Resumo

INTRODUÇÃO

A taxa de mortalidade fetal (TMF) é considerada um dos melhores indicadores de qualidade de assistência prestada à gestante e ao parto.^aa Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Manual de vigilância do óbito infantil e fetal e do Comitê de Prevenção do Óbito Infantil e Fetal. 2.ed. Brasília (DF); 2009 [citado 2012 abr 10]. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicações/manual_obito_infantil_fetal_2ed.pdf A TMF é calculada usando o número total de óbitos fetais no numerador e o número de nascimentos totais (nascidos vivos e óbitos fetais) no denominador, variando, porém, o critério de idade gestacional e peso para definir o óbito fetal.^aa Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Manual de vigilância do óbito infantil e fetal e do Comitê de Prevenção do Óbito Infantil e Fetal. 2.ed. Brasília (DF); 2009 [citado 2012 abr 10]. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicações/manual_obito_infantil_fetal_2ed.pdf

A WHO^bb World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research. National, regional, and worldwide estimates of stillbirth rates in 2009 with trends since 1995: policy brief. Geneva; 2011 [citado 2013 dez 19]. Disponível em: http://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/rhr_11_03/en/index.html (2011) estimou que aproximadamente 2,6 milhões de óbitos fetais (considerando peso superior a 1.000 g ou idade gestacional maior que 28 semanas) ocorreram mundialmente em 2009. De 1995 a 2009, a taxa de mortalidade fetal caiu 14,0%, passando de 22,1/1.000 nascimentos totais para 18,9/1.000 nascimentos nascimentos.^bb World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research. National, regional, and worldwide estimates of stillbirth rates in 2009 with trends since 1995: policy brief. Geneva; 2011 [citado 2013 dez 19]. Disponível em: http://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/rhr_11_03/en/index.html O número de óbitos fetais no terceiro trimestre gestacional é levemente menor do que os três milhões de óbitos neonatais no mundo.³⁸38 Stantos C, Lawn C, Lawn JE, Rahaman H, Wilczynska Ketende K, Hill K. Stillbirth rates: delivering estimates in 190 countries.Lancet. 2006;367(9521):1487-94. DOI:10.1016/S0140 6736(06)68586 3 Apesar da magnitude, o indicador não foi incluído pela Organização das Nações Unidas como um dos Objetivos do Desenvolvimento do Milênio²³23 Lawn JE, Gravett MG, Nunes TM, Rubens CE, Stanton C, Gapps Review Group. Global report on preterm birth and stillbirth (1of 7): definitions, description of the burden and opportunities to improve data. BMC Pregnancy Childbirth. 2010;10(Suppl 1):S1. DOI:10.1186/1471-2393-10-S1-S1 e os óbitos fetais permanecem ignorados nas políticas e programas públicos de saúde, tanto no nível internacional quanto local.¹⁷17 Frøen JF, Cacciatore J, McClure EM, Kuti O, Jokhio AH, Islam M, et al. Stillbirths: why they matter. Lancet.2011;377(9774):1353-66. DOI:10.1016/S0140-6736(10)62232-5^,cc Lansky S. Mortalidade fetal: mortes invisíveis e evitáveis. In: Bittencourt DAS, Dias MAB, Wakimoto MD, organizadores. Vigilância do óbito materno, infantil e fetal e atuação em comitês de mortalidade. Rio de Janeiro (RJ): EAD/ENSP; 2013. Nos países desenvolvidos, a TMF já se encontra em níveis baixos, variando de dois por mil nascimentos a sete por mil nascimentos, enquanto o Brasil se encontra em uma faixa intermediária, com TMF de 10,97/1.000 nascimentos, em 2010.²⁴24 Lawn JE, Blencowe H, Pattinson R, Cousens S, Kumar R, Ibiebele I, et al. Stillbirths: Where? When? Why? How to make the data count?Lancet. 2011;377(9775):1448-63. DOI:10.1016/S0140-6736(10)62187-3

De acordo com os últimos dados no Brasil,^dd Ministério da Saúde, DATASUS. Sistema de Informações de Mortalidade - SIM. Brasília (DF); c2008 [citado 2013 abr 10]. Disponível em: http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=060701 entre 2001 e 2011, o número absoluto de óbitos fetais (considerando peso de 500 g ou idade gestacional de 22 semanas) caiu de 38.759 para 31.613. A TMF no Brasil possui algumas limitações, sendo recomendado seu uso apenas para as unidades da federação nas quais a TMF seja calculada pelo método direto. Ainda assim, pode ser estimada grosseiramente usando as estatísticas vitais: a TMF caiu de 12,3/1.000 nascimentos para 10,7/1.000 nascimentos nesse período.^dd Ministério da Saúde, DATASUS. Sistema de Informações de Mortalidade - SIM. Brasília (DF); c2008 [citado 2013 abr 10]. Disponível em: http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=060701^,ee Ministério da Saúde, DATASUS. Sistema de Informações de Nascidos Vivos - SINASC. Brasília (DF); c2008 [citado 2013 abr 10]. Disponível em: http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=060702 No início da década de 2000, 30,0% da informação sobre peso ao nascer era ignorada, mas, em 2011, esse percentual caiu para 9,0% e cerca de 30,0% dos óbitos fetais no Brasil tinham, nesse ano, peso igual ou maior que 2.500 g.

Revisão sobre óbitos perinatais no Brasil entre 1990 e 2002¹⁴14 Fonseca SC, Coutinho ESF. Pesquisa sobre mortalidade perinatal no Brasil: revisão da metodologia e dos resultados. Cad Saude Publica. 2004;20(Supl 1):S7-19. DOI:10.1590/S0102-311X2004000700002 encontrou poucos estudos específicos sobre óbito fetal, com diferenças populacionais e metodológicas, como definição e mensuração de algumas variáveis. A TMF para a década de 1990 foi estimada em 14,0/1.000 nascimentos, maior em localidades do Nordeste e menor no Sul do País. Quando usados dados secundários, a ausência de informação foi elevada, com grande parte das causas básicas registrada como indefinida. Os artigos sobre evitabilidade identificaram que a maioria dos natimortos ocorreu antes do parto, sugerindo deficiência da atenção pré-natal. Os fatores associados com óbito fetal foram: idade materna maior que 35 anos, baixa renda e escolaridade, pré-natal inadequado e natimorto prévio. Porém, tais fatores foram identificados em um ou no máximo dois estudos, sendo pouco consistente como evidência científica.

O objetivo deste estudo foi analisar frequência e fatores associados ao óbito fetal na literatura científica brasileira.

MÉTODOS

Foi realizada revisão sistemática da literatura que analisou óbito fetal como desfecho principal ou secundário no Brasil de 2003 a 2013.

Quanto aos critérios de elegibilidade, consideramos três abordagens principais para inclusão dos artigos: estudos da qualidade da informação (dimensões: preenchimento, confiabilidade e validade); estudos descritivos (dimensões: descrição de taxas de mortalidade fetal e tendências temporais, descrição de causas básicas, aplicação de classificação de óbitos evitáveis); e estudos de fatores associados aos óbitos fetais (transversais ou longitudinais). Foram excluídos trabalhos sobre populações com morbidades específicas, pesquisa básica (mediadores químicos, biologia celular), estudos de testes diagnósticos, ensaios terapêuticos e relatos de caso, dissertações e teses. Estudos de revisão foram excluídos. Estudos de mortalidade perinatal foram incluídos quando disponibilizavam dados individualizados sobre óbito fetal.

A busca bibliográfica foi feita nas bases de dados Lilacs (via Biblioteca Virtual de Saúde) e Medline (via PubMed), sem restrição de idioma. Na Lilacs, a estratégia de busca foi: (morte fetal OR mortalidade fetal OR natimorto) AND Brasil, nos campos resumo ou assunto. Acrescentou-se busca por estados brasileiros (substituindo a palavra-chave Brasil) para aumentar a sensibilidade da busca. Para o Medline, a estratégia foi: (fetal death OR fetal mortality OR stillbirth OR natimortality) AND Brazil. Foi realizada busca adicional manual nas referências bibliográficas dos artigos incluídos.

Inicialmente, dois dos autores avaliaram os títulos. Para os títulos aprovados por pelo menos um dos autores, realizou-se leitura dos resumos. Foram incluídos os estudos com resumo aprovado por ambos os autores. Nos casos de discordância, um terceiro autor lia o resumo, para a decisão final. Os motivos para exclusão estão listados no fluxograma (Figura).

Após seleção do resumo, o texto completo foi lido para confirmar a elegibilidade de estudos e proceder à coleta das informações relevantes. Essa leitura e síntese foram realizadas por pelo menos dois pesquisadores de forma independente e as discordâncias, resolvidas por um terceiro pesquisador. Os dados – autor, local, características da população, desfecho, tipo de delineamento, critério de óbito fetal e principais resultados – foram coletados de acordo com planilha pré-estabelecida. As autoras FMSB e SCF releram todos os artigos incluídos e revisaram as planilhas.

A qualidade metodológica não foi critério de inclusão na análise, uma vez que se pretendia analisar o panorama de estudos sobre óbito fetal no Brasil, apontando aspectos referentes à metodologia utilizada.

Foram inicialmente identificados 321 artigos na base Medline, 105 na Lilacs. Na busca por estados, foram recuperados três artigos não identificados anteriormente. Na análise dos títulos e resumos, 12 artigos da base Medline tiveram avaliação discordante na seleção entre dois pesquisadores independentes. Após análise por um terceiro revisor, foram excluídos cinco desses 12 artigos; na base Lilacs, três artigos tiveram avaliação discordante, dos quais um foi excluído.

Considerando as duas bases, foram excluídas as duplicidades, restando 29 trabalhos para leitura na íntegra, dos quais foram selecionados 25. Destes, foram incluídos mais dois artigos pela busca manual das referências. A Figura apresenta o fluxograma da busca e seleção dos 27 artigos.

Dos 27 artigos selecionados, 13 tiveram como único foco o óbito fetal; sete estudaram óbitos perinatais, e os demais incluíram outros desfechos. A produção científica na região Sudeste foi predominante (13/27). As regiões Nordeste e Sul contribuíram com cinco e seis artigos, respectivamente, do total de artigos; dos quais três artigos abrangeram o território nacional. Nenhum artigo foi encontrado referente às regiões Centro-Oeste e Norte. As revistas de maior publicação do tema foram da área de Saúde Pública, com 10 artigos.

Os artigos selecionados e seus principais dados estão sumarizados de acordo com a abordagem principal do estudo. A Tabela 1 apresenta quatro estudos sobre qualidade da informação; a Tabela 2 apresenta 12 estudos descritivos e a Tabela 3, 11 estudos de fatores associados. Quando um artigo tinha mais de uma abordagem, foi escolhida aquela que os autores definiram como objetivo principal do estudo. As características dos estudos estão apresentadas segundo local de realização e ordem cronológica.

RESULTADOS

Qualidade da informação

Foram identificados quatro estudos. Dois foram realizados na cidade de São Paulo, SP,²2 Almeida MF, Alencar GP, Schoeps D, Minuci EG, Silva ZP, Ortiz LP, et al. Quality of information registered on fetal deaths certificates in São Paulo, Southeastern Brazil. Rev Saude Publica. 2011;45(5):845-53. DOI:10.1590/S0034-89102011005000058^,66 Beringhs EM, Gallo PR, Reis AOA. Declarações de nascidos mortos no município de São Paulo: avaliação descritiva do preenchimento. Rev Bras Saude Mater Infant. 2008;8(3):319-23. DOI:10.1590/S1519-38292008000300011 e encontraram percentual de preenchimento muito baixo da declaração de óbito (DO) para variáveis importantes, notadamente as sociodemográficas. A variável peso fetal aproximou-se de 100% em 2008, comparada ao percentual de 37,0% em 2001-2003. Para as demais variáveis, a incompletitude frequentemente ultrapassou 50,0%, assim como o percentual de causas básicas não especificadas.

O estudo de Almeida et al²2 Almeida MF, Alencar GP, Schoeps D, Minuci EG, Silva ZP, Ortiz LP, et al. Quality of information registered on fetal deaths certificates in São Paulo, Southeastern Brazil. Rev Saude Publica. 2011;45(5):845-53. DOI:10.1590/S0034-89102011005000058também avaliou a diferença na qualidade e a concordância entre diferentes fontes (declaração de óbito ou prontuário), diferentes declarantes (serviço de verificação de óbito ou hospital) e instituições (Sistema Único de Saúde [SUS] ou não SUS). A qualidade foi melhor nos hospitais e, dentre estes, os não SUS. Excetuando sexo e peso, com excelente concordância, as variáveis apresentaram valores entre 2,9% e 82,0%. Para causas básicas, a concordância também foi baixa, e, segundo estes autores, as necropsias realizadas pelo serviço de verificação de óbito não contribuíram para elucidar as causas de óbito fetal.

Em Ribeirão Preto, SP,⁵5 Barbuscia DM, Rodrigues-Júnior AL. Completude das informações nas declarações de Nascido Vivo e nas Declarações de Óbito, neonatal precoce e fetal, da região de Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil, 2000-2007. Cad Saude Publica. 2011;27(6):1192-9. DOI:10.1590/S0102-311X2011000600016 foi avaliado o preenchimento de nove campos da declaração de óbitos neonatais precoces e fetais durante oito anos. Nas declarações de óbitos fetais, apenas o campo sexo apresentou bom preenchimento e peso ao nascer manteve-se como regular. Para idade da mãe, a incompletitude se alterou de regular para precária. Para escolaridade materna e filhos tidos vivos e mortos, os dados apresentaram precária completitude em todo o período, variando entre 60,0% e 80,0% sem informação.

Estudo do Nordeste³¹31 Rafael RAA, Ribeiro VS, Cavalcante MCV, Santos AM, Simões VMF. Relacionamento probabilístico: recuperação de informações de óbitos infantis e natimortos em localidade do Maranhão, Brasil. Cad Saude Publica. 2011;27(7):1371-9. DOI:10.1590/S0102-311X2011000700012 sobre relacionamento de dados do Sistema de Informação Hospitalar e do Sistema de Informação sobre Mortalidade identificou mais 165 natimortos, mostrando sub-registro de quase 10,0% no sistema de mortalidade. O sub-registro foi maior nos municípios menores.

Estudos descritivos

Foram identificados 12 estudos, sendo cinco no Sudeste, três no Sul, dois no Nordeste e dois abrangendo todo o Brasil.

Em Minas Gerais, na microrregião de Caratinga,²⁹29 Nurdan B, Mattar R, Camargo L. Óbito fetal em microrregião de Minas Gerais: causas e fatores associados. Rev Bras Ginecol Obstet.2003;25(2):103-7. DOI:10.1590/S0100-72032003000200005 ocorreu elevado percentual de óbitos de fetos a termo (59,79%), 86,3% dos óbitos ocorreram antes do parto e 61,57% possuíam causas não definidas de óbito.

A TMF de hospitais do SUS de Ribeirão Preto, SP,¹¹11 Duarte G, Coltro PS, Bedone RV, Nogueira AA, Gelonezzi GM, Franco LJ. Trends in the modes of delivery and their impact on perinatal mortality rates. Rev Saude Publica. 2004;38(3):379-84. DOI:10.1590/S0034-89102004000300007 diminuiu de 1991 a 2000, independentemente do percentual de cesarianas, que se manteve estável, sugerindo associação da queda com a melhor atenção obstétrica.

A TMF no estado de São Paulo diminuiu cerca de 20,0% entre 2000 e 2006⁷7 Camargo ABM. A natimortalidade e a mortalidade perinatal em São Paulo. Sao Paulo Perspect. 2008;22(1):30-47. e foi maior de acordo com o avanço da idade materna. Apresentaram melhoria no preenchimento de peso, idade gestacional e idade materna, mas não de outras variáveis. Manteve-se alto percentual de causas não específicas e hipóxia intrauterina.

No município de Campinas, SP,³3 Amaral E, Souza JP, Surita F, Luz AG, Souza MH, Cecatti JG, et al. A population-based surveillance study on severe acute maternal morbidity (near miss) and adverse perinatal outcomes in Campinas, Brazil: the Vigimoma Project.BMC Pregnancy Childbirth. 2011;11:9. DOI:10.1186/1471-2393-11-9 investigação de base populacional em 2005 mostrou anóxia intrauterina como causa mais frequente (46,9%) de óbito fetal, seguida por malformações (25,0%).

Em área programática com uma grande maternidade no município do Rio de Janeiro, RJ,¹⁵15 Fonseca SC, Coutinho ESF. Características biológicas e evitabilidade de óbitos perinatais em uma localidade na cidade do Rio de Janeiro, 1999 a 2003.Rev Bras Saude Mater Infant. 2008;8(2):171-8. DOI:10.1590/S1519-38292008000200004 os dados dos óbitos fetais mostraram 84,0% dos casos antes da admissão na maternidade. A investigação em prontuários e cartões de pré-natal reduziu as causas mal definidas para menos de 20,0%. Tanto para natimortos pré-termo como a termo, afecções maternas foram primeira causa básica (37,0% e 27,0%, respectivamente), seguidas de complicações da placenta, cordão e membranas.

No município de Pelotas, RS, as três coortes de nascimento foram comparadas.²⁵25 Matijasevich A, Santos IS, Barros AJD, Menezes AMB, Albernaz EP, Barros FC, et al. Perinatal mortality in three population-based cohorts from southern Brazil: trends and differences. Cad Saude Publica. 2008;24(Supl 3):S399-408. DOI:10.1590/S0102-311X2008001500005 É um dos poucos estudos com critério antigo de natimorto (28ª semana gestacional ou peso > 1.000 g). A TMF reduziu-se mais intensamente entre 1982 e 1993. A queda ocorreu em todas as faixas de peso e o crescimento intrauterino restrito (CIR) também apresentou redução. Entretanto, para renda familiar, persistiu a desigualdade: em 2004, a TMF foi maior nas famílias com renda menor que três salários mínimos. O estudo²⁵25 Matijasevich A, Santos IS, Barros AJD, Menezes AMB, Albernaz EP, Barros FC, et al. Perinatal mortality in three population-based cohorts from southern Brazil: trends and differences. Cad Saude Publica. 2008;24(Supl 3):S399-408. DOI:10.1590/S0102-311X2008001500005 utilizou a classificação de evitabilidade de Wigglesworth,⁴²42 Wigglesworth JS. Monitoring perinatal mortality.Lancet. 1980;316(8196):684-6. DOI:10.1016/S0140-6736(80)92717-8detectando 72,0% de redução de óbitos fetais intraparto e 36,0% antes do parto.

No município de Pato Branco, PR,³⁹39 Trindade LL, Amestroy SC, Piolo D, Falchetti G, Milbrath VM. Fatores de risco para morte fetal no município de Pato Branco (Brasil). Invest Educ Enferm. 2011;29(3):451-8. entre 2000 e 2008, a TMF média foi 9,3/1.000 nascimentos. A causa básica mais frequente foi placenta prévia (38,5%) e 17,0% ficaram como não especificadas.

Em Florianópolis, SC, os casos com dados clínicos e anatomopatológicos completos (64,0% do total) de um hospital universitário foram estudados durante 10 anos,⁴¹41 Vieira MSM, Siebert EC, Ceglio WQGW, Almeira MH, Batista TS, Freitas PF. Dificuldades para a identificação da causa do óbito fetal: como resolver?Rev Bras Ginecol Obstet. 2012;34(9):403-8. DOI:10.1590/S0100-72032012000900003 sendo o único estudo com classificação de evitabilidade ReCoDe.¹⁸18 Gardosi J, Kady SM, McGeown P, Francis A, Tonks A. Classification of stillbirth by relevant condition at death (ReCoDe): population based cohort study. BMJ. 2005;331(7525):1113-7. DOI:10.1136/bmj.38629.587639.7C A avaliação clínica identificou malformações, doença hipertensiva materna e alterações placentárias como causas básicas, enquanto a patologia revelou infecção, malformações e alterações placentárias. As duas se complementaram, diminuindo o percentual de causas mal definidas. No entanto, o melhor desempenho foi da classificação ReCoDe, que identificou crescimento intrauterino restrito como responsável por 32,5% dos casos, restando apenas 9,9% dos óbitos não definidos.

No município de Mombaça, CE, apenas 28 óbitos fetais hospitalares foram descritos, com elevada ausência de informações nos prontuários, sem causa básica definida em mais de 90,0% dos casos.³⁵35 Silva Filho FP, Maia MCG. Determinantes de natimortalidade em um serviço municipal de assistência hospitalar. Rev Bras Promoc Saude. 2004;17(4):187-92.

No município de Salvador, BA, série temporal mostrou que a mortalidade fetal tornou-se o principal componente da mortalidade perinatal, com tendência muito discreta de declínio. O valor de informações ausentes no SIM para os óbitos fetais foi elevado, especialmente quanto à escolaridade e idade maternas (40,0% e 17,0%, respectivamente). A causa mais frequente foi hipóxia intrauterina, com 44,7% dos casos.¹⁹19 Jacinto E, Aquino EML, Mota ELA. Mortalidade perinatal no município de Salvador, Bahia: evolução de 2000 a 2009. Rev Saude Publica.2013;47(5):846-53. DOI:10.1590/S0034-8910.2013047004528

Foi estimada a razão de masculinidade de óbitos fetais no Brasil, de acordo com características maternas e fetais.⁸8 Chiavegatto Filho ADP, Laurenti R. O sexo masculino vulnerável: razão de masculinidade entre os óbitos fetais brasileiros. Cad Saude Publica. 2012;28(4):720-8. DOI:10.1590/S0102-311X2012000400011 A razão encontrada foi 1,188, constituindo valor maior que a razão de masculinidade de nascidos vivos e ainda maior nos extremos de idade materna, naquelas mães com baixa escolaridade, gestações curtas e nos fetos de baixo peso. A razão de masculinidade foi elevada para a maioria das causas básicas, sugerindo vulnerabilidade do sexo masculino.

Veloso et al,⁴⁰40 Veloso HJF, Silva AAM, Barbieri MA, Goldani MZ, Lamy Filho F, Simões VMF, et al. Secular trends in the rate of low birth weight in Brazilian State Capitals in the period 1996 to 2010. Cad Saude Publica. 2013;29(1):91-101. DOI:10.1590/S0102-311X2013000100011 ao estudarem tendência do baixo peso ao nascer de 1996 a 2010 nas capitais brasileiras, encontraram correlação negativa entre percentual de baixo peso (crescente até 2004) e TMF. A TMF caiu de 14,1/1.000 nascimentos para 9,3/1.000 nascimentos e em 2011, foi maior no Nordeste (12,9/1.000 nascimentos) e menor no Sul (8,5/1.000 nascimentos). O declínio percentual anual da TMF foi heterogêneo: Norte (-2,68%), Nordeste (-1,17%), Centro-Oeste (-2,13%) e Sul (-3,83%). No Sudeste, a redução anual foi 4,5% até 2005, estabilizando-se posteriormente.

Fatores associados

Foram identificados 11 estudos: cinco na região Sudeste, dois no Nordeste, três na Sul e um abrangendo todo o Brasil. A maioria usou análise multivariada hierarquizada e os fatores investigados foram: idade materna, escolaridade, trabalho (tipo e vínculo empregatício), cor da pele, fatores psicossociais (presença de parceiro, violência doméstica), tabagismo e alcoolismo, características reprodutivas (paridade, desfechos prévios), pré-natal, morbidade materna (hipertensão, diabetes, hemorragias), estado nutricional materno, atividade física, e variáveis biológicas do feto (peso, idade gestacional e crescimento intrauterino).

Em Juiz de Fora, MG,²⁸28 Neves LAT, Silva LGP, Luz TP, Reis AF, Alves MJM. Fatores de risco para natimortalidade na cidade de Juiz de Fora. Rev Med Minas Gerais. 2004;14(3):151-7. em relação a natimortos com mais de 28 semanas, mostraram-se associadas apenas algumas morbidades maternas – hipertensão, diabetes e hemorragia no terceiro trimestre – e pré-natal com menos de seis consultas.

Na cidade de São Paulo, SP,¹1 Almeida MF, Alencar GP, Novaes HMD, França Jr I, Siqueira AAF, Campbell OMR, et al. Risk factors for antepartum fetal death in the city of São Paulo, Brazil. Rev Saude Publica. 2007;41(1):35-43. DOI:10.1590/S0034-89102007000100006para óbitos fetais ocorridos antes do trabalho de parto, houve associação significativa para: escolaridade inferior a quatro anos (OR = 2), ausência de companheiro (OR = 2,7), filho anterior com baixo peso ao nascer (OR = 2,4), hemorragia gestacional (OR = 6,6), hipertensão (OR = 5,9) e diabetes (OR = 13,2), pré-natal não adequado (OR = 2,4), malformação (OR = 3,7) e crescimento intrauterino restrito (OR = 5,1). Não foi incluída a variável idade gestacional, considerada como consequência e não fator de óbito fetal. As maiores frações atribuíveis foram do pré-natal inadequado, crescimento intrauterino restrito, hipertensão materna e instabilidade conjugal. Foi identificada interação de hipertensão materna com pré-natal: entre mulheres hipertensas com pré-natal inadequado a OR foi 8,7, bem maior que nas hipertensas com pré-natal adequado com OR de 5,6.

Também no município de São Paulo, foi avaliada a associação de poluição pelo tráfego e óbitos perinatais.²⁷27 Medeiros APP, Gouveia N, Machado RPP, Souza MR, Alencar GP, Novaes HMD, et al. Traffic-related air pollution and perinatal mortality: a case-control study. Environ Health Perspect.2009;117(1):127-32. DOI:10.1289/ehp.11679 Para óbito fetal isolado, a poluição não mostrou associação.

Em maternidade do SUS no Rio de Janeiro, RJ,¹⁶16 Fonseca SC, Coutinho ESF. Fatores de risco para mortalidade fetal em uma maternidade do Sistema Único de Saúde, Rio de Janeiro, Brasil: estudo de caso-controle. Cad Saude Publica. 2010;26(2):240-52. DOI:10.1590/S0102-311X2010000200004 foram identificados como fatores protetores: estabilidade conjugal e no emprego, chegar acompanhada à maternidade, e pré-natal adequado. Os fatores de risco foram: morbidades maternas, crescimento intrauterino restrito, natimorto prévio e violência na gestação. Peso e idade gestacional não foram incluídos, pois, segundo os autores, não são envolvidos conceitualmente na gênese do óbito fetal.

Também no Rio de Janeiro, RJ,³⁰30 Oliveira EFV, Gama SGN, Silva CMFP. Gravidez na adolescência e outros fatores de risco para a mortalidade fetal e infantil no Município do Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saude Publica. 2010;26(3):567-78. DOI:10.1590/S0102-311X2010000300014 estudo com todas as maternidades investigou adolescência e desfechos fetais e infantis. Para óbito fetal, não houve associação com adolescência. Hipertensão arterial e diabetes preexistentes; idade gestacional inferior a 37 semanas e peso fetal inferior a 2.500 g aumentaram o risco enquanto pré-natal adequado foi protetor.

As coortes de Pelotas, RS, também foram investigadas quanto à adolescência e risco de óbito fetal.³²32 Restrepo-Méndez MC, Barros AJD, Santos IS, Menezes AMB, Matijasevich A, Barros FC, et al. Childbearing during adolescence and offspring mortality: findings from three population-based cohorts in southern Brazil. BMC Public Health. 2011;11:781. DOI:10.1186/1471-2458-11-781Nas três coortes, ser adolescente sugeriu proteção para óbito fetal, sem significância estatística. A TMF nas adolescentes caiu de 9,8/1.000 nascimentos em 1982 para 7,4 /1.000 nascimentos em 2004.

Em maternidade do SUS (50,0% de cobertura) em Caxias do Sul, RS,²¹21 Klein CJ, Madi JM, Araújo BF, Zatti H, Dal Bosco DS, Henke CN, et al. Fatores de risco relacionados à mortalidade fetal. Rev AMRIGS. 2012;51(1):11-6. os fatores associados encontrados foram: menos de seis consultas de pré-natal; natimorto prévio; síndrome hipertensiva e malformações.

Em Rio Grande, RS,¹²12 Dumith SC, Domingues MR, Mendoza-Sassi RA, Cesar JA. Atividade física durante a gestação e associação com indicadores de saúde materno-infantil. Rev Saude Publica. 2012;46(2):327-33. DOI:10.1590/S0034-89102012005000012 a atividade física na gestação foi avaliada em relação a vários desfechos maternos e perinatais. Para óbito fetal, a associação foi protetora (OR = 0,43), mas alcançou significância limítrofe. Foi o único estudo que abordou este fator.

Em maternidade de alto risco no Recife, PE,⁴4 Andrade LG, Amorim MMR, Cunha ASC, Leite SRF, Vital SA. Fatores associados à natimortalidade em uma maternidade escola em Pernambuco: estudo caso-controle. Rev Bras Ginecol Obstet. 2009;31(6):285-92. DOI:10.1590/S0100-72032009000600004 foram identificados como fatores associados: menos de seis consultas de pré-natal; síndromes hemorrágicas gestacionais; atendimento anterior à admissão na instituição; malformações congênitas. Idade materna apresentou-se questionável (OR = 2,2; IC95% 1,0;4,9). A distribuição por sexo foi igual. Foi alto o percentual de causas básicas indeterminadas (53,3%).

Dois estudos ecológicos avaliaram a associação de agrotóxicos/pesticidas com o óbito fetal, com resultados discordantes. Série temporal na área do baixo Jaguaribe, CE,³³33 Rigotto RM, Silva AMC, Ferreira MJM, Rosa IF, Aguiar ACP. Tendências de agravos crônicos à saúde associados a agrotóxicos em região de fruticultura no Ceará, Brasil. Rev Bras Epidemiol. 2013;16(3):763-73. DOI:10.1590/S1415-790X2013000300019 de 2000 a 2010 mostrou tendência crescente do óbito fetal relacionada à exposição aos agrotóxicos. Outro estudo abordou óbitos infantis e fetais do Brasil em 2001,³⁷37 Siqueira MT, Braga C, Cabral-Filho JE, Augusto LGS, Figueiroa JN, Souza AI. Correlation between pesticide use in agriculture and adverse birth outcomes in Brazil: an ecological study. Bull Environ Contam Toxicol. 2010;84(6):647-51. DOI:10.1007/s00128-010-0027-8 e não encontrou associação.

DISCUSSÃO

A TMF apresentou redução em praticamente todos os estudos, porém foi heterogênea. Quando foram analisadas usuárias do SUS, ficou clara a maior mortalidade fetal nos grupos menos favorecidos. Corrobora-se a hipótese de que o acesso universal à assistência ainda não foi atingido, indicando desigualdade. Nos estudos que descreveram faixas de peso, o percentual de natimortos com peso igual ou maior que 2.500 g variou de 24,0% a 40,0%. Segundo Lansky, estes são fetos com grande potencial de sobrevivência, realçando a gravidade do problema no País.^cc Lansky S. Mortalidade fetal: mortes invisíveis e evitáveis. In: Bittencourt DAS, Dias MAB, Wakimoto MD, organizadores. Vigilância do óbito materno, infantil e fetal e atuação em comitês de mortalidade. Rio de Janeiro (RJ): EAD/ENSP; 2013.

Entre os 27 estudos publicados entre 2003 e 2013, apenas 13 focaram especificamente o óbito fetal, corroborando a baixa visibilidade do evento a despeito da grande magnitude.^cc Lansky S. Mortalidade fetal: mortes invisíveis e evitáveis. In: Bittencourt DAS, Dias MAB, Wakimoto MD, organizadores. Vigilância do óbito materno, infantil e fetal e atuação em comitês de mortalidade. Rio de Janeiro (RJ): EAD/ENSP; 2013. Assim como para outros temas de saúde materno-infantil,¹⁴14 Fonseca SC, Coutinho ESF. Pesquisa sobre mortalidade perinatal no Brasil: revisão da metodologia e dos resultados. Cad Saude Publica. 2004;20(Supl 1):S7-19. DOI:10.1590/S0102-311X2004000700002^,3636 Silveira MF, Matijasevich A, Horta BL, Bettiol H, Barbieri MA, Silva AA, et al. Prevalência de nascimentos pré-termo por peso ao nascer: revisão sistemática. Rev Saude Publica. 2013;47(5):992-1003. DOI:10.1590/S0034-8910.2013047004997 houve predomínio de estudos na Região Sudeste, seguido pela Região Sul. Estas regiões têm menores TMF, mas concentram as instituições de pesquisa. As publicações, em sua maioria, foram em revistas de saúde pública, mostrando que outros temas são priorizados nos periódicos de obstetrícia e de saúde materno-infantil.

A qualidade da informação das declarações de óbito fetal, apesar de alguma melhora, ainda é deficiente. Variáveis sociodemográficas como idade e escolaridade materna ainda apresentam preenchimento precário. Inviabiliza-se assim o uso do SIM para estudar desigualdades sociais na natimortalidade, como já apontado por Romero e Cunha³⁴34 Romero DE, Cunha CB. Avaliação da qualidade das variáveis socioeconômicas e demográficas dos óbitos de crianças menores de um ano registrados no Sistema de Informações sobre Mortalidade do Brasil (1996/2001).Cad Saude Publica. 2006;22(3):673-84. DOI:10.1590/S0102-311X2006000300022 em relação aos óbitos infantis no Brasil. Vale ressaltar que a incompletitude nas declarações de óbitos fetais superou os valores relatados por estes autores nas declarações de óbito de menores de um ano, corroborando, mais uma vez, a “invisibilidade” dos óbitos fetais.^cc Lansky S. Mortalidade fetal: mortes invisíveis e evitáveis. In: Bittencourt DAS, Dias MAB, Wakimoto MD, organizadores. Vigilância do óbito materno, infantil e fetal e atuação em comitês de mortalidade. Rio de Janeiro (RJ): EAD/ENSP; 2013. Embora tenha diminuído, ainda foi relatada subnotificação desses óbitos, com possibilidade de resgate, usando o SIH-SUS, pelo menos para partos em usuárias deste sistema.³¹31 Rafael RAA, Ribeiro VS, Cavalcante MCV, Santos AM, Simões VMF. Relacionamento probabilístico: recuperação de informações de óbitos infantis e natimortos em localidade do Maranhão, Brasil. Cad Saude Publica. 2011;27(7):1371-9. DOI:10.1590/S0102-311X2011000700012

O estudo das causas básicas é frustrante; o percentual de causas mal definidas é elevado e a concordância, embora avaliada em apenas um estudo, é baixa. O recorrente diagnóstico de “hipóxia intrauterina”, apesar de ser uma causa constante na CID-10, pouco contribui para a compreensão do fenômeno. Adicionalmente, a maioria dos estudos sequer especificou se a hipóxia foi antes ou durante o parto, relatando apenas o código P20, limitação já apontada por Lansky.^cc Lansky S. Mortalidade fetal: mortes invisíveis e evitáveis. In: Bittencourt DAS, Dias MAB, Wakimoto MD, organizadores. Vigilância do óbito materno, infantil e fetal e atuação em comitês de mortalidade. Rio de Janeiro (RJ): EAD/ENSP; 2013. Estudos que avançaram na investigação das causas, seja por revisão de prontuários, ou auxílio de necropsia, indicam dois achados: a contribuição do crescimento intrauterino restrito como fator proximal e a maior atribuição a causas maternas como doenças hipertensivas, diabetes e sífilis, na cadeia causal do óbito fetal.

Além da capacitação continuada dos médicos quanto ao preenchimento da declaração de óbito, os comitês de investigação de óbito fetal e infantil são cruciais para aprimorar a qualidade dos dados nos sistemas de informação.^aa Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Manual de vigilância do óbito infantil e fetal e do Comitê de Prevenção do Óbito Infantil e Fetal. 2.ed. Brasília (DF); 2009 [citado 2012 abr 10]. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicações/manual_obito_infantil_fetal_2ed.pdf Embora não se possa mudar a declaração de óbito original, é possível corrigir os dados no SIM, após revisão dos óbitos. No relatório da OMS^ff World Health Organization, Institutional Repository for Information Sharing - IRIS. Strengthening civil registration and vital statistics for births, deaths and causes of death: resource kit. Geneva; 2013 [citado 2014 jan 20]. Disponível em: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/78917/1/9789241504591_eng.pdf sobre o fortalecimento do registro civil e das estatísticas vitais, reforça-se o uso das informações de causas de mortes para avaliar a saúde local, regional e nacional.

As classificações de evitabilidade foram pouco usadas, predominando a de Wigglesworth,⁴²42 Wigglesworth JS. Monitoring perinatal mortality.Lancet. 1980;316(8196):684-6. DOI:10.1016/S0140-6736(80)92717-8 adaptada por Kelling.²⁰20 Keeling JW, MacGillivray I, Golding J, Wigglesworth J, Berry J, Dunn PM. Classification of perinatal death. Arch Dis Child.1989;64(10 Spec No):1345-51. DOI:10.1136/adc.64.10_Spec_No.1345 É importante a análise de evitabilidade, que pode direcionar os gestores aos recursos na melhoria na assistência pré-natal e do parto. Foi identificada como mais frequente a categoria do óbito fetal anteparto, o que sugere maior deficiência no pré-natal, porém poucos estudos investigaram o percurso das pacientes antes de chegarem à maternidade onde foi constatado o óbito, impedindo a confirmação deste achado. Essa limitação da classificação de Wigglesworth já foi apontada^aa Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Manual de vigilância do óbito infantil e fetal e do Comitê de Prevenção do Óbito Infantil e Fetal. 2.ed. Brasília (DF); 2009 [citado 2012 abr 10]. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicações/manual_obito_infantil_fetal_2ed.pdf e outros recursos de investigação são necessários para definir melhor o contexto do óbito fetal.

Quanto aos estudos de determinantes, predominaram o desenho de caso-controle e a forma de análise hierarquizada. Na revisão de Di Mario,¹⁰10 Di Mario S, Say L, Lincetto O. Risk factors for stillbirth in developing countries: a systematic review of the literature. Sex Transm Dis. 2007;34(7 Suppl):S11-21. DOI:10.1097/01.olq.0000258130.07476.e3 que estudou óbito fetal nos países em desenvolvimento, entre 1996 e 2006, houve também predomínio de estudos caso-controle, enquanto na de Flenady et al,¹³13 Flenady V, Koopmans L, Middleton P, Frøen JF, Smith GC, Gibbons K, et al. Major risk factors for stillbirth in high-income countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2011;377(9774):1331-40. DOI:10.1016/S0140-6736(10)62233-7
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)62... em países desenvolvidos, cerca de 70,0% dos estudos foram coortes retrospectivas, com uso de bases de dados das estatísticas vitais.

Dentre os determinantes socioeconômicos e demográficos maternos, a baixa escolaridade e a idade elevada foram associadas com óbito fetal em alguns estudos. No estudo de McClure,²⁶26 McClure EM, Pasha O, Goudar SS, Chomba E, Garces A, Tshefu A, et al. Epidemiology of stillbirth in low-middle income countries: a Global Network Study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011;90(12):1379-85. DOI:10.1111/j.1600-0412.2011.01275.x assim como nas revisões citadas anteriormente,¹⁰10 Di Mario S, Say L, Lincetto O. Risk factors for stillbirth in developing countries: a systematic review of the literature. Sex Transm Dis. 2007;34(7 Suppl):S11-21. DOI:10.1097/01.olq.0000258130.07476.e3^,1313 Flenady V, Koopmans L, Middleton P, Frøen JF, Smith GC, Gibbons K, et al. Major risk factors for stillbirth in high-income countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2011;377(9774):1331-40. DOI:10.1016/S0140-6736(10)62233-7
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)62... a idade materna mostrou-se associada, com fração atribuível elevada nos países desenvolvidos, nos quais a prevalência de gestantes acima de 35 anos é elevada. A baixa escolaridade também foi corroborada pelos mesmos estudos.

Cor da pele e condições de trabalho foram pouco abordadas e apenas um artigo, o de Fonseca & Coutinho¹⁰10 Di Mario S, Say L, Lincetto O. Risk factors for stillbirth in developing countries: a systematic review of the literature. Sex Transm Dis. 2007;34(7 Suppl):S11-21. DOI:10.1097/01.olq.0000258130.07476.e3(2010) mostrou efeito protetor de vínculo empregatício. A relação com o parceiro mostrou-se associada com óbito fetal em três estudos. Como a prevalência de mulheres sem parceiro ou com relação instável pode ser elevada nas classes menos favorecidas, a fração atribuível para este fator pode ser elevada, como no estudo em São Paulo, SP,¹1 Almeida MF, Alencar GP, Novaes HMD, França Jr I, Siqueira AAF, Campbell OMR, et al. Risk factors for antepartum fetal death in the city of São Paulo, Brazil. Rev Saude Publica. 2007;41(1):35-43. DOI:10.1590/S0034-89102007000100006 com fração atribuível de 26,0%. Em estudo multicêntrico na América Latina, a associação entre ausência de parceiro e o óbito fetal foi limítrofe (RR = 1,12; IC95% 1,0;1,25).⁹9 Conde-Agudelo A, Belizán JM, Díaz-Rossello JL. Epidemiology of fetal death in Latin America. Acta Obstet Gynecol Scand. 2000;79(5):371-8. DOI:10.1034/j.1600-0412.2000.079005371.x A violência doméstica foi pouco investigada e os resultados inconclusivos. Cor da pele não mostrou relação com óbito fetal em nossa revisão e não foi abordada nas revisões internacionais recentes, nem nos estudos multicêntricos.⁹9 Conde-Agudelo A, Belizán JM, Díaz-Rossello JL. Epidemiology of fetal death in Latin America. Acta Obstet Gynecol Scand. 2000;79(5):371-8. DOI:10.1034/j.1600-0412.2000.079005371.x^,1010 Di Mario S, Say L, Lincetto O. Risk factors for stillbirth in developing countries: a systematic review of the literature. Sex Transm Dis. 2007;34(7 Suppl):S11-21. DOI:10.1097/01.olq.0000258130.07476.e3^,1313 Flenady V, Koopmans L, Middleton P, Frøen JF, Smith GC, Gibbons K, et al. Major risk factors for stillbirth in high-income countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2011;377(9774):1331-40. DOI:10.1016/S0140-6736(10)62233-7
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)62... ^,2626 McClure EM, Pasha O, Goudar SS, Chomba E, Garces A, Tshefu A, et al. Epidemiology of stillbirth in low-middle income countries: a Global Network Study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011;90(12):1379-85. DOI:10.1111/j.1600-0412.2011.01275.x

O pré-natal, seja por aferição quantitativa, como número de consultas ou por critérios de adequação, como o Adequacy of Prenatal Care Utilization Index,²²22 Kotelchuck M. An evaluation of the Kessner Adequacy of Prenatal Care Index and a Proposed Adequacy of Prenatal Care Utilization Index. Am J Public Health. 1994;84(9):1414-21. DOI:10.2105/AJPH.84.9.1414revelou-se sempre como fator de forte associação: quando adequado é protetor e sua ausência ou baixo número de consultas aumenta o risco do óbito fetal. A interação com hipertensão materna foi mostrada por Almeida et al,¹1 Almeida MF, Alencar GP, Novaes HMD, França Jr I, Siqueira AAF, Campbell OMR, et al. Risk factors for antepartum fetal death in the city of São Paulo, Brazil. Rev Saude Publica. 2007;41(1):35-43. DOI:10.1590/S0034-89102007000100006 sugerindo um dos caminhos de intermediação deste fator.

Apenas o estudo de Almeida et al¹1 Almeida MF, Alencar GP, Novaes HMD, França Jr I, Siqueira AAF, Campbell OMR, et al. Risk factors for antepartum fetal death in the city of São Paulo, Brazil. Rev Saude Publica. 2007;41(1):35-43. DOI:10.1590/S0034-89102007000100006 estimou frações atribuíveis e o pré-natal inadequado teve a maior fração atribuível (40,0%). Tal resultado é consistente com a revisão de Di Mario,¹⁰10 Di Mario S, Say L, Lincetto O. Risk factors for stillbirth in developing countries: a systematic review of the literature. Sex Transm Dis. 2007;34(7 Suppl):S11-21. DOI:10.1097/01.olq.0000258130.07476.e3 que encontrou fração atribuível para pré-natal deficiente ou ausente entre 15,0% e 72,0%. Flenady et al¹³13 Flenady V, Koopmans L, Middleton P, Frøen JF, Smith GC, Gibbons K, et al. Major risk factors for stillbirth in high-income countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2011;377(9774):1331-40. DOI:10.1016/S0140-6736(10)62233-7
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)62... também identificaram forte associação entre pré-natal ausente e óbito fetal (OR = 3,3), mas a fração atribuível foi pequena, provavelmente pela alta cobertura do pré-natal nos países desenvolvidos. No estudo de McClure et al²⁶26 McClure EM, Pasha O, Goudar SS, Chomba E, Garces A, Tshefu A, et al. Epidemiology of stillbirth in low-middle income countries: a Global Network Study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011;90(12):1379-85. DOI:10.1111/j.1600-0412.2011.01275.x em sete países de renda baixa ou média, a ausência de pré-natal mostrou a maior associação entre os fatores estudados.

A história reprodutiva materna desfavorável, principalmente natimorto prévio, a multiparidade e as morbidades maternas foram muito estudadas e, embora sem resultados consensuais, sugerem associação positiva com o óbito fetal, respaldada pelas revisões internacionais.¹⁰10 Di Mario S, Say L, Lincetto O. Risk factors for stillbirth in developing countries: a systematic review of the literature. Sex Transm Dis. 2007;34(7 Suppl):S11-21. DOI:10.1097/01.olq.0000258130.07476.e3^,1313 Flenady V, Koopmans L, Middleton P, Frøen JF, Smith GC, Gibbons K, et al. Major risk factors for stillbirth in high-income countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2011;377(9774):1331-40. DOI:10.1016/S0140-6736(10)62233-7
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)62... Quanto às características proximais ao feto, o sexo masculino mostrou vulnerabilidade no estudo de Chiavegato et al,⁸8 Chiavegatto Filho ADP, Laurenti R. O sexo masculino vulnerável: razão de masculinidade entre os óbitos fetais brasileiros. Cad Saude Publica. 2012;28(4):720-8. DOI:10.1590/S0102-311X2012000400011 mas não foi corroborado em outros artigos. Poucos estudos incluíram peso e idade gestacional; a maioria usou apenas o crescimento intrauterino restrito; defendendo sua relação causal enquanto peso e idade gestacional seriam consequências do processo. As revisões internacionais também identificaram o crescimento intrauterino restrito como fator importante, com fração atribuível superior a 20,0%.

O estado nutricional materno, pouco estudado no Brasil,¹1 Almeida MF, Alencar GP, Novaes HMD, França Jr I, Siqueira AAF, Campbell OMR, et al. Risk factors for antepartum fetal death in the city of São Paulo, Brazil. Rev Saude Publica. 2007;41(1):35-43. DOI:10.1590/S0034-89102007000100006^,2727 Medeiros APP, Gouveia N, Machado RPP, Souza MR, Alencar GP, Novaes HMD, et al. Traffic-related air pollution and perinatal mortality: a case-control study. Environ Health Perspect.2009;117(1):127-32. DOI:10.1289/ehp.11679 não mostrou associação, porém a obesidade foi o fator modificável com maior fração atribuível nos países desenvolvidos.¹³13 Flenady V, Koopmans L, Middleton P, Frøen JF, Smith GC, Gibbons K, et al. Major risk factors for stillbirth in high-income countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2011;377(9774):1331-40. DOI:10.1016/S0140-6736(10)62233-7
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)62...

O tabagismo, identificado como fator modificável e com elevada fração atribuível nas populações com pior condição socioeconômica dos países desenvolvidos,¹³13 Flenady V, Koopmans L, Middleton P, Frøen JF, Smith GC, Gibbons K, et al. Major risk factors for stillbirth in high-income countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2011;377(9774):1331-40. DOI:10.1016/S0140-6736(10)62233-7
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)62... foi pouco explorado nos estudos nacionais e também não se mostrou determinante do óbito fetal, provavelmente por dificuldade na mensuração da variável ou sua ausência nas estatísticas vitais.

Embora com poucos estudos e, portanto, sem possibilidade de realizar uma meta-análise, nossos resultados sugerem rumos para o estudo do óbito fetal no País e para o investimento das políticas públicas.

Fatores como cor da pele, obesidade, tabagismo (e sua cessação) e crescimento intrauterino, ainda pouco abordados, devem ser valorizados em pesquisas futuras. Por outro lado, há suficiente evidência científica para condições socioeconômicas e qualidade do pré-natal. Embora estes últimos possam não ter uma relação biológica direta com o óbito fetal, é razoável supor que melhor assistência pré-natal a mulheres mais vulneráveis e/ou com história reprodutiva desfavorável possa diminuir a taxa de mortalidade fetal no Brasil.

A qualidade na informação sobre os óbitos fetais, permitindo estudos epidemiológicos de maior validade interna, e os investimentos nos comitês de investigação devem ser priorizados para que o óbito fetal ganhe visibilidade e possa ter um enfrentamento mais efetivo.

Referências bibliográficas

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