Resumo

INTRODUÇÃO

Indicadores de mortalidade sobre causas de morte são importantes para conhecimento do perfil epidemiológico da população. Subsidiam o planejamento das ações de saúde e avaliação dessas ações, sendo portanto relevantes na análise da situação de saúde para direcionamento de políticas públicas. A análise das tendências e das principais causas de mortalidade em muitos países de baixa e média renda, todavia, geralmente se restringe às áreas com melhor nível socioeconômico ou cidades maiores devido a problemas de qualidade de informação. Mas sabe-se que são os locais com maiores problemas relativos à qualidade das informações sobre óbitos os que possuem a maior carga de doenças.⁹9  Mathers CD, Fat DM, Inoue M, Rao C, Lopez AD. Counting the dead and what they died from: an assessment of the global status of cause of death data. Bull World Health Organ. 2005;83(3):171-7. DOI:10.1590/S0042-96862005000300009
https://doi.org/10.1590/S0042-9686200500... Por essa razão, algumas propostas metodológicas de estimativas indiretas e análises de dados corrigidos provenientes dos sistemas de estatísticas vitais têm sido utilizadas no País⁴4  França E, Rao C, Abreu DMX, Souza MFM, Lopez AD. Comparison of crude and adjusted mortality rates from leading causes of death in northeastern Brazil. Rev Panam Salud Publica. 2012;31(4):275-82. DOI:10.1590/S1020-49892012000400002
https://doi.org/10.1590/S1020-4989201200... ^,66  Gamarra CJ, Valente JG, Silva GA. Correção da magnitude da mortalidade por câncer do colo do útero no Brasil, 1996-2005. Rev Saude Publica. 2010;44(4):629-38. DOI:10.1590/S0034-89102010000400006
https://doi.org/10.1590/S0034-8910201000... para incluir os grupos populacionais mais expostos ao risco de doença e morte.

As altas proporções de óbitos por causas mal definidas (CMD) no Brasil são preocupantes, pois indicam problemas de acesso e qualidade da assistência médica recebida pela população, além de comprometerem a fidedignidade das estatísticas de mortalidade por causas.⁸8  Laurenti R, Mello Jorge MHP, Gotlieb SL. A confiabilidade dos dados de mortalidade e morbidade por doenças crônicas não-transmissíveis. Cienc Saude Coletiva. 2004;9(4):909-21. DOI:10.1590/S1413-81232004000400012
https://doi.org/10.1590/S1413-8123200400... ^,1010  Mello Jorge MHP, Gotlieb SLD, Laurenti R. O sistema de informações sobre mortalidade: problemas e propostas para o seu enfrentamento I - Mortes por causas naturais. Rev Bras Epidemiol. 2002;5(2):197-223. DOI:10.1590/S1415-790X2002000200008
https://doi.org/10.1590/S1415-790X200200... ^,2020  Teixeira CLS, Klein CH, Bloch KV, Coeli CM. Reclassificação dos grupos de causas prováveis dos óbitos de causa mal definida, com base nas Autorizações de Internação Hospitalar no Sistema Único de Saúde, Estado do Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saude Publica. 2006;22(6):1315-24. DOI:10.1590/S0102-311X2006000600020
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200600... Esses óbitos correspondiam a 14,3% do total em 2000, com grande variabilidade entre municípios e mesmo regiões, com proporções variando de 28,4% no Nordeste a 6,3% no Sul.^aa Ministério da Saúde. Datasus. Brasília (DF); [s.d.] [citado 2013 jun]. Disponível em: www.datasus.gov.br

A investigação dos casos em prontuários de hospitais e outros serviços de saúde, ou entrevistas com a família e profissionais de saúde, é o método ideal para o esclarecimento da causa informada como mal definida na declaração de óbito (DO). Poucos pesquisadores brasileiros, entretanto, relataram investigações de campo com reclassificação das causas de óbito declaradas como CMD na declaração de óbito,¹1  Campos D, França E, Loschi RH, Souza MFM. Uso da autópsia verbal na investigação de óbitos com causa mal definida em Minas Gerais, Brasil. Cad Saude Publica. 2010;26(6):1221-33. DOI:10.1590/S0102-311X2010000600015
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201000... ^,1010  Mello Jorge MHP, Gotlieb SLD, Laurenti R. O sistema de informações sobre mortalidade: problemas e propostas para o seu enfrentamento I - Mortes por causas naturais. Rev Bras Epidemiol. 2002;5(2):197-223. DOI:10.1590/S1415-790X2002000200008
https://doi.org/10.1590/S1415-790X200200... ou o cruzamento de registros para a reclassificação dessas causas.²⁰20  Teixeira CLS, Klein CH, Bloch KV, Coeli CM. Reclassificação dos grupos de causas prováveis dos óbitos de causa mal definida, com base nas Autorizações de Internação Hospitalar no Sistema Único de Saúde, Estado do Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saude Publica. 2006;22(6):1315-24. DOI:10.1590/S0102-311X2006000600020
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A partir de 2005, o Ministério da Saúde iniciou projeto de qualificação das informações de mortalidade com foco nas regiões Norte e Nordeste do País. As principais ações foram: contratação de apoiadores para os estados; desenvolvimento de instrumentos de investigação de óbitos e de aplicativos para subsidiar e monitorar os municípios no processo de investigação dos óbitos com CMD; realização de relacionamento de registros do Sistema de Informações de Mortalidade (SIM) com outros sistemas de informação; estabelecimento de metas de investigação; e monitoramento continuado dos resultados das investigações e do indicador “percentual de óbitos por causas mal definidas” em cada Unidade da Federação.^bb Ministério da Saúde. Manual para investigação do óbito com causa mal definida. Brasília (DF): 2009. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Como a emissão da DO é parte integrante da assistência médica,^cc Conselho Federal de Medicina. Resolução 1779. Diario Oficial Uniao. 05 Dez 2005;Seção1:121. um novo manual de instruções para o seu preenchimento foi amplamente divulgado,^dd Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação de Saúde. Manual de Instruções para o preenchimento da Declaração de Óbito. Brasília (DF); 2011. com o objetivo de maior sensibilização dos médicos para a importância da DO.

A proporção de CMD diminuiu de 8,6% para 7,0% entre os óbitos informados após inclusão dos resultados da reclassificação das CMD nas estatísticas oficiais publicadas no País, em 2010. Entretanto, essa proporção é relativamente alta e persistem grandes diferenciais entre os estados e regiões. Essa variação também ocorre intrarregionalmente, com proporções de CMD próximas a 30,0% em algumas macrorregiões de estados.^aa Ministério da Saúde. Datasus. Brasília (DF); [s.d.] [citado 2013 jun]. Disponível em: www.datasus.gov.br^,bb Ministério da Saúde. Manual para investigação do óbito com causa mal definida. Brasília (DF): 2009. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Torna-se então importante que as análises de mortalidade por causas incluam métodos de correção dos óbitos pelas CMD remanescentes. A magnitude das taxas é afetada por essas causas, que introduzem viés em comparações entre locais com diferentes proporções de CMD e em estudos de tendências temporais.

A redistribuição das CMD em causas definidas representa uma proposta para minimizar esse problema. Métodos estatísticos para essa correção são utilizados com base no comportamento das causas definidas notificadas.¹³13  Paes NA, Gouveia JF. Recuperação das principais causas de morte do Nordeste do Brasil: impacto na expectativa de vida. Rev Saude Publica. 2010;44(2):301-9. DOI:10.1590/S0034-89102010000200010
https://doi.org/10.1590/S0034-8910201000... Mais comumente, utiliza-se a redistribuição proporcional segundo as causas definidas, registradas por sexo e idade, considerando todas elas,¹¹11  Oliveira GMM, Klein CH, Silva NAS. Mortalidade por doenças cardiovasculares em três estados do Brasil de 1980 a 2002. Rev Panam Salud Publica. 2006;19(2):85-93. DOI:10.1590/S1020-49892006000200003
https://doi.org/10.1590/S1020-4989200600... ^,1212  Oliveira GMM, Silva NAS, Klein CH. Mortalidade Compensada por Doenças Cardiovasculares no Período de 1980 a 1999 – Brasil. Arq Bras Cardiol. 2005;85(5):305-13. DOI:10.1590/S0066-782X2005001800002
https://doi.org/10.1590/S0066-782X200500... ^,1414  Périssé G, Medronho RA, Escosteguy CC. Espaço Urbano e a Mortalidade por Doença Isquêmica do Coração em Idosos no Rio de Janeiro. Arq Bras Cardiol. 2010;94(4):463-71. DOI:10.1590/S0066-782X2010005000009
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201000... ^,1919  Soares GP, Brum JD, Oliveira GMM, Klein CH, Silva NAS. Mortalidade por todas as causas e por doenças cardiovasculares em três estados do Brasil, 1980 a 2006. Rev Panam Salud Publica. 2010;28(4):258-66. DOI:10.1590/S1020-49892010001000004
https://doi.org/10.1590/S1020-4989201000... ou somente as causas não externas, conforme proposto no Estudo de Carga Global de Doenças de 1990.¹⁶16  Porapakkham Y, Rao C, Pattaraarchachai J, Polprasert W, Vos T, Adair T, et al. Estimated causes of death in Thailand, 2005: implications for health policy. Popul Health Metr. 2010;8(1):14. DOI:10.1186/1478-7954-8-14
https://doi.org/10.1186/1478-7954-8-14...

17  Silva GA, Gamarra CJ, Girianelli VR, Valente JG. Tendência da mortalidade por câncer nas capitais e interior do Brasil entre 1980 e 2006. Rev Saude Publica. 2011;45(6):1009-18. DOI:10.1590/S0034-89102011005000076
https://doi.org/10.1590/S0034-8910201100... ^-1818  Soares DA, Gonçalves MJ. Mortalidade cardiovascular e impacto de técnicas corretivas de subnotificações e óbitos mal definidos. Rev Panam Salud Publica. 2012;32(3):199-206. DOI:10.1590/S1020-49892012000900005
https://doi.org/10.1590/S1020-4989201200... ^,ee Murray CJL, Lopez AD. Estimating causes of death: new methods and global and regional applications for 1990. Boston: Harvard School of Public Health; 1996. The global burden of disease. p. 118-200. Essas metodologias de redistribuição, entretanto, são consideradas não satisfatórias.¹⁰10  Mello Jorge MHP, Gotlieb SLD, Laurenti R. O sistema de informações sobre mortalidade: problemas e propostas para o seu enfrentamento I - Mortes por causas naturais. Rev Bras Epidemiol. 2002;5(2):197-223. DOI:10.1590/S1415-790X2002000200008
https://doi.org/10.1590/S1415-790X200200... Questiona-se, em particular, a metodologia de redistribuição com base na distribuição das mortes por causas não externas depois de achados de ocorrência de violências e acidentes entre CMD investigadas.¹1  Campos D, França E, Loschi RH, Souza MFM. Uso da autópsia verbal na investigação de óbitos com causa mal definida em Minas Gerais, Brasil. Cad Saude Publica. 2010;26(6):1221-33. DOI:10.1590/S0102-311X2010000600015
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201000... ^,1010  Mello Jorge MHP, Gotlieb SLD, Laurenti R. O sistema de informações sobre mortalidade: problemas e propostas para o seu enfrentamento I - Mortes por causas naturais. Rev Bras Epidemiol. 2002;5(2):197-223. DOI:10.1590/S1415-790X2002000200008
https://doi.org/10.1590/S1415-790X200200... ^,2020  Teixeira CLS, Klein CH, Bloch KV, Coeli CM. Reclassificação dos grupos de causas prováveis dos óbitos de causa mal definida, com base nas Autorizações de Internação Hospitalar no Sistema Único de Saúde, Estado do Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saude Publica. 2006;22(6):1315-24. DOI:10.1590/S0102-311X2006000600020
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Considera-se que as investigações dos óbitos por causas mal definidas representam um ganho importante no esclarecimento da causa do óbito. Nessa perspectiva, o objetivo deste estudo foi propor método de redistribuição das causas mal definidas baseado na investigação dessas causas.

MÉTODOS

Estudo transversal sobre as CMD alocadas no capítulo XVIII (Sintomas, Sinais e Achados Anormais de Exames Clínicos e de Laboratório não Classificados em Outra Parte), da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – 10ª Revisão (CID-10). Foram considerados todos os óbitos registrados no SIM em 2010.

As investigações dos óbitos por CMD consistem em coleta de informação sobre a doença terminal e morte nos serviços de saúde, como as unidades básicas de saúde da Estratégia Saúde da Família; ou estabelecimentos de saúde, no caso de internação; além de coleta de informações obtidas em outras fontes, como o Sistema de Informações de Agravos e Notificação, Sistema de Informações Hospitalares, Serviço de Verificação de Óbito (SVO) e Instituto Médico Legal (IML). Nos casos em que as informações obtidas nos serviços de saúde não permitem a identificação da causa da morte, a investigação deve ser realizada por entrevista domiciliar por profissional de saúde, com coleta de dados em formulário padronizado de autópsia verbal. Esse formulário visa obter informações a respeito dos sinais e sintomas apresentados pelo paciente no período anterior ao óbito e observados pelos familiares que conviveram com o falecido nesse período. Como resultado da análise do preenchimento de todos os blocos do formulário, um médico certificador deve concluir sobre a sequência de causas que levaram ao óbito e qual foi a causa básica nos moldes da declaração de óbito.^bb Ministério da Saúde. Manual para investigação do óbito com causa mal definida. Brasília (DF): 2009. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Estudo de avaliação do processo de investigação dos óbitos por CMD em Alagoas em 2010 indica que os profissionais responsáveis pela realização das entrevistas são principalmente os enfermeiros, sendo que a presença de médico responsável pela certificação da causa básica após a investigação estava especificada nos formulários em cerca de 1/3 das autópsias verbais realizadas. Dos 18 municípios selecionados aleatoriamente, a definição da causa básica do óbito investigado era realizada por médico em 12 deles, e essa tarefa era de responsabilidade de um grupo técnico multiprofissional com a participação de médicos em quatro municípios.³3  França EB, Cunha CC, Vasconcelos AMN, Escalante JJC, Abreu DMX, Lima RB, et al. Avaliação da implantação do programa “Redução do percentual de óbitos por causas mal definidas” em um estado do Nordeste do Brasil. Rev Bras Epidemiol. 2014;17(1):119-134. DOI: 10.1590/1415-790X201400010010.
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As declarações de óbito originalmente com CMD foram categorizadas em: (i) CMD investigadas reclassificadas (causa esclarecida/alterada após investigação): declarações que passaram a ter a causa básica de óbito definida, i.e., pertencente a qualquer capítulo da CID-10 exceto o capítulo XVIII; as novas causas foram dispostas nas respectivas classes, no caso, capítulos e agrupamentos da CID-10; (ii) CMD não reclassificadas (não ter sido realizada investigação da CMD ou causa não esclarecida/alterada após investigação): declarações que continuaram incluídas no capítulo XVIII da CID-10. Somam-se os óbitos por causas originalmente não classificadas em nenhum capítulo da CID-10 ou de capítulos de causas definidas (geralmente óbitos de mulheres em idade fértil ou infantis) e que passaram para o capítulo XVIII após investigação. O total constituiu o aqui denominado grupo das CMD remanescentes.

Os óbitos por CMD investigados são informados no aplicativo do SIM em campo específico. As causas básicas apresentadas pelo sistema, denominadas causas finais, são aquelas após a inclusão dos casos investigados reclassificados (quando se substitui a CMD por causa básica não pertencente ao capítulo XVIII da CID-10 no SIM). A causa básica (CB) antes da investigação é denominada de CB original. As CB das declarações de óbito classificadas originalmente como CMD foram analisadas por meio do cruzamento das classificações das CB originais com as finais.

O método proposto consiste em redistribuir as CMD remanescentes de acordo com a reclassificação obtida no primeiro grupo. O pressuposto é que o perfil de causas entre as CMD remanescentes seja semelhante ao perfil das CMD reclassificadas. A redistribuição deve ser realizada de acordo com a distribuição proporcional de causas verificada entre as CMD investigadas e reclassificadas, i.e., segundo o coeficiente de redistribuição CR-CMD. Esse coeficiente fornece fator de redistribuição das CMD remanescentes para os capítulos da CID-10 de causas definidas. Essa redistribuição foi realizada de acordo com as seguintes etapas:

1. cálculo dos coeficientes de redistribuição CR-CMD com base nas CMD reclassificadas para cada capítulo da CID-10, segundo sexo e idade;

2. os CR-CMD obtidos foram aplicados aos óbitos por CMD não reclassificados, redistribuídos para os capítulos de causas definidas;

3. o total de óbitos corrigidos com causa definida foi calculado pela soma dos óbitos registrados no capítulo com causa definida após inclusão dos óbitos reclassificados na investigação das CMD mais os óbitos redistribuídos na etapa anterior. A título de exemplificação, o número de óbitos corrigidos pelo CR-CMD para neoplasias (Óbitos Corrigidos CR-CMD_neo) foi estimado, segundo sexo e idade:

O método de utilização do coeficiente de redistribuição CR-CMD foi comparado com dois outros métodos de redistribuição comumente utilizados: a) segundo distribuição de todas as causas definidas (CMD redistribuídas de acordo com a distribuição proporcional das causas definidas originais por sexo e idade – coeficiente de redistribuição denominado CR-Total); b) segundo distribuição das causas definidas não externas (CMD redistribuídas segundo a distribuição proporcional das causas definidas originais por sexo e idade, com exclusão das causas externas – coeficiente de redistribuição CR-Não externas).

As correções foram feitas segundo sexo e faixas etárias quinquenais. Os dados com sexo e idade ignorados foram redistribuídos proporcionalmente entre aqueles com sexo e idade conhecidos. Taxas de mortalidade por causas selecionadas sem correção foram calculadas a partir do número de óbitos informados no SIM de 2010; as com correção, a partir do número de óbitos corrigidos pelo CR-CMD e pelos outros coeficientes de redistribuição avaliados. A população considerada foi a do Censo 2010 para o Brasil.

RESULTADOS

Foram notificados ao SIM 1.136.947 óbitos em 2010, dos quais 8,6% eram originalmente classificados como CMD. Ocorreram investigações dessas causas em todas as regiões do País, sobretudo no Centro-Oeste e Nordeste, que também tiveram proporcionalmente mais casos de CMD reclassificada. As proporções de CMD remanescentes foram diferentes entre as regiões (de 11,8% no Norte a 4,0% no Centro-Oeste) (Tabela 1).

Cerca de 20,0% dos óbitos por CMD foram reclassificados em todos os grupos etários e em ambos os sexos, com pequeno aumento entre as mulheres de idade fértil e menores proporções nos grupos etários extremos (Tabela 2).

Dentre as notificações, 1.037.967 óbitos decorriam de causas definidas e 97.314 eram por CMD. Após a investigação dessas causas, 19,8% dos óbitos foram reclassificados como causas bem definidas de óbito. Essas somaram-se às demais causas definidas, totalizando 1.057.325 óbitos por causas definidas no banco de dados do SIM. Além dos 78.011 óbitos por CMD não reclassificados (67.827 óbitos eram originalmente por CMD e não foram investigados e 10.183 foram investigados e não reclassificados), mais 1.611 óbitos foram adicionados ao grupo de CMD por duas razões principais: 1) óbitos originalmente não classificados em nenhum capítulo da CID-10; 2) óbitos de outros capítulos e não no capítulo XVIII da CID-10, e passaram para CMD após investigação. Portanto, 79.622 óbitos mantiveram-se como CMD a serem posteriormente redistribuídos (Figura).

As proporções de causas definidas entre as CMD reclassificadas e representadas pelo CR-CMD foram diferentes das proporções entre os óbitos informados, com maior proporção de doenças endócrinas, transtornos mentais, doenças do sistema nervoso, doenças do aparelho circulatório e causas maternas entre as CMD. As doenças infecciosas, neoplasias, doenças respiratórias, doenças do aparelho geniturinário, afecções perinatais e malformações congênitas ocorreram em proporção relativamente menor (Tabela 3). As neoplasias apresentaram proporções diferenciadas nas regiões do País (maiores no Norte e Nordeste e menores no Sul, Sudeste e Centro-Oeste) (dados não apresentados). Houve proporção relativamente importante de causas externas entre as CMD (9,3% das CMD reclassificadas para Brasil), maior em homens (10,5%). A proporção de doenças endócrinas entre as CMD foi maior em mulheres (13,1%) e a de transtornos mentais e comportamentais em homens (8,7%) (dados não apresentados). Houve aumento do número de óbitos para todos os capítulos de causas definidas segundo os três critérios considerados, sem implicar alteração na ordenação das principais causas (Tabela 3).

Com exceção das afecções perinatais, malformações congênitas e causas externas, houve aumento percentual semelhante do risco de morte para praticamente todas as causas quando se utilizaram os CR-Total e CR-Não externas, ao contrário do novo critério proposto baseado no CR-CMD, que corrigiu com pesos diferenciados as diferentes causas de óbito. Por esse critério, as doenças endócrinas, em especial o diabetes, as doenças do aparelho circulatório e, em particular, as causas maternas e os transtornos mentais tiveram maior representação que pelos dois outros critérios. Ao contrário, as neoplasias, as doenças infecciosas e as doenças do aparelho geniturinário apresentaram menores acréscimos relativos. As causas externas não foram contempladas no processo de redistribuição com uso do CR-Não externas e somente tiveram pequeno aumento entre as causas redistribuídas devido à correção da idade e sexo ignorados. O CR-CMD considerou peso relativamente menor para elas entre as CMD quando comparado ao CR-Total (Tabela 4).

DISCUSSÃO

Neste estudo, verificou-se que a distribuição proporcional de causas entre as CMD reclassificadas após investigação não foi semelhante à distribuição original de causas definidas. Considera-se, portanto, que o método aqui proposto de redistribuição de CMD com base nos resultados das investigações realizadas pelos serviços de saúde permite estimativas mais adequadas do risco de mortalidade por causas específicas, quando comparado aos métodos usuais de redistribuição.

A distribuição pro rata é a forma mais comumente utilizada entre as metodologias de redistribuição das CMD de morte. O coeficiente de redistribuição é calculado com base na distribuição das causas básicas de óbito por sexo e faixa etária, considerando todas as causas definidas¹¹11  Oliveira GMM, Klein CH, Silva NAS. Mortalidade por doenças cardiovasculares em três estados do Brasil de 1980 a 2002. Rev Panam Salud Publica. 2006;19(2):85-93. DOI:10.1590/S1020-49892006000200003
https://doi.org/10.1590/S1020-4989200600... ^,1212  Oliveira GMM, Silva NAS, Klein CH. Mortalidade Compensada por Doenças Cardiovasculares no Período de 1980 a 1999 – Brasil. Arq Bras Cardiol. 2005;85(5):305-13. DOI:10.1590/S0066-782X2005001800002
https://doi.org/10.1590/S0066-782X200500... ^,1414  Périssé G, Medronho RA, Escosteguy CC. Espaço Urbano e a Mortalidade por Doença Isquêmica do Coração em Idosos no Rio de Janeiro. Arq Bras Cardiol. 2010;94(4):463-71. DOI:10.1590/S0066-782X2010005000009
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201000... ^,1919  Soares GP, Brum JD, Oliveira GMM, Klein CH, Silva NAS. Mortalidade por todas as causas e por doenças cardiovasculares em três estados do Brasil, 1980 a 2006. Rev Panam Salud Publica. 2010;28(4):258-66. DOI:10.1590/S1020-49892010001000004
https://doi.org/10.1590/S1020-4989201000... ou somente as causas não externas.¹1  Campos D, França E, Loschi RH, Souza MFM. Uso da autópsia verbal na investigação de óbitos com causa mal definida em Minas Gerais, Brasil. Cad Saude Publica. 2010;26(6):1221-33. DOI:10.1590/S0102-311X2010000600015
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201000... ⁶6  Gamarra CJ, Valente JG, Silva GA. Correção da magnitude da mortalidade por câncer do colo do útero no Brasil, 1996-2005. Rev Saude Publica. 2010;44(4):629-38. DOI:10.1590/S0034-89102010000400006
https://doi.org/10.1590/S0034-8910201000...

7  Khosravi A, Rao C, Naghavi M, Taylor R, Jafaria N, Lopez AD. Impact of misclassification on measures of cardiovascular disease mortality in the Islamic Republic of Iran: a cross-sectional study. Bull World Health Organ. 2008;86(9):688-96. DOI:10.2471/BLT.07.046532
https://doi.org/10.2471/BLT.07.046532...

8  Laurenti R, Mello Jorge MHP, Gotlieb SL. A confiabilidade dos dados de mortalidade e morbidade por doenças crônicas não-transmissíveis. Cienc Saude Coletiva. 2004;9(4):909-21. DOI:10.1590/S1413-81232004000400012
https://doi.org/10.1590/S1413-8123200400...

9  Mathers CD, Fat DM, Inoue M, Rao C, Lopez AD. Counting the dead and what they died from: an assessment of the global status of cause of death data. Bull World Health Organ. 2005;83(3):171-7. DOI:10.1590/S0042-96862005000300009
https://doi.org/10.1590/S0042-9686200500...

10  Mello Jorge MHP, Gotlieb SLD, Laurenti R. O sistema de informações sobre mortalidade: problemas e propostas para o seu enfrentamento I - Mortes por causas naturais. Rev Bras Epidemiol. 2002;5(2):197-223. DOI:10.1590/S1415-790X2002000200008
https://doi.org/10.1590/S1415-790X200200...

11  Oliveira GMM, Klein CH, Silva NAS. Mortalidade por doenças cardiovasculares em três estados do Brasil de 1980 a 2002. Rev Panam Salud Publica. 2006;19(2):85-93. DOI:10.1590/S1020-49892006000200003
https://doi.org/10.1590/S1020-4989200600...

12  Oliveira GMM, Silva NAS, Klein CH. Mortalidade Compensada por Doenças Cardiovasculares no Período de 1980 a 1999 – Brasil. Arq Bras Cardiol. 2005;85(5):305-13. DOI:10.1590/S0066-782X2005001800002
https://doi.org/10.1590/S0066-782X200500...

13  Paes NA, Gouveia JF. Recuperação das principais causas de morte do Nordeste do Brasil: impacto na expectativa de vida. Rev Saude Publica. 2010;44(2):301-9. DOI:10.1590/S0034-89102010000200010
https://doi.org/10.1590/S0034-8910201000...

14  Périssé G, Medronho RA, Escosteguy CC. Espaço Urbano e a Mortalidade por Doença Isquêmica do Coração em Idosos no Rio de Janeiro. Arq Bras Cardiol. 2010;94(4):463-71. DOI:10.1590/S0066-782X2010005000009
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201000...

15  Polprasert W, Rao C, Adair T, Pattaraarchachai J, Porapakkham Y, Lopez AD. Cause-of-death ascertainment for deaths that occur outside hospitals in Thailand: application of verbal autopsy methods. Popul Health Metr. 2010;8(1):13. DOI:10.1186/1478-7954-8-13
https://doi.org/10.1186/1478-7954-8-13...

16  Porapakkham Y, Rao C, Pattaraarchachai J, Polprasert W, Vos T, Adair T, et al. Estimated causes of death in Thailand, 2005: implications for health policy. Popul Health Metr. 2010;8(1):14. DOI:10.1186/1478-7954-8-14
https://doi.org/10.1186/1478-7954-8-14...

17  Silva GA, Gamarra CJ, Girianelli VR, Valente JG. Tendência da mortalidade por câncer nas capitais e interior do Brasil entre 1980 e 2006. Rev Saude Publica. 2011;45(6):1009-18. DOI:10.1590/S0034-89102011005000076
https://doi.org/10.1590/S0034-8910201100... ^-1818  Soares DA, Gonçalves MJ. Mortalidade cardiovascular e impacto de técnicas corretivas de subnotificações e óbitos mal definidos. Rev Panam Salud Publica. 2012;32(3):199-206. DOI:10.1590/S1020-49892012000900005
https://doi.org/10.1590/S1020-4989201200... Por outro lado, a redistribuição com base em estudos empíricos é menos utilizada no País, tendo sido relatada para causas específicas como o câncer e causas maternas e externas.⁴4  França E, Rao C, Abreu DMX, Souza MFM, Lopez AD. Comparison of crude and adjusted mortality rates from leading causes of death in northeastern Brazil. Rev Panam Salud Publica. 2012;31(4):275-82. DOI:10.1590/S1020-49892012000400002
https://doi.org/10.1590/S1020-4989201200... ^,66  Gamarra CJ, Valente JG, Silva GA. Correção da magnitude da mortalidade por câncer do colo do útero no Brasil, 1996-2005. Rev Saude Publica. 2010;44(4):629-38. DOI:10.1590/S0034-89102010000400006
https://doi.org/10.1590/S0034-8910201000... ^,1717  Silva GA, Gamarra CJ, Girianelli VR, Valente JG. Tendência da mortalidade por câncer nas capitais e interior do Brasil entre 1980 e 2006. Rev Saude Publica. 2011;45(6):1009-18. DOI:10.1590/S0034-89102011005000076
https://doi.org/10.1590/S0034-8910201100...

Alguns autores propõem métodos estatísticos para a correção das informações como Cavalini et al²2  Cavalini LT, Ponce de Leon ACM. Correção de sub-registros de óbitos e proporção de internações por causas mal definidas. Rev Saude Publica. 2007;41(1):85-93. DOI:10.1590/S0034-89102007000100012
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200700... (2007), que utilizaram os estimadores bayesianos de James-Stein para correção de subregistro e na redistribuição das CMD de óbitos e internações; observaram aumento do número de óbitos e modificação na estrutura da mortalidade proporcional no Norte e Nordeste. Paes & Gouveia¹³13  Paes NA, Gouveia JF. Recuperação das principais causas de morte do Nordeste do Brasil: impacto na expectativa de vida. Rev Saude Publica. 2010;44(2):301-9. DOI:10.1590/S0034-89102010000200010
https://doi.org/10.1590/S0034-8910201000... (2010) empregaram o método de Lederman na redistribuição das CMD para as causas não externas, com maiores ganhos para as doenças do aparelho circulatório e os menores para as doenças infecciosas e parasitárias.

Há poucos estudos brasileiros publicados sobre esclarecimento das CMD de óbito. Mello Jorge et al¹⁰10  Mello Jorge MHP, Gotlieb SLD, Laurenti R. O sistema de informações sobre mortalidade: problemas e propostas para o seu enfrentamento I - Mortes por causas naturais. Rev Bras Epidemiol. 2002;5(2):197-223. DOI:10.1590/S1415-790X2002000200008
https://doi.org/10.1590/S1415-790X200200... investigaram 294 óbitos por CMD em hospitais, Institutos de Medicina Legal (IML) e domicílios de 13 municípios dos estados de Sergipe, São Paulo e Mato Grosso, em 2000. Desses, 61,9% foram reclassificados em causas definidas após investigação. Campos et al¹1  Campos D, França E, Loschi RH, Souza MFM. Uso da autópsia verbal na investigação de óbitos com causa mal definida em Minas Gerais, Brasil. Cad Saude Publica. 2010;26(6):1221-33. DOI:10.1590/S0102-311X2010000600015
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201000... (2010) investigaram 202 óbitos por CMD em domicílios, por meio do método de autópsia verbal, em serviços de saúde e IML, em amostra de 10 municípios de macrorregião de Minas Gerais, em 2007, com reclassificação da CB em 63,9% dos casos. Teixeira et al²⁰20  Teixeira CLS, Klein CH, Bloch KV, Coeli CM. Reclassificação dos grupos de causas prováveis dos óbitos de causa mal definida, com base nas Autorizações de Internação Hospitalar no Sistema Único de Saúde, Estado do Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saude Publica. 2006;22(6):1315-24. DOI:10.1590/S0102-311X2006000600020
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200600... (2006) buscaram o esclarecimento das CMD do Rio de Janeiro em 1998 por meio do relacionamento de dados do SIM e do Sistema de Informações Hospitalares. De 12.633 óbitos por CMD, 16,3% foram reclassificados, o que diminuiu a importância das CMD na mortalidade proporcional por causas. Achados semelhantes foram observados no presente estudo: 65,5% dos óbitos por CMD investigados no País tiveram a causa reclassificada após investigação (19,8% dos óbitos por CMD notificados em 2010).

O projeto de qualificação das informações de mortalidade do Ministério da Saúde tem possibilitado o esclarecimento das CMD de óbitos, com diminuição importante da sua proporção desde 2005.^bb Ministério da Saúde. Manual para investigação do óbito com causa mal definida. Brasília (DF): 2009. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Foram investigados no País 132.056 óbitos por CMD notificados de 2006 a 2010, e 64,2% das CMD investigadas foram reclassificadas em um grupo definido de causas de morte e incluídas nas estatísticas oficiais disponibilizadas na internet. O perfil de causas de morte entre as CMD reclassificadas é diferente do observado entre as causas definidas notificadas,⁵5  França EB, Souza FM, Ishitani LH, Teixeira R, Szwarcwald CL. Strengthening vital statistics in Brazil: investigation of ill-defined causes of death and implications on mortality statistics. Lancet. 2013;381(Suppl2):17-9. DOI:10.1016/S0140-6736(13)61305-7
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)61... confirmando achados anteriores¹⁰10  Mello Jorge MHP, Gotlieb SLD, Laurenti R. O sistema de informações sobre mortalidade: problemas e propostas para o seu enfrentamento I - Mortes por causas naturais. Rev Bras Epidemiol. 2002;5(2):197-223. DOI:10.1590/S1415-790X2002000200008
https://doi.org/10.1590/S1415-790X200200... e os deste estudo.

Apesar da importância da correção para as CMD, não existe padronização nos métodos de redistribuição e na terminologia utilizada, o que dificulta sua utilização rotineira nas estatísticas de mortalidade. A própria definição do grupamento de CMD de morte não é consensual. Vários códigos considerados incompletos ou “códigos-lixo” de outros capítulos que não o capítulo XVIII da CID-10 têm sido adicionados ao grupo de CMD, por não caracterizarem a causa da morte.⁹9  Mathers CD, Fat DM, Inoue M, Rao C, Lopez AD. Counting the dead and what they died from: an assessment of the global status of cause of death data. Bull World Health Organ. 2005;83(3):171-7. DOI:10.1590/S0042-96862005000300009
https://doi.org/10.1590/S0042-9686200500... No presente estudo somente foram considerados como CMD os códigos do capítulo XVIII que têm metodologias de redistribuição reconhecidas internacionalmente.

Vários termos são utilizados para as CMD com CB definidas após investigação, como CMD realocadas, recuperadas, esclarecidas, alteradas ou reclassificadas.¹1  Campos D, França E, Loschi RH, Souza MFM. Uso da autópsia verbal na investigação de óbitos com causa mal definida em Minas Gerais, Brasil. Cad Saude Publica. 2010;26(6):1221-33. DOI:10.1590/S0102-311X2010000600015
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201000... ^,1010  Mello Jorge MHP, Gotlieb SLD, Laurenti R. O sistema de informações sobre mortalidade: problemas e propostas para o seu enfrentamento I - Mortes por causas naturais. Rev Bras Epidemiol. 2002;5(2):197-223. DOI:10.1590/S1415-790X2002000200008
https://doi.org/10.1590/S1415-790X200200... ^,2020  Teixeira CLS, Klein CH, Bloch KV, Coeli CM. Reclassificação dos grupos de causas prováveis dos óbitos de causa mal definida, com base nas Autorizações de Internação Hospitalar no Sistema Único de Saúde, Estado do Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saude Publica. 2006;22(6):1315-24. DOI:10.1590/S0102-311X2006000600020
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200600... Optou-se por utilizar o termo CMD reclassificada considerado mais adequado para essa análise, pois a alocação da nova CB foi realizada segundo uma classificação já existente, a CID-10. O termo CMD redistribuída refere-se às declarações que foram submetidas a processo posterior de redistribuição entre as causas definidas de óbito.

Ao se comparar o método de redistribuição das CMD neste estudo com os métodos usuais, verifica-se maior proporção relativa de doenças endócrinas, transtornos mentais e causas maternas. Isso sugere possível subestimativa dessas causas com utilização de metodologias usuais de redistribuição. Resultados semelhantes aos deste estudo foram observados em 13 municípios brasileiros em 2000,¹⁰10  Mello Jorge MHP, Gotlieb SLD, Laurenti R. O sistema de informações sobre mortalidade: problemas e propostas para o seu enfrentamento I - Mortes por causas naturais. Rev Bras Epidemiol. 2002;5(2):197-223. DOI:10.1590/S1415-790X2002000200008
https://doi.org/10.1590/S1415-790X200200... onde também se verificou maior ocorrência de óbitos por transtornos mentais entre as CMD investigadas (6,6%) que entre óbitos notificados (1,1%). O mesmo ocorreu para as causas maternas (0,8% das mortes por CMD) e doenças das glândulas endócrinas, principalmente o diabetes. Em estudo na Tailândia,¹⁵15  Polprasert W, Rao C, Adair T, Pattaraarchachai J, Porapakkham Y, Lopez AD. Cause-of-death ascertainment for deaths that occur outside hospitals in Thailand: application of verbal autopsy methods. Popul Health Metr. 2010;8(1):13. DOI:10.1186/1478-7954-8-13
https://doi.org/10.1186/1478-7954-8-13... entretanto, verificou-se que a autópsia verbal pode superestimar a mportância do diabetes pós-investigação.

O aumento no número de óbitos por causas maternas com uso do CR-CMD relaciona-se provavelmente às investigações realizadas pelos comitês de prevenção do óbito materno, atuantes na maioria dos municípios. Por outro lado, a mortalidade proporcional por neoplasias diminuiu com a utilização da correção baseada nesse coeficiente, possivelmente pela melhor declaração dessas causas do que as demais entre as CMD.⁶6  Gamarra CJ, Valente JG, Silva GA. Correção da magnitude da mortalidade por câncer do colo do útero no Brasil, 1996-2005. Rev Saude Publica. 2010;44(4):629-38. DOI:10.1590/S0034-89102010000400006
https://doi.org/10.1590/S0034-8910201000... ^,1010  Mello Jorge MHP, Gotlieb SLD, Laurenti R. O sistema de informações sobre mortalidade: problemas e propostas para o seu enfrentamento I - Mortes por causas naturais. Rev Bras Epidemiol. 2002;5(2):197-223. DOI:10.1590/S1415-790X2002000200008
https://doi.org/10.1590/S1415-790X200200... O resultado encontrado é coerente às proporções diferenciadas entre as regiões, maiores no Norte e Nordeste e menores no Sul, Sudeste e Centro-Oeste, onde a cobertura de óbitos e o acesso ao diagnóstico são provavelmente melhores.

Considera-se que as causas externas seriam bem registradas e, portanto, não fariam parte do grupo de CMD.¹³13  Paes NA, Gouveia JF. Recuperação das principais causas de morte do Nordeste do Brasil: impacto na expectativa de vida. Rev Saude Publica. 2010;44(2):301-9. DOI:10.1590/S0034-89102010000200010
https://doi.org/10.1590/S0034-8910201000... ^,1717  Silva GA, Gamarra CJ, Girianelli VR, Valente JG. Tendência da mortalidade por câncer nas capitais e interior do Brasil entre 1980 e 2006. Rev Saude Publica. 2011;45(6):1009-18. DOI:10.1590/S0034-89102011005000076
https://doi.org/10.1590/S0034-8910201100... ^,1818  Soares DA, Gonçalves MJ. Mortalidade cardiovascular e impacto de técnicas corretivas de subnotificações e óbitos mal definidos. Rev Panam Salud Publica. 2012;32(3):199-206. DOI:10.1590/S1020-49892012000900005
https://doi.org/10.1590/S1020-4989201200... Entretanto, observou-se proporção relativamente importante dessas causas entre as CMD (9,3% das CMD reclassificadas para o Brasil em 2010), provavelmente relacionada à busca ativa para esclarecimento do óbito por CMD realizada nos IML em vários municípios. Estudos em municípios brasileiros também apresentaram proporções importantes de causas externas entre as CMD.¹1  Campos D, França E, Loschi RH, Souza MFM. Uso da autópsia verbal na investigação de óbitos com causa mal definida em Minas Gerais, Brasil. Cad Saude Publica. 2010;26(6):1221-33. DOI:10.1590/S0102-311X2010000600015
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201000... ^,1010  Mello Jorge MHP, Gotlieb SLD, Laurenti R. O sistema de informações sobre mortalidade: problemas e propostas para o seu enfrentamento I - Mortes por causas naturais. Rev Bras Epidemiol. 2002;5(2):197-223. DOI:10.1590/S1415-790X2002000200008
https://doi.org/10.1590/S1415-790X200200... ^,2020  Teixeira CLS, Klein CH, Bloch KV, Coeli CM. Reclassificação dos grupos de causas prováveis dos óbitos de causa mal definida, com base nas Autorizações de Internação Hospitalar no Sistema Único de Saúde, Estado do Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saude Publica. 2006;22(6):1315-24. DOI:10.1590/S0102-311X2006000600020
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200600... Khosravi et al⁷7  Khosravi A, Rao C, Naghavi M, Taylor R, Jafaria N, Lopez AD. Impact of misclassification on measures of cardiovascular disease mortality in the Islamic Republic of Iran: a cross-sectional study. Bull World Health Organ. 2008;86(9):688-96. DOI:10.2471/BLT.07.046532
https://doi.org/10.2471/BLT.07.046532... (2008) observaram que 9,6% das CMD em adultos referiam-se a causas externas no Irã.

A redistribuição dos óbitos por CMD pode resultar em superestimação ou subestimação das taxas de mortalidade específicas por causas. No entanto, enquanto a qualidade da informação for “questionável”, será necessária para proporcionar estimativas mais fidedignas de taxas de mortalidade por idade e sexo. À medida que ocorre melhoria da qualidade das informações, a contribuição dessa correção será cada vez menor. Portanto, é necessário diminuir a proporção de casos de CMD que precisam ser reclassificados e redistribuídos, o que pode ser alcançado com melhor assistência e melhor preenchimento das declarações de óbitos pelos médicos.

Não foi objetivo deste estudo definir um ponto de corte para a proporção de CMD em que se deveria aplicar o método de redistribuição, o que exigiria outro tipo de delineamento. Em geral, considera-se que a proporção de óbitos por CMD do capítulo XVIII, em conjunto com outros códigos mal definidos selecionados (I46.1, I46.9, I95.9, I99, J96.0, J96.9, P28.0, C76, C80, C97, Y10-Y34 e Y87.2), não deve exceder 5,0% para óbitos de pessoas não idosas (< 65 anos),^ff AbouZahr C, Mikkelsen L, Rampatige R, Lopez A. Mortality statistics: a tool to enhance understanding and improve quality. Brisbane: Health Information Systems Knowledge Hub; 2010 [citado 2014 fev]. (Working Paper Series, 13). Disponível em: http://www.uq.edu.au/hishub/docs/WP13/HISHUB-WP13-KP-05-WEB-9Mar12.pdf o que não foi atingido no Brasil e suas regiões em 2010.

O presente estudo, ao propor a utilização de dados empíricos para redistribuição das CMD, permite estimativas mais adequadas do risco de mortalidade por causas específicas e, adicionalmente, valoriza e estimula o enorme esforço dos serviços de saúde na investigação dos óbitos sem definição da causa básica. Estratégias para melhorar a qualidade da informação devem ser mais incentivadas, dentre as quais o papel do médico e sua participação no preenchimento adequado da declaração de óbito.

DESTAQUES

O objetivo deste estudo foi propor metodologia para redistribuição das causas mal definidas (CMD) de óbitos, baseando-se em dados empíricos de investigações realizadas em 2010, em serviços de saúde e nos domicílios, utilizando formulários padronizados de autópsia verbal.

A redistribuição das CMD pela metodologia proposta melhora a qualidade das estatísticas de mortalidade no Brasil e aumenta o potencial de utilização dos indicadores de mortalidade para tomadas de decisão baseadas em evidências.

A distribuição de CMD reclassificadas difere da observada entre os óbitos com causas bem definidas, havendo maior proporção de doenças endócrinas, transtornos mentais, doenças do sistema nervoso, doenças do aparelho circulatório e causas maternas entre as CMD.

Gestores do Sistema de Informações de Mortalidade e profissionais de Vigilância em Saúde podem incorporar os resultados dessa pesquisa nas três esferas de governo, para a redistribuição das CMD e produção de indicadores epidemiológicos de mortalidade com taxas corrigidas nas unidades da federação. Com isso, os indicadores seriam estimativas mais adequadas do risco de mortalidade pelas causas específicas.

Profa. Rita de Cássia Barradas Barata

Editora Científica

Referências bibliográficas

Datas de Publicação

Histórico