Resumo

INTRODUÇÃO

As fraturas do quadril têm graves repercussões relacionadas ao paciente idoso. A alta morbidade e mortalidade, o alto índice de incapacidade em pós-operatório e os custos crescentes para a sociedade com resultados pouco expressivos relacionados ao tratamento dão relevância ao tema. Essas fraturas são consideradas um dos maiores problemas de saúde pública do mundo.⁶6 Cordey J, Schneider M, Bühler M. The epidemiology of fractures of the proximal femur. Injury. 2000;31(Suppl 3):56-61. DOI:10.1016/S0020-1383(00)80033-9^,77 Cummings SR, Melton LJ. Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures. Lancet. 2002;359(9319):1761-7. DOI:10.1016/S0140-6736(02)08657-9

A linha-guia do Reino Unido recomenda idealmente 24 horas como tempo máximo entre o trauma e a cirurgia.²⁴24 Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of hip fracture in older people: a national clinical guideline. Edinburgh; 2009. A exceção ocorre quando o paciente necessita de adequação de sua situação clínica antes de realizá-la. Alguns autores consideram o cumprimento do tempo ideal como critério de qualidade do serviço.²³23 Sund R, Liski A. Quality effects of operative delay on mortality in hip fracture treatment. Qual Saf Health Care. 2005;14(5):371-7. DOI:10.1136/qshc.2004.012831

No Brasil, o tempo entre trauma e cirurgia é superior a 24 horas, diferentemente dos países desenvolvidos, o que pode ocasionar piora nos resultados clínicos e na qualidade de vida, podendo, ainda, aumentar os custos.⁴4 Bracco OL, Fortes EM, Raffaelli MP, Araújo DV, Santili C, Lazaretti-Castro M. Custo hospitalar para tratamento da fratura aguda do fêmur por osteoporose em dois hospitais-escola conveniados ao Sistema Único de Saúde.J Bras Econ Saude. 2009;1(1):3-10.^,88 Cunha U, Veado MAC. Fratura da extremidade proximal do fêmur em idosos: independência funcional e mortalidade em um ano. Rev Bras Ortop. 2006;41(6):195-9.^,1414 Lefaivre KA, Macadam SA, Davidson DJ, Gandhi R, Chan H, Broekhuyse HM. Length of stay, mortality, morbidity and delay to surgery in hip fractures.J Bone Joint Surg Br. 2009;91(7):922-7. DOI:10.1302/0301-620X.91B7.22446^,1515 Majumdar SR, Beaupre LA, Johnston DW, Dick DA, Cinats JG, et al. Lack of association between mortality and timing of surgical fixation in elderly patients with hip fracture: results of a retrospective population-based cohort study. Med Care. 2006;44(6):552-9. DOI:10.1097/01.mlr.0000215812.13720.2e

Torna-se necessária a análise econômica sobre a fratura do quadril em idosos para melhor entender o cenário atual do problema e planejar adequado enfrentamento. A visão coletiva dessa grave situação clínica amplifica a capacidade de decisão, pois possibilita a análise dessa questão social como um todo sob uma perspectiva econômica, e não apenas com os critérios de efetividade individual ou de eficiência.

O objetivo deste estudo foi analisar a razão custo-utilidade incremental de tratamento cirúrgico da fratura do quadril de pacientes idosos.

MÉTODOS

Desenvolveu-se análise econômica em saúde do tipo custo-utilidade sob a perspectiva do provedor de saúde. O horizonte temporal foi um ano. Criou-se um modelo de análise do tipo árvore de decisão, devido ao cenário pouco complexo e à linearidade do agravo.

Foi criada uma coorte retrospectiva por análise dos prontuários eletrônicos de todos os pacientes que realizaram cirurgia de reconstrução da fratura do quadril no hospital do estudo, localizado em Juiz de Fora, cidade polo de uma macrorregião do estado de Minas Gerais, com base no Sistema Único de Saúde. Os procedimentos ocorreram entre primeiro de janeiro de 2009 e 31 de dezembro de 2011. Os critérios de inclusão foram: idade maior que 60 anos; diagnóstico compatível (fratura de quadril por trauma de baixa energia, relacionada à osteoporose – CID-10: S72-0 e S72-1)¹⁸18 Organização Mundial da Saúde. Classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados à saúde – CID 10. São Paulo: EDUSP; 2003. e capacidade de preenchimento do instrumento de pesquisa. Os critérios de exclusão foram: trauma de alta energia, doença óssea secundária, exceto osteoporose, e tratamento não cirúrgico.

As variáveis investigadas foram: sexo, idade, escore de risco anestésico,¹1 American Society of Anesthesiologists. New classification of physical status [editorial]. Anesthesiology.1963;24:111. tipo de fratura e tipo de tratamento em instrumento especialmente desenvolvido para essa finalidade.

Os idosos foram são atendidos em unidades de urgência e emergência – no hospital de Pronto-Socorro l – e transferidos aos hospitais com capacidade para tratar problema de tamanha complexidade.

Datas da autorização de internação hospitalar (AIH) (considerada data da fratura), da admissão no hospital do estudo, da cirurgia e a da alta ou óbito também foram obtidas. Esses intervalos correspondem a: tempo de transferência, de preparo pré-operatório, tempo até a cirurgia e tempo de permanência.

Os custos diretos médicos foram levantados diretamente no centro de custos do hospital e incluíram: diária de enfermaria, diária de unidade de tratamento intensivo (UTI), taxas hospitalares, exames complementares e honorários médicos. Para a diária de enfermaria imputou-se o tempo de transferência, incluído no tempo de permanência total. Esses custos foram ajustados pelo Índice da Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas (FIPE),^aa Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas. IPC. Índice Mensal Acumulado. São Paulo (SP) [citado 2012 nov 12]. Disponível em: http://www.fipe.org.br/web/index.asp?aspx=/web/indices/ipc/mensal_acumulado.aspx na ponderação sobre os preços em saúde e corrigidos até novembro de 2012, mês da coleta dos desfechos de campo. Os custos e os desfechos foram controlados pelas variáveis independentes: idade, sexo, tipo de fratura, tipo de tratamento e escore de risco anestésico. Posteriormente foram comparados dois grupos: ‘cirurgia precoce’, formado pelos pacientes operados até o quarto dia, e ‘cirurgia tardia’, formado por aqueles operados após o quarto dia.

A escolha do quarto dia como ponto de corte de tempo até a cirurgia baseou-se nos estudos de Fernandes et al,¹⁰10 Fernandes RA, Araújo DV, Takemoto MLS, Sauberman MV. Fraturas do fêmur proximal no idoso: estudo de custo da doença sob a perspectiva de um hospital público no Rio de Janeiro, Brasil. Physis. 2011;21(2):395-416. DOI:10.1590/S0103-73312011000200004cujos pontos de cortes menores reduziriam o número de participantes do primeiro grupo, inviabilizando a comparação, e de Moroni et al,¹⁷17 Moroni A, Hoque M, Waddell JP, Russell TA, Wippermann B, Digiovanni G. Surgical treatment and management of hip fracture patients. Arch Orthop Trauma Surg. 2014;134(2):277-81. que mostraram que valores superiores a quatro dias influenciam os resultados de mortalidade.

Os grupos foram inicialmente comparados pelo teste t de Student quanto a médias para idade, como variável contínua, e pelo Qui-quadrado, como variáveis dicotômicas. Estas foram as seguintes: risco anestésico baixo (I e II) ou alto (III e IV), tipo de fratura (colo do fêmur ou transtrocanteriana), tipo de tratamento (substituição ou síntese) e sexo (masculino ou feminino).

Após análise dos prontuários, foram realizados contatos telefônicos para identificar os óbitos ocorridos com os pacientes não internados e fazer os convites para participação na pesquisa, que consistiu na aplicação de questionário estruturado. Utilizou-se o questionário EuroQOL-5Dimensões (EQ-5D) para avaliação da qualidade de vida. A normativa de transformação do código gerado pelo EQ-5D, em valores cardinais de utilidade utilizadas, foi a do Centro para o Desenvolvimento e Planejamento Regional de Minas Gerais (CEDEPLAR).^bb Andrade MV, Noronha KVM, Maia AC, Van Der Berg B, Pereira C. Estimação dos parâmetros de valorização dos estados de saúde em Minas Gerais, a partir do EQ-5D. Belo Horizonte: Cedeplar UFMG; 2013 [citado 2013 jan 20]. Disponível em: http://www.geesc.cedeplar.ufmg.br/index.php?Itemid=12&option=com_content&view=category&layout=blog&id=16

Realizou-se teste de sensibilidade determinística de valores extremos com intervalos de confiança de custos e utilidade para verificar a robustez dos resultados. Na análise estatística, foram utilizados os programas SPSS 20.0 e TreeAge Pro 2011. O nível de significância considerado foi 5%.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora (Parecer 126.931 de 9/10/2012).

RESULTADOS

Dos 110 pacientes estudados, 27 foram alocados no grupo “precoce” e 83 no “tardio”. Não foram observadas diferenças estatisticamente significantes entre os grupos quanto às variáveis independentes (Tabela 1).

Os custos diretos médicos referentes aos tratamentos dos grupos da cirurgia precoce e tardia mostraram diferenças estatisticamente significantes. Foram encontrados R$3.626,00 (U$1,614.28) do grupo da cirurgia precoce contra R$5.622,31 (U$2,503.03) da cirurgia tardia (p < 0,005), sendo a diária de enfermaria o item que mais contribuiu para essa diferença: R$794,98 (U$353.92) contra R$1.881,44 (U$837.61) (p < 0,001), conforme mostra a Tabela 2.

Os valores em dólar seguiram transformação pela sua cotação oficial de primeiro de outubro de 2013, dia da finalização da análise dos dados.

O tempo médio entre o trauma e a cirurgia no grupo da cirurgia precoce foi 2,93 dias (DP = 1,38) e 11,34 dias (DP = 7,75) no da cirurgia tardia (p < 0,001). A permanência total média dos grupos precoce e tardio foi 7,0 dias (DP = 2,71) e 16,30 dias (DP = 8,26), respectivamente (p < 0,001).

Os óbitos intra-hospitalares mostraram diferenças clinicamente significantes. Foram 7,4% de óbitos intra-hospitalares para o grupo da cirurgia precoce contra 16,9% do grupo da cirurgia tardia. Não houve relação estatisticamente significativa entre risco de óbito intra-hospitalar e tempo entre trauma e cirurgia (OR = 0,394; IC95% 0,084;1,859; p = 0,226). O resultado em relação à utilidade da amostra mostrou valores médios baixos de qualidade de vida, superiores para o grupo da cirurgia precoce (0,592) em relação ao da cirurgia tardia (0,523).

Uma árvore de decisão com os valores de custo e de utilidade médios foi gerada na busca pela estratégia mais adequada. Os resultados apresentados na Figura indicam a escolha da cirurgia precoce como ideal, gerando um custo de R$9.854,34 (U$4,387.17) por ano de vida ajustado por qualidade (QALY), contra R$26.754,56 (U$11,911.03) gerado pela cirurgia tardia.

Os resultados em custo, utilidade e custo-utilidade incremental são apresentados na Tabela 3.

Os intervalos de confiança dos resultados de custo e de utilidade foram estimados a 95%, utilizando o pior e o melhor cenário possível para testar a estabilidade e a robustez do modelo. Em todas as simulações, no caso da estratégia da cirurgia precoce, a relação incremental custo-utilidade assumiu valor negativo, comprovando sua característica de menor custo e maior efetividade. O pior cenário mostrou ainda predominância da estratégia precoce sobre a tardia com valores de R$16.263,47 (U$7,240.44) por QALY contra R$41.453,69 (U$18,455.03).

Dada a estabilidade dos resultados mesmo no pior cenário possível, o modelo pode ser considerado robusto e passível de aplicação.

DISCUSSÃO

O estudo encontrou amostra de 110 pacientes, 27 alocados no grupo da estratégia da cirurgia precoce e 83 no grupo da estratégia da cirurgia tardia. A estratégia da cirurgia precoce apresentou menor custo e melhores resultados clínicos relacionados à permanência, ao óbito intra-hospitalar e aos anos de vida ajustados por qualidade.

A amostra do estudo se assemelha às encontradas na literatura nacional e internacional quanto à proporcionalidade, predominância do sexo feminino e idade em torno de 75 anos.⁷7 Cummings SR, Melton LJ. Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures. Lancet. 2002;359(9319):1761-7. DOI:10.1016/S0140-6736(02)08657-9^,99 DeLee JC. Fractures and dislocations of the hip. In: Rockwood CA, Green D, editors. Fractures in adults. 2.ed. Philadelphia: JB Lippincott; 1984. p.1211-356.^,1010 Fernandes RA, Araújo DV, Takemoto MLS, Sauberman MV. Fraturas do fêmur proximal no idoso: estudo de custo da doença sob a perspectiva de um hospital público no Rio de Janeiro, Brasil. Physis. 2011;21(2):395-416. DOI:10.1590/S0103-73312011000200004^,1919 Orosz GM, Magaziner J, Hannan EL, Morrison RS, Koval K, Gilbert M, et al. Association of timing of surgery for hip fracture and patient outcomes.JAMA. 2004;291(14):1738-43. DOI:10.1001/jama.291.14.1738 A predominância das fraturas transtrocanterianas foi previamente observada por Rocha & Ribeiro.²¹21 Rocha FAC, Ribeiro AR. Low incidence of hip fractures in an equatorial area. Osteoporos Int. 2003;14(6):496-9. DOI:10.1007/s00198-003-1394-3 Os tratamentos típicos da fratura transtrocanteriana, com predominância das fixações no presente estudo, foram também observados em outros estudos.³3 Arliani GG, Astur DC, Linhares GK, Balbachevsky D, Fernandes HJA, Reis FB. Correlação entre tempo para o tratamento cirúrgico e mortalidade em pacientes idosos com fratura da extremidade proximal do fêmur. Rev Bras Ortop. 2011;46(2):189-94. DOI:10.1590/S0102-36162011000200013^,55 Chirodian N, Arch B, Parker MJ. Sliding hip screw fixation of trochanteric hip fractures: outcome of 1024 procedures. Injury.2005;36(6):793-800. DOI:10.1016/j.injury.2005.01.017^,2020 Quevedo-Tejero EC, Zavala-Gonzáles MA, Hernández-Gamas AC, Hernández-Ortega HM. Fractura de cadera en adultos mayores: prevalencia e costos en dos hospitales, Tabasco, México, 2009. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(3):440-5.^,2222 Sakaki MH, Oliveira AR, Coelho FF, Leme LEG, Suzuki I, Amatuzzi MM. Estudo da mortalidade na fratura do fêmur proximal em idosos. Acta Ortop Bras. 2004;12(4):242-9. DOI:10.1590/S1413-78522004000400008

O tempo decorrido entre o trauma e a cirurgia é mais longo, conforme estudos realizados no Brasil⁴4 Bracco OL, Fortes EM, Raffaelli MP, Araújo DV, Santili C, Lazaretti-Castro M. Custo hospitalar para tratamento da fratura aguda do fêmur por osteoporose em dois hospitais-escola conveniados ao Sistema Único de Saúde.J Bras Econ Saude. 2009;1(1):3-10.^,88 Cunha U, Veado MAC. Fratura da extremidade proximal do fêmur em idosos: independência funcional e mortalidade em um ano. Rev Bras Ortop. 2006;41(6):195-9. e diferente dos trabalhos internacionais, que mostram precocidade nesse atendimento.¹²12 Hoerer D, Volpin G, Stein H. Results of early and delayed surgical fixation of hip fractures in the elderly: a comparative retrospective study.Bull Hosp Jt Dis. 1993;53(1):29-33.

13 Krauss-Silva L. Avaliação tecnológica em saúde: densitometria óssea e terapêuticas alternativas na osteoporose pós-menopausa. Cad Saúde Pública. 2003;19(4):987-1003.

14 Lefaivre KA, Macadam SA, Davidson DJ, Gandhi R, Chan H, Broekhuyse HM. Length of stay, mortality, morbidity and delay to surgery in hip fractures.J Bone Joint Surg Br. 2009;91(7):922-7. DOI:10.1302/0301-620X.91B7.22446

15 Majumdar SR, Beaupre LA, Johnston DW, Dick DA, Cinats JG, et al. Lack of association between mortality and timing of surgical fixation in elderly patients with hip fracture: results of a retrospective population-based cohort study. Med Care. 2006;44(6):552-9. DOI:10.1097/01.mlr.0000215812.13720.2e^-1616 McGuire KJ, Bernstein J, Polsky D, Silber JH. The 2004 Marshall Urist award: delays until surgery after hip fracture increases mortality.Clin Orthop Relat Res. 2004;(428):294-301.^,1919 Orosz GM, Magaziner J, Hannan EL, Morrison RS, Koval K, Gilbert M, et al. Association of timing of surgery for hip fracture and patient outcomes.JAMA. 2004;291(14):1738-43. DOI:10.1001/jama.291.14.1738 O tempo dispendido entre o trauma e a cirurgia é devido à demora no preparo do paciente pré-operatório e disponibilidade de salas e materiais necessários à cirurgia, segundo estudo realizado em quatro hospitais na Grande Nova York.¹⁹19 Orosz GM, Magaziner J, Hannan EL, Morrison RS, Koval K, Gilbert M, et al. Association of timing of surgery for hip fracture and patient outcomes.JAMA. 2004;291(14):1738-43. DOI:10.1001/jama.291.14.1738 Este estudo apresentou forte componente associado à demora na transferência do paciente.

O custo direto médico médio do tratamento cirúrgico da fratura do quadril em paciente idoso no presente estudo foi R$5.132,31 (U$2,284.88), valor bastante próximo ao de trabalhos realizados no Brasil,⁴4 Bracco OL, Fortes EM, Raffaelli MP, Araújo DV, Santili C, Lazaretti-Castro M. Custo hospitalar para tratamento da fratura aguda do fêmur por osteoporose em dois hospitais-escola conveniados ao Sistema Único de Saúde.J Bras Econ Saude. 2009;1(1):3-10.^,1010 Fernandes RA, Araújo DV, Takemoto MLS, Sauberman MV. Fraturas do fêmur proximal no idoso: estudo de custo da doença sob a perspectiva de um hospital público no Rio de Janeiro, Brasil. Physis. 2011;21(2):395-416. DOI:10.1590/S0103-73312011000200004 considerando-se, entretanto, diferenças metodológicas. Este estudo seguiu a mesma metodologia de quantificação de custos apresentada por Fernandes et al.¹⁰10 Fernandes RA, Araújo DV, Takemoto MLS, Sauberman MV. Fraturas do fêmur proximal no idoso: estudo de custo da doença sob a perspectiva de um hospital público no Rio de Janeiro, Brasil. Physis. 2011;21(2):395-416. DOI:10.1590/S0103-73312011000200004

Os custos relacionados ao tratamento cirúrgico da fratura do quadril no idoso no Brasil apresentam diferenças metodológicas de coleta e variações no ponto de vista utilizado, gerando distorções dos resultados e variando desde R$1.700,00 (U$756.83) em um trabalho que utilizou o rateio dos custos do SUS por paciente,¹³13 Krauss-Silva L. Avaliação tecnológica em saúde: densitometria óssea e terapêuticas alternativas na osteoporose pós-menopausa. Cad Saúde Pública. 2003;19(4):987-1003. até R$24.000,00 (U$11,729.06), onde os custos colhidos se relacionavam exclusivamente a operadoras de saúde.²2 Araújo DV, Oliveira JHA, Bracco OL. Custo da fratura osteoporótica do fêmur no sistema suplementar de saúde brasileiro. Arq Bras Endocrinol Metab. 2005;49(6):897-901. DOI:10.1590/S0004-27302005000600007

Para Fernandes et al,¹⁰10 Fernandes RA, Araújo DV, Takemoto MLS, Sauberman MV. Fraturas do fêmur proximal no idoso: estudo de custo da doença sob a perspectiva de um hospital público no Rio de Janeiro, Brasil. Physis. 2011;21(2):395-416. DOI:10.1590/S0103-73312011000200004 o tempo até a cirurgia influenciou diretamente nos custos, com gastos menores associados ao menor tempo de permanência, como observado no presente estudo.

Os custos foram influenciados pelo valor das diárias de enfermaria, diferentemente dos resultados encontrados por Araújo, Oliveira e Bracco,²2 Araújo DV, Oliveira JHA, Bracco OL. Custo da fratura osteoporótica do fêmur no sistema suplementar de saúde brasileiro. Arq Bras Endocrinol Metab. 2005;49(6):897-901. DOI:10.1590/S0004-27302005000600007 cujos materiais utilizados foram os responsáveis por maiores gastos. A perspectiva desse estudo pode explicar essa diferença, pois os implantes são cotados pelo SUS, mais baratos.

Os óbitos intra-hospitalares se mostraram diferentes dos observados na metanálise de Sakaki et al,²²22 Sakaki MH, Oliveira AR, Coelho FF, Leme LEG, Suzuki I, Amatuzzi MM. Estudo da mortalidade na fratura do fêmur proximal em idosos. Acta Ortop Bras. 2004;12(4):242-9. DOI:10.1590/S1413-78522004000400008 de 5,5%. Este valor pode ter sido influenciado pelos resultados de trabalhos internacionais utilizados na referida metanálise, uma vez que se assemelham aos resultados do grupo de cirurgia precoce, que ficaram em 7,1% de óbitos intra-hospitalares.

O desfecho-utilidade medido pelo EQ-5D confirma os resultados de baixa qualidade de vida relacionados a esse tratamento, conforme observado pelos resultados clínicos e de qualidade de vida.¹¹11 Guimarães FAM, Lima RR, Souza AC, Livani B, Belangero WD. Avaliação da qualidade de vida em pacientes idosos um ano após o tratamento cirúrgico de fraturas transtrocanterianas do fêmur. Rev Bras Ortop. 2011;46(Supl 1):48-54. DOI:10.1590/S0102-36162011000700012

A limitação em comparações com outros estudos nacionais ou internacionais expõe a escassez de trabalhos desse tipo na literatura. O tempo entre o trauma e a cirurgia já foi objeto de inúmeras avaliações clínicas, mas não de custo-efetividade.

Reforça-se, portanto, o limite ético imposto ao presente estudo e a outros que focam o tempo decorrido entre trauma e cirurgia quanto à alocação aleatória dos pacientes. Nesses casos, estudos observacionais apresentam maior evidência.

A análise da visão técnica de custo-efetividade de uma coorte hipotética de pacientes idosos portadores de fratura do fêmur proximal seria ainda mais esclarecedora, entre as estratégias propostas.

Utilizando como fonte de informação o Sistema de Informações Hospitalares (SIH) do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), entre janeiro de 2008 e setembro de 2012, foram selecionados os casos de fratura do quadril (colo de fêmur: síntese e artroplastia e transtrocanteriana) e se obteve 215.442 autorizações de internações hospitalares pagas nesse período.^cc Ministério da Saúde. DATASUS. Tecnologia de Informação a Serviço do SUS. Morbidade Hospitalar do SUS por local de internação. Notas Técnicas. Rio de Janeiro (RJ). [citado 2012 nov 18]. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/sih/midescr.htm

Nesta coorte, são 45.356 casos de fratura do fêmur proximal em média por ano. Se imputássemos a esses pacientes os valores utilizados no presente estudo, teoricamente, o fato de se instituir a cirurgia precoce como rotina, ou seja, em menos de quatro dias, geraria uma economia de R$90.544.636,36 (U$40,310,139.95) em custos, 3.882 vidas salvas e a geração extra de 3.129,56 QALY por ano.

Em conclusão, após controle das variáveis confundidoras, idade, gênero, tipo de fratura, tipo de tratamento e risco anestésico, a razão custo-utilidade da estratégia “cirurgia precoce” (menor que quatro dias) mostrou-se dominante em relação à estratégia “cirurgia tardia” (após quatro dias). O tempo médio praticado entre o trauma e a cirurgia foi 9,4 dias, com permanência média de 13,4 dias. O tempo até a cirurgia influenciou nos resultados óbito intra-hospitalar de forma clinicamente significativa, no custo total e no período de permanência de forma estatisticamente significativa.

Referências bibliográficas

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