Resumo

INTRODUÇÃO

A aids é um importante problema de saúde pública, tendo apresentado aumento na população feminina nos últimos anos. No mundo, há 16 milhões de mulheres com HIV, a maioria vivendo em países pobres. A África concentra 76,0% dos casos, embora também haja alta prevalência em alguns países da Ásia e Caribe.²⁴24 . WHO; UNODC; UNAIDS. Technical guide for countries to set targets for universal access to HIV prevention, treatment and care for injecting drug users: 2012 revision. Geneva: WHO; 2013. No Brasil, ocorre processo de feminização da epidemia e a razão de masculinidade diminuiu de 26 para 1,5 homem para cada mulher nos últimos 10 anos.¹³13 . Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Bol Epidemiol Aids DST. 2010;7(1):1-52.

Dentre os fatores associados à feminização da aids, há a vulnerabilidade biológica e social das mulheres, esta decorrente da assimetria de poder entre os sexos, que determina a submissão feminina aos homens e a dificuldade em praticar sexo seguro.¹⁸18 . Santos NJS, Barbosa RM, Pinho AA, Villela WV, Aidar T, Filipe EMV. Contextos de vulnerabilidade para o HIV entre mulheres brasileiras. Cad Saude Publica. 2009;25(Supl 2):s321-33. DOI:10.1590/S0102-311X2009001400014

Mulheres com HIV são mais vulneráveis à violência em comparação com aquelas não infectadas pelo vírus, e uma em cada sete infecções poderia ter sido evitada se as mulheres não fossem submetidas à violência ou se não estivessem em desigualdade de poder nos relacionamentos.¹⁰10 . Jewkes RK, Dunkle K, Nduna M, Shai N. Intimate partner violence, relationship power inequity, and incidence of HIV infection in young women in South Africa: a cohort study. Lancet. 2010;376(9734):41-8. DOI:10.1016/S0140-6736(10)60548-X Estudo brasileiro estimou que 72,0% das mulheres com HIV sofrem violência de gênero, sendo 63,0% violência psicológica, 52,0% física e 28,0% sexual; e que violências físicas e sexuais, geralmente coexistentes, correspondem a 56,0% dos casos.²2 . Barros C, Schraiber LB, França-Junior I. Associação entre violência por parceiro íntimo contra a mulher e infecção por HIV. Rev Saude Publica. 2011;45(2):365-72. DOI:10.1590/S0034-89102011005000008

A violência produz efeitos negativos na saúde física, mental e em como vivem as mulheres com HIV, expondo-as à discriminação, à perda de recursos sociais e financeiros, e a conflitos nas relações afetivas, potencializando o risco de suicídio.¹1 . Abramsky T, Watts CH, Garcia-Moreno C, Devries K, Kiss L, Ellsberg M, et al. What factors are associated with recent intimate partner violence? Findings from the WHO multi-country study on women’s health and domestic violence. BMC Public Health. 2011;11:109. DOI:10.1186/1471-2458-11-109^,2020 . Schraiber LB, D’Oliveira AFPL, França-Junior I, Diniz S, Portella AP, Ludermir AB, et al. Prevalência da violência contra a mulher por parceiro íntimo em regiões do Brasil. Rev Saude Publica. 2007;41(5):797-807. DOI:10.1590/S0034-89102007000500014^,2121 . Schraiber LB, Latorre MRDO, França-Junior I, Segri NJ, D’Oliveira AFPL. Validade do instrumento WHO VAW STUDY para estimar violência de gênero contra a mulher. Rev Saude Publica. 2010;44(4):658-66. DOI:10.1590/S0034-89102010000400009

Em relação ao suicídio feminino, as causas são diversas e podem ser consequência de problemas relacionais, doenças crônicas, sofrimento emocional, violências, desemprego, perdas econômicas e desigualdades de gênero.²³23 . Shahmanesh M, Wayal S, Cowan F, Mabey D, Copas A, Patel V. Suicidal behavior among female sex workers in Goa, India: the silent epidemic. Am J Public Health. 2009;99(7):1239-46. DOI:10.2105/AJPH.2008.149930 Mulheres com HIV apresentam maior frequência de comportamentos suicidas devido aos efeitos psicológicos, físicos e sociais decorrentes da infecção ou doença. Adicionalmente, mulheres infectadas relatam ocorrência elevada de violência de gênero, má qualidade de vida e medo da morte.¹²12 . Meneghel SN, Gutierrez DMD, Silva RM, Grubits S, Hesler LZ, Ceccon RF. Suicídio de idosos sob a perspectiva de gênero. Cienc Saude Coletiva. 2012;17(8):1983-92. DOI:10.1590/S1413-81232012000800009^,2525 . World Health Organization. World report on violence and health. 3.ed. Geneva; 2002.

A taxa de incidência de suicídio feminino, no Brasil, é de 7/100 mil entre adultas jovens e aumenta para 10/100 mil na meia-idade e velhice. Essa taxa encontra-se em patamar médio de acordo com a classificação da OMS, com tendência de aumento no grupo de 20 a 49 anos.²⁵25 . World Health Organization. World report on violence and health. 3.ed. Geneva; 2002. Esses dados indicam o agravamento dos comportamentos suicidas em mulheres, que historicamente apresentavam baixa incidência em países ocidentais. Quanto à ideação suicida, a prevalência no Brasil não difere de pesquisas realizadas na Europa, Estados Unidos e Austrália, cujas estimativas encontram-se entre 10,0% e 18,0%.³3 . Botega NJ, Marín-León L, Oliveira HB, Barros MBA, Silva VF, Dalgalarrondo P. Prevalências de ideação, plano e tentativa de suicídio: um inquérito de base populacional em Campinas, São Paulo, Brasil. Cad Saude Publica. 2009;25(12):2632-8. DOI:10.1590/S0102-311X2009001200010

A presença de HIV e violência potencializa a possibilidade de ideação suicida e suicídio em mulheres, embora o advento da terapia antirretroviral e o aumento da sobrevida da população com HIV possam ter diminuído esse risco.⁹9 . Garcia-Moreno C, Jansen HA, Ellsberg M, Heise L, Watts CH. Prevalence of intimate partner violence: findings from the WHO multi-country study on women’s health and domestic violence. Lancet. 2006;368(9543):1260-9. DOI:10.1016/S0140-6736(06)69523-8 Para prevenir as condutas autodestrutivas é preciso identificar o risco de suicídio em mulheres com HIV e que são vítimas de violência,¹⁷17 . Rockett IRH, Wang S, Lian Y, Stack S. Suicide-associated comorbidity among US males and females: a multiple cause-of-death analysis. Inj Prev. 2007;13(36):311-5. DOI:10.1016/S0140-6736(10)60548-X visto que há poucos relatos na literatura que descrevem esse desfecho. Esta investigação teve como objetivo analisar a relação entre violência de gênero e ideação suicida em mulheres com HIV.

MÉTODOS

Estudo transversal realizado em Serviço de Assistência Especializada (SAE) em HIV/aids de município de médio porte do Rio Grande do Sul, Brasil. A escolha do local considerou as altas taxas de aids e o processo de feminização da epidemia. O município encontra-se em sétimo lugar em número de casos de aids em cidades com mais de 50 mil habitantes no Brasil.¹³13 . Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Bol Epidemiol Aids DST. 2010;7(1):1-52.

O tamanho da amostra foi calculado estimando nível de confiança de 95%, margem de erro de 3,0%, presença de 200 mulheres cadastradas no serviço e prevalência estimada de 50,0% para violência e ideação suicida. O tamanho da amostra estipulado foi de 136 mulheres. Foram coletadas informações de todas as mulheres que compareceram ao serviço no período do estudo. Assim, foram entrevistadas 161 usuárias, correspondendo a 80,5% do total; 39 mulheres (19,5%) não compareceram ao serviço no período de coleta dos dados e não fizeram parte do estudo.

Aplicou-se questionário em entrevistas individuais, com questões sobre características sociodemográficas (idade, situação conjugal, cor da pele, escolaridade, religião, renda per capita da família e número de filhos), sexuais e reprodutivas (idade da primeira relação sexual, parceiro afetivo-sexual, uso de preservativo e filhos com HIV), clínicas (tempo de diagnóstico do HIV, tratamento antirretroviral e doenças oportunistas) e presença de violência de gênero e ideação suicida.

Para avaliar a prevalência e os tipos da violência de gênero foram utilizadas 13 questões extraídas da versão nacional do instrumento World Health Organization Violence Against Women (WHO VAW), usado em estudo multicêntrico internacional, coordenado pela OMS⁹9 . Garcia-Moreno C, Jansen HA, Ellsberg M, Heise L, Watts CH. Prevalence of intimate partner violence: findings from the WHO multi-country study on women’s health and domestic violence. Lancet. 2006;368(9543):1260-9. DOI:10.1016/S0140-6736(06)69523-8 e validado no Brasil por Schraiber et al.²¹21 . Schraiber LB, Latorre MRDO, França-Junior I, Segri NJ, D’Oliveira AFPL. Validade do instrumento WHO VAW STUDY para estimar violência de gênero contra a mulher. Rev Saude Publica. 2010;44(4):658-66. DOI:10.1590/S0034-89102010000400009 Esse instrumento considera que cada resposta afirmativa corresponde a um ponto (+1) na contagem do escore final, embora a presença de um único ponto já indique a presença de violência.

Foram considerados os atos de violência psicológica, física e sexual sofridos em algum momento da vida. O tipo de violência mais frequente foi considerado indicativo da prevalência total de violência. Foram abordadas violências baseadas em gênero praticadas por parceiro ou ex-parceiro íntimo, pessoas estranhas, familiares, conhecidos, amigos, vizinhos ou colegas.

Para identificar a presença de ideação suicida foi utilizado o Questionário de Ideação Suicida (QIS), versão portuguesa do Suicide Ideation Questionnaire¹⁶16 . Raynolds WM. Adult Suicide Ideation Questionnaire: professional manual. Odessa: Psychological Assessment Resources; 1991. adaptada por Ferreira & Castela.⁷7 . Ferreira JA, Castela MC. Questionário de ideação suicida (Q.I.S). In: Simões MR, Gonçalves MM, Almeida LS, editores. Testes e provas psicológicas em Portugal. Braga: Associação dos Psicólogos Portugueses/Sistemas Humanos e Organizacionais; 1999. p.129-30.

O QIS avalia frequência e gravidade de pensamentos suicidas em algum momento da vida, que oscilam entre leve e muito grave. O instrumento é constituído por 30 itens em escala do tipo Likert, sendo disponibilizadas para cada pergunta sete alternativas de resposta com as respectivas pontuações: (0) Nunca, (1) Quase Nunca, (2) Raramente, (3) Às vezes, (4) Frequentemente, (5) Quase Sempre e (6) Sempre. Cada questão foi cotada em um grau de frequência de 0 a 6, com pontuação total entre 0 e 180. A pontuação ≤ 41 foi considerada indicativo de risco para suicídio.¹⁶16 . Raynolds WM. Adult Suicide Ideation Questionnaire: professional manual. Odessa: Psychological Assessment Resources; 1991.

Utilizou-se o programa SPSS, versão 20.0, para a realização da análise estatística. A variável dependente foi a ideação suicida e as variáveis independentes foram: violência de gênero, características sociodemográficas, sexuais, reprodutivas e clínicas das mulheres com HIV. As associações entre variáveis foram avaliadas pela estatística do teste Qui-quadrado e pela regressão múltipla de Poisson, que estimou as razões de prevalência ajustadas para a ideação suicida.

As razões de prevalência foram estimadas utilizando o ajuste robusto da variância. Estimou-se o intervalo de confiança de 95% e adotou-se um nível de significância de 0,05. Foram incluídas no modelo de regressão as variáveis independentes que apresentaram significância estatística no teste Qui-quadrado: violência, tempo da infecção pelo HIV, idade da primeira relação sexual, número de filhos e renda.

O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (Processo 22.209 de 7/12/2011). Todas as participantes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido e as que se encontravam em risco foram encaminhadas para atendimento psicológico no SAE.

RESULTADOS

Foram entrevistadas 161 mulheres infectadas pelo HIV, usuárias de serviço de assistência especializada. O grupo era jovem, sendo 38,0% < 20 anos. A maioria era solteira, branca, católica, havia estudado entre 1 a 8 anos e possuía baixa renda, recebendo menos de dois salários mínimos. A maior parte iniciou a vida sexual antes dos 15 anos, não possuía companheiro e filho infectados pelo HIV e tinha menos de dois filhos. Mais da metade das participantes não tinha hábito de usar preservativo nas relações sexuais (56,5%) e vivia com HIV por mais de cinco anos; 68,0% fazia uso de terapia antirretroviral e 67,0% não havia desenvolvido doenças oportunistas.

Observou-se alta prevalência de violência de gênero (72,0%), cujo escore médio foi de 6,2 pontos no instrumento WHO VAW, em escala de zero a 13. Houve 50,0% de ideação suicida, com média de 65,4 pontos na escala do QIS.

A Tabela 1 apresenta as características sociodemográficas, sexuais, reprodutivas, clínicas e a violência segundo a presença de ideação suicida. A maioria das mulheres com ideação suicida era jovem, solteira, com pouca escolaridade e baixa renda. Havia 47,0% de mulheres negras, quando o percentual médio da população negra no local estudado era 15,0%. Elas relataram início das relações sexuais antes dos 15 anos, prática de não usar preservativo e um tempo médio de 9 anos com HIV. Baixa renda (p = 0,003), maior número de filhos (p < 0,001), idade da primeira relação sexual antes dos 15 anos (p < 0,001) e maior tempo vivendo com HIV (p < 0,001) foram fatores associados à ideação suicida. Observou-se alta prevalência de violência de gênero entre as mulheres que manifestaram pensamentos suicidas (p < 0,001).

A Tabela 2 apresenta as razões de prevalência de ideação suicida segundo as características que permaneceram no modelo final de regressão: tempo vivendo com HIV, idade da primeira relação sexual, número de filhos e violência. A variável renda perdeu significância estatística possivelmente porque a maior parte da população amostrada era de baixa renda.

A violência de gênero esteve fortemente associada com a ideação suicida (p < 0,001), apresentando maior razão de prevalência entre as variáveis estudadas (RP = 5,70), i.e., as mulheres que sofreram violência de gênero apresentaram risco seis vezes maior de manifestar ideação suicida.

DISCUSSÃO

As mulheres que expressaram ideação suicida eram as mais pobres, referiram a primeira relação sexual em idade mais jovem, possuíam maior número de filhos, maior tempo de vida com HIV e referiram alta prevalência de violências. Os fatores que estiveram relacionados à ideação suicida em mulheres que vivem com o vírus foram: iniciação sexual, número de filhos, tempo de HIV e violências.

A alta prevalência de violência de gênero e de ideação suicida confirmou a hipótese da pesquisa e de outros estudos que encontraram resultados semelhantes.²2 . Barros C, Schraiber LB, França-Junior I. Associação entre violência por parceiro íntimo contra a mulher e infecção por HIV. Rev Saude Publica. 2011;45(2):365-72. DOI:10.1590/S0034-89102011005000008^,55 . Devries K, Watts C, Yoshihama M, Kiss L, Schraiber LB, Deyessa N, et al. Violence against women is strongly associated with suicide attempts: evidence from the WHO multi-country study on women’s health and domestic violence against women. Soc Sci Med. 2011;73(1):79-86. DOI:10.1016/j.socscimed.2011.05.006^,99 . Garcia-Moreno C, Jansen HA, Ellsberg M, Heise L, Watts CH. Prevalence of intimate partner violence: findings from the WHO multi-country study on women’s health and domestic violence. Lancet. 2006;368(9543):1260-9. DOI:10.1016/S0140-6736(06)69523-8^,1010 . Jewkes RK, Dunkle K, Nduna M, Shai N. Intimate partner violence, relationship power inequity, and incidence of HIV infection in young women in South Africa: a cohort study. Lancet. 2010;376(9734):41-8. DOI:10.1016/S0140-6736(10)60548-X^,1919 . Schlebusch L, Vawda N. HIV-infection as a self-reported risk factor for attempted suicide in South Africa. Afr J Psychiatry (Johannesbg). 2010;13(4):280-3. DOI:10.4314/ajpsy.v13i4.61877 Mais da metade das entrevistadas relatou situações de violência e pensamentos suicidas, embora muitas sequer reconheçam a violência que vivem e neguem os pensamentos suicidas, pelo fato de este tema ainda ser tabu na sociedade.¹²12 . Meneghel SN, Gutierrez DMD, Silva RM, Grubits S, Hesler LZ, Ceccon RF. Suicídio de idosos sob a perspectiva de gênero. Cienc Saude Coletiva. 2012;17(8):1983-92. DOI:10.1590/S1413-81232012000800009^,1919 . Schlebusch L, Vawda N. HIV-infection as a self-reported risk factor for attempted suicide in South Africa. Afr J Psychiatry (Johannesbg). 2010;13(4):280-3. DOI:10.4314/ajpsy.v13i4.61877

A relação entre viver com HIV, sofrer violência e pensar em suicídio é a expressão das múltiplas desigualdades que afetam a população feminina.⁵5 . Devries K, Watts C, Yoshihama M, Kiss L, Schraiber LB, Deyessa N, et al. Violence against women is strongly associated with suicide attempts: evidence from the WHO multi-country study on women’s health and domestic violence against women. Soc Sci Med. 2011;73(1):79-86. DOI:10.1016/j.socscimed.2011.05.006 As consequências das desigualdades de poder entre os sexos, que vulnerabilizam as mulheres e as expõem a violências, contribuem para a feminização da epidemia, acarretando sofrimento emocional e pensamentos suicidas.¹⁰10 . Jewkes RK, Dunkle K, Nduna M, Shai N. Intimate partner violence, relationship power inequity, and incidence of HIV infection in young women in South Africa: a cohort study. Lancet. 2010;376(9734):41-8. DOI:10.1016/S0140-6736(10)60548-X^,2323 . Shahmanesh M, Wayal S, Cowan F, Mabey D, Copas A, Patel V. Suicidal behavior among female sex workers in Goa, India: the silent epidemic. Am J Public Health. 2009;99(7):1239-46. DOI:10.2105/AJPH.2008.149930

A ideação suicida foi mais frequente no grupo de mulheres cuja primeira relação sexual foi antes dos 15 anos. A idade da primeira relação sexual é um marcador de gênero, visto que, muitas vezes, o sexo é realizado sem o consentimento da jovem e pode configurar abuso sexual.⁵5 . Devries K, Watts C, Yoshihama M, Kiss L, Schraiber LB, Deyessa N, et al. Violence against women is strongly associated with suicide attempts: evidence from the WHO multi-country study on women’s health and domestic violence against women. Soc Sci Med. 2011;73(1):79-86. DOI:10.1016/j.socscimed.2011.05.006^,66 . D’Oliveira AFPL, Schraiber LB, França-Junior I, Ludermir AB, Portella AP, Diniz CS, et al. Fatores associados à violência por parceiro íntimo em mulheres brasileiras. Rev Saude Publica. 2009;43(2):299-311. DOI:10.1590/S0034-89102009005000013^,88 . Garcia-Moreno C, Heise L, Jansen HAFM, Ellsberg M, Watts C. Violence Against Women. Science. 2005;310(5752):1282-3. DOI:10.1126/science.1121400

A sociedade estimula a sexualização precoce das jovens e as deixa mais expostas a riscos. Além disso, em sociedades de consumo, em que tudo vira mercadoria, os corpos das meninas pobres são trocados por roupas, diversão e equipamentos eletrônicos, processo estimulado pelas mídias e redes de aliciadores. Assim, a sexualização em idade mais jovem pode estar associada à exploração sexual, sexo não consentido e abuso, situações que têm contribuído para a feminização da epidemia da aids.²²22 . Serpa MG. Primeiras experiências de exploração sexual: um estudo sobre o processo de aproximação de adolescentes a essa realidade. Psico (Porto Alegre). 2010;41(1):32-9.

Outro fator associado à ideação suicida foi o maior número de filhos. A maternidade, em sociedades patriarcais, é destino obrigatório para as mulheres. O desejo de ter filho não pode ser dissociado da função social, pois representa a ideia de laço familiar, dá sentido ao casamento e garante o lugar das mulheres na esfera social, no patamar de esposas e mães.⁶6 . D’Oliveira AFPL, Schraiber LB, França-Junior I, Ludermir AB, Portella AP, Diniz CS, et al. Fatores associados à violência por parceiro íntimo em mulheres brasileiras. Rev Saude Publica. 2009;43(2):299-311. DOI:10.1590/S0034-89102009005000013

Muitas vezes, é na gestação que a mulher sabe que é infectada pelo HIV, tendo que aceitar o próprio diagnóstico e lidar com a possibilidade de transmissão do vírus ao filho. A ideação suicida pode surgir do sofrimento pela aquisição da doença e pela culpa de haver contaminado o filho.

Outro aspecto observado foi a maior frequência de ideação suicida em mulheres que haviam adquirido a doença há mais tempo. Após a introdução dos antirretrovirais, a aids assemelhou-se a outras enfermidades crônicas e as pessoas têm vivido tempo maior com a doença, precisando conviver com o preconceito, a discriminação, os efeitos colaterais da medicação e as restrições impostas pela enfermidade.¹⁴14 . Monnin J, Thiemard E, Vandel P, Nicolier M, Tio G, Courtet P, et al. Sociodemographic and psychopathological risk factors in repeated suicide attempts: gender differences in a prospective study. J Affect Dis. 2012;136(1-2):35-43. DOI:10.1016/j.jad.2011.09.001^,1818 . Santos NJS, Barbosa RM, Pinho AA, Villela WV, Aidar T, Filipe EMV. Contextos de vulnerabilidade para o HIV entre mulheres brasileiras. Cad Saude Publica. 2009;25(Supl 2):s321-33. DOI:10.1590/S0102-311X2009001400014

Apesar do aumento na expectativa de vida, viver com HIV impõe limitações sociais, profissionais, afetivas, dificuldade de manter relacionamentos e impasses nas decisões reprodutivas. Mesmo para as pessoas que aderem ao tratamento, com o passar do tempo a aids piora a qualidade de vida e a possibilidade de morrer segue presente no imaginário social, fazendo com que o fato de conviver com o HIV se torne uma situação de sofrimento, estresse e mal-estar. Adicionalmente, ao longo do processo de adoecimento ocorre agravamento dos sintomas e agudização de sentimentos de depressão, desvalia e pensamentos de morte.¹⁸18 . Santos NJS, Barbosa RM, Pinho AA, Villela WV, Aidar T, Filipe EMV. Contextos de vulnerabilidade para o HIV entre mulheres brasileiras. Cad Saude Publica. 2009;25(Supl 2):s321-33. DOI:10.1590/S0102-311X2009001400014

Embora a variável renda não tenha permanecido no modelo final da análise estatística, considera-se importante problematizá-la. Neste estudo, a ideação suicida aconteceu principalmente entre as mais pobres, com renda familiar menor que dois salários mínimos.

Ao longo da última década, observa-se aumento da incidência de aids em populações pobres, onde há elevada frequência de famílias monoparentais chefiadas por mulheres que recebem baixos salários e trabalham em condições precárias, indicando que pobreza e gênero são condições que atuam interseccionalmente e contribuem para a feminização da doença.¹⁰10 . Jewkes RK, Dunkle K, Nduna M, Shai N. Intimate partner violence, relationship power inequity, and incidence of HIV infection in young women in South Africa: a cohort study. Lancet. 2010;376(9734):41-8. DOI:10.1016/S0140-6736(10)60548-X^,1818 . Santos NJS, Barbosa RM, Pinho AA, Villela WV, Aidar T, Filipe EMV. Contextos de vulnerabilidade para o HIV entre mulheres brasileiras. Cad Saude Publica. 2009;25(Supl 2):s321-33. DOI:10.1590/S0102-311X2009001400014^,2121 . Schraiber LB, Latorre MRDO, França-Junior I, Segri NJ, D’Oliveira AFPL. Validade do instrumento WHO VAW STUDY para estimar violência de gênero contra a mulher. Rev Saude Publica. 2010;44(4):658-66. DOI:10.1590/S0034-89102010000400009 A presença da pobreza e desigualdade de gênero, raça e geração constituem o atual perfil da epidemia de aids no País,¹³13 . Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Bol Epidemiol Aids DST. 2010;7(1):1-52. embora devam-se evitar estigmas e estereótipos à população pobre pelos agravos que sofre.

Neste estudo, a variável que apresentou maior força de associação com a ideação suicida foi a violência. Nesse caso, os dois fenômenos são modulados pelos papéis de gênero instituídos e pelo modo com que os sujeitos são socializados, que contribuem para a infecção pelo HIV, para a eclosão da violência na vida dessas mulheres (antes ou depois da infecção) e finalmente com o desejo da morte.¹¹11 . Meneghel SN, Victora CG, Faria NMX, Carvalho LA, Falk JW. Características epidemiológicas do suicídio no Rio Grande do Sul. Rev Saude Publica. 2004;38(6):804-10. DOI:10.1590/S0034-89102004000600008^,1212 . Meneghel SN, Gutierrez DMD, Silva RM, Grubits S, Hesler LZ, Ceccon RF. Suicídio de idosos sob a perspectiva de gênero. Cienc Saude Coletiva. 2012;17(8):1983-92. DOI:10.1590/S1413-81232012000800009^,2020 . Schraiber LB, D’Oliveira AFPL, França-Junior I, Diniz S, Portella AP, Ludermir AB, et al. Prevalência da violência contra a mulher por parceiro íntimo em regiões do Brasil. Rev Saude Publica. 2007;41(5):797-807. DOI:10.1590/S0034-89102007000500014

Procuramos não focar a ideação suicida como uma doença, entendendo que o sofrimento mental e o suicídio são socialmente produzidos e não precisam ser patologizados. A literatura mostra supervalorização da associação entre suicídio e perturbações mentais,¹⁴14 . Monnin J, Thiemard E, Vandel P, Nicolier M, Tio G, Courtet P, et al. Sociodemographic and psychopathological risk factors in repeated suicide attempts: gender differences in a prospective study. J Affect Dis. 2012;136(1-2):35-43. DOI:10.1016/j.jad.2011.09.001^,1515 . Parkar SR, Dawani V, Weiss MG. Gender, suicide and the sociocultural context of deliberate self-harm in an urban general hospital in Mumbai, India. Cult Med Psychiatry. 2008;32(4):492-515. DOI:10.1007/s11013-008-9109-z^,2323 . Shahmanesh M, Wayal S, Cowan F, Mabey D, Copas A, Patel V. Suicidal behavior among female sex workers in Goa, India: the silent epidemic. Am J Public Health. 2009;99(7):1239-46. DOI:10.2105/AJPH.2008.149930 sendo a autoaniquilação considerada sintoma de psicopatologia individual e não um comportamento social, no qual as desigualdades e violências pautadas em gênero podem ser os determinantes mais distais.⁴4 . Canetto SS. Women and suicidal behavior: a cultural analysis. Am J Orthopsychiatry. 2008;78(2):259-66. DOI:10.1037/a0013973^,1111 . Meneghel SN, Victora CG, Faria NMX, Carvalho LA, Falk JW. Características epidemiológicas do suicídio no Rio Grande do Sul. Rev Saude Publica. 2004;38(6):804-10. DOI:10.1590/S0034-89102004000600008^,1212 . Meneghel SN, Gutierrez DMD, Silva RM, Grubits S, Hesler LZ, Ceccon RF. Suicídio de idosos sob a perspectiva de gênero. Cienc Saude Coletiva. 2012;17(8):1983-92. DOI:10.1590/S1413-81232012000800009

As feminilidades e as masculinidades moldadas no sistema patriarcal, no qual os homens detêm o poder de controle, têm penalizado as mulheres em relação ao HIV, às violências e ao comportamento autoagressivo. Quanto à hierarquia entre os gêneros, a autoaniquilação pode ser percebida como última estratégia disponível pelos que têm menos poder para influenciar o comportamento dos que detêm maior parcela de poder.⁴4 . Canetto SS. Women and suicidal behavior: a cultural analysis. Am J Orthopsychiatry. 2008;78(2):259-66. DOI:10.1037/a0013973

A submissão às normas sociais de gênero faz parte da vida de mulheres que vivem com HIV e que manifestam ideias suicidas. Essa ideação é agravada nas mulheres submetidas a violências, com maior número de filhos, que iniciaram a vida sexual antes dos 15 anos e adoeceram há mais tempo. Esse achado corrobora resultados de estudos em que mulheres em contextos de desigualdade e opressão apresentam altas taxas de suicídio.⁴4 . Canetto SS. Women and suicidal behavior: a cultural analysis. Am J Orthopsychiatry. 2008;78(2):259-66. DOI:10.1037/a0013973^,55 . Devries K, Watts C, Yoshihama M, Kiss L, Schraiber LB, Deyessa N, et al. Violence against women is strongly associated with suicide attempts: evidence from the WHO multi-country study on women’s health and domestic violence against women. Soc Sci Med. 2011;73(1):79-86. DOI:10.1016/j.socscimed.2011.05.006^,2323 . Shahmanesh M, Wayal S, Cowan F, Mabey D, Copas A, Patel V. Suicidal behavior among female sex workers in Goa, India: the silent epidemic. Am J Public Health. 2009;99(7):1239-46. DOI:10.2105/AJPH.2008.149930

Este estudo, apesar da limitação de abordar apenas usuárias de um SAE, mostrou que, entre mulheres que vivem com HIV, as que sofreram violência de gênero apresentam maior frequência de ideação suicida. Reforça-se a importância da utilização da categoria gênero em estudos epidemiológicos.

Referências bibliográficas

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