Resumo

INTRODUÇÃO

O leite materno contém todos os nutrientes necessários ao lactente até os seis meses de vida, além de propriedades imunológicas que o protegem de doenças comuns da infância, como diarreia e pneumonia, importantes causas de morbimortalidade infantil.^4,1818  Jones G, Steketee RW, Black RE, Bhutta ZA, Morris SS, Bellagio G. How many child deaths can we prevent this year? Lancet. 2003;362(9377):65-71. DOI:10.1016/S0140-6736(03)13811-1^,2222  Lamberti LM, Walker CLF, Noiman A, Victora CG, Black RE. Breastfeeding and the risk for diarrhea morbidity and mortality. BMC Public Health. 2011;11 Suppl 3:S15. DOI:10.1186/1471-2458-11-S3-S15 O aleitamento materno também apresenta vantagens para a saúde das mulheres, aumentando o período de infertilidade pós-parto, ajudando-as a retornar ao peso pré-gestacional e reduzindo seu risco de desenvolver câncer de mama⁶6  Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and breastfeeding: collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries, including 50302 women with breast cancer and 96973 women without the disease. Lancet. 2002;360(9328):187-95. DOI:10.1016/S0140-6736(02)09454-0 e de ovário.¹³13  Gwinn ML, Lee NC, Rhodes PH, Layde PM, Rubin GL. Pregnancy, breast feeding, and oral contraceptives and the risk of epithelial ovarian cancer. J Clin Epidemiol. 1990;43(6):559-68. DOI:10.1016/0895-4356(90)90160-Q^,2525  Luan NN, Wu QJ, Gong TT, Vogtmann E, Wang YL, Lin B. Breastfeeding and ovarian cancer risk: a meta-analysis of epidemiologic studies. Am J Clin Nutr. 2013;98(4):1020-31. DOI:10.3945/ajcn.113.062794^,4949  Toma TS, Rea MF. Benefícios da amamentação para a saúde da mulher e da criança: um ensaio sobre as evidências. Cad Saude Publica. 2008;24 Suppl 2:S235-46. DOI:10.1590/S0102-311X2008001400009

Apesar de reconhecidamente benéfica, a prática da amamentação ainda se encontra, na maioria dos países, aquém do preconizado pela Organização Mundial da Saúde (OMS).²⁰20  Kramer MS, Kakuma R. Optimal duration of exclusive breastfeeding. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD003517. No contexto da promoção do aleitamento materno, a OMS recomenda colocar os bebês em contato direto com a mãe logo após o parto por pelo menos uma hora e incentivar a mãe a iniciar a amamentação assim que o bebê esteja pronto, oferecendo ajuda se necessário.⁵⁸58  World Health Organization. Baby-friendly hospital initiative: revised, updated and expanded for integrated care. Geneva; 2009. Section 2. Strengthening and sustaining the baby-friendly hospital initiative: a course for decision-makers. Essa recomendação baseia-se na maior aptidão dos neonatos para buscar espontaneamente a região mamilo-areolar e iniciar a amamentação nesse período, contribuindo para estabelecer o aleitamento materno exclusivo.⁵⁴54  Widstrom AM, Wahlberg V, Matthiesen AS, Eneroth P, Uvnas-Moberg K, Werner S, et al. Short-term effects of early suckling and touch of the nipple on maternal behaviour. Early Hum Dev. 1990;21(3):153-63. DOI:10.1016/0378-3782(90)90114-X^,5757  World Health Organization. Evidence for the ten steps to successful breastfeeding. Geneva; 1998.

O início da amamentação na primeira hora de vida está associado à maior duração do aleitamento materno³³33  Moore ER, Anderson GC, Bergman N. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(5):CD003519.^,3434  Murray EK, Ricketts S, Dellaport J. Hospital practices that increase breastfeeding duration: results from a population-based study. Birth. 2007;34(3):202-11. DOI:10.1111/j.1523-536X.2007.00172.x e à redução das mortes infantis, principalmente nos países de baixa renda.²2  Boccolini CS, Carvalho ML, Oliveira MIC, Pérez-Escamilla R. Breastfeeding during the first hour of life and neonatal mortality. J Pediatr (Rio J). 2013;89(2):131-6. DOI:10.1016/j.jped.2013.03.005^,99  Edmond KM, Zandoh C, Quigley MA, Amenga-Etego S, Owusu-Agyei S, Kirkwood BR. Delayed breastfeeding initiation increases risk of neonatal mortality. Pediatrics. 2006;117(3):e380-6. DOI:10.1542/peds.2005-1496^,2323  Lawn JE, Cousens S, Zupan J; Lancet Neonatal Survival Steering. 4 million neonatal deaths: when? Where? Why? Lancet. 2005;365(9462):891-900. DOI:10.1016/S0140-6736(05)71048-5 Os efeitos positivos sobre a saúde do neonato podem ser mediados tanto pelos componentes do leite materno quanto pelo contato mãe-bebê. O colostro, leite dos primeiros dias, contém o fator epidérmico de crescimento, que acelera a maturação da mucosa intestinal, e fatores imunológicos bioativos que conferem proteção imunológica ao lactente, prevenindo a colonização intestinal por micro-organismos patogênicos.⁵5  Chirico GR, Marzollo S, Fonte CC, Gasparoni A. Anti-infective properties of human milk. J Nutr. 2008;138(9):1801-6.^,3737  Organización Panamericana de la Salud. La alimentación del lactante y del niño pequeño: capítulo modelo para libros de texto dirigidos a estudiantes de medicina y otras ciencias de la salud. Washington (DC); 2010.

O contato “pele a pele” entre mãe e bebê logo após o parto favorece a colonização da pele do recém-nascido pela microbiota da mãe, facilita a regulação da temperatura corporal, mantém os níveis de glicemia estáveis e contribui para a estabilidade cardiorrespiratória.³³33  Moore ER, Anderson GC, Bergman N. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(5):CD003519.^,5555  Wight NE. Hypoglycemia in breastfed neonates. Breastfeed Med. 2006;1(4):253-62. DOI:10.1089/bfm.2006.1.253 A sucção da mama logo após o nascimento estimula a secreção de prolactina e ocitocina, hormônios que induzem a produção e ejeção do leite.²⁸28  Mercer JS, Erickson-Owens DA, Graves B, Haley MM. Evidence-based practices for the fetal to newborn transition. J Midwifery Womens Health. 2007;52(3):262-72. DOI:10.1016/j.jmwh.2007.01.005^,5454  Widstrom AM, Wahlberg V, Matthiesen AS, Eneroth P, Uvnas-Moberg K, Werner S, et al. Short-term effects of early suckling and touch of the nipple on maternal behaviour. Early Hum Dev. 1990;21(3):153-63. DOI:10.1016/0378-3782(90)90114-X A ocitocina também reduz o sangramento puerperal e acelera a involução uterina, representando benefícios adicionais para a mulher.¹⁵15  Heinig MJ, Dewey KG. Health advantages of breast feeding for infants: a critical review. Nutr Res Rev. 1996;9(1):89-110. DOI:10.1079/NRR19960007

Nas últimas duas décadas, em função das recomendações da OMS, o início oportuno da amamentação tem recebido maior atenção dos gestores e dos pesquisadores que se ocupam das questões relativas ao aleitamento materno e práticas alimentares infantis. A inclusão da pergunta sobre o tempo entre o nascimento e o início da amamentação no questionário da Pesquisa de Demografia e Saúde (DHS – Demographic and Health Survey) permitiu a realização de estudos semelhantes em diversos países e mesmo a comparação entre eles.⁸8  Dibley MJ, Roy SK, Senarath U, Patel A, Tiwari K, Agho KE, et al. Across-country comparisons of selected infant and young child feeding indicators and associated factors in four South Asian countries. Food Nutr Bull. 2010;31(2):366-75. Entretanto, não foi encontrada qualquer revisão sistemática reunindo o conjunto das evidências produzidas sobre os fatores que promovem ou inibem o início oportuno da amamentação.

O objetivo do presente estudo foi identificar fatores de risco independentes para a não amamentação na primeira hora de vida.

MÉTODOS

Foi realizada revisão sistemática da literatura utilizando protocolo pré-estabelecido para a busca, seleção e extração de dados. Os artigos foram recuperados por busca bibliográfica nas seguintes bases de dados: Medline, consultada por meio do PubMed,^aa PubMed: the bibliographic database [Internet]. Bethesda: National Library of Medicine; [s.d.]. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed Lilacs,^bb LILACS: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde [Internet]. São Paulo: Bireme; [s.d.]. Disponível em: http://lilacs.bvsalud.org/ Scopus^cc Scopus [Internet]. Elsevier; Amsterdan; [s.d.]. e Web of Science.^dd Web of Science [Internet]. Thomson Reuters Scientific. New York; [s.d.]. A descrição dessa revisão sistemática foi baseada na diretriz Preferred Reporting Items for Systematic Reviews (PRISMA).²⁴24  Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C, Gotzsche PC, Ioannidis JP, et al. The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate healthcare interventions: explanation and elaboration. BMJ. 2009;339:b2700. DOI:10.1136/bmj.b2700

A estratégia de busca na base PubMed utilizou os seguintes termos: (“first hour” [Title/Abstract]) OR (“delayed initiation” [Title/Abstract]) OR (“timely initiation” [Title/Abstract]) AND (“breast feeding” [Title/Abstract]) OR (“breastfeeding” [Title/Abstract]). Estratégias equivalentes foram adotadas para as demais bases. Não houve delimitação de período de publicação ou restrição por idioma, sendo as buscas finalizadas em 30 de agosto de 2013. As listas de referências dos artigos selecionados foram examinadas para identificar outras publicações elegíveis.

Foram considerados como critérios de inclusão: estudos observacionais com análises sobre os determinantes da amamentação ou não amamentação na primeira hora de vida, utilizando modelos de regressão com intuito de obter medidas de associação ajustadas. Foram excluídos artigos em que o tipo de modelo de regressão não foi especificado e estudos que abordaram populações específicas quanto à idade materna ou presença de morbidades das mães ou dos neonatos, de modo a preservar a comparabilidade entre os estudos selecionados.

As referências obtidas na busca eletrônica foram armazenadas com o auxílio do programa EndNote X7.0.1, com o qual se procedeu à exclusão das duplicatas. Dois revisores independentes avaliaram os resumos das referências obtidas. Foram selecionadas para leitura na íntegra todas as publicações potencialmente elegíveis. A extração de dados e classificação final quanto à inclusão na revisão foram realizadas de forma independente, sendo os resultados comparados e as discordâncias solucionadas por consenso entre os dois revisores, ou por um terceiro revisor, quando necessário.

Na ficha de extração de dados foram registrados: a referência completa do artigo, local (país/cidade) de realização do estudo, período e cenário de coleta dos dados, tamanho da amostra, desenho do estudo, prevalência da amamentação na primeira hora, critérios de inclusão e exclusão dos indivíduos, variáveis analisadas, resultados encontrados e a pontuação nos critérios de avaliação da qualidade.

A avaliação da qualidade dos estudos foi realizada com base em instrumento adaptado da Newcastle-Ottawa Scale para avaliação de estudos de coorte,^ee Wells G, Shea B, O’Connell D, Peterson J, Welch V, Losos M, et al. The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality if nonrandomized studies in meta-analyses. Ontario; [s.d.] [citado 2013 fev 1]. Disponível em: http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.htm considerando as diretrizes STROBE para estudos seccionais.²⁶26  Malta M, Cardoso LO, Bastos FI, Magnanini MM, Silva CM. STROBE initiative: guidelines on reporting observational studies. Rev Saude Publica. 2010;44(3):559-65. DOI:10.1590/S0034-89102010000300021 Quatro itens foram avaliados, recebendo um ponto cada, quando atendiam ao padrão de referência: forma de seleção dos participantes (S): amostra descrita e representativa da população-alvo por ser completa, aleatória ou sistemática; proporção de perdas (P): descrita e inferior a 20,0%; forma de aferição do desfecho (D): instrumento de aferição disponível ou descrito; e seleção das variáveis para a análise estatística (A): estimativas brutas apresentadas e critério de seleção das variáveis para o modelo final descrito.

Tendo em vista que a maioria dos artigos utilizou como desfecho a “não amamentação na primeira hora de vida”, optou-se por converter os resultados de todos os estudos para esse desfecho. As variáveis que apresentaram associação estatisticamente significativa (p < 0,05) com o desfecho nos modelos de regressão ajustados foram consideradas fatores de risco quando resultaram em aumento da chance ou prevalência da não amamentação na primeira hora de vida e fatores de proteção quando resultaram na redução da chance ou prevalência desse desfecho. Os termos “início oportuno” e “atraso no início” foram também utilizados no presente estudo para se referir, respectivamente, ao início da amamentação na primeira hora de vida e após esse período.

As variáveis associadas à amamentação na primeira hora de vida foram classificadas, segundo sua proximidade com o desfecho, em quatro níveis hierárquicos de determinação:⁵¹51  Victora CG, Huttly SR, Fuchs SC, Olinto MT. The role of conceptual frameworks in epidemiological analysis: a hierarchical approach. Int J Epidemiol. 1997;26(1):224-7. DOI:10.1093/ije/26.1.224 contextual (ocasião do nascimento e localização geográfica), distal (características familiares e maternas), intermediário (características da gravidez e da atenção pré-natal) e proximal (características da atenção ao parto e do bebê).

RESULTADOS

Foram encontradas 323 referências pela busca eletrônica e removidas 168 repetidas. Foram avaliados 155 títulos/resumos, dos quais 107 foram excluídos por não atenderem aos critérios pré-estabelecidos e 48 foram selecionados para leitura do texto completo (Figura 1). Foram acrescidos cinco artigos selecionados a partir das listas de referências dos artigos lidos, resultando em um total de 53 estudos lidos na íntegra. Dois terços dos estudos (35) foram excluídos por não serem observacionais (quatro), utilizarem outra definição para início oportuno (maior que uma hora) (nove), não descrever o modelo de regressão utilizado (um), não apresentarem medidas de associação ajustadas (19) ou apresentarem resultados incompletos (dois). Neste último caso, foi feito contato com os autores, porém não foram obtidos os demais resultados. Ao final desse processo, 18 estudos preencheram os critérios de inclusão. A Tabela 1 apresenta as principais características dos 18 artigos incluídos, em ordem crescente do período do estudo. Dezessete estudos foram seccionais e apenas um³⁶36  Oliveira MIC, Silva KS, Gomes Jr SC, Fonseca VM. Delivering rapid HIV tests results after delivery: a threat to breastfeeding at birth. Rev Saude Publica. 2010;44(1):60-9. DOI:10.1590/S0034-89102010000100007 referiu-se a uma coorte.

Metade dos estudos (nove) foi realizada na Ásia, cinco na África e quatro na América do Sul (Brasil). O período de realização das pesquisas foi entre 1999 e 2010. A maioria dos estudos analisou informações de inquéritos domiciliares (11), dos quais seis utilizaram dados das DHS, realizadas entre 2000 e 2010. A idade máxima da criança, à época da entrevista, variou de dois dias a dois anos. A menor amostra foi composta de 262 participantes³⁵35  Ogunlesi TA. Maternal socio-demographic factors influencing the initiation and exclusivity of breastfeeding in a Nigerian semi-urban setting. Matern Child Health J. 2010;14(3):459-65. DOI:10.1007/s10995-008-0440-3 e a maior teve 10.317.³⁹39  Patel A, Badhoniya N, Khadse S, Senarath U, Agho KE, Dibley MJ, et al. Infant and young child feeding indicators and determinants of poor feeding practices in India: secondary data analysis of National Family Health Survey 2005-06. Food Nutr Bull. 2010;31(2):314-33.

A prevalência da amamentação na primeira hora de vida variou de 11,4% em província da Arábia Saudita¹⁰10  El-Gilany AH, Sarraf B, Al-Wehady A. Factors associated with timely initiation of breastfeeding in Al-Hassa province, Saudi Arabia. East Mediterr Health J. 2012;18(3):250-4. a 83,3% no Sri Lanka.⁴⁵45  Senarath U, Siriwardena I, Godakandage SS, Jayawickrama H, Fernando DN, Dibley MJ. Determinants of breastfeeding practices: An analysis of the Sri Lanka Demographic and Health Survey 2006-2007. Matern Child Nutr. 2012;8(3):315-29. DOI:10.1111/j.1740-8709.2011.00321.x Entre os estudos realizados na comunidade ou em ambulatórios, a menor proporção de partos domiciliares foi encontrada na Arábia Saudita (0,0%)¹⁰10  El-Gilany AH, Sarraf B, Al-Wehady A. Factors associated with timely initiation of breastfeeding in Al-Hassa province, Saudi Arabia. East Mediterr Health J. 2012;18(3):250-4. e a maior foi relatada em inquérito realizado na Etiópia (93,8%).¹⁶16  Horii N, Guyon AB, Quinn VJ. Determinants of delayed initiation of breastfeeding in rural Ethiopia: Programmatic implications. Food Nutr Bull. 2011;32(2):94-102. A proporção de cesarianas variou de 2,1% em inquérito na área rural da Etiópia⁴⁸48  Tamiru D, Belachew T, Loha E, Mohammed S. Sub-optimal breastfeeding of infants during the first six months and associated factors in rural communities of Jimma Arjo Woreda, Southwest Ethiopia. BMC Public Health. 2012;12:363. DOI:10.1186/1471-2458-12-363 a 49,3% em amostra hospitalar na cidade do Rio de Janeiro.¹1  Boccolini CS, Carvalho ML, Oliveira MIC, Vasconcellos AG. Factors associated with breastfeeding in the first hour of life. Rev Saude Publica. 2011;45(1):69-78. DOI:10.1590/S0034-89102010005000051

A maior parte dos estudos utilizou a regressão logística como método de análise multivariada. Um dos estudos utilizou regressão logística em um modelo hierarquizado⁴⁷47  Silveira RB, Albernaz E, Zuccheto LM. Fatores associados ao início da amamentação em uma cidade do sul do Brasil. Rev Bras Saude Matern Infant. 2008;8(1):35-43. DOI:10.1590/S1519-38292008000100005 e um outro empregou a regressão de Poisson multinível.¹1  Boccolini CS, Carvalho ML, Oliveira MIC, Vasconcellos AG. Factors associated with breastfeeding in the first hour of life. Rev Saude Publica. 2011;45(1):69-78. DOI:10.1590/S0034-89102010005000051 O único estudo de coorte utilizou o modelo log-log complementar multinível.³⁶36  Oliveira MIC, Silva KS, Gomes Jr SC, Fonseca VM. Delivering rapid HIV tests results after delivery: a threat to breastfeeding at birth. Rev Saude Publica. 2010;44(1):60-9. DOI:10.1590/S0034-89102010000100007 Quanto à qualidade dos estudos, 13 dos 18 artigos tiveram pontuação máxima nos critérios avaliados.

A Tabela 2 mostra quais variáveis foram consideradas fatores de risco, de proteção ou não estiveram associadas à não amamentação na primeira hora de vida, bem como o número de vezes em que cada variável foi investigada.

No nível contextual, a amamentação na primeira hora de vida associou-se à zona geográfica de residência na maior parte dos estudos que a investigaram. Residir em área rural foi fator de risco em dois estudos realizados em países da África⁴⁶46  Setegn T, Gerbaba M, Belachew T. Determinants of timely initiation of breastfeeding among mothers in Goba Woreda, South East Ethiopia: a cross sectional study. BMC Public Health. 2011;11:217. DOI:10.1186/1471-2458-11-217^,5050  Victor R, Baines SK, Agho KE, Dibley MJ. Determinants of breastfeeding indicators among children less than 24 months of age in Tanzania: a secondary analysis of the 2010 Tanzania Demographic and Health Survey. BMJ Open. 2013;3(1). e fator de proteção em dois estudos asiáticos.¹⁰10  El-Gilany AH, Sarraf B, Al-Wehady A. Factors associated with timely initiation of breastfeeding in Al-Hassa province, Saudi Arabia. East Mediterr Health J. 2012;18(3):250-4.^,3131  Mihrshahi S, Kabir I, Roy SK, Agho KE, Senarath U, Dibley MJ, et al. Determinants of infant and young child feeding practices in Bangladesh: Secondary data analysis of Demographic and Health Survey 2004. Food Nutr Bull. 2010;31(2):295-313.

No nível mais distal, que contempla as características familiares e sociodemográficas maternas, foram identificados como fatores de risco independentes: baixa renda familiar (3/13),³⁰30  Meshram II, Laxmaiah A, Venkaiah K, Brahmam GNV. Impact of feeding and breastfeeding practices on the nutritional status of infants in a district of Andhra Pradesh, India. Natl Med J India. 2012;25(4):201-6.^,3131  Mihrshahi S, Kabir I, Roy SK, Agho KE, Senarath U, Dibley MJ, et al. Determinants of infant and young child feeding practices in Bangladesh: Secondary data analysis of Demographic and Health Survey 2004. Food Nutr Bull. 2010;31(2):295-313.^,44  Cesar JA, Victora CG, Barros FC, Santos IS, Flores JA. Impact of breast feeding on admission for pneumonia during post neonatal period in Brazil: nested case-control study. BMJ. 1999;318(7194):1316-20. DOI:10.1136/bmj.318.7194.1316⁵5  Chirico GR, Marzollo S, Fonte CC, Gasparoni A. Anti-infective properties of human milk. J Nutr. 2008;138(9):1801-6. baixa escolaridade materna (4/17)³⁹39  Patel A, Badhoniya N, Khadse S, Senarath U, Agho KE, Dibley MJ, et al. Infant and young child feeding indicators and determinants of poor feeding practices in India: secondary data analysis of National Family Health Survey 2005-06. Food Nutr Bull. 2010;31(2):314-33.^,4040  Patel A, Banerjee A, Kaletwad A. Factors associated with prelacteal feeding and timely initiation of breastfeeding in hospital-delivered infants in India. J Hum Lact. 2013;29(4):572-8. DOI:10.1177/0890334412474718^,4848  Tamiru D, Belachew T, Loha E, Mohammed S. Sub-optimal breastfeeding of infants during the first six months and associated factors in rural communities of Jimma Arjo Woreda, Southwest Ethiopia. BMC Public Health. 2012;12:363. DOI:10.1186/1471-2458-12-363^,5050  Victor R, Baines SK, Agho KE, Dibley MJ. Determinants of breastfeeding indicators among children less than 24 months of age in Tanzania: a secondary analysis of the 2010 Tanzania Demographic and Health Survey. BMJ Open. 2013;3(1). e baixa renda materna (1/1).³⁶36  Oliveira MIC, Silva KS, Gomes Jr SC, Fonseca VM. Delivering rapid HIV tests results after delivery: a threat to breastfeeding at birth. Rev Saude Publica. 2010;44(1):60-9. DOI:10.1590/S0034-89102010000100007 Estudo brasileiro associou a baixa escolaridade à proteção (1/17).⁴⁷47  Silveira RB, Albernaz E, Zuccheto LM. Fatores associados ao início da amamentação em uma cidade do sul do Brasil. Rev Bras Saude Matern Infant. 2008;8(1):35-43. DOI:10.1590/S1519-38292008000100005 O trabalho materno foi encontrado como fator de risco em dois estudos¹⁴14  Hazir T, Akram DS, Nisar YB, Kazmi N, Agho KE, Abbasi S, et al. Determinants of suboptimal breast-feeding practices in Pakistan. Public Health Nutr. 2013;16(4):659-72. DOI:10.1017/S1368980012002935^,5050  Victor R, Baines SK, Agho KE, Dibley MJ. Determinants of breastfeeding indicators among children less than 24 months of age in Tanzania: a secondary analysis of the 2010 Tanzania Demographic and Health Survey. BMJ Open. 2013;3(1). e como fator de proteção em um de nove estudos.³⁹39  Patel A, Badhoniya N, Khadse S, Senarath U, Agho KE, Dibley MJ, et al. Infant and young child feeding indicators and determinants of poor feeding practices in India: secondary data analysis of National Family Health Survey 2005-06. Food Nutr Bull. 2010;31(2):314-33. A idade materna não foi associada ao desfecho na maioria dos estudos (11/14). Porém, idades maternas extremas foram ocasionalmente associadas ao maior risco.³⁹39  Patel A, Badhoniya N, Khadse S, Senarath U, Agho KE, Dibley MJ, et al. Infant and young child feeding indicators and determinants of poor feeding practices in India: secondary data analysis of National Family Health Survey 2005-06. Food Nutr Bull. 2010;31(2):314-33.^,4747  Silveira RB, Albernaz E, Zuccheto LM. Fatores associados ao início da amamentação em uma cidade do sul do Brasil. Rev Bras Saude Matern Infant. 2008;8(1):35-43. DOI:10.1590/S1519-38292008000100005^,5050  Victor R, Baines SK, Agho KE, Dibley MJ. Determinants of breastfeeding indicators among children less than 24 months of age in Tanzania: a secondary analysis of the 2010 Tanzania Demographic and Health Survey. BMJ Open. 2013;3(1).

No nível intermediário (gravidez e atenção pré-natal), três estudos³¹31  Mihrshahi S, Kabir I, Roy SK, Agho KE, Senarath U, Dibley MJ, et al. Determinants of infant and young child feeding practices in Bangladesh: Secondary data analysis of Demographic and Health Survey 2004. Food Nutr Bull. 2010;31(2):295-313.^,3535  Ogunlesi TA. Maternal socio-demographic factors influencing the initiation and exclusivity of breastfeeding in a Nigerian semi-urban setting. Matern Child Health J. 2010;14(3):459-65. DOI:10.1007/s10995-008-0440-3^,3939  Patel A, Badhoniya N, Khadse S, Senarath U, Agho KE, Dibley MJ, et al. Infant and young child feeding indicators and determinants of poor feeding practices in India: secondary data analysis of National Family Health Survey 2005-06. Food Nutr Bull. 2010;31(2):314-33. identificaram o acesso a consultas pré-natais como fator protetor para a amamentação na primeira hora de vida. Foram também eventualmente identificados como fatores de proteção: a mãe receber prescrição de ferro na consulta,¹⁶16  Horii N, Guyon AB, Quinn VJ. Determinants of delayed initiation of breastfeeding in rural Ethiopia: Programmatic implications. Food Nutr Bull. 2011;32(2):94-102. receber orientação sobre aleitamento materno⁴⁰40  Patel A, Banerjee A, Kaletwad A. Factors associated with prelacteal feeding and timely initiation of breastfeeding in hospital-delivered infants in India. J Hum Lact. 2013;29(4):572-8. DOI:10.1177/0890334412474718^,5252  Vieira TO, Vieira GO, Giugliani ERJ, Mendes CM, Martins CC, Silva LR. Determinants of breastfeeding initiation within the first hour of life in a Brazilian population: cross-sectional study. BMC Public Health. 2010;10:760. DOI:10.1186/1471-2458-10-760 e receber visita domiciliar.⁴4  Cesar JA, Victora CG, Barros FC, Santos IS, Flores JA. Impact of breast feeding on admission for pneumonia during post neonatal period in Brazil: nested case-control study. BMJ. 1999;318(7194):1316-20. DOI:10.1136/bmj.318.7194.1316⁴4  Cesar JA, Victora CG, Barros FC, Santos IS, Flores JA. Impact of breast feeding on admission for pneumonia during post neonatal period in Brazil: nested case-control study. BMJ. 1999;318(7194):1316-20. DOI:10.1136/bmj.318.7194.1316

No nível proximal, constituído pelas características do recém-nascido e da atenção ao parto, as variáveis relacionadas ao parto foram as mais frequentemente associadas à não amamentação na primeira hora de vida. O parto domiciliar foi fator de risco para o atraso no início da amamentação em quatro de 11 estudos.³⁵35  Ogunlesi TA. Maternal socio-demographic factors influencing the initiation and exclusivity of breastfeeding in a Nigerian semi-urban setting. Matern Child Health J. 2010;14(3):459-65. DOI:10.1007/s10995-008-0440-3^,3939  Patel A, Badhoniya N, Khadse S, Senarath U, Agho KE, Dibley MJ, et al. Infant and young child feeding indicators and determinants of poor feeding practices in India: secondary data analysis of National Family Health Survey 2005-06. Food Nutr Bull. 2010;31(2):314-33.^,4545  Senarath U, Siriwardena I, Godakandage SS, Jayawickrama H, Fernando DN, Dibley MJ. Determinants of breastfeeding practices: An analysis of the Sri Lanka Demographic and Health Survey 2006-2007. Matern Child Nutr. 2012;8(3):315-29. DOI:10.1111/j.1740-8709.2011.00321.x^,5050  Victor R, Baines SK, Agho KE, Dibley MJ. Determinants of breastfeeding indicators among children less than 24 months of age in Tanzania: a secondary analysis of the 2010 Tanzania Demographic and Health Survey. BMJ Open. 2013;3(1). O parto assistido por familiar, quando comparado ao parto assistido por profissionais de saúde, aumentou o risco de não amamentação na primeira hora de vida, na Tanzânia,⁵⁰50  Victor R, Baines SK, Agho KE, Dibley MJ. Determinants of breastfeeding indicators among children less than 24 months of age in Tanzania: a secondary analysis of the 2010 Tanzania Demographic and Health Survey. BMJ Open. 2013;3(1). enquanto a assistência ao parto por familiares ou parteiras treinadas foi associada ao início oportuno da amamentação em estudo realizado na Etiópia.¹⁶16  Horii N, Guyon AB, Quinn VJ. Determinants of delayed initiation of breastfeeding in rural Ethiopia: Programmatic implications. Food Nutr Bull. 2011;32(2):94-102.

A cesariana mostrou ser fator de risco para não amamentação na primeira hora de vida em 11 dos 14 estudos em que foi investigado. Em estudos de base hospitalar, características dos hospitais, como o tipo de financiamento¹1  Boccolini CS, Carvalho ML, Oliveira MIC, Vasconcellos AG. Factors associated with breastfeeding in the first hour of life. Rev Saude Publica. 2011;45(1):69-78. DOI:10.1590/S0034-89102010005000051 e a certificação pela Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC),⁴⁷47  Silveira RB, Albernaz E, Zuccheto LM. Fatores associados ao início da amamentação em uma cidade do sul do Brasil. Rev Bras Saude Matern Infant. 2008;8(1):35-43. DOI:10.1590/S1519-38292008000100005 também foram associadas ao desfecho. A mãe ter recebido resultado do teste rápido anti-HIV, depois do parto, foi identificado como fator de risco no único estudo no qual foram investigadas variáveis relativas ao teste anti-HIV.³⁶36  Oliveira MIC, Silva KS, Gomes Jr SC, Fonseca VM. Delivering rapid HIV tests results after delivery: a threat to breastfeeding at birth. Rev Saude Publica. 2010;44(1):60-9. DOI:10.1590/S0034-89102010000100007 O bebê receber alimentos pré-lácteos¹⁰10  El-Gilany AH, Sarraf B, Al-Wehady A. Factors associated with timely initiation of breastfeeding in Al-Hassa province, Saudi Arabia. East Mediterr Health J. 2012;18(3):250-4. e a mãe ter problemas nas mamas (dor, ingurgitação, fissuras)¹⁰10  El-Gilany AH, Sarraf B, Al-Wehady A. Factors associated with timely initiation of breastfeeding in Al-Hassa province, Saudi Arabia. East Mediterr Health J. 2012;18(3):250-4.^,4848  Tamiru D, Belachew T, Loha E, Mohammed S. Sub-optimal breastfeeding of infants during the first six months and associated factors in rural communities of Jimma Arjo Woreda, Southwest Ethiopia. BMC Public Health. 2012;12:363. DOI:10.1186/1471-2458-12-363 foram fatores associados ao atraso no início da amamentação em alguns estudos.

Entre as variáveis relacionadas à criança, foram identificados como fatores de risco a prematuridade (2/3),⁴⁰40  Patel A, Banerjee A, Kaletwad A. Factors associated with prelacteal feeding and timely initiation of breastfeeding in hospital-delivered infants in India. J Hum Lact. 2013;29(4):572-8. DOI:10.1177/0890334412474718^,5252  Vieira TO, Vieira GO, Giugliani ERJ, Mendes CM, Martins CC, Silva LR. Determinants of breastfeeding initiation within the first hour of life in a Brazilian population: cross-sectional study. BMC Public Health. 2010;10:760. DOI:10.1186/1471-2458-10-760 o baixo peso ao nascer (1/5),⁴⁵45  Senarath U, Siriwardena I, Godakandage SS, Jayawickrama H, Fernando DN, Dibley MJ. Determinants of breastfeeding practices: An analysis of the Sri Lanka Demographic and Health Survey 2006-2007. Matern Child Nutr. 2012;8(3):315-29. DOI:10.1111/j.1740-8709.2011.00321.x intercorrências imediatas após o parto (1/1)¹1  Boccolini CS, Carvalho ML, Oliveira MIC, Vasconcellos AG. Factors associated with breastfeeding in the first hour of life. Rev Saude Publica. 2011;45(1):69-78. DOI:10.1590/S0034-89102010005000051 E Índice De Apgar Abaixo De Oito No Quinto Minuto (1/1).⁴⁷47  Silveira RB, Albernaz E, Zuccheto LM. Fatores associados ao início da amamentação em uma cidade do sul do Brasil. Rev Bras Saude Matern Infant. 2008;8(1):35-43. DOI:10.1590/S1519-38292008000100005 Ser do sexo feminino mostrou-se como fator de proteção em um estudo (1/12).⁴⁵45  Senarath U, Siriwardena I, Godakandage SS, Jayawickrama H, Fernando DN, Dibley MJ. Determinants of breastfeeding practices: An analysis of the Sri Lanka Demographic and Health Survey 2006-2007. Matern Child Nutr. 2012;8(3):315-29. DOI:10.1111/j.1740-8709.2011.00321.x

A representação gráfica das variáveis relatadas como associadas ao desfecho em pelo menos um estudo é apresentada na Figura 2 para melhor compreensão dos níveis de determinação e da relação entre elas.

DISCUSSÃO

A cesariana foi o fator de risco mais consistentemente associado à não amamentação na primeira hora de vida. As características: baixa renda familiar, idade materna menor que 25 anos, baixa escolaridade materna, ausência de consultas pré-natal, parto domiciliar, falta de orientação sobre amamentação no pré-natal e prematuridade foram identificadas como fatores de risco em pelo menos dois estudos.

A cesariana tem sido apontada como importante barreira para o início da amamentação (antes ou após a primeira hora)⁴¹41  Perez-Escamilla R, Maulen-Radovan I, Dewey KG. The association between cesarean delivery and breast-feeding outcomes among Mexican women. Am J Public Health. 1996;86(6):832-6. DOI:10.2105/AJPH.86.6.832^,4343  Rowe-Murray HJ, Fisher JR. Baby friendly hospital practices: cesarean section is a persistent barrier to early initiation of breastfeeding. Birth. 2002;29(2):124-31. DOI:10.1046/j.1523-536X.2002.00172.x e está geralmente associada a rotinas de cuidados pós-operatórios que retardam ou interrompem o contato entre mãe e filho no período pós-parto.²⁷27  Matthews MK. The relationship between maternal labour analgesia and delay in the initiation of breastfeeding in healthy neonates in the early neonatal period. Midwifery. 1989;5(1):3-10. DOI:10.1016/S0266-6138(89)80058-0 Alguns autores sugerem que fatores comportamentais também estejam envolvidos nessa relação, de modo que mães submetidas a cesarianas teriam menor predisposição para amamentar.⁴²42  Prior E, Santhakumaran S, Gale C, Philipps LH, Modi N, Hyde MJ. Breastfeeding after cesarean delivery: a systematic review and meta-analysis of world literature. Am J Clin Nutr. 2012;95(5):1113-35. DOI:10.3945/ajcn.111.030254^,5353  Weiderpass E, Barros FC, Victora CG, Tomasi E, Halpern R. Incidência e duração da amamentação conforme o tipo de parto: estudo longitudinal no Sul do Brasil. Rev Saude Publica. 1998;32(3):225-31. DOI:10.1590/S0034-89101998000300004 Essa hipótese é reforçada pela meta-análise de Prior et al⁴²42  Prior E, Santhakumaran S, Gale C, Philipps LH, Modi N, Hyde MJ. Breastfeeding after cesarean delivery: a systematic review and meta-analysis of world literature. Am J Clin Nutr. 2012;95(5):1113-35. DOI:10.3945/ajcn.111.030254 (2012) em que o maior risco de não amamentar foi encontrado apenas para cesarianas eletivas.

Embora a OMS preconize que as taxas de cesariana não devam ultrapassar 10,0% a 15,0%,⁵⁶56  World Health Organization. Appropriate technology for birth. Lancet. 1985;2(8452):436-7. taxas muito superiores a essas foram encontradas em todos os estudos de base hospitalar avaliados, ao passo que taxas inferiores a 5,0% foram encontradas em locais com pouco acesso a serviços de saúde.¹⁴14  Hazir T, Akram DS, Nisar YB, Kazmi N, Agho KE, Abbasi S, et al. Determinants of suboptimal breast-feeding practices in Pakistan. Public Health Nutr. 2013;16(4):659-72. DOI:10.1017/S1368980012002935^,3131  Mihrshahi S, Kabir I, Roy SK, Agho KE, Senarath U, Dibley MJ, et al. Determinants of infant and young child feeding practices in Bangladesh: Secondary data analysis of Demographic and Health Survey 2004. Food Nutr Bull. 2010;31(2):295-313.^,33  Bueno LG, Teruya KM. The practice of breastfeeding counseling. J Pediatr (Rio J). 2004;80(5 Suppl):S126-30. DOI:10.1590/S0021-75572004000700003⁹9  Edmond KM, Zandoh C, Quigley MA, Amenga-Etego S, Owusu-Agyei S, Kirkwood BR. Delayed breastfeeding initiation increases risk of neonatal mortality. Pediatrics. 2006;117(3):e380-6. DOI:10.1542/peds.2005-1496^,4646  Setegn T, Gerbaba M, Belachew T. Determinants of timely initiation of breastfeeding among mothers in Goba Woreda, South East Ethiopia: a cross sectional study. BMC Public Health. 2011;11:217. DOI:10.1186/1471-2458-11-217^,4848  Tamiru D, Belachew T, Loha E, Mohammed S. Sub-optimal breastfeeding of infants during the first six months and associated factors in rural communities of Jimma Arjo Woreda, Southwest Ethiopia. BMC Public Health. 2012;12:363. DOI:10.1186/1471-2458-12-363^,5050  Victor R, Baines SK, Agho KE, Dibley MJ. Determinants of breastfeeding indicators among children less than 24 months of age in Tanzania: a secondary analysis of the 2010 Tanzania Demographic and Health Survey. BMJ Open. 2013;3(1). De fato, a proporção de partos por cesariana está em crescimento em todo o mundo, tendo chegado no Brasil a 52,0% no ano de 2010, motivando políticas governamentais no intuito de reduzir as cesarianas eletivas.³²32  Yazlle ME, Rocha JS, Mendes MC, Patta MC, Marcolin AC, Azevedo GD. Incidência de cesáreas segundo fonte de financiamento da assistência ao parto. Rev Saude Publica 2001;35(2):202-6.

Os conhecimentos dos profissionais e as práticas instituídas pelos serviços de saúde parecem ser os determinantes mais importantes do início da amamentação nos partos hospitalares,¹1  Boccolini CS, Carvalho ML, Oliveira MIC, Vasconcellos AG. Factors associated with breastfeeding in the first hour of life. Rev Saude Publica. 2011;45(1):69-78. DOI:10.1590/S0034-89102010005000051^,4141  Perez-Escamilla R, Maulen-Radovan I, Dewey KG. The association between cesarean delivery and breast-feeding outcomes among Mexican women. Am J Public Health. 1996;86(6):832-6. DOI:10.2105/AJPH.86.6.832 quando o poder de decisão das mães tende a ser mais limitado. No Brasil, maternidades privadas foram associadas a maior risco para o atraso no início da amamentação,¹1  Boccolini CS, Carvalho ML, Oliveira MIC, Vasconcellos AG. Factors associated with breastfeeding in the first hour of life. Rev Saude Publica. 2011;45(1):69-78. DOI:10.1590/S0034-89102010005000051 enquanto o credenciamento pela IHAC⁴⁷47  Silveira RB, Albernaz E, Zuccheto LM. Fatores associados ao início da amamentação em uma cidade do sul do Brasil. Rev Bras Saude Matern Infant. 2008;8(1):35-43. DOI:10.1590/S1519-38292008000100005 foi fator de proteção. Rotinas inadequadas, como a entrega do resultado do teste rápido anti-HIV após o parto, também contribuíram para o atraso no início da amamentação entre mulheres submetidas ao teste.³⁶36  Oliveira MIC, Silva KS, Gomes Jr SC, Fonseca VM. Delivering rapid HIV tests results after delivery: a threat to breastfeeding at birth. Rev Saude Publica. 2010;44(1):60-9. DOI:10.1590/S0034-89102010000100007

Onde o parto domiciliar é mais frequente, os conhecimentos e crenças das mães, familiares e parteiras são os fatores que exercem maior influência sobre o início da amamentação. O conhecimento inadequado das parteiras tradicionais e familiares sobre os benefícios do início oportuno da amamentação estão entre as possíveis causas do pior desempenho desse indicador nos partos domiciliares.³⁵35  Ogunlesi TA. Maternal socio-demographic factors influencing the initiation and exclusivity of breastfeeding in a Nigerian semi-urban setting. Matern Child Health J. 2010;14(3):459-65. DOI:10.1007/s10995-008-0440-3^,3939  Patel A, Badhoniya N, Khadse S, Senarath U, Agho KE, Dibley MJ, et al. Infant and young child feeding indicators and determinants of poor feeding practices in India: secondary data analysis of National Family Health Survey 2005-06. Food Nutr Bull. 2010;31(2):314-33.^,4545  Senarath U, Siriwardena I, Godakandage SS, Jayawickrama H, Fernando DN, Dibley MJ. Determinants of breastfeeding practices: An analysis of the Sri Lanka Demographic and Health Survey 2006-2007. Matern Child Nutr. 2012;8(3):315-29. DOI:10.1111/j.1740-8709.2011.00321.x^,5050  Victor R, Baines SK, Agho KE, Dibley MJ. Determinants of breastfeeding indicators among children less than 24 months of age in Tanzania: a secondary analysis of the 2010 Tanzania Demographic and Health Survey. BMJ Open. 2013;3(1). Crenças culturais negativas sobre o colostro podem constituir uma barreira em áreas rurais na África⁴⁶46  Setegn T, Gerbaba M, Belachew T. Determinants of timely initiation of breastfeeding among mothers in Goba Woreda, South East Ethiopia: a cross sectional study. BMC Public Health. 2011;11:217. DOI:10.1186/1471-2458-11-217^,5050  Victor R, Baines SK, Agho KE, Dibley MJ. Determinants of breastfeeding indicators among children less than 24 months of age in Tanzania: a secondary analysis of the 2010 Tanzania Demographic and Health Survey. BMJ Open. 2013;3(1). e também na Índia.³⁰30  Meshram II, Laxmaiah A, Venkaiah K, Brahmam GNV. Impact of feeding and breastfeeding practices on the nutritional status of infants in a district of Andhra Pradesh, India. Natl Med J India. 2012;25(4):201-6.^,4040  Patel A, Banerjee A, Kaletwad A. Factors associated with prelacteal feeding and timely initiation of breastfeeding in hospital-delivered infants in India. J Hum Lact. 2013;29(4):572-8. DOI:10.1177/0890334412474718 No estudo de Setegn et al⁴⁶46  Setegn T, Gerbaba M, Belachew T. Determinants of timely initiation of breastfeeding among mothers in Goba Woreda, South East Ethiopia: a cross sectional study. BMC Public Health. 2011;11:217. DOI:10.1186/1471-2458-11-217 (2011), 35,0% das mães ordenhavam e desprezavam o colostro por acreditarem que ele prejudica o bebê, causa cólica e é de difícil digestão. O início tardio da amamentação não só priva a criança das propriedades protetoras do colostro, mas torna-se a razão para introdução precoce de alimentação pré-láctea.⁴⁶46  Setegn T, Gerbaba M, Belachew T. Determinants of timely initiation of breastfeeding among mothers in Goba Woreda, South East Ethiopia: a cross sectional study. BMC Public Health. 2011;11:217. DOI:10.1186/1471-2458-11-217

Renda familiar, escolaridade e idade materna não foram determinantes independentes na maioria dos estudos, possivelmente por terem seus efeitos mediados por fatores mais proximais ao desfecho, também incluídos nos modelos. No entanto, nos estudos que encontraram associação com renda, o maior risco para o atraso no início da amamentação ocorreu entre mulheres com baixa renda. O mesmo foi observado em relação à baixa escolaridade, com exceção do estudo de Silveira et al⁴⁷47  Silveira RB, Albernaz E, Zuccheto LM. Fatores associados ao início da amamentação em uma cidade do sul do Brasil. Rev Bras Saude Matern Infant. 2008;8(1):35-43. DOI:10.1590/S1519-38292008000100005 (2008), no qual a maior escolaridade foi identificada como fator de risco para não amamentação na primeira hora de vida. É possível que essa aparente discordância seja resultado da adoção, por esses autores, de um modelo de análise hierarquizado,⁵¹51  Victora CG, Huttly SR, Fuchs SC, Olinto MT. The role of conceptual frameworks in epidemiological analysis: a hierarchical approach. Int J Epidemiol. 1997;26(1):224-7. DOI:10.1093/ije/26.1.224 em que os efeitos da escolaridade foram ajustados pelas variáveis do mesmo nível, mas não por variáveis relacionadas ao parto, consideradas mais proximais ao desfecho. Assim, a utilização de maternidades privadas e a maior taxa de cesariana poderiam explicar, em parte, o maior risco de atraso no início da amamentação nas mulheres com maior escolaridade.

O maior risco de atraso no início da amamentação entre mulheres mais jovens, relatado em dois estudos,³⁹39  Patel A, Badhoniya N, Khadse S, Senarath U, Agho KE, Dibley MJ, et al. Infant and young child feeding indicators and determinants of poor feeding practices in India: secondary data analysis of National Family Health Survey 2005-06. Food Nutr Bull. 2010;31(2):314-33.^,5050  Victor R, Baines SK, Agho KE, Dibley MJ. Determinants of breastfeeding indicators among children less than 24 months of age in Tanzania: a secondary analysis of the 2010 Tanzania Demographic and Health Survey. BMJ Open. 2013;3(1). é concordante com outros estudos sobre fatores associados ao início do aleitamento materno.⁷7  Dennis CL. Breastfeeding initiation and duration: a 1990-2000 literature review. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2002;31(1):12-32. DOI:10.1111/j.1552-6909.2002.tb00019.x É possível que esse achado esteja relacionado à maior inexperiência e insegurança entre essas mães, embora o fato de não haver diferenças entre multíparas e nulíparas desafie essa hipótese.

A assistência pré-natal deve traduzir a integralidade do cuidado (atenção, prevenção e promoção da saúde). Na presente revisão, diferentes indicadores de acesso (número de consultas) e qualidade (prescrição de ferro, orientação sobre amamentação, visita domiciliar) da atenção pré-natal foram identificados como fatores associados ao início oportuno da amamentação. A informação que os profissionais de saúde transmitem à gestante acerca do aleitamento materno durante o pré-natal favoreceria a preparação para amamentação.⁵²52  Vieira TO, Vieira GO, Giugliani ERJ, Mendes CM, Martins CC, Silva LR. Determinants of breastfeeding initiation within the first hour of life in a Brazilian population: cross-sectional study. BMC Public Health. 2010;10:760. DOI:10.1186/1471-2458-10-760 Bueno & Teruya³3  Bueno LG, Teruya KM. The practice of breastfeeding counseling. J Pediatr (Rio J). 2004;80(5 Suppl):S126-30. DOI:10.1590/S0021-75572004000700003 (2004) afirmam que o adequado acompanhamento pré-natal, com aconselhamento para a prática da amamentação, encorajamento e apoio podem contribuir para a amamentação ainda na sala de parto.

Entre os fatores relativos à criança, bebês prematuros⁴⁰40  Patel A, Banerjee A, Kaletwad A. Factors associated with prelacteal feeding and timely initiation of breastfeeding in hospital-delivered infants in India. J Hum Lact. 2013;29(4):572-8. DOI:10.1177/0890334412474718^,5050  Victor R, Baines SK, Agho KE, Dibley MJ. Determinants of breastfeeding indicators among children less than 24 months of age in Tanzania: a secondary analysis of the 2010 Tanzania Demographic and Health Survey. BMJ Open. 2013;3(1). ou nascidos com baixo peso⁴⁵45  Senarath U, Siriwardena I, Godakandage SS, Jayawickrama H, Fernando DN, Dibley MJ. Determinants of breastfeeding practices: An analysis of the Sri Lanka Demographic and Health Survey 2006-2007. Matern Child Nutr. 2012;8(3):315-29. DOI:10.1111/j.1740-8709.2011.00321.x tiveram chances significativamente mais baixas de amamentação oportuna do que bebês nascidos a termo. A necessidade de cuidados especiais pode justificar parte desse resultado, mas é importante reconhecer e evitar práticas hospitalares desnecessárias às quais esse grupo é particularmente vulnerável. Houve estudos que identificaram intercorrências imediatas com o bebê após o parto¹1  Boccolini CS, Carvalho ML, Oliveira MIC, Vasconcellos AG. Factors associated with breastfeeding in the first hour of life. Rev Saude Publica. 2011;45(1):69-78. DOI:10.1590/S0034-89102010005000051 E Um Índice De Apgar Abaixo De Oito No Quinto Minuto²⁹29  Merewood A, Brooks D, Bauchner H, MacAuley L, Mehta SD. Maternal birthplace and breastfeeding initiation among term and preterm infants: a statewide assessment for Massachusetts. Pediatrics. 2006;118(4):e1048-54. DOI:10.1542/peds.2005-2637 como fatores de risco para o atraso no início da amamentação. Porém, em geral, os estudos hospitalares excluíram neonatos com problemas de saúde.

À exceção de um dos estudos, realizado na Arábia Saudita,¹⁰10  El-Gilany AH, Sarraf B, Al-Wehady A. Factors associated with timely initiation of breastfeeding in Al-Hassa province, Saudi Arabia. East Mediterr Health J. 2012;18(3):250-4. todos foram conduzidos em países de renda baixa ou média,^ff The World Bank. Country and lending group. Washington (DC);[s.d.] [citado 2013 set 1]. Disponível em: http://data.worldbank.org/about/country-classifications/country-and-lending-groups o que sugere que o tema não tem merecido muita atenção nos países mais ricos, onde a sobrevivência infantil não é ameaçada pelo uso de substitutos do leite materno. No entanto, a prevenção da obesidade infantil e de doenças alérgicas,⁴⁹49  Toma TS, Rea MF. Benefícios da amamentação para a saúde da mulher e da criança: um ensaio sobre as evidências. Cad Saude Publica. 2008;24 Suppl 2:S235-46. DOI:10.1590/S0102-311X2008001400009 e mesmo de obesidade e hipertensão na vida adulta,¹⁷17  Horta BL, Bahl R, Martines JC, Victora CG. Evidence on the long-term effects of breastfeeding: systematic reviews and meta-analysis. Geneva: World Health Organization; 2007. configuram-se em benefícios à saúde que podem apresentar particular importância nesses países.

Em relação à qualidade dos estudos, foi observado que todos pontuaram em pelo menos dois dos quatro critérios avaliados e a maioria apresentou a pontuação máxima. Embora a avaliação da qualidade constitua uma etapa fundamental no processo de elaboração de uma revisão sistemática, não existe consenso sobre qual o melhor instrumento a ser utilizado,¹⁹19  Jüni P, Altman D, Egger M. Assessing the quality of randomized controlled trials. Systematic reviews in health care meta-analysis in context. London: BMJ Books; 2001. sendo a avaliação de estudos observacionais particularmente complexa. Na presente revisão, foi utilizado um instrumento adaptado da Newcastle-Ottawa Scale, contendo quatro itens relativos à seleção da amostra, perdas, informação sobre o desfecho e análise estatística. Embora muito simplificada, a descrição dos resultados obtidos nesses critérios provê ao leitor informação útil para apreciação da qualidade dos artigos.

A presente revisão não investigou uma relação exposição-desfecho específica, mas abrangeu diferentes exposições, mapeando o conjunto de variáveis investigadas como potenciais preditores da amamentação na primeira hora de vida e classificando-as por nível hierarquizado de determinação. Assim, seus resultados contribuem para a compreensão dos processos envolvidos para sua ocorrência em diferentes contextos, mas não permitem conclusão definitiva sobre a força das associações encontradas.

Algumas limitações do presente estudo devem ser consideradas. Apesar de termos elaborado amplas estratégias de busca, sempre há a possibilidade de não termos capturado todos os estudos relevantes. Embora a síntese quantitativa por meio de meta-análise seja a forma mais objetiva de apresentação dos resultados de uma revisão sistemática, a heterogeneidade dos estudos quanto aos contextos em que foram produzidos e às variáveis incluídas nas análises não possibilitou o emprego desse método.²¹21  Kung J, Chiappelli F, Cajulis OO, Avezova R, Kossan G, Chew L, et al. From systematic reviews to clinical recommendations for evidence-based health care: validation of revised assessment of multiple systematic reviews (R-AMSTAR) for grading of clinical relevance. Open Dent J. 2010;4:84-91. Caso fosse realizada, a combinação dos resultados produziria medidas-resumo imprecisas e inadequadas.

Outra limitação está relacionada ao desenho dos estudos primários. Quase todos os estudos incluídos nesta revisão foram seccionais (17/18 = 94,4%), considerados mais frágeis para a determinação de causalidade por não garantirem a sequência temporal causa-efeito.¹²12  Flanders WD, Lin L, Pirkle JL, Caudill SP. Assessing the direction of causality in cross-sectional studies. Am J Epidemiol. 1992;135(8):926-35. De fato, algumas associações relatadas podem representar situação de causalidade reversa na qual o suposto desfecho é, com efeito, a causa da suposta exposição. Assim, as associações da não amamentação na primeira hora de vida com “alimentação pré-láctea”¹⁰10  El-Gilany AH, Sarraf B, Al-Wehady A. Factors associated with timely initiation of breastfeeding in Al-Hassa province, Saudi Arabia. East Mediterr Health J. 2012;18(3):250-4. e “problemas nas mamas”¹⁰10  El-Gilany AH, Sarraf B, Al-Wehady A. Factors associated with timely initiation of breastfeeding in Al-Hassa province, Saudi Arabia. East Mediterr Health J. 2012;18(3):250-4.^,4848  Tamiru D, Belachew T, Loha E, Mohammed S. Sub-optimal breastfeeding of infants during the first six months and associated factors in rural communities of Jimma Arjo Woreda, Southwest Ethiopia. BMC Public Health. 2012;12:363. DOI:10.1186/1471-2458-12-363 provavelmente refletem situações desse tipo, visto que essas ocorrências geralmente surgem após a primeira hora de vida. Uma última questão refere-se à validade da informação sobre o desfecho. O fato de ser obtida com as mães até dois anos após o parto aumenta o risco de erro de aferição e viés de memória em muitos dos estudos avaliados.

Além das rotinas hospitalares, indicadores referentes ao baixo nível socioeconômico e menor acesso a serviços de saúde também foram identificados, na presente revisão, como fatores de risco independentes para a não amamentação na primeira hora. Embora haja evidências científicas e recomendações internacionais para colocar o recém-nascido junto ao corpo da mãe para iniciar a amamentação logo após o parto,⁵⁷57  World Health Organization. Evidence for the ten steps to successful breastfeeding. Geneva; 1998. a implementação dessa prática ainda encontra barreiras sociais e culturais.

A fim de reverter esse quadro, políticas de promoção da amamentação, adequadas a cada contexto, devem ser desenvolvidas e ter como meta a redução das desigualdades em saúde. Nesse sentido, é necessário praticar as recomendações da Organização Mundial da Saúde para as rotinas hospitalares⁵⁸58  World Health Organization. Baby-friendly hospital initiative: revised, updated and expanded for integrated care. Geneva; 2009. Section 2. Strengthening and sustaining the baby-friendly hospital initiative: a course for decision-makers. e ampliar o acesso aos cuidados pré-natais, à assistência ao parto e à informação em saúde.

Nos serviços de saúde, a discussão das rotinas assistenciais, à luz das evidências científicas atuais, pode propiciar aos profissionais a segurança necessária para abandonar práticas hoje reconhecidas como prejudiciais à saúde dos recém-nascidos. Informações sobre os benefícios e a prática do aleitamento materno devem ser levadas não só às gestantes, mas também à população geral, tendo em vista a importância do suporte familiar e social. A capacitação de parteiras e agentes comunitários de saúde é igualmente estratégica. Intervenções combinadas, que conjugam ações educativas, mudanças estruturais nos serviços de saúde e campanhas de mídia, tendem a apresentar melhores resultados na promoção do aleitamento materno.¹¹11  Fairbank L, O’Meara S, Renfrew MJ, Woolridge M, Sowden AJ, Lister-Sharp D. A systematic review to evaluate the effectiveness of interventions to promote the initiation of breastfeeding. Health Technol Assess. 2000;4(25):1-171.

Espera-se que os resultados aqui apresentados venham a contribuir para o debate sobre o início oportuno da amamentação, possibilitando a ampliação do conhecimento sobre seus determinantes e o planejamento de intervenções que efetivem a sua prática.

AGRADECIMENTOS

À Drª Maria de Fátima Moreira Martins Correa, pelas contribuições no processo de busca nas bases de dados eletrônicas para identificação dos artigos.

Referências bibliográficas

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