Resumo

INTRODUÇÃO

O aleitamento materno apresenta benefícios para a saúde do lactente sob o aspecto nutricional, gastrointestinal, imunológico, psicológico, do desenvolvimento e da interação mãe-bebê.²²22 World Health Organization; UNICEF. Global strategy for infant and young child feeding. Geneva; 2003. Com o objetivo de combater a desnutrição precoce e reduzir a morbimortalidade infantil, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda o aleitamento materno exclusivo (AME) até o sexto mês de vida e a sua complementação até os dois anos de idade ou mais.²³23 World Health Organization. Indicators for assessing infant and young child feeding practices: conclusions of a consensus meeting held 6-8 November 2007 in Washington, DC, USA. Part 1: Definitions. Geneva; 2008.

No entanto, pelo menos 85,0% das mães em todo o mundo não seguem essas recomendações e apenas 35,0% das crianças menores de quatro meses são exclusivamente amamentadas.²²22 World Health Organization; UNICEF. Global strategy for infant and young child feeding. Geneva; 2003. No Brasil, essa taxa é de apenas 23,3%.^aa Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal. Brasília (DF); 2009 [citado 2014 ago 13]. (Série C. Projetos, Programas e Relatórios). Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pesquisa_prevalencia_aleitamento_materno.pdf

Os principais fatores determinantes do abandono do aleitamento materno são a menor renda,¹⁷17 Nishioka E, Haruna M, Ota E, Matsuzaki M, Murayama R, Yoshimura K, et al. A prospective study of the relationship between breastfeeding and postpartum depressive symptoms appearing at 1-5 months after delivery. J Affect Disord. 2011;133(3):553-9. DOI:10.1016/j.jad.2011.04.027 a baixa escolaridade¹³13 Inoue M, Binns CW, Otsuka K, Jimba M, Matsubara M. Infant feeding practices and breastfeeding duration in Japan: a review. Int Breastfeed J. 2012;7(1):15. DOI:10.1186/1746-4358-7-15 e o trabalho materno,²⁰20 Valdés V, Puggin E, Schooley J, Catalán S, Aravena R. Clinical support can make the difference in exclusive breastfeeding success among working women. J Trop Pediatr. 2000;46(3):149-54. DOI:10.1093/tropej/46.3.149 bem como fatores psicossociais, particularmente o apoio do companheiro¹³13 Inoue M, Binns CW, Otsuka K, Jimba M, Matsubara M. Infant feeding practices and breastfeeding duration in Japan: a review. Int Breastfeed J. 2012;7(1):15. DOI:10.1186/1746-4358-7-15 e a sintomatologia depressiva.⁸8 Dennis CL, McQueen K. The relationship between infant-feeding outcomes and postpartum depression: a qualitative systematic review. Pediatrics. 2009;123(4):e736-51. DOI:10.1542/peds.2008-1629

A possível associação entre depressão pós-parto e piores indicadores de aleitamento materno tem sido amplamente discutida na literatura atual sobre os determinantes das práticas de alimentação no primeiro ano de vida (incluindo a amamentação e sua duração). Estudos mostram que os sintomas de depressão materna afetam de forma negativa o tipo e a duração da amamentação.⁶6 Cruz EBS, Simões GL, Faisal-Cury A. Rastreamento da depressão pós-parto em mulheres atendidas pelo Programa de Saúde da Família. Rev Bras Ginecol Obstet. 2005;27(4):181-8. DOI:10.1590/S0100-72032005000400004^,88 Dennis CL, McQueen K. The relationship between infant-feeding outcomes and postpartum depression: a qualitative systematic review. Pediatrics. 2009;123(4):e736-51. DOI:10.1542/peds.2008-1629^,1010 Haga SM, Ulleberg P, Slinning K, Kraft P, Steen TB, Staff A. A longitudinal study of postpartum depressive symptoms: multilevel growth curve analyses of emotion regulation strategies, breastfeeding self-efficacy, and social support. Arch Womens Ment Health. 2012;15(3):175-84. DOI:10.1007/s00737-012-0274-2^,1111 Hasselmann MH, Werneck GL, Silva CVC. Symptoms of postpartum depression and early interruption of exclusive breastfeeding in the first two months of life. Cad Saude Publica. 2008;24(Suppl 2):S341-52. DOI:10.1590/S0102-311X2008001400019

Depressão e ansiedade em mães dificultam a manutenção do aleitamento materno devido ao uso de antidepressivos, à privação do sono, à apatia e ao humor depressivo.²⁴24 Zauderer C. Postpartum depression and breastfeeding: what should a new mother do? J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2011;40(Suppl 1):S131. DOI:10.1111/j.1552-6909.2011.01244_15.x Alguns comportamentos de mães deprimidas – como afastamento e descomprometimento com os cuidados com a criança – impactam negativamente os filhos. Essa menor interação mãe-bebê expõe os bebês a problemas de desenvolvimento cognitivo, comportamental e emocional, à má nutrição e a problemas de saúde física.⁸8 Dennis CL, McQueen K. The relationship between infant-feeding outcomes and postpartum depression: a qualitative systematic review. Pediatrics. 2009;123(4):e736-51. DOI:10.1542/peds.2008-1629

Identificar os principais fatores que levam ao abandono precoce do aleitamento materno pode direcionar as ações de intervenção, visando melhores taxas de AME aos seis meses de idade.

O objetivo deste estudo foi avaliar os fatores determinantes do abandono do aleitamento materno exclusivo.

MÉTODOS

Estudo longitudinal baseado nos dados da coorte “Condições de saúde e nutrição de crianças no primeiro ano de vida do município de Viçosa: um estudo de coorte”.^bb Coorte de nascimentos realizada em Viçosa (MG). Objetivou-se conhecer as condições de saúde das crianças nascidas no município entre outubro de 2011 e outubro de 2012, sendo avaliado o seu crescimento e desenvolvimento durante todo o primeiro ano de vida.

Foram incluídas todas as mães de crianças nascidas no município de Viçosa, MG, no período de outubro de 2011 a abril de 2012. Os critérios de exclusão foram internação do bebê em UTI neonatal, presença de síndromes ou malformações que pudessem comprometer a amamentação, gestação gemelar e recusa em participar do estudo.

O convite para ingressar no estudo foi realizado em torno do 30º dia após o parto, na ocasião do cumprimento do calendário vacinal do lactente. As outras avaliações foram realizadas aos 60 e 120 dias após o parto, também por ocasião do cumprimento do calendário vacinal.

Foram acompanhadas 168 puérperas, o que corresponde a 38,3% da população dos nascidos vivos do período de coleta, e a 19,1% dos nascidos vivos no município no ano de 2011 (n = 888).^cc Ministério da Saúde. DATASUS. Informações de Saúde – TABNET. Estatísticas Vitais. Nascidos vivos. Minas Gerais. Ano de 2011. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sinasc/cnv/nvmg.def

A variável de desfecho foi o abandono precoce do AME, avaliado aos dois e quatro meses após o parto. Consideraram-se em AME as crianças que recebiam somente leite humano de sua mãe, sem outros líquidos ou sólidos, com exceção de gotas ou xaropes contendo vitaminas, suplementos minerais ou medicamentos.²³23 World Health Organization. Indicators for assessing infant and young child feeding practices: conclusions of a consensus meeting held 6-8 November 2007 in Washington, DC, USA. Part 1: Definitions. Geneva; 2008.

A sintomatologia de depressão pós-parto, principal variável de exposição, foi avaliada aos 30 e 60 dias após o parto pela Edinburgh Post-Natal Depression Scale, desenvolvida por Cox, Holden e Sagovsky⁵5 Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Detection of postnatal depression. Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. Br J Psychiatry. 1987;150(6):782-6. DOI:10.1192/bjp.150.6.782 (1987) e validada para a população brasileira.¹⁸18 Santos MFS, Martins FC, Pasquali L. Escalas de auto- avaliação de depressão pós-parto: estudo no Brasil. Rev Psiquiatr Clin. 1999;26(2):90-5.

Essa escala é a metodologia mais frequentemente utilizada para identificar sintomas ou risco de depressão pós-parto e possui alta correlação com outras medidas de depressão bem estabelecidas.¹⁰10 Haga SM, Ulleberg P, Slinning K, Kraft P, Steen TB, Staff A. A longitudinal study of postpartum depressive symptoms: multilevel growth curve analyses of emotion regulation strategies, breastfeeding self-efficacy, and social support. Arch Womens Ment Health. 2012;15(3):175-84. DOI:10.1007/s00737-012-0274-2 É composta por 10 questões com pontuação de zero a três que correspondem à presença ou à intensidade do sintoma. A somatória dos pontos perfaz escore de 30.¹⁸18 Santos MFS, Martins FC, Pasquali L. Escalas de auto- avaliação de depressão pós-parto: estudo no Brasil. Rev Psiquiatr Clin. 1999;26(2):90-5. Foi considerado o ponto de corte ≥ 12,⁵5 Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Detection of postnatal depression. Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. Br J Psychiatry. 1987;150(6):782-6. DOI:10.1192/bjp.150.6.782^,1616 Labarere J, Gelbert-Baudino N, Ayral AS, Duc C, Berchotteau M, Bouchon N, et al. Efficacy of breastfeeding support provided by trained clinicians during an early, routine, preventive visit: a prospective, randomized, open trial of 226 mother-infant pairs. Pediatrics. 2005;115(2):e139-46. DOI:10.1542/peds.2004-1362 com 72,0% de sensibilidade, 88,0% de especificidade, 78,0% de valor preditivo positivo e 83,0% de acurácia.¹⁸18 Santos MFS, Martins FC, Pasquali L. Escalas de auto- avaliação de depressão pós-parto: estudo no Brasil. Rev Psiquiatr Clin. 1999;26(2):90-5.

A escala foi autopreenchida por quase todas as participantes, e aplicada oralmente pelo entrevistador às puérperas com baixa escolaridade⁵5 Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Detection of postnatal depression. Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. Br J Psychiatry. 1987;150(6):782-6. DOI:10.1192/bjp.150.6.782 ou que solicitassem.

As variáveis socioeconômicas e demográficas investigadas foram: idade e escolaridade materna, número de pessoas no domicílio, posse do imóvel de residência, renda, estudo ou trabalho materno fora do lar aos quatro meses após o parto, tabagismo e etilismo. A renda foi considerada como o ganho mensal de todos os moradores no domicílio, incluindo o recebimento de benefícios e o trabalho informal.

Quanto às variáveis obstétricas, foram analisadas: paridade, presença de orientações acerca da amamentação durante a gestação e o pós-natal, tipo de parto, parto como evento traumático para a mãe e peso do bebê ao nascer.

Também foram verificadas as condições emocionais e rede social da puérpera durante a gestação e após o nascimento da criança. Foram investigados: se a gestação foi planejada, a reação do companheiro e da mulher quando souberam da gravidez e o apoio emocional do companheiro nesse período. Após o nascimento da criança, foi questionado à puérpera se recebia ajuda do companheiro nos cuidados com o recém-nascido no primeiro mês de vida e se recebia apoio emocional de algum familiar ou amigo nos dois primeiros meses após o parto.

A estatística descritiva foi representada por distribuições, médias (desvio-padrão), medianas (mínimo-máximo) e índices de prevalência e incidência. As análises bivariadas foram realizadas com o teste de Qui-quadrado de Pearson ou de tendência linear, quando necessário.

A análise múltipla foi realizada pela regressão de Poisson com ajuste robusto da variância, obtendo-se razão de prevalência e respectivo intervalo de confiança de 95%. Optou-se por esse tipo de regressão porque a variável dependente apresentou prevalência superior a 10,0% e, nesse caso, a odds ratio superestima a taxa de prevalência.²2 Barros AJ, Hirakata VN. Alternatives for logistic regression in cross-sectional studies: an empirical comparison of models that directly estimate the prevalence ratio. BMC Med Res Methodol. 2003;3:21. DOI:10.1186/1471-2288-3-21 Foi utilizado o modelo stepwise backward selection procedure, em que todas as variáveis com p < 0,20 na análise bivariada foram inseridas no modelo múltiplo. Os critérios para permanência no modelo foram nível de significância de 5%, importância para o ajuste ou variáveis de controle. Utilizou-se o teste de Wald de heterogeneidade ou tendência para avaliar a significância estatística de cada variável no modelo.

A análise de sobrevida foi aplicada para avaliar o tempo decorrido entre o parto e o abandono do AME. Esse método apresenta as probabilidades de sobrevivência acumuladas versus o tempo de sobrevivência,⁴4 Clement S. Psychological aspects of caesarean section. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2001;15(1):109-26. DOI:10.1053/beog.2000.0152 ou seja, proporção de mães que praticavam AME versus tempo de sua permanência. Assim, o tempo de sobrevida neste estudo foi o tempo em meses até o abandono do AME.

A análise foi realizada por meio da curva de sobrevida, representação gráfica da função de sobrevida no eixo vertical versus os tempos de sobrevida no eixo horizontal. Utilizou-se a técnica de Kaplan-Meier para construção da curva, que usa tempos de sobrevida agrupados em intervalos, no caso, de meses.⁴4 Clement S. Psychological aspects of caesarean section. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2001;15(1):109-26. DOI:10.1053/beog.2000.0152

A curva de sobrevida foi construída em análise bivariada, de acordo com a presença de sintomas depressivos no primeiro ou segundo mês após o parto. Os dados foram digitados e analisados no software Stata 9.1.

Foram avaliadas 168 puérperas, aos 30, 60 e 120 dias após o parto. A mediana de idade foi 25 anos (mínimo 13 anos; máximo 44 anos). Eram adolescentes, ou seja, menores de 20 anos de idade,^dd Organização Mundial da Saúde. Los adolescentes. In: El estado físico: uso e interpretación de la antropometría. Genebra: OMS, 1995. p. 308-366. (Série de Informes Técnicos, 854). 20,2% (n = 34) e 38,7% (n = 65) tinham menos de oito anos de estudo.

A média de peso ao nascer dos lactentes foi 3.234,6 g (DP = 466,6 g) e cerca de 29,0% apresentaram baixo peso ao nascer (≤ 2.500 g).

O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Viçosa (Ofício 011202-CEP/UFV, 16/12/2011). Todas as participantes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.

RESULTADOS

A incidência de abandono do AME no primeiro, segundo e quarto mês após o parto foi 53,6% (n = 90), 47,6% (n = 80) e 69,6% (n = 117), respectivamente. A incidência no quarto mês em relação ao primeiro foi 48,7%: entre as 78 crianças em AME no primeiro mês após o parto, 38 recebiam outros alimentos no quarto mês.

Na análise bivariada, mães que residiam em domicílios com cinco ou mais moradores, tiveram parto traumático, não planejaram a gestação e apresentaram sintomas de depressão pós-parto tiveram maior chance de abandono do AME aos dois meses. Aos quatro meses, o abandono do AME foi mais frequente entre aquelas que possuíam menor escolaridade, haviam voltado a trabalhar, não haviam recebido orientações sobre amamentação no pós-natal, não planejaram a gestação, não ficaram contentes ou foram indiferentes à notícia da gestação e não receberam ajuda do companheiro com a criança no primeiro mês (Tabela 1, Tabela 2 e Tabela 3).

A análise de regressão múltipla para o segundo mês após o parto mostrou que somente as variáveis sintomas de depressão pós-parto e parto traumático mantiveram significância no modelo. No quarto mês após o parto, associaram-se à interrupção precoce do AME a menor escolaridade materna, não ter propriedade do imóvel de residência, ter voltado a trabalhar, não ter recebido orientações sobre amamentação no puerpério, a mulher não ter ficado contente com a notícia da gestação e não receber ajuda do companheiro com a criança (Tabela 4).

A Figura apresenta a curva de sobrevida, que mostra abandono do AME ao longo do período de acompanhamento, de acordo com a presença de sintomas depressivos.

DISCUSSÃO

Foi encontrada alta incidência de abandono do AME, com somente cerca de 30,0% das puérperas amamentando exclusivamente ao seio após quatro meses do parto. Apesar de baixo, esse valor foi superior ao encontrado na II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal (23,3%).^aa Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal. Brasília (DF); 2009 [citado 2014 ago 13]. (Série C. Projetos, Programas e Relatórios). Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pesquisa_prevalencia_aleitamento_materno.pdf

Apesar do aumento nas taxas de aleitamento materno e AME no Brasil desde a implementação do Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno no início da década de 1980,^aa Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal. Brasília (DF); 2009 [citado 2014 ago 13]. (Série C. Projetos, Programas e Relatórios). Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pesquisa_prevalencia_aleitamento_materno.pdf ainda há forte tendência ao abandono precoce do AME e a proporção de crianças amamentadas exclusivamente está aquém das recomendações da OMS, o que é grave em termos de saúde infantil.

No presente estudo, a incidência de abandono do AME no segundo mês (47,6%) foi inferior à do primeiro (53,6%), pois, por princípios éticos, todas as puérperas atendidas foram incentivadas e orientadas a amamentar exclusivamente seus bebês até o sexto mês.

As únicas variáveis que permaneceram no modelo múltiplo para abandono do AME aos dois meses pós-parto foram sintomas de depressão pós-parto e parto traumático, indicando que a vulnerabilidade emocional é importante fator de risco nesse período.

Ademais, as incidências de abandono do AME entre as mães com sintomas depressivos foram visivelmente superiores àquelas sem sintomas de depressão pós-parto, em todos os meses avaliados (Figura). No segundo mês após o parto, 57,0% das puérperas sem sintomas depressivos estavam amamentando exclusivamente seus filhos, contra apenas 25,0% daquelas com sintomas depressivos.

Esse resultado é explicado pelo fato de a depressão pós-parto possuir sintomas típicos que podem prejudicar a manutenção da amamentação, como a anedonia (diminuição ou perda do interesse nas atividades anteriormente agradáveis), insônia, fadiga, irritabilidade, agitação ou retardo psicomotor, sentimentos de desvalia ou culpa e perda de concentração.⁶6 Cruz EBS, Simões GL, Faisal-Cury A. Rastreamento da depressão pós-parto em mulheres atendidas pelo Programa de Saúde da Família. Rev Bras Ginecol Obstet. 2005;27(4):181-8. DOI:10.1590/S0100-72032005000400004 As chances de mães com sintomas depressivos ou estresse manterem o aleitamento materno ou AME são reduzidas entre quatro e 16 semanas após o parto.⁶6 Cruz EBS, Simões GL, Faisal-Cury A. Rastreamento da depressão pós-parto em mulheres atendidas pelo Programa de Saúde da Família. Rev Bras Ginecol Obstet. 2005;27(4):181-8. DOI:10.1590/S0100-72032005000400004^,1010 Haga SM, Ulleberg P, Slinning K, Kraft P, Steen TB, Staff A. A longitudinal study of postpartum depressive symptoms: multilevel growth curve analyses of emotion regulation strategies, breastfeeding self-efficacy, and social support. Arch Womens Ment Health. 2012;15(3):175-84. DOI:10.1007/s00737-012-0274-2^,1717 Nishioka E, Haruna M, Ota E, Matsuzaki M, Murayama R, Yoshimura K, et al. A prospective study of the relationship between breastfeeding and postpartum depressive symptoms appearing at 1-5 months after delivery. J Affect Disord. 2011;133(3):553-9. DOI:10.1016/j.jad.2011.04.027

Os sintomas de depressão pós-parto associaram-se ao abandono do AME somente no segundo mês após o parto. No quarto mês, apesar da maior taxa de abandono do AME entre as mães com sintomas depressivos (33,0%, contra 15,0% daquelas sem sintomas de depressão pós-parto) (Figura), essa variável não se manteve no modelo múltiplo. Esse dado pode resultar da diminuição da prevalência de sintomas de depressão pós-parto do primeiro para o segundo mês (14,3% e 9,5%, respectivamente), sendo possível que a prevalência de sintomas depressivos tenha caído ainda mais no quarto mês, como no estudo de Haga et al.¹⁰10 Haga SM, Ulleberg P, Slinning K, Kraft P, Steen TB, Staff A. A longitudinal study of postpartum depressive symptoms: multilevel growth curve analyses of emotion regulation strategies, breastfeeding self-efficacy, and social support. Arch Womens Ment Health. 2012;15(3):175-84. DOI:10.1007/s00737-012-0274-2

Além disso, por princípios éticos, mulheres diagnosticadas com sintomas de depressão pós-parto no presente estudo foram encaminhadas ao tratamento adequado. Portanto, espera-se que com quatro meses após o parto já estivessem em tratamento, e que a frequência de sintomas depressivos tenha sido menor.

Ter experiência de parto traumática também se associou com o abandono do AME aos dois meses após o parto. Apesar de não terem sido encontrados estudos na literatura com resultados semelhantes, essa relação pode ser explicada pela insatisfação com o parto ser de extrema importância para a mulher e aumentar a vulnerabilidade psicológica aos distúrbios do humor no pós-parto.⁴4 Clement S. Psychological aspects of caesarean section. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2001;15(1):109-26. DOI:10.1053/beog.2000.0152

As mães com menor escolaridade e que não receberam orientações sobre a amamentação abandonaram mais frequentemente o AME quatro meses após o parto. Com efeito, o maior acesso à informação sobre as vantagens do AME é um fator decisivo para a escolha da nutriz de amamentar exclusivamente.¹³13 Inoue M, Binns CW, Otsuka K, Jimba M, Matsubara M. Infant feeding practices and breastfeeding duration in Japan: a review. Int Breastfeed J. 2012;7(1):15. DOI:10.1186/1746-4358-7-15

No Brasil, uma das principais causas para o desmame precoce é a ausência de conhecimento, por parte das nutrizes, sobre a prática da amamentação, a qualidade do seu leite e a importância deste para o desenvolvimento sadio do bebê.¹1 Azevedo DS, Reis ACS, Freitas LV, Costa PB, Pinheiro PNC, Damasceno AKC. Conhecimento de primíparas sobre os benefícios do aleitamento materno. Rev RENE. 2010;11(2):53-62. O apoio formal, fornecido por profissionais de saúde no pós-parto, pode influenciar positivamente a duração da amamentação¹⁶16 Labarere J, Gelbert-Baudino N, Ayral AS, Duc C, Berchotteau M, Bouchon N, et al. Efficacy of breastfeeding support provided by trained clinicians during an early, routine, preventive visit: a prospective, randomized, open trial of 226 mother-infant pairs. Pediatrics. 2005;115(2):e139-46. DOI:10.1542/peds.2004-1362 e promover o AME.¹⁴14 Kaneko A, Kaneita Y, Yokoyama E, Miyake T, Harano S, Suzuki K, et al. Factors associated with exclusive breast-feeding in Japan: for activities to support child-rearing with breast-feeding. J Epidemiol. 2006;16(2):57-63. DOI:10.2188/jea.16.57^,1515 Khresheh R, Suhaimat A, Jalamdeh F, Barclay L. The effect of a postnatal education and support program on breastfeeding among primiparous women: a randomized controlled trial. Int J Nurs Stud. 2011;48(9):1058-65. DOI:10.1016/j.ijnurstu.2011.02.001

É imprescindível que os serviços e profissionais de saúde promovam o aleitamento materno, destacando as vantagens da amamentação para o bebê, mãe e família, e conduzindo orientações sobre o manejo do aleitamento.²²22 World Health Organization; UNICEF. Global strategy for infant and young child feeding. Geneva; 2003. Estudo mostra que mães que não foram bem informadas sobre amamentação planejam amamentar por menos tempo.¹²12 Idris NS, Sastroasmoro S, Hidayati F, Sapriani I, Suradi R, Grobbee DE, et al. Exclusive breastfeeding plan of pregnant Southeast Asian women: what encourages them? Breastfeed Med. 2012;8(3):317-20. DOI:10.1089/bfm.2012.0003 Nesse contexto, a Estratégia de Saúde da Família (ESF) no Brasil caracteriza-se em espaço privilegiado para a adoção de orientações sobre a amamentação entre gestantes e nutrizes.⁶6 Cruz EBS, Simões GL, Faisal-Cury A. Rastreamento da depressão pós-parto em mulheres atendidas pelo Programa de Saúde da Família. Rev Bras Ginecol Obstet. 2005;27(4):181-8. DOI:10.1590/S0100-72032005000400004

Menor renda familiar associa-se à interrupção do aleitamento materno.¹⁶16 Labarere J, Gelbert-Baudino N, Ayral AS, Duc C, Berchotteau M, Bouchon N, et al. Efficacy of breastfeeding support provided by trained clinicians during an early, routine, preventive visit: a prospective, randomized, open trial of 226 mother-infant pairs. Pediatrics. 2005;115(2):e139-46. DOI:10.1542/peds.2004-1362 Entretanto, ao contrário do esperado, essa relação não foi encontrada no presente estudo. As variáveis socioeconômicas que se associaram ao abandono precoce do AME aos quatro meses após o parto foram menor escolaridade materna, não ter a propriedade do imóvel de residência e já ter voltado ao trabalho antes dos quatro meses.

No que diz respeito à associação entre maior abandono do AME aos quatro meses após o parto entre mães cuja família não era proprietária do imóvel de residência, é possível que a forma de ocupação do domicílio implique diretamente no comprometimento da renda familiar, principalmente para a população de menor poder aquisitivo, que pode destinar parte substancial de seus rendimentos para o pagamento de aluguel.^ee Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo Demográfico 2010: características da população e dos domicílios: resultados do universo. Rio de Janeiro; 2011. Assim, a posse do imóvel de residência parece representar melhor a situação de vulnerabilidade socioeconômica do que a própria renda nesta amostra.

Quanto ao trabalho materno, estudos recentes mostram que a taxa de aleitamento materno¹⁹19 Skafida V. Juggling work and motherhood: the impact of employment and maternity leave on breastfeeding duration: a survival analysis on growing up in Scotland data. Matern Child Health J. 2012;16(2):519-27. DOI:10.1007/s10995-011-0743-7 e AME⁹9 Franco SC, Nascimento MBR, Reis MAM, Issler H, Grisi SJFE. Aleitamento materno exclusivo em lactentes atendidos na rede pública do município de Joinville, Santa Catarina, Brasil. Rev Bras Saude Matern Infant. 2008;8(3):291-7. DOI:10.1590/S1519-38292008000300008 declinam rapidamente quando a mulher volta a trabalhar. Assim, a licença-maternidade representa um importante fator de proteção ao aleitamento materno. Vianna et al²¹21 Vianna RPT, Rea MF, Venancio SI, Escuder MM. A prática de amamentar entre mulheres que exercem trabalho remunerado na Paraíba, Brasil: um estudo transversal. Cad Saude Publica. 2007;23(10):2403-9. DOI:10.1590/S0102-311X2007001000015 encontraram que as mães que trabalhavam fora e recebiam licença-maternidade apresentavam maior prevalência de AME do que aquelas que trabalhavam fora mas não recebiam esse benefício.

No Brasil, a licença-maternidade concede 120 dias de afastamento da mãe sem prejuízo ao emprego e ao salário.^ff Presidência da República, Casa Civil, Subchefia para Assuntos Jurídicos. Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília (DF); 1988 [citado 2014 ago 13]. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constituicaocompilado.htm Em 2010, o Congresso Nacional aprovou, por meio do Programa Empresa Cidadã, a prorrogação da licença-maternidade de 120 para 180 dias, mediante a concessão de incentivos fiscais.^gg Brasil. Decreto nº 7.052 de 23 de dezembro de 2009. Regulamenta a Lei nº 11.770, de 9 de setembro de 2008, que cria o Programa Empresa Cidadã, destinado à prorrogação da licença-maternidade, no tocante a empregadas de pessoas jurídicas. Diario Oficial Uniao. 24 dez 2009; Seção 1, p. 15. No entanto, dados da Receita Federal mostraram que, até fevereiro de 2012, a taxa de adesão das organizações que têm a possibilidade de participar do programa foi apenas 10,0%.^hh Ministério da Fazenda, Secretaria da Receita Federal do Brasil [homepage]. Brasília (DF); s.d. [citado 2014 ago 13]. Disponível em: http://www.receita.fazenda.gov.br Segundo Viana et al,²¹21 Vianna RPT, Rea MF, Venancio SI, Escuder MM. A prática de amamentar entre mulheres que exercem trabalho remunerado na Paraíba, Brasil: um estudo transversal. Cad Saude Publica. 2007;23(10):2403-9. DOI:10.1590/S0102-311X2007001000015 grande parte das mulheres que possuem trabalho remunerado não recebem a licença-maternidade, por descumprimento da lei por parte dos empregadores ou por estarem em contratos informais de trabalho.

O desconhecimento sobre retirada e armazenamento do leite materno para ser oferecido à criança durante ausência da mãe agrava a situação de curto período de licença-maternidade e trabalho informal.²¹21 Vianna RPT, Rea MF, Venancio SI, Escuder MM. A prática de amamentar entre mulheres que exercem trabalho remunerado na Paraíba, Brasil: um estudo transversal. Cad Saude Publica. 2007;23(10):2403-9. DOI:10.1590/S0102-311X2007001000015

O fato de a reação imediata da mãe com a notícia da gestação ter sido diferente de “contente” também foi preditor de abandono do AME aos quatro meses, o que pode ser explicado em função de que as mulheres que desejam e planejam a gestação estão mais dedicadas à maternidade e ao bebê.

As nutrizes que não recebiam ajuda do companheiro nos cuidados com a criança também interromperam o AME mais precocemente. A associação entre o apoio do companheiro e melhores indicadores do aleitamento materno foi descrita em estudo de Inoue et al,¹³13 Inoue M, Binns CW, Otsuka K, Jimba M, Matsubara M. Infant feeding practices and breastfeeding duration in Japan: a review. Int Breastfeed J. 2012;7(1):15. DOI:10.1186/1746-4358-7-15 em que a atitude favorável e o apoio do pai da criança favoreceram maior duração da amamentação. Outro estudo mostra que mães que conversam com o parceiro sobre a saúde do bebê são mais propensas a continuar o AME por seis meses.¹⁴14 Kaneko A, Kaneita Y, Yokoyama E, Miyake T, Harano S, Suzuki K, et al. Factors associated with exclusive breast-feeding in Japan: for activities to support child-rearing with breast-feeding. J Epidemiol. 2006;16(2):57-63. DOI:10.2188/jea.16.57

Aponta-se a necessidade de identificação e tratamento precoce das nutrizes com sintomatologia depressiva, de maneira a reduzir as morbidades a ela associada e promover melhor qualidade de vida para as mulheres, além de promover maior duração do aleitamento materno exclusivo. Os profissionais da saúde são de grande importância nesse contexto, pois podem ajudar as mulheres com sintomas depressivos a receber o tratamento necessário para continuar a amamentar, além do incentivo e apoio ao aleitamento materno exclusivo.

Ademais, destaca-se a necessidade de uma rede de apoio que o proteja e promova o aleitamento materno no lar, representado especialmente pela figura do companheiro; no ambiente de trabalho, com a oferta de espaços adequados para a amamentação, retirada e armazenamento do leite, além da extensão da licença-maternidade para seis meses; nos serviços de saúde, com ações de educação permanente em saúde, com foco para o aleitamento materno e cuidados de puericultura.

As principais limitações deste estudo foram as perdas de seguimento, típicas de estudos longitudinais, e possíveis vieses de seleção. Acompanhou-se 18,9% do total de crianças nascidas no município no ano de 2011 (n = 888^cc Ministério da Saúde. DATASUS. Informações de Saúde – TABNET. Estatísticas Vitais. Nascidos vivos. Minas Gerais. Ano de 2011. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sinasc/cnv/nvmg.def). Aos 30 dias após o parto, 259 puérperas aceitaram participar do estudo. Destas, 200 retornaram para o segundo encontro, aos 60 dias após o parto, e 168 compuseram a amostra final, participando do terceiro encontro aos 120 dias após o parto. Portanto, houve perda de 91 mulheres, 35,1% da amostra inicial. Entretanto, não houve diferença entre os grupos de perda e de seguimento, para as médias de idade (p = 0,4797), escolaridade (p = 0,47541), renda (p = 0,9281; teste t de Student) e para a variável viver com o companheiro (p = 0,222; Qui-quadrado de Pearson).

DESTAQUES

O estudo investiga fatores determinantes do abandono do aleitamento materno exclusivo (AME) até quatro meses após o parto. A Organização Mundial da Saúde e o Ministério da Saúde recomendam o AME até os seis meses de vida da criança, complementado dos seis aos 24 meses, devido aos benefícios dessa prática para o desenvolvimento infantil.

Sintomas de depressão pós-parto e parto considerado traumático pela mulher esteve associado ao abandono do AME no segundo mês após o parto; no quarto mês, o abandono do AME associou-se a: menor escolaridade materna, não ter propriedade do imóvel de residência, ter voltado a trabalhar, não ter recebido orientações sobre amamentação no puerpério, o companheiro não ter ficado contente com a notícia da gestação e não ajudar com a criança.

Os profissionais de saúde devem ser capacitados a identificar precocemente os sinais de depressão pós-parto, a incentivar e apoiar o AME, visto que mães com menor escolaridade e que não receberam orientações amamentaram seus filhos por menos tempo. O Programa Humanização do Parto é um passo no sentido de dar maior apoio às mulheres, já que 23,3% delas relataram parto traumático, fator que se associou ao abandono precoce do AME.

A licença-maternidade representa fator de proteção ao aleitamento materno. Além da extensão do período de licença-maternidade para 180 dias, mediante incentivos federais aos empregadores, os autores apontam a necessidade de ofertar espaços adequados para a mulher amamentar em horário de trabalho e para que ela possa fazer a retirada, associada ao armazenamento do leite.

Essas medidas mencionadas podem contribuir para maior proporção de crianças em aleitamento exclusivo até os seis meses de idade e de complementação até os 24 meses.

Rita de Cássia Barradas Barata

Editora Científica

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