Resumo

INTRODUÇÃO

Em todos os países do mundo observa-se a ocorrência de pagamento direto para a utilização dos serviços de saúde. Entretanto, a proporção da população que paga, a magnitude do desembolso e a extensão do pagamento privado no financiamento em saúde variam substancialmente entre países ricos e pobres. Enquanto nos países de alta renda 38,0% dos gastos em saúde são privados, nos países considerados de renda média e baixa esse percentual chega a 61,0%.¹²12 . Organização Mundial de Saúde. Relatório mundial da saúde: o financiamento da cobertura universal. Genebra; 2010.,¹⁷17 . World Health Organization. Global health expenditure atlas. Geneva; 2012.

No Brasil a participação das famílias nos gastos em saúde é expressiva, chegando a um gasto privado igual a 57,2% do total despendido no país em 2009 no setor.¹²12 . Organização Mundial de Saúde. Relatório mundial da saúde: o financiamento da cobertura universal. Genebra; 2010. Apesar de possuir um sistema de saúde público universal, integral e equitativo, o País é um dos poucos no mundo onde o gasto privado em saúde ultrapassa o gasto governamental.¹⁷17 . World Health Organization. Global health expenditure atlas. Geneva; 2012. A perspectiva de alto comprometimento da renda familiar com os gastos em saúde pode ter grandes repercussões na vida da população, desencorajando-a em alguns momentos a utilizar os serviços de saúde e induzindo-a a não aderir às terapêuticas medicamentosas ou a adiar exames necessários.^aa Diniz BPC, Servo LMS, Piola SF, Eirado M. Gasto das famílias com saúde no Brasil: evolução e debate sobre gasto catastrófico. In: Silveira FG, Servo LM, Menezes, Piola SF, organizadores. Gasto e consumo das famílias brasileiras contemporâneas. Brasília (DF): IPEA; 2007. Além disso, o alto gasto privado das famílias pode ter graves consequências, como o corte no consumo de bens e de serviços essenciais à vida diária, expondo as famílias à situação de risco social.¹²12 . Organização Mundial de Saúde. Relatório mundial da saúde: o financiamento da cobertura universal. Genebra; 2010.

Apesar de as estimativas de pobreza usualmente não considerarem os pagamentos dos cuidados em saúde, com o aumento na proporção de indivíduos pobres torna-se ainda mais importante incorporar esse tipo de gasto nas análises, permitindo a avaliação de seu impacto na vida da população.¹²12 . Organização Mundial de Saúde. Relatório mundial da saúde: o financiamento da cobertura universal. Genebra; 2010.^,1515 . Van Doorslaer E, O’Donnell O, Rannan-Eliya RP, Somanathan A, Adhikari SR, Garg CC, et al. Effect of payments for health care on poverty estimates in 11 countries in Asia: an analysis of household survey data. Lancet. 2006;368(9544):1357-64. DOI:10.1016/S0140-6736(06)69560-3

Estima-se que cerca de 150 milhões de pessoas por ano, no mundo, enfrentam gastos catastróficos em saúde,¹²12 . Organização Mundial de Saúde. Relatório mundial da saúde: o financiamento da cobertura universal. Genebra; 2010. ou seja, têm de lidar com gastos em saúde que excedem um percentual pré-definido dos seus gastos totais ou da capacidade de pagamento do domicílio.¹⁶16 . Wagstaff A, Van Doorslaer E. Catastrophe and impoverishment in paying for health care: with applications to Vietnam 1993-1998. Health Econ. 2003;12(11):921-33. DOI:10.1002/hec.776^,1818 . Xu K, Evans DB, Kawabata K, Zeramdini R, Klavus J, Murray CJL. Household catastrophic health expenditure: a multicountry analysis. Lancet. 2003;362(9378):111-7. DOI:10.1016/S0140-6736(03)13861-5 Além disso, todo ano cerca de 100 milhões de pessoas passam a viver abaixo da linha de pobreza em decorrência de tais dispêndios.¹²12 . Organização Mundial de Saúde. Relatório mundial da saúde: o financiamento da cobertura universal. Genebra; 2010.

Em países africanos, como Quênia e Senegal, os gastos privados em saúde deslocaram mais de 100.000 famílias para baixo da linha de pobreza em 2005.⁹9 . International Labour Office, Social Protection Department. Social health protection: an ILO strategy towards universal access to health care. Geneva; 2008. (Social Security Policy Briefings. Paper 1). Pesquisa conduzida em 11 países asiáticos indicou que os gastos em saúde aumentaram em 2,7 pontos percentuais a proporção de pessoas vivendo abaixo da linha de pobreza, ou seja, um acréscimo de mais de 78 milhões de pessoas vivendo com menos de US$ 1,00 por dia após os pagamentos dos cuidados de saúde.¹⁵15 . Van Doorslaer E, O’Donnell O, Rannan-Eliya RP, Somanathan A, Adhikari SR, Garg CC, et al. Effect of payments for health care on poverty estimates in 11 countries in Asia: an analysis of household survey data. Lancet. 2006;368(9544):1357-64. DOI:10.1016/S0140-6736(06)69560-3 O mesmo fenômeno foi relatado na China,¹⁰10 . Liu Y, Rao K, Hsiao WC. Medical expenditure and rural impoverishment in China. J Health Popul Nutr. 2003;21(3):216-22. Índia,⁵5 . Garg CC, Karan AK. Reducing out-of-pocket expenditures to reduce poverty: a disaggregated analysis at rural-urban and state level in India. Health Policy Plan. 2009;24(2):116-28. DOI:10.1093/heapol/czn046 Quênia,⁴4 . Chuma J, Maina T. Catastrophic health care spending and impoverishment in Kenya. BMC Health Serv Res. 2012;12(1):413. DOI:10.1186/1472-6963-12-413 Vietnã¹⁵15 . Van Doorslaer E, O’Donnell O, Rannan-Eliya RP, Somanathan A, Adhikari SR, Garg CC, et al. Effect of payments for health care on poverty estimates in 11 countries in Asia: an analysis of household survey data. Lancet. 2006;368(9544):1357-64. DOI:10.1016/S0140-6736(06)69560-3 e Bangladesh,¹⁵15 . Van Doorslaer E, O’Donnell O, Rannan-Eliya RP, Somanathan A, Adhikari SR, Garg CC, et al. Effect of payments for health care on poverty estimates in 11 countries in Asia: an analysis of household survey data. Lancet. 2006;368(9544):1357-64. DOI:10.1016/S0140-6736(06)69560-3 que apresentaram aumento de 1,1 a 3,8 pontos percentuais na proporção de indivíduos considerados pobres, ao se subtraírem dos rendimentos das famílias os gastos privados em saúde.

Considerando-se a relevância da temática e a escassez de estudos que avaliem e monitorem o papel dos gastos em saúde no empobrecimento das famílias no Brasil, este artigo teve por objetivo analisar a variação na proporção de domicílios vivendo abaixo da linha de pobreza no Brasil e os fatores associados ao empobrecimento.

MÉTODOS

Trata-se de estudo transversal baseado nos dados das edições de 2002-2003 e 2008-2009 da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF), de abrangência nacional, conduzidas nas zonas urbana e rural do Brasil pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).^bb Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de Orçamentos Familiares 2002-2003: primeiros resultados: Brasil e grandes regiões. Rio de Janeiro; 2004.^,cc Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009: antropometria e estado nutricional de crianças, adolescentes e adultos no Brasil. Rio de Janeiro; 2010. As POF conduzidas em 2002-2003 e 2008-2009 adotaram o plano amostral por conglomerados em dois estágios. As unidades primárias de amostragem foram os setores censitários da base geográfica do Censo Demográfico de 2000 e as unidades secundárias de amostragem foram os domicílios particulares permanentes. No total a amostra abrangeu 48.470 domicílios em 2002-2003 e 55.970 domicílios em 2008-2009.^bb Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de Orçamentos Familiares 2002-2003: primeiros resultados: Brasil e grandes regiões. Rio de Janeiro; 2004.^,cc Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009: antropometria e estado nutricional de crianças, adolescentes e adultos no Brasil. Rio de Janeiro; 2010.

Os períodos recordatórios relativos aos dados de despesas variaram entre sete dias, 30 dias, 90 dias e 12 meses. Todos os valores foram anualizados e deflacionados. Os indexadores utilizados para deflação, bem como as datas de referência estão disponíveis em publicação do IBGE.^bb Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de Orçamentos Familiares 2002-2003: primeiros resultados: Brasil e grandes regiões. Rio de Janeiro; 2004.^,cc Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009: antropometria e estado nutricional de crianças, adolescentes e adultos no Brasil. Rio de Janeiro; 2010. A partir dos dados provenientes dos questionários de despesas e renda foram calculados os valores per capita monetário e não monetário dos rendimentos e despesas por domicílio.

A linha de pobreza foi definida segundo dois diferentes pontos de corte. No primeiro foi empregada a definição proposta pelo Banco Mundial, que classifica como pobre a pessoa que dispõe de até US$2,00 por dia para sobrevivência.⁶6 . Haughton JH, Khandker SR. Handbook on poverty and inequality. Washington (DC): The World Bank; 2009.^,dd World Bank. Poverty data: a supplement to World Development Indicators 2008. Washington (DC); 2008. Neste estudo foi realizado o cálculo para conversão do dólar ponderado pela paridade do poder de compra (purchasing power parity – PPP), obtendo-se os valores de US$2,34 para 2002-2003 e US$3,54 para 2008-2009. Para conversão do valor do dólar utilizou-se o valor de R$3,32 em 15 de janeiro de 2002-2003 e R$2,38 em 15 de janeiro de 2008-2009. O segundo ponto de corte foi o adotado pelo governo federal brasileiro no âmbito do Programa Bolsa-Família, sendo os valores que definiam pobreza em 2002-2003 os iguais ou inferiores a R$100,00 (US$30,1)^ee Considerou-se US$1,00 igual a R$3,32 em 15 de janeiro de 2002-2003 e igual a R$2,38 em 15 de janeiro de 2008-2009. mensais e em 2008-2009 iguais ou inferiores a R$140,00 (US$58,8) mensais.^ff Brasil. Lei nº 10.836, de 9 de janeiro de 2004. Cria o Programa Bolsa Família e dá outras providências. Diario Oficial Uniao, Brasília, DF. 12 jan. 2004. p.1^,gg Brasil. Decreto nº 6.917, de 30 de julho de 2009. Altera os arts. 18, 19 e 28 do Decreto nº 5.209, de 17 de setembro de 2004, que regulamenta a Lei nº 10.836, de 9 de janeiro de 2004, que cria o Programa Bolsa Família. Diario Oficial Uniao, Brasília, DF, 31 jul. 2009.

Para estimar quanto os gastos em saúde influenciaram na proporção de domicílios abaixo da linha de pobreza no Brasil em 2002-2003 e 2008-2009, calculou-se o total de rendimentos mensais subtraindo-se o somatório de despesas com saúde por domicílio. O valor obtido foi dividido pelo número de moradores e, então, dividido por 30, com o objetivo de se obter o valor per capita diário do domicílio, no caso do ponto de corte do Banco Mundial. Para o Bolsa-Família utilizou-se o valor mensal, não sendo necessária a divisão supracitada. Assim, com o valor per capita diário para o ponto de corte do Banco Mundial e o valor per capita mensal, para o ponto de corte do Bolsa-Família, foi possível medir a proporção de domicílios abaixo da linha de pobreza. Além disso, o mesmo procedimento foi realizado para cada item dos gastos em saúde separadamente (medicamentos, plano de saúde, consulta e tratamento odontológico, tratamento médico ambulatorial, serviço de cirurgia, hospitalização, exames, material de tratamento e outros gastos em saúde), de modo a se identificarem os grupos de gastos que mais contribuíram para a variação na proporção de pobreza. A partir desses valores comparou-se (i) a proporção de domicílios abaixo da linha de pobreza antes da subtração dos gastos em saúde, ou seja, considerando apenas os rendimentos, com (ii) a proporção de domicílios abaixo da linha de pobreza depois da subtração dos gastos totais em saúde.⁵5 . Garg CC, Karan AK. Reducing out-of-pocket expenditures to reduce poverty: a disaggregated analysis at rural-urban and state level in India. Health Policy Plan. 2009;24(2):116-28. DOI:10.1093/heapol/czn046^,1515 . Van Doorslaer E, O’Donnell O, Rannan-Eliya RP, Somanathan A, Adhikari SR, Garg CC, et al. Effect of payments for health care on poverty estimates in 11 countries in Asia: an analysis of household survey data. Lancet. 2006;368(9544):1357-64. DOI:10.1016/S0140-6736(06)69560-3

As proporções de domicílios vivendo abaixo da linha de pobreza foram descritas por localização geográfica (urbana e rural), macrorregião do País (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste), sexo do chefe do domicílio (masculino e feminino), escolaridade do chefe do domicílio (anos de estudo completos e categorizada em zero a quatro, cinco a oito, nove a 11 e 12 anos ou mais), Indicador Econômico Nacional (IEN)¹1 . Barros AJD, Victora CG. Indicador econômico para o Brasil baseado no censo demográfico de 2000. Rev Saude Publica. 2005;39(4):523-9. DOI:10.1590/S0034-89102005000400002 categorizado em quintis, sendo Q1 o quintil mais pobre e Q5 o mais rico, posse de plano de saúde (sim e não), presença de crianças residentes no domicílio (sim e não) e presença de idosos residentes no domicílio (sim e não).

Adicionalmente, foram identificados os fatores associados ao domicílio ser deslocado para abaixo da linha de pobreza após a subtração dos gastos em saúde no ano de 2008-2009. O desfecho dicotômico (sim/não) foi composto pelos domicílios que não estavam abaixo da linha de pobreza, segundo os pontos de corte do Banco Mundial e do Bolsa-Família, mas se tornaram após a subtração dos gastos em saúde. As variáveis exploratórias foram as mesmas supracitadas para realização da descrição da proporção de domicílios vivendo abaixo da linha de pobreza no País. Realizaram-se as análises bivariadas e multivariáveis por meio de regressão logística não condicional. Foram incluídas no modelo múltiplo as variáveis exploratórias que apresentaram valor de p < 0,20 na análise bivariada e foram mantidas no modelo final aquelas com p < 0,20, como ajuste para variáveis de confusão. O ajuste do modelo foi testado por meio do teste de Hosmer-Lemeshow.⁸8 . Hosmer DW, Lemeshow S. Applied logistic regression. New York: John Wiley & Sons; 1989. p.140-5.

Os dados foram analisados com auxílio do programa estatístico Stata 11, considerando o efeito de delineamento do estudo e os pesos amostrais. O presente estudo utilizou dados secundários, sem identificação dos entrevistados, atendendo às normas brasileiras vigentes que regulamentam as pesquisas envolvendo seres humanos.

RESULTADOS

Foram incluídos na amostra 48.470 domicílios na POF 2002-2003 e 55.970, na 2008-2009. Em 2002-2003, 78,0% dos domicílios entrevistados concentravam-se na área urbana, sendo 26,1% chefiados por mulheres e 60,2% por pessoas com mais de 40 anos de idade. Em 40,2% havia crianças entre os residentes e em quase um em cada quatro havia idosos. Em 2008-2009 verificou-se acréscimo nos domicílios chefiados por mulheres (30,5%), por pessoas acima de 40 anos de idade (64,1%) e de domicílios com idosos (27,1%). Houve pequena variação dos domicílios com crianças (40,7%) e dos domicílios localizados na área urbana do País (76,7%) (dados não apresentados).

Nos dois biênios verificou-se maior proporção de domicílios pobres na zona rural, nas regiões Norte e Nordeste do país, naqueles com pior IEN (primeiro quintil), com crianças entre os residentes, entre aqueles cujo chefe do domicílio apresentava menor escolaridade e entre os que não possuíam plano de saúde. Quando comparados os anos de 2002-2003 e 2008-2009, observou-se expressiva redução de domicílios vivendo abaixo da linha de pobreza, segundo os diferentes pontos de corte adotados (Tabela 1).

Ao se analisar o efeito dos pagamentos em saúde sobre o empobrecimento no Brasil (Tabela 2), observou-se em 2002-2003 aumento de 11,9%, utilizando-se o ponto de corte do Bolsa-Família, e 6,8%, empregando-se o ponto de corte do Banco Mundial, no total de domicílios cuja renda per capita ficou abaixo da linha pobreza após os gastos em saúde. Na região Centro-Oeste observou-se o maior aumento (27,8%) e no Nordeste o menor (6,5%), utilizando o ponto de corte do Bolsa-Família. Apesar da diminuição geral de domicílios abaixo da linha de pobreza em 2008-2009, também foi verificado significativo acréscimo de domicílios empobrecidos após os gastos em saúde, chegando a 17,3% ao se utilizar o ponto de corte proposto pela Bolsa-Família e 11,6% no ponto de corte definido pelo Banco Mundial. As regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste foram as que apresentaram maior aumento, entre dois e três pontos percentuais entre 2002-2003 e 2008-2009.

Quando o efeito dos diferentes gastos em saúde sobre o empobrecimento dos domicílios foi analisado, verificou-se em 2002-2003 que o gasto com medicamentos foi responsável por 60,9% do aumento de domicílios abaixo da linha de pobreza. Já os gastos com planos de saúde corresponderam a 11,1% e os demais itens em conjunto a 28,0%. Para o biênio 2008-2009, os medicamentos passaram a representar 65,7% do aumento, os planos de saúde, 2,6% e os demais itens somados, 31,7% (Figura).

Quando analisados os fatores associados ao empobrecimento após se considerarem os gastos em saúde, utilizando-se o ponto de corte do Banco Mundial, as análises bivariadas indicaram que a chance de empobrecimento foi maior: nos domicílios da zona rural da região Nordeste, quando comparados à região Norte; nos domicílios cujo chefe do domicílio era mulher e estava entre os menos escolarizados, entre os mais pobres, que não possuía plano de saúde; e nos domicílios onde havia pelo menos uma criança e sem a presença de idosos (Tabela 3).

Na análise ajustada, a chance de o domicílio ser deslocado para baixo da linha de pobreza foi quase sete vezes maior dentre aqueles pertencentes ao quintil mais pobre, cujos chefes do domicílio eram menos escolarizados; aproximadamente 27,0% maior nos domicílios com a presença de crianças; e 39,0% menor nos domicílio com idosos. O teste de Hosmer-Lemeshow (p = 0,569) mostrou bom ajuste do modelo utilizado.

Quando analisados os fatores associados ao empobrecimento utilizando-se o ponto de corte do Bolsa-Família, as análises bivariadas identificaram resultados similares aos encontrados quando utilizado o ponto de corte do Banco Mundial (Tabela 4). Na análise ajustada, a chance de o domicílio ser deslocado para baixo da linha de pobreza foi em torno de cinco vezes maior entre aqueles pertencentes ao quintil mais pobre e cerca de duas vezes maior nos domicílios com criança. O modelo foi considerado adequado, conforme teste de Hosmer-Lemeshow (p = 0,156).

DISCUSSÃO

O presente estudo observou aumento substancial na proporção de domicílios abaixo da linha de pobreza ao se subtraírem dos seus rendimentos os gastos em saúde. O principal responsável por esse fenômeno foi o gasto com medicamentos. Domicílios localizados na área urbana, com pior condição econômica e com presença de crianças foram os mais afetados.

Ao considerar o ponto de corte de linha de pobreza do Banco Mundial,⁶6 . Haughton JH, Khandker SR. Handbook on poverty and inequality. Washington (DC): The World Bank; 2009. corrigido pela PPP, o presente estudo identificou que os gastos em saúde aumentaram a proporção de domicílios abaixo da linha de pobreza, no Brasil, em 2,6% em 2002-2003 e em 2,3% em 2008-2009. Não é possível realizar comparações diretas desses valores com os relatados em estudos conduzidos em outros países, pois as metodologias empregadas para compor os gastos em saúde, os rendimentos auferidos pelos domicílios e os pontos de corte para definir pobreza variam entre as pesquisas. Ainda assim, todos relataram resultados na mesma direção, destacando o efeito deletério dos gastos em saúde na condição econômica das famílias em diferentes países. Van Dooslaer et al¹⁵15 . Van Doorslaer E, O’Donnell O, Rannan-Eliya RP, Somanathan A, Adhikari SR, Garg CC, et al. Effect of payments for health care on poverty estimates in 11 countries in Asia: an analysis of household survey data. Lancet. 2006;368(9544):1357-64. DOI:10.1016/S0140-6736(06)69560-3 (2006) analisaram os dados orçamentários e de despesas familiares de 11 países asiáticos e verificaram que, ao serem deduzidos os gastos em saúde, a extrema pobreza aumentou 2,7% e a pobreza 2,0%. Observou-se grande discrepância nos valores de cada país, sendo a variação proporcional mais expressiva observada em Bangladesh (3,8% a mais e 3,6% a mais, respectivamente). Na Índia, Garg & Karam⁵5 . Garg CC, Karan AK. Reducing out-of-pocket expenditures to reduce poverty: a disaggregated analysis at rural-urban and state level in India. Health Policy Plan. 2009;24(2):116-28. DOI:10.1093/heapol/czn046 (2009) identificaram aumento de 3,3% na pobreza do país ao serem considerados os gastos em saúde e, no Quênia, Chuma & Maina⁴4 . Chuma J, Maina T. Catastrophic health care spending and impoverishment in Kenya. BMC Health Serv Res. 2012;12(1):413. DOI:10.1186/1472-6963-12-413 (2012) verificaram acréscimo de 2,7%, representando 1,98 milhão de indivíduos levados para baixo da linha de pobreza em decorrência dos gastos em saúde.

O aumento na proporção de domicílios abaixo da linha de pobreza em razão dos gastos em saúde está diretamente relacionado ao elevado gasto privado no setor. No Brasil, em 1974-1975 o percentual de participação dos gastos em saúde em relação ao gasto total das famílias foi 4,2%, em 2002-2003 passou para 6,5% e em 2008-2009 aumentou para 7,2%.^bb Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de Orçamentos Familiares 2002-2003: primeiros resultados: Brasil e grandes regiões. Rio de Janeiro; 2004.^,cc Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009: antropometria e estado nutricional de crianças, adolescentes e adultos no Brasil. Rio de Janeiro; 2010. Esse volume elevado de gastos privados no setor pode indicar que o SUS não está conseguindo responder completamente às necessidades da população,¹¹11 . Ocké-Reis CO. SUS o desafio de ser único. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2012. fazendo com que os indivíduos recorram ao setor privado, seja por desembolso direto, seja por planos de saúde, para, por exemplo, utilizar os serviços de saúde e/ou ter acesso a medicamentos.¹¹11 . Ocké-Reis CO. SUS o desafio de ser único. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2012.

Outro ponto a ser enfatizado é a desigualdade socioeconômica no comprometimento de renda com gastos em saúde. Em termos absolutos, os mais ricos gastam mais em saúde; no entanto, a proporção desses gastos em relação à renda é substancialmente mais elevada entre os mais pobres.^aa Diniz BPC, Servo LMS, Piola SF, Eirado M. Gasto das famílias com saúde no Brasil: evolução e debate sobre gasto catastrófico. In: Silveira FG, Servo LM, Menezes, Piola SF, organizadores. Gasto e consumo das famílias brasileiras contemporâneas. Brasília (DF): IPEA; 2007. Considerando o maior peso dos gastos em saúde nos estratos mais pobres da sociedade, é esperado que efeitos importantes ocorram sobre a pobreza ao se subtraírem esses valores dos rendimentos totais. Indivíduos que estão próximos à linha de pobreza passam a ter uma grande probabilidade de serem conduzidos a esse estado pela necessidade de arcar com os gastos em saúde.

Segundo a Organização Mundial da Saúde¹²12 . Organização Mundial de Saúde. Relatório mundial da saúde: o financiamento da cobertura universal. Genebra; 2010. (OMS), o empobrecimento decorrente dos gastos em saúde ocorre em países de todos os níveis de rendimentos, porém é maior naqueles em que os gastos privados em saúde são mais elevados. Ainda segundo a OMS,¹²12 . Organização Mundial de Saúde. Relatório mundial da saúde: o financiamento da cobertura universal. Genebra; 2010. para minimizar o empobrecimento decorrente dos gastos em saúde, as despesas privadas no setor devem ser inferiores a 20,0%. O Brasil, apesar de ter um sistema de saúde público, universal e com a equidade entre os seus princípios, vive com o paradoxo de apresentar baixo investimento público no setor (aproximadamente 43,6% em 2009). Além disso, o SUS enfrenta problemas em garantir acesso aos serviços especializados, escassez de médicos em estabelecimentos públicos nas regiões pobres e até mesmo em cidades maiores do País. Essa situação é agravada por problemas sociais, como a pobreza, desigualdade e baixo nível de educação e condições sanitárias.¹¹11 . Ocké-Reis CO. SUS o desafio de ser único. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2012. Assim, o financiamento e a gestão eficiente são necessários para o fortalecimento do SUS, bem como a ampliação de políticas sociais de transferência de renda, como o Programa Bolsa-Família, que combatam a pobreza e induzam a melhoria na educação e na saúde, promovendo o desenvolvimento do capital humano.

Estudos têm mostrado que o setor privado, em diferentes contextos, não apresenta capacidade de proteger as pessoas do empobrecimento e dos gastos catastróficos em saúde.¹⁸18 . Xu K, Evans DB, Kawabata K, Zeramdini R, Klavus J, Murray CJL. Household catastrophic health expenditure: a multicountry analysis. Lancet. 2003;362(9378):111-7. DOI:10.1016/S0140-6736(03)13861-5 Uma ilustração desse fato são as falências pessoais causadas pelos gastos em saúde nos EUA,⁷7 . Himmelstein DU, Thorne D, Warren W, Woolhandler S. Medical bankruptcy in the United States, 2007: results of a national study. Am J Med. 2009;122(8):741-6. DOI:10.1016/j.amjmed.2009.04.012 cujos dados de 2008 indicam que as despesas em saúde contribuíram em 62,0% para essas falências. Apesar de muitos terem seguros de saúde, eles foram insuficientes para proteger os indivíduos dos altos custos de pagamentos diretos e co-pagamentos.⁷7 . Himmelstein DU, Thorne D, Warren W, Woolhandler S. Medical bankruptcy in the United States, 2007: results of a national study. Am J Med. 2009;122(8):741-6. DOI:10.1016/j.amjmed.2009.04.012 No contexto brasileiro, Barros et al²2 . Barros AJD, Bastos JL, Dâmaso AH. Catastrophic spending on health care in Brazil: private health insurance does not seem to be the solution. Cad Saude Publica. 2011;27(Suppl 2):S254-62. DOI:10.1590/S0102-311X2011001400012 (2011) também verificaram que os seguros de saúde não protegem a população de gastos catastróficos.

Os dados do presente estudo indicaram que, dentre os gastos em saúde, as despesas com medicamentos foram as principais responsáveis pelo aumento da pobreza. Esse resultado reflete a elevada proporção dos medicamentos nos gastos totais em saúde, em especial nos mais pobres. Segundo o IBGE,^cc Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009: antropometria e estado nutricional de crianças, adolescentes e adultos no Brasil. Rio de Janeiro; 2010. em 2008-2009 os medicamentos foram responsáveis por 48,6% dos gastos totais em saúde na população brasileira, valor que chegou a 76,4% no decil mais pobre.^cc Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009: antropometria e estado nutricional de crianças, adolescentes e adultos no Brasil. Rio de Janeiro; 2010.

De fato, o acesso aos medicamentos ainda é um problema a ser equacionado no setor saúde, em que pesem avanços nas políticas públicas da área. Por exemplo, entre 2002 e 2007 houve aumento de 222,0% no gasto total do Ministério da Saúde com medicamentos.¹⁴14 . Vieira FS. Gasto do Ministério da Saúde com medicamentos: tendência dos programas de 2002 a 2007. Rev Saude Publica. 2009;43(4):674-81. DOI:10.1590/S0034-89102009005000041 No entanto, análise realizada com dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios de 2008 verificou que apenas 45,3% dos usuários do SUS que receberam prescrição medicamentosa obtiveram todos os medicamentos gratuitamente no serviço de saúde.³3 . Boing AC, Bertoldi AD, Boing AF, Bastos JL, Peres KG. Acesso a medicamentos no setor público: análise de usuários do Sistema Único de Saúde no Brasil. Cad Saude Publica. 2013;29(4):691-701. DOI:10.1590/S0102-311X2013000400007 Entre os que não os receberam por meio do SUS, 78,1% tiveram de adquiri-los no setor privado.³3 . Boing AC, Bertoldi AD, Boing AF, Bastos JL, Peres KG. Acesso a medicamentos no setor público: análise de usuários do Sistema Único de Saúde no Brasil. Cad Saude Publica. 2013;29(4):691-701. DOI:10.1590/S0102-311X2013000400007 As regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste apresentam o menor acesso aos medicamentos quando comparadas às demais,³3 . Boing AC, Bertoldi AD, Boing AF, Bastos JL, Peres KG. Acesso a medicamentos no setor público: análise de usuários do Sistema Único de Saúde no Brasil. Cad Saude Publica. 2013;29(4):691-701. DOI:10.1590/S0102-311X2013000400007 sendo essas as mesmas regiões que, no presente estudo, foram identificadas com maior empobrecimento quando contabilizados os gastos em saúde.

Com o objetivo de ampliar o acesso aos medicamentos essenciais de uso contínuo e diminuir os gastos privados, em 2004 o governo federal criou o Programa Farmácia Popular. Por meio dele a população pode comprar determinados medicamentos sob a forma de coparticipação, em que o governo arca com até 90,0% do custo e o cidadão assume a contraparte. Entretanto, sabe-se que experiências de coparticipação e pagamento são fortemente iníquas, pois o valor de participação no pagamento é fixo para todos os usuários, ou seja, penaliza mais fortemente os mais pobres. Além disso, análise realizada sobre a procedência da população que é atendida no Programa Farmácia Popular identificou expressiva proporção de usuários originários do SUS (46,0%).¹³13 . Santos-Pinto CDB, Costa NR, Osorio-de-Castro CGS. Quem acessa o Programa Farmácia Popular do Brasil? Aspectos do fornecimento público de medicamentos. Cienc Saude Coletiva. 2011;16(6):2963-73. DOI:10.1590/S1413-81232011000600034

Esses dados podem refletir problemas de provisão dos medicamentos no setor público, o que faz com que milhões de pessoas tenham de recorrer ao setor privado ou de participação no pagamento para ter acesso aos medicamentos. Santos-Pinto et al¹³13 . Santos-Pinto CDB, Costa NR, Osorio-de-Castro CGS. Quem acessa o Programa Farmácia Popular do Brasil? Aspectos do fornecimento público de medicamentos. Cienc Saude Coletiva. 2011;16(6):2963-73. DOI:10.1590/S1413-81232011000600034 (2011) levantam como hipóteses para o significativo acesso ao Programa Farmácia Popular de usuários originários do SUS os fatores como a menor distância até a unidade local de saúde, menor tempo de espera pelo medicamento ou pelo atendimento no momento da dispensação do insumo e maior disponibilidade dos medicamentos no Programa Farmácia Popular.¹³13 . Santos-Pinto CDB, Costa NR, Osorio-de-Castro CGS. Quem acessa o Programa Farmácia Popular do Brasil? Aspectos do fornecimento público de medicamentos. Cienc Saude Coletiva. 2011;16(6):2963-73. DOI:10.1590/S1413-81232011000600034

Em 2011 o governo lançou a campanha “Saúde não tem preço”, que passa a disponibilizar medicamentos para hipertensão, diabetes e asma de forma gratuita dentro do Programa Farmácia Popular. Pesquisas adicionais são necessárias para avaliar o impacto desse programa nos gastos privados e empobrecimento das famílias.

No presente estudo, apresentar pior condição financeira, pior escolaridade e presença de criança no domicílio foram fatores associados ao empobrecimento. Corroborando com esses achados, pesquisas sugerem que as famílias com membros doentes, incapacitados, com crianças e os pobres estão mais suscetíveis aos gastos, gerando consequências catastróficas.^hhSaksena P, Antunes AF, Xu K, Musango L, Carrin G. Impact of mutual health insurance on access to health care and financial risk protection in Rwanda. Geneva: WHO; 2010. (Discussion Paper, 3).

Como limitações do estudo, os dados são provenientes de um inquérito domiciliar de corte transversal. Para esse tipo de estudo as abordagens longitudinais são mais adequadas para capturar os gastos e seu impacto no empobrecimento das famílias com maior fidedignidade.⁵5 . Garg CC, Karan AK. Reducing out-of-pocket expenditures to reduce poverty: a disaggregated analysis at rural-urban and state level in India. Health Policy Plan. 2009;24(2):116-28. DOI:10.1093/heapol/czn046 Outra limitação importante está relacionada à forma de cálculo da linha de pobreza, para a qual os pontos de corte são definidos a partir de um grau de arbitrariedade. Todavia, a POF possui abrangência nacional, com coleta de dados extremamente detalhada e com qualidade reconhecida.^bb Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de Orçamentos Familiares 2002-2003: primeiros resultados: Brasil e grandes regiões. Rio de Janeiro; 2004.^,cc Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009: antropometria e estado nutricional de crianças, adolescentes e adultos no Brasil. Rio de Janeiro; 2010.

Os resultados reforçam a importância da utilização dos dados nacionais produzidos na POF a fim de monitorar os aspectos relacionados à saúde e aos gastos em saúde para o desenvolvimento e avaliação de políticas de saúde que visem garantir a proteção da população contra o empobrecimento.

Referências bibliográficas

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