Resumo

INTRODUÇÃO

A assistência às mulheres durante o ciclo gravídico-puerperal e às crianças no primeiro ano de vida é bastante estudada, sobretudo quanto à sua repercussão sobre a mortalidade materna, perinatal e neonatal.⁶6  Caminha MFC, Figueira MCS, Santos LGA, Albuquerque EC, Lira PI, Batista Filho M. Assistência ao parto normal no Estado de Pernambuco: aspectos geográficos, socioeconômicos e profissionais, com ênfase no papel da enfermeira. Epidemiol Serv Saude. 2008;17(3):95-204.^,1212  Freitas BAC, Gonçalves MR, Ribeiro RCL. Mortalidade infantil, segundo critérios de evitabilidade e componentes - Viçosa - MG, 1998-2010. Pediatr Mod. 2012;48(6):237-45.^,1616  Manzini FC, Borges VTM, Parada CMGL. Avaliação da assistência ao parto em maternidade terciária do interior do Estado de São Paulo, Brasil. Rev Bras Saude Mater Infant. 2009;9(1):59-67. DOI:10.1590/S1519-38292009000100007

Para Donabedian,⁹9  Donabedian A. Explorations in quality assessment and monitoring: the definition of quality and qpproaches to its assessment. Ann Harbor: Health Administrarion Press; 1990.^,1010  Donabedian A. The seven pillars of quality. Arch Pathol Lab Med. 1990;114(11):1115-8. a avaliação da qualidade dos serviços de saúde pode ser realizada por meio da eficácia, efetividade, eficiência, otimização, aceitabilidade, legitimidade e equidade (os sete pilares da qualidade) e da tríade estrutura-processo-resultados. A estrutura é definida como os recursos para a execução dos serviços; o processo, como o conjunto de atividades desenvolvidas na relação entre profissionais e pacientes e da dinâmica apresentada na inter-relação entre elas; e os resultados, como os efeitos ou os produtos das ações dos serviços de saúde.

Situações que permitem associar a ocorrência dos óbitos perinatal e neonatal com a assistência prestada às gestantes e às crianças descritas pela literatura envolvem: a concentração dos óbitos neonatais nas primeiras horas de vida; a frequência de óbitos fetais ao final da gestação; a ocorrência de óbitos neonatais em hospitais sem suporte para assistência neonatal; predomínio das causas evitáveis (ou reduzíveis) em grande parte dos óbitos perinatais, entre outras.⁷7  Campos JS, Mello Jorge MHP. Integralidade da atenção e evitabilidade de óbitos perinatais no município de Fortaleza – CE. Cad ESP. 2012;6(1):29-1.^,88  Costa JO, Xavier CC, Proietti FA, Delgado MS. Avaliação dos recursos hospitalares para assistência perinatal em Belo Horizonte, Minas Gerais. Rev Saude Publica. 2004;38(5):701-8. DOI:10.1590/S0034-89102004000500013^,1212  Freitas BAC, Gonçalves MR, Ribeiro RCL. Mortalidade infantil, segundo critérios de evitabilidade e componentes - Viçosa - MG, 1998-2010. Pediatr Mod. 2012;48(6):237-45.^,2020  Rocha R, Oliveira C, Silva DKF, Bonfim C. Mortalidade neonatal e evitabilidade: uma análise do perfil epidemiológico. Rev Enferm UERJ. 2011;19(1):114-20.

Elementos e circunstâncias da estrutura e processo da assistência obstétrica repercutem diretamente na ocorrência dos óbitos maternos e perinatais. Destacam-se quanto à estrutura dos serviços hospitalares: quantidade insuficiente de leitos, mesmo os de risco habitual e incubadoras; inadequação na relação profissional/leito neonatal; superlotação na unidade neonatal; inadequação no transporte do recém-nascido; indisponibilidade de unidade de terapia intensiva obstétrica e neonatal; inexistência de enfermaria de alto risco equipada com serviço de medicina fetal para atendimento aos casos graves; exames complementares e suporte clínico cardiológico.¹1  Andrade LG, Amorim MMR, Cunha ASC, Leite SRF, Vital SA. Fatores associados à natimortalidade em uma maternidade escola em Pernambuco: estudo caso-controle. Rev Bras Ginecol Obstet. 2009;31(6):285-92. DOI:10.1590/S0100-72032009000600004^,1515  Lansky S, França E, César CC, Monteiro Neto LC, Leal MC. Mortes perinatais e avaliação da assistência ao parto em maternidades do Sistema Único de Saúde em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, 1999. Cad Saude Publica. 2006;22(1):117-30. DOI:10.1590/S0102-311X2006000100013^,1818  Nabhan SS, Oliveira RZ. Óbitos infantis, características maternas e de assistência em município da região noroeste do Paraná, Brasil, 1999 a 2006. Acta Sci Health Sci. 2009;31(1):71-6.^,2222  Sakae TM, Freitas PF, D’Orsi E. Fatores associados a taxas de cesárea em hospital universitário. Rev Saude Publica. 2009;43(3):472-80. DOI:10.1590/S0034-89102009000300011 Os aspectos relacionados ao processo da assistência obstétrica envolvem: ações inadequadas de diagnóstico e tratamento; falhas no manejo obstétrico e/ou deficiências no atendimento ao recém-nascido no berçário; descaso com o acompanhamento pré-natal; dificuldades de acesso da gestante e recém-nascido, em tempo oportuno, a serviços de saúde; fragilidades na regionalização e hierarquização da assistência à saúde; ausência ou vinculação incipiente entre o pré-natal e o parto; desarticulação entre os serviços de atenção básica e assistência ao parto; desqualificação dos profissionais, entre outros.³3  Barreto JOM, Nery IS, Mendes YMMB. Mortalidade perinatal: uma análise com enfoque na evitabitabilidade. Cogitare Enferm. 2011;16(1):88-95.^,77  Campos JS, Mello Jorge MHP. Integralidade da atenção e evitabilidade de óbitos perinatais no município de Fortaleza – CE. Cad ESP. 2012;6(1):29-1.^,1212  Freitas BAC, Gonçalves MR, Ribeiro RCL. Mortalidade infantil, segundo critérios de evitabilidade e componentes - Viçosa - MG, 1998-2010. Pediatr Mod. 2012;48(6):237-45.^,1414  Klein CJ, Madi JM, Araújo BF, Zatti H, Bosco DSDB, Henke CN, et al. Fatores de risco relacionados à mortalidade fetal. Rev AMRIGS. 2012;56(1):11-6.^,1818  Nabhan SS, Oliveira RZ. Óbitos infantis, características maternas e de assistência em município da região noroeste do Paraná, Brasil, 1999 a 2006. Acta Sci Health Sci. 2009;31(1):71-6.^,2020  Rocha R, Oliveira C, Silva DKF, Bonfim C. Mortalidade neonatal e evitabilidade: uma análise do perfil epidemiológico. Rev Enferm UERJ. 2011;19(1):114-20.

A mortalidade materna e perinatal pode ser significativamente reduzida por meio do acesso oportuno das mães e recém-nascidos à assistência médica integral e de qualidade.³3  Barreto JOM, Nery IS, Mendes YMMB. Mortalidade perinatal: uma análise com enfoque na evitabitabilidade. Cogitare Enferm. 2011;16(1):88-95.^,55  Camargo ABM. A natimortalidade e a mortalidade perinatal em São Paulo. São Paulo Perspect. 2008;22(1):30-47.^,1212  Freitas BAC, Gonçalves MR, Ribeiro RCL. Mortalidade infantil, segundo critérios de evitabilidade e componentes - Viçosa - MG, 1998-2010. Pediatr Mod. 2012;48(6):237-45. A qualidade dos serviços de saúde, medida pela comparação com parâmetros apropriados,¹⁹19  Pereira MG. Epidemiologia teoria e prática. 6.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. pode ser considerada o grau de adequação ou excelência alcançado na execução de suas ações.¹⁹19  Pereira MG. Epidemiologia teoria e prática. 6.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002.

Diante da crescente necessidade em medir estados de saúde e comparar os desempenhos dos sistemas e serviços, os indicadores emergem como valiosas ferramentas, capazes de fornecer informações relevantes para subsidiar a tomada de decisões.²³23  Soárez PC, Padovan JL, Ciconelli RM. Indicadores de saúde no Brasil: um processo em construção. Rev Adm Saude. 2005;7(27):57-64.

Índices são indicadores utilizados para agrupar e resumir informações presentes em grande número de indicadores que, isolados, seriam de difícil interpretação. São obtidos pela agregação de dois ou mais indicadores simples, referidos à mesma dimensão ou a diferentes dimensões da realidade, por meio da definição de pesos relativos ou escore de pontos.¹⁷17  Merchán-Hamann E, Tauil PL, Costa MP. Terminologia das medidas e indicadores em epidemiologia: subsídios para uma possível padronização da nomenclatura. Inf Epidemiol SUS. 2000;9(4):273-84.

Diversos estudos avaliaram a assistência prestada ao segmento materno e neonatal no SUS.⁵5  Camargo ABM. A natimortalidade e a mortalidade perinatal em São Paulo. São Paulo Perspect. 2008;22(1):30-47.^,66  Caminha MFC, Figueira MCS, Santos LGA, Albuquerque EC, Lira PI, Batista Filho M. Assistência ao parto normal no Estado de Pernambuco: aspectos geográficos, socioeconômicos e profissionais, com ênfase no papel da enfermeira. Epidemiol Serv Saude. 2008;17(3):95-204.^,1515  Lansky S, França E, César CC, Monteiro Neto LC, Leal MC. Mortes perinatais e avaliação da assistência ao parto em maternidades do Sistema Único de Saúde em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, 1999. Cad Saude Publica. 2006;22(1):117-30. DOI:10.1590/S0102-311X2006000100013 Entretanto, poucas pesquisas definiram parâmetros para avaliar a assistência hospitalar materna e neonatal. O objetivo deste estudo foi desenvolver índice para avaliar a qualidade da assistência hospitalar materna e neonatal do Sistema Único de Saúde (SUS).

MÉTODOS

Estudo descritivo de corte transversal, qualitativo, com abrangência nacional. Foram utilizados dados secundários do Sistema de Informações Hospitalares (SIH/SUS) e do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES).

A rede hospitalar do SUS é composta por 5.312 hospitais. Foram critérios de inclusão dos hospitais: ter pelo menos 12 partos/ano em 2009, ou o número de partos representar 10,0% ou mais no total de internações/ano em 2009. Foram selecionados 3.400 hospitais, entre as quais, 16 unidades que não possuíam leitos obstétricos cadastrados no CNES, mas apresentaram quantidade significativa de internações obstétricas.

O banco de dados foi organizado com a reunião dos arquivos reduzidos das Autorizações de Internações Hospitalares (AIH) de cada Unidade Federada do País de todos os meses de 2009. Foram também reunidos arquivos do CNES referentes aos estabelecimentos, aos leitos, às habilitações e aos equipamentos em todos os estados do País correspondentes a dezembro de 2009.

Os fundamentos teóricos propostos por Donabedian⁷7  Campos JS, Mello Jorge MHP. Integralidade da atenção e evitabilidade de óbitos perinatais no município de Fortaleza – CE. Cad ESP. 2012;6(1):29-1. (1980) foram adotados para elaboração do método de avaliação e sugerem a realização desse processo a partir da tríade estrutura-processo-resultado pela interdependência entre essas dimensões. Integralidade da assistência foi incorporada para garantir ampla avaliação e contemplou os vários planos da atenção à saúde (promoção, prevenção e tratamento e reabilitação da saúde na assistência hospitalar materna e neonatal).

As subdimensões avaliadas foram: porte hospitalar, complexidade, prática assistencial ao parto, práticas hospitalares recomendáveis e práticas epidemiológicas, que foram conformadas como indicadores compostos, refletindo, portanto, a capacidade das unidades em prestar um atendimento integral e de qualidade às mães e recém-nascidos no SUS.

Relevância e confiabilidade foram definidas como critérios para seleção das variáveis na construção dos indicadores. A variável foi considerada relevante quando apresentou simultaneamente relação com qualquer uma das dimensões da qualidade e a integralidade da assistência. A confiabilidade esteve relacionada à precisão de cada variável em refletir o fenômeno com o qual se relacionava e foi considerada desejável quando não apresentava distorções ou contradições com a realidade.

A lista dos indicadores foi submetida à consulta dos pesquisadores do Laboratório de Análises dos Sistemas de Informações em Saúde do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães (Fiocruz-PE) e de profissionais obstetras e pediatras do Instituto Medicina Integral de Pernambuco (IMIP), instituição de referência na assistência obstétrica e neonatal, com grande experiência no ensino da área e reconhecimento nacional. Foram incluídos aqueles indicadores aprovados pelos profissionais de ambas as instituições.

Foram igualmente importantes no processo de construção dos indicadores: disponibilidade dos dados, simplicidade de interpretação, facilidade de reprodução, poder discriminatório, clareza quanto ao seu objetivo e a sua representação.

A construção do índice foi realizada em três etapas:

1. 1ª) Definição de indicadores simples: definição de faixas para pontuação (pontuação final de 0 a 1).

2. 2ª) Elaboração dos indicadores compostos: somatório dos pontos dos indicadores simples que compõem o indicador composto (dimensões), conformando faixas de pontuação e pontuação final de cada dimensão (de 0 a 5).

3. 3ª) Construção do índice de completude da qualidade da assistência hospitalar materna e neonatal: somatório de pontos obtidos na avaliação dos indicadores compostos, conformando cinco faixas de pontuação que expressam cinco níveis de completude da qualidade.

Foi realizada aplicação desses indicadores e índice na rede hospitalar por regiões para análise da qualidade da assistência.

Os dados foram processados no programa de tabulação TABWIN, analisados no Programa Excel Microsoft Office e apresentados no formato de quadros e tabelas.

Esta pesquisa foi conduzida dentro dos padrões exigidos pela Declaração de Helsinque e aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisas em Seres Humanos, do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/Fiocruz-PE (CAAE 0068.0.095.000-07/2007).

RESULTADOS

Foram identificadas 294 variáveis relacionadas à assistência materna e neonatal, das quais 113 relacionavam-se com a avaliação da qualidade da assistência hospitalar materna e neonatal no SUS.

Procedeu-se à análise individual para avaliar a precisão de cada variável em refletir o fenômeno com o qual se relacionava e garantir a qualidade e aplicabilidade do índice a ser desenvolvido. Foram excluídas 30 variáveis que apresentaram distorções da realidade com os números apresentados (confiabilidade insatisfatória).

As 83 variáveis foram analisadas segundo o critério de relevância e resultaram em 40 variáveis com qualidade e relevância.

Foram construídos 27 indicadores simples para identificar e descrever aspectos gerais da assistência hospitalar materna e neonatal que comporiam os indicadores compostos. O método de cálculo variou desde a frequência simples, a verificação da existência ou não de determinados serviços, programas ou habilitações, até o cálculo de proporções.

Procedeu-se à etapa de definição da pontuação e construção das faixas para pontuação de cada indicador simples. A pontuação mínima de zero e máxima de um ponto foi atribuída para cada indicador (Tabela 1).

Dezesseis indicadores foram dicotomizados, resultando em: zero para não; e um para sim. Os 11 demais representaram frequências numéricas e maior variação de resultados: pontuação mínima: zero; máxima: um – fracionada em: 0; 0,2; 0,4; 0,6; 0,8 e 1, o que exigiu a definição de faixas que correspondessem a cada uma dessas pontuações. Cada indicador refletiu uma característica particular da rede hospitalar. Assim, a conformação numérica ou percentual de cada faixa ocorreu de forma individualizada de acordo com as especificidades.

Os hospitais apresentaram entre 0 e 57 leitos neonatais. Essa frequência foi fracionada originando as seguintes faixas para pontuação: 0; < 5; 5 a 9; 10 a 19; 20 a 29 e > 30, que corresponderam a 0; 0,2; 0,4; 0,6; 0,8; e 1, respectivamente.

Cada dimensão agregou números diferentes de indicadores simples. O valor total das dimensões porte e práticas epidemiológicas correspondeu ao número de indicadores simples. A dimensão complexidade com sete indicadores, a assistência ao parto com cinco e práticas recomendáveis com sete obtiveram pontuação máxima 5, 4 e 4, respectivamente. Isso porque menos de 0,5% dos hospitais situaram-se nos níveis mais elevados de pontuação. Assim, a pontuação máxima possível foi de 21 pontos, e não de 27, na soma dos indicadores simples (Tabela 2).

O índice de completude agregou as cinco dimensões com pontuação máxima de 21 pontos. Foi fracionado de maneira crescente em cinco faixas de intervalos regulares, originando os cinco níveis de completude da assistência hospitalar materna e neonatal (I: baixíssima, II: baixa, III: intermediária, IV: alta e V: altíssima) (Tabela 2).

Avaliando os indicadores simples que compõem as dimensões (Tabela 3), no porte hospitalar, observa-se que 87,4% hospitais não dispuseram de leitos neonatais, 90,2% unidades tinham no máximo 29 leitos obstétricos e 70,0% das unidades registraram menos de 500 internações obstétricas no ano de 2009.

Mais de 83,0% dos hospitais não possuíam leitos de Unidade de Terapia Intensiva adulto, pediátrico ou neonatal e menos de 2,3% deles estavam habilitados ao atendimento terciário à gestante de alto risco, tratamento à má formação lábio palatal e referência neonatal especializada.

Na prática assistencial ao parto, 21,7% e 25,4% dos hospitais apresentaram tempo de permanência esperado em mais de 80,0% dos partos normais e cesáreos realizados, respectivamente. Menos de 4,6% estavam habilitados para realizar partos normais e cesáreos de alto risco.

Cerca de 40,6% dos hospitais possuíam leitos de alojamento conjunto e 23,5%, habilitação para realização de laqueadura. Na realização de práticas epidemiológicas, 62,0% das unidades possuíam comissões de controle de infecções hospitalares e 53,9%, comissão de notificação e investigação de doenças.

A rede materna e neonatal era majoritariamente de pequeno porte (76,0%), com 241 de maior porte (3 e 4), 3,7% hospitais de alta complexidade (3 e 4) e 85,2% entre os níveis mais baixos (0 e 1) e intermediário (2) de adequação à prática da assistência ao parto. Cerca de 8,9% estavam entre os três níveis mais elevados de realização das práticas recomendáveis e 44,2% estavam numa classificação mais alta (nível 2 e 3) das práticas epidemiológicas (Tabela 4).

A análise do índice de completude no Brasil mostrou que 79,7% dos hospitais apresentaram baixíssima e baixa completude da qualidade da assistência hospitalar materna e neonatal. Apresentaram as mais altas completudes 5,5% das unidades; destas, 52,2% localizavam-se no sudeste do País (Tabela 3).

A rede hospitalar materna e neonatal era composta por 3.400 unidades: 10,0% no Norte, 35,2% no Nordeste, 9,7% no Centro-Oeste, 17,9% no Sul e 27,2% no Sudeste (Tabela 5). Mais de 89,3% da rede possuía baixa e baixíssima completude da qualidade no Norte, Nordeste e Centro-Oeste, além de menos de 2,7% com alta e altíssima qualidade. No Sudeste estiveram o menor contingente (9,4%) de hospitais com baixíssima completude, mais unidades em situação intermediária (19,9%), além dos maiores percentuais (10,5%) de hospitais com alta e altíssima completude da qualidade da assistência materna e neonatal.

DISCUSSÃO

O processo de elaboração do índice de qualidade exigiu uma série de ensaios e análises e o estabelecimento de critérios e parâmetros que foram desenvolvidos durante o seu curso. Elaborar um índice simples e fácil de ser reproduzido foi um processo complexo. Ao mesmo tempo em que os dados teriam que estar disponíveis, precisava-se assegurar a validade e a qualidade do indicador e aplicar parâmetros que não estivessem pré-estabelecidos. O desenvolvimento de índices compostos de condição de vida a partir de variáveis socioeconômicas e ambientais é apontado como uma das mais importantes ferramentas para o diagnóstico de situação de saúde.⁴4  Bonfim C, Ferreira DKS, Vilela MBR, Pedrosa Junior D, Medeiros Z. Índice composto de carência social: uma proposta para o planejamento das ações de vigilância em saúde. Rev Baiana Saude Publica. 2010;34(1):87-100.^,1313  Guimarães MJB, Marques NM, Melo Filho DA, Swarcwald CL. Condição de vida e mortalidade infantil: diferenciais intraurbanos no Recife, Pernambuco, Brasil. Cad Saude Publica. 2003;19(5):1413-24. DOI:10.1590/S0102-311X2003000500020^,2424  Souza WV, Ximenes R, Albuquerque MFM, Lapa TM, Portugal JL, Lima MLC, et al. The use of socioeconomic factors in mapping tuberculosis risk áreas in a city of northeastern Brazil. Rev Panam Salud Publica. 2000;8(6):403-10. DOI:10.1590/S1020-49892000001100005

A adoção dos critérios de confiabilidade e relevância foi fundamental no desenvolvimento do índice a partir de dados originários nos sistemas de informações assistenciais, por suprimir os problemas ligados à incompletude e inconsistência das variáveis.

Isso garantiu a qualidade e validade do índice, mostrando que os sistemas de informações assistenciais são importantes ferramentas para avaliação em saúde. A pertinência em utilizar o sistema de informações hospitalares como instrumento para a avaliação da qualidade da assistência hospitalar foi confirmada por Escosteguy et al¹¹11  Escosteguy CC, Portela MC, Medronho RA, Vasconcellos MTL. AIH versus prontuário médico no estudo do risco de óbito hospitalar no infarto agudo do miocárdio no Município do Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saude Publica. 2005;21(4):1065-76. DOI:10.1590/S0102-311X2005000400009 (2005).

A adoção das dimensões da avaliação de Donabedian⁹9  Donabedian A. Explorations in quality assessment and monitoring: the definition of quality and qpproaches to its assessment. Ann Harbor: Health Administrarion Press; 1990. permitiu avaliar a rede segundo o porte e a complexidade. A integralidade da assistência possibilitou conformar os indicadores compostos a práticas assistenciais ao parto, práticas recomendáveis e epidemiológicas. Isso ampliou o foco da avaliação da qualidade da assistência hospitalar para além da estrutura e complexidade.

Essa característica multidimensional é amplamente utilizada na elaboração dos índices compostos de carência social que agrupam vários indicadores e estatísticas e explicita diferenciais intraurbanos.²2  Barcellos CC, Sabroza PC, Peiter P, Rojas LI. Organização espacial, saúde e qualidade de vida: análise espacial e uso de indicadores na avaliação de situações de saúde. Inf Epidemiol SUS. 2002;11(3):129-38.^,44  Bonfim C, Ferreira DKS, Vilela MBR, Pedrosa Junior D, Medeiros Z. Índice composto de carência social: uma proposta para o planejamento das ações de vigilância em saúde. Rev Baiana Saude Publica. 2010;34(1):87-100.

Outra experiência utilizou indicador global, focalizando não a caracterização de condição de vida e diferenciais intraurbanos da população, mas a qualidade da atenção básica na gestão municipal como o indicador sintético, o qual analisou ineficiência na gestão das ações de acesso e provimento em 63,9% dos municípios catarinenses avaliados.¹⁹19  Pereira MG. Epidemiologia teoria e prática. 6.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002.

O índice de completude da qualidade da assistência materna e neonatal na rede hospitalar do SUS apontou que a rede hospitalar materna e neonatal foi predominantemente de pequeno porte, baixa complexidade com insuficiente desempenho das práticas assistenciais ao parto e baixo desenvolvimento das práticas recomendáveis e epidemiológicas.

O pequeno porte da rede hospitalar materna e neonatal mostra parte da dificuldade da rede em oferecer atendimento à população com o mínimo de incorporação tecnológica na assistência. Rosa & Hortale²¹21  Rosa MLG, Hortale VA. Óbitos perinatais evitáveis e estrutura de atendimento obstétrico na rede pública: estudo de caso de um município da região metropolitana do Rio de Janeiro. Cad Saude Publica. 2000;16(3):773-83. DOI:10.1590/S0102-311X2000000300025 (2000) observaram que deficiências na estrutura física, serviços e equipamentos; organização de pessoal; e características organizacionais estiveram relacionadas à ocorrência de mortes perinatais potencialmente evitáveis na Região Metropolitana do Rio de Janeiro, RJ.

A assistência hospitalar ao parto geralmente não requer suporte assistencial de alta complexidade. Porém, quando é exigida, deve ser oportuna e acessível à população. A rede analisada apresentou número além do esperado nos níveis de baixíssima e baixa complexidade, com grande número de unidades hospitalares sem nenhuma complexidade. Isso compromete a assistência ao parto de baixo risco, além da inadequada quantidade de hospitais com maior agregação tecnológica para a atenção aos casos mais graves. A dificuldade de acesso aos serviços de maior complexidade também foi observada em Belo Horizonte, MG, e no Paraná, e esteve associada à ocorrência de óbitos perinatais.¹⁵15  Lansky S, França E, César CC, Monteiro Neto LC, Leal MC. Mortes perinatais e avaliação da assistência ao parto em maternidades do Sistema Único de Saúde em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, 1999. Cad Saude Publica. 2006;22(1):117-30. DOI:10.1590/S0102-311X2006000100013^,1818  Nabhan SS, Oliveira RZ. Óbitos infantis, características maternas e de assistência em município da região noroeste do Paraná, Brasil, 1999 a 2006. Acta Sci Health Sci. 2009;31(1):71-6.

O desempenho inadequado das práticas assistenciais ao parto sugere a necessidade de adequação da rede hospitalar para prestação desses cuidados. O tempo de permanência inadequado e o excesso de partos cesáreos têm papel importante na redução de complicações e óbitos neonatais e maternos. Condições não desejadas da assistência obstétrica e/ou deficiências no atendimento ao recém-nascido no berçário estiveram relacionadas à ocorrência de óbitos perinatais evitáveis no Piauí e em Pernambuco.³3  Barreto JOM, Nery IS, Mendes YMMB. Mortalidade perinatal: uma análise com enfoque na evitabitabilidade. Cogitare Enferm. 2011;16(1):88-95.^,2020  Rocha R, Oliveira C, Silva DKF, Bonfim C. Mortalidade neonatal e evitabilidade: uma análise do perfil epidemiológico. Rev Enferm UERJ. 2011;19(1):114-20.

O baixo desenvolvimento das práticas recomendáveis e epidemiológicas na rede hospitalar mostrou que os serviços pouco incorporaram às práticas de humanização do cuidado e de monitoramento da qualidade da assistência e controle de infecções e notificação de doenças.

O índice de completude da qualidade da assistência hospitalar refletiu a capacidade das unidades de prestar atendimento integral de qualidade às mães e recém-nascidos no SUS. Seu desenvolvimento permitiu estabelecer um escore de pontuação para uma avaliação global e o estabelecimento de classificação hierárquica entre os hospitais. Essa pode ser uma ferramenta para gestão, vigilância e monitoramento da assistência materna e neonatal.

Costa et al⁸8  Costa JO, Xavier CC, Proietti FA, Delgado MS. Avaliação dos recursos hospitalares para assistência perinatal em Belo Horizonte, Minas Gerais. Rev Saude Publica. 2004;38(5):701-8. DOI:10.1590/S0034-89102004000500013 (2004) avaliaram os recursos hospitalares para assistência perinatal e elaboraram um sistema de classificação e avaliação por meio de escore de pontos. Esse sistema, denominado níveis de complexidade e segurança em potencial para unidades perinatais de hospitais maternidades, estabeleceu hierarquização da qualidade dos serviços.

A aplicação do índice mostrou que a maioria da rede é de baixa completude. Esse resultado era esperado por se tratar da avaliação da qualidade da assistência obstétrica, que geralmente requer procedimentos e atos com pouca incorporação tecnológica. Entretanto, identificaram-se unidades de baixíssima completude em todas as regiões, concentradas principalmente no Norte, Nordeste e Centro-Oeste do País. Situação não desejada mesmo para realização de partos de baixo risco, o que também ressalta as desigualdades regionais.

Situação semelhante foi observada em Belo Horizonte: 17,9% dos hospitais-maternidades não apresentavam condições de complexidade e segurança mínimas para atendimento a parturientes e recém-nascidos de risco habitual e 46,4% para o atendimento de médio/alto risco.⁶6  Caminha MFC, Figueira MCS, Santos LGA, Albuquerque EC, Lira PI, Batista Filho M. Assistência ao parto normal no Estado de Pernambuco: aspectos geográficos, socioeconômicos e profissionais, com ênfase no papel da enfermeira. Epidemiol Serv Saude. 2008;17(3):95-204.

A região Sudeste apresentou a distribuição próxima do ideal: cerca de 60,0% de unidades com baixa completude, 20,0% com média (intermediária) e 10,0% com alta, apesar de ter apresentado 9,4% de hospitais com baixíssima completude (o ideal seria zero). Os serviços com a melhor qualidade da rede materna e neonatal estiveram nas regiões mais desenvolvidas do País (Sudeste e Sul).

Desigualdades no acesso da gestante e recém-nascido aos estabelecimentos de assistência obstétrica em tempo oportuno foram encontradas anteriormente, maiores nos locais menos desenvolvidos, com precárias condições socioeconômicas.⁶6  Caminha MFC, Figueira MCS, Santos LGA, Albuquerque EC, Lira PI, Batista Filho M. Assistência ao parto normal no Estado de Pernambuco: aspectos geográficos, socioeconômicos e profissionais, com ênfase no papel da enfermeira. Epidemiol Serv Saude. 2008;17(3):95-204.^,1212  Freitas BAC, Gonçalves MR, Ribeiro RCL. Mortalidade infantil, segundo critérios de evitabilidade e componentes - Viçosa - MG, 1998-2010. Pediatr Mod. 2012;48(6):237-45.^,1818  Nabhan SS, Oliveira RZ. Óbitos infantis, características maternas e de assistência em município da região noroeste do Paraná, Brasil, 1999 a 2006. Acta Sci Health Sci. 2009;31(1):71-6.

O índice de completude composto por aspectos multidimensionais apontou que a rede pública hospitalar apresentou insuficiência na oferta de alguns cuidados, problemas estruturais (carência de recursos físicos materiais e equipamentos) e indisponibilidade de determinados serviços/programas estratégicos para o segmento materno e neonatal. Isso mostra a necessidade de intervenções para a estruturação e organização dos serviços, a fim de reduzir as diferenças regionais no acesso e utilização dos bens e cuidados obstétricos e garantir atendimento adequado e oportuno às gestantes e recém-nascidos no Brasil.

O índice de completude da qualidade mostrou-se: sensível (foi capaz de detectar ações com frequências de distintas amplitudes na assistência hospitalar); acessível (dados necessários para seu cálculo de domínio público, acessados via internet, de forma rápida e com custo mínimo); disponível (dados para o seu cálculo de fácil acesso, podendo ser coletados pelos serviços de rotina); e simples (método de cálculo por somatório das variáveis).

Apesar da alta sensibilidade na avaliação da qualidade, o índice não tem alta especificidade. Por isso, seu emprego não deve eliminar nem substituir avaliações específicas, mas sim ser utilizado como instrumento gerencial, em que se tem uma primeira aproximação da avaliação da qualidade da assistência materna e neonatal hospitalar do País, não dispensando as avaliações in loco.

DESTAQUES

O estudo elaborou metodologia para avaliar a assistência hospitalar materna e neonatal, na rede pública hospitalar do SUS, a partir dos Sistemas de Informações, e monstrou a aplicação da proposta desenvolvida.

O índice de completude agregou cinco dimensões: Porte, Complexidade, Práticas assistenciais ao parto, Práticas recomendáveis e Práticas epidemiológicas, originando cinco níveis de completude da assistência hospitalar materna e neonatal (I: baixíssima, II: baixa, III: intermediária, IV: alta e V: altíssima). O índice de completude da qualidade mostrou-se sensível (capaz de detectar ações com frequências de distintas amplitudes na assistência hospitalar), acessível (dados para seu cálculo são de domínio público, acessados via internet, de forma rápida e com custo mínimo), disponível (dados para seu cálculo são de fácil acesso, podendo ser coletados pelos serviços de rotina), e simples (método de cálculo por somatório das variáveis).

Sua aplicação apontou que a rede hospitalar materna e neonatal é predominantemente, de pequeno porte, baixa complexidade, com insuficiente desempenho das práticas assistenciais ao parto e baixo desenvolvimento das práticas recomendáveis. Identificaram-se, em todas as regiões do País, unidades de baixíssima completude, concentradas principalmente no Norte, Nordeste e Centro-Oeste.

O índice de completude mostrou-se como ferramenta de grande valor para monitoramento da assistência hospitalar materna e neonatal do SUS, podendo melhorar sua qualidade. Pode ser utilizado como instrumento de triagem, para estabelecer uma primeira aproximação das características e distribuição da assistência hospitalar no País.

Profa. Rita de Cássia Barradas Barata

Editora Científica

Referências bibliográficas

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