricos e político-institucionais. Cienc Saude Coletiva. 2012;17(11):2881-92. DOI:10.1590/S1413-81232012001100005

Por fim, a formulação de políticas nacionais e a realização de investimentos federais diferenciados por macrorregiões ou estados são fundamentais para a superação das desigualdades estruturais persistentes no Brasil, que repercutem nas instituições políticas e no funcionamento das comissões intergovernamentais. A atuação dessas instâncias constitui avanço, mas o fortalecimento de sua capacidade de coordenação federativa em saúde é crucial para a organização regionalizada do sistema de saúde nos estados brasileiros.

Referências bibliográficas

Datas de Publicação

Histórico