Resumo

INTRODUÇÃO

A depressão pós-parto (DPP) é um problema de saúde mundial. Sua prevalência apresenta grande variação entre os países e é maior naqueles menos desenvolvidos. Em revisão da literatura, Halbreich & Karkun¹²12 Halbreich U, Karkun S. Cross-cultural and social diversity of prevalence of postpartum depression and depressive symptoms. J Affect Disord. 2006;91(2-3):97-111. DOI:10.1016/j.jad.2005.12.051 (2006) encontraram valores de 0,5% em Cingapura a 60,0% em Taiwan. Estudos mostram prevalências variadas no Brasil, com predomínio de estimativas em torno de 20,0%.¹⁷17 Ludermir AB, Lewis G, Valongueiro SA, Araújo TVB, Araya R. Violence against women by their intimate partner during pregnancy and postnatal depression: a prospective cohort study. Lancet.2010;376(9744):903-10. DOI:10.1016/S0140-6736(10)60887-2^,2121 Moraes IGS, Pinheiro RT, Silva RA, Horta BL, Sousa PLR, Faria AD. Prevalência da depressão pós-parto e fatores associados. Rev Saude Publica. 2006;40(1):65-70. DOI:10.590/S0034-89102006000100011 Aspectos metodológicos²²22 O’Hara MW, Swain AM. Rates and risks of postpartum depression: a meta-analysis. Int Rev Psychiatry. 1996;8(1):37-54. DOI:10.3109/09540269609037816 e culturais podem influenciar nessa variação.¹²12 Halbreich U, Karkun S. Cross-cultural and social diversity of prevalence of postpartum depression and depressive symptoms. J Affect Disord. 2006;91(2-3):97-111. DOI:10.1016/j.jad.2005.12.051

A DPP pode comprometer o relacionamento entre mãe e filho, trazendo repercussões sobre práticas relacionadas à alimentação e cuidados, desenvolvimento físico e mental das crianças.¹⁹19 McLearn KT, Minkovitz CS, Strobino DM, Marks E, Hou W. Maternal depressive symptoms at 2 to 4 months postpartum and early parenting practices.Arch Pediatr Adolesc Med. 2006;160(3):279-84. DOI:10.1001/archpedi.160.3.279^,2323 Patel V, Rodrigues M, DeSouza N. Gender, poverty, and postnatal depression: a study of mothers in Goa, India. Am J Psychiatry.2002;159(1):43-7. DOI:10.1176/appi.ajp.159.1.43

Na literatura, muitos fatores de risco são relacionados à DPP, como: história pregressa de depressão/transtorno mental, episódio depressivo, ansiedade ou problemas emocionais na gravidez, problemas conjugais ou relacionamento difícil com o parceiro, eventos vitais produtores de estresse e apoio social e financeiro ausentes ou insuficientes.³3 Boyce P, Hickey A. Psychosocial risk factors to major depression after childbirth. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol.2005;40(8):605-12. DOI:10.1007/s00127-005-0931-0^,2020 Milgrom J, Gemmill AW, Bilszta JL, Hayes B, Barnett B, Brooks J, et al. Antenatal risk factors for postnatal depression: a large prospective study.J Affect Disord. 2008;108(1-2):147-57. DOI:10.1016/j.jad.2007.10.014 Estudos sugerem associação entre gravidez não pretendida (GNP) e DPP.¹¹11 Gipson JD, Koenig MA, Hindin MJ. The effects of unintended pregnancy on infant, child and parental health: a review of the literature. Stud Fam Plann. 2008;39(1):18-38. DOI:10.1111/j.1728-4465.2008.00148.x^,2121 Moraes IGS, Pinheiro RT, Silva RA, Horta BL, Sousa PLR, Faria AD. Prevalência da depressão pós-parto e fatores associados. Rev Saude Publica. 2006;40(1):65-70. DOI:10.590/S0034-89102006000100011

Inúmeras gestações não desejadas acontecem ao redor do mundo anualmente; estima-se a ocorrência de 86 milhões em 2008.²⁹29 Singh S, Sedgh G, Hussain R. Unintended pregnancy: worldwide levels, trends, and outcomes. Stud Fam Plann. 2010;41(4):241-50. DOI:10.1111/j.1728-4465.2010.00250.x A Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde,^aa Ministério da Saúde. Centro Brasileiro de Análise e Planejamento. Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher – PNDS 2006: dimensões do processo reprodutivo e da saúde da criança. Brasília (DF); 2009. (Série G. Estatística e Informação em Saúde). de 2006, encontrou frequência de 46,0% de gravidez não planejada dentre as gravidezes ocorridas nos últimos cinco anos no Brasil. Entretanto, outros estudos realizados no sul do País e na Bahia, mostram frequências mais elevadas (cerca de 65,0%).²2 Bassani DG, Surkan PJ, Olinto MTA. Inadequate use of prenatal services among brasilian women: the role of maternal characteristics.Int Perspect Sex Reprod Health. 2009;35(1):15-20. DOI:10.1363/ifpp.35.015.09^,66 Coelho EAC, Andrade MLS, Vitoriano LVT, Souza JJ, Silva DO, Gusmão MEN, et al. Associação entre gravidez não planejada e o contexto socioeconômico de mulheres em área da Estratégia Saúde da Família. Acta Paul Enferm. 2012;25(3):415-22. DOI:10.1590/s0103-21002012000300015^,2626 Prietsch SOM, González-Chica DA, Cesar JA, Mendoza-Sassi RA. Gravidez não planejada no extremo Sul do Brasil: prevalência e fatores associados. Cad Saude Publica. 2011;27(10):1906-16. DOI:10.1590/s0102-311X2011001000004 Carvalho^bb Carvalho JSN. Fatores associados ao desconhecimento dostatus sorológico para o HIV em gestantes [dissertação de mestrado]. Recife (PE): Universidade Federal de Pernambuco; 2011. (2011), ao estudar puérperas no alojamento conjunto de maternidades da Região Metropolitana do Recife, encontrou 68,2% de mulheres que não pretendiam aquela gravidez. Essa diferença deve-se provavelmente a variações metodológicas, como o uso do termo gravidez não planejada em vez de indesejada e a inclusão de mulheres com menos de 18 anos na amostra.

A utilização dos termos não planejada e indesejada com o mesmo sentido, i.e., de avaliar gestações ocorridas de maneira não intencional, pode interferir na sua frequência. Isso porque há diferenças na compreensão das mulheres quanto ao significado dos termos “não planejada”, “não pretendida” e “indesejada”.¹⁰10 Fisher RC, Stanford JB, Jameson P, Dewitt MJ. Exploring the concepts of intended, planned, and wanted pregnancy. J Fam Pract.1999;48(2):117-22.^,1515 Klerman L. The intendedness of pregnancy: a concept in transition.Matern Child Health J. 2000;4(3):155-62. DOI:10.1023/A:1009534612388 Estudos realizados periodicamente pelo Nacional Center for Health Statisticsanalisaram indicadores de fecundidade, de planejamento familiar e de saúde reprodutiva das mulheres americanas e propuseram utilizar o termo gravidez indesejada (unwanted), para se referir àquelas gestações em que a mulher não queria ter (mais) filhos, e inoportunas (mistimed), quando gostaria de tê-los em outro momento, agrupando ambas as categorias dentro de outra (unintended).⁴4 Chandra A, Martinez GM, Mosher WD, Abma JC, Jones J. Fertility, family planning, and reproductive health of U.S. Women: Data from the 2002 National Survey of Family Growth. Hyattsville (MD): National Center for Health Statistics; 2005. O termo “gravidez não pretendida”, usado no mesmo sentido de unintended, havia sido proposto por Azevedo et al¹1 Azevêdo ACC, Araújo TVB, Valongueiro S, Ludermir AB. Intimate partner violence and unintended pregnancy: prevalence and associated factors.Cad Saude Publica. 2013;29(12):2394-404. DOI:10.590/0102-311X00161111 (2013) no Brasil.

A GNP pode ter impacto negativo sobre a saúde de crianças e mulheres. Início tardio ou não adesão ao pré-natal, uso de álcool e drogas ilícitas na gravidez²2 Bassani DG, Surkan PJ, Olinto MTA. Inadequate use of prenatal services among brasilian women: the role of maternal characteristics.Int Perspect Sex Reprod Health. 2009;35(1):15-20. DOI:10.1363/ifpp.35.015.09^,1111 Gipson JD, Koenig MA, Hindin MJ. The effects of unintended pregnancy on infant, child and parental health: a review of the literature. Stud Fam Plann. 2008;39(1):18-38. DOI:10.1111/j.1728-4465.2008.00148.x e aumento da mortalidade materna em decorrência de abortos inseguros são relatados.²⁹29 Singh S, Sedgh G, Hussain R. Unintended pregnancy: worldwide levels, trends, and outcomes. Stud Fam Plann. 2010;41(4):241-50. DOI:10.1111/j.1728-4465.2010.00250.x Crianças nascidas de gestações não pretendidas podem estar em desvantagem em relação aos cuidados da mãe, com maior risco de morte, retardo no crescimento e abuso/violência.¹¹11 Gipson JD, Koenig MA, Hindin MJ. The effects of unintended pregnancy on infant, child and parental health: a review of the literature. Stud Fam Plann. 2008;39(1):18-38. DOI:10.1111/j.1728-4465.2008.00148.x

O objetivo desse estudo foi analisar a associação entre GNP e DPP.

MÉTODOS

Estudo de coorte prospectivo,¹⁷17 Ludermir AB, Lewis G, Valongueiro SA, Araújo TVB, Araya R. Violence against women by their intimate partner during pregnancy and postnatal depression: a prospective cohort study. Lancet.2010;376(9744):903-10. DOI:10.1016/S0140-6736(10)60887-2incluindo as 1.121 mulheres grávidas de 18 a 49 anos de idade cadastradas na Estratégia de Saúde da Família (ESF) do Distrito Sanitário (DS) II do Recife, PE, inclusive as que não estavam fazendo acompanhamento pré-natal nas unidades básicas desse distrito, de julho de 2005 a dezembro de 2006. A população do distrito é constituída, sobretudo, por famílias de baixa renda. A ESF apresentava 78,0% de cobertura à época da coleta de dados, contando com quatro equipes do Programa de Agentes Comunitários (PACS) e 38 da ESF.¹⁷17 Ludermir AB, Lewis G, Valongueiro SA, Araújo TVB, Araya R. Violence against women by their intimate partner during pregnancy and postnatal depression: a prospective cohort study. Lancet.2010;376(9744):903-10. DOI:10.1016/S0140-6736(10)60887-2

Das 1.121 mulheres que participaram da pesquisa, 1.056 foram incluídas na análise, representando o total de mulheres que participaram das duas etapas (entrevista na gravidez e após o parto). O percentual de perdas foi de 5,8%: por mudança de endereço (37), óbito (3), incapacidade para participação da segunda entrevista (2), mudança para áreas sob o controle do tráfico de drogas (13), viver em situação de rua (4) e recusa em permanecer na pesquisa (5). Uma delas participou apenas da segunda entrevista.

As participantes foram identificadas por meio dos registros do pré-natal da ESF ou do PACS. As entrevistas foram realizadas face a face, em local reservado, por entrevistadoras com nível superior e experiência em pesquisa nas áreas de saúde da mulher, violência e gênero.

As entrevistas para aplicação do questionário foram realizadas na gravidez (a partir de 31 semanas) e após o parto. O contato com as mulheres para a segunda entrevista deveria ser feito a partir das consultas da puericultura, entretanto, devido à cobertura insuficiente, a maioria foi contatada e entrevistada no domicílio. Estas ocorreram oito meses após o parto, em média.

A escala EPDS (Edinburgh Postnatal Depression Scale), desenvolvida por Cox et al⁸8 Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Detection of postnatal depression. Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. Br J Psychiatry. 1987;150(6):782-6. DOI:10.1192/bjp.150.6.782(1987), foi utilizada para avaliação dos sintomas depressivos no puerpério. A escala contém 10 itens que avaliam sintomas relacionados à depressão nos últimos sete dias, com pontuação de zero a três em cada item e variação de zero a 30 na pontuação final. Suas propriedades psicométricas foram avaliadas no Reino Unido pelos autores e obtiveram sensibilidade de 86,0% e especificidade de 78,0%. No Brasil, foi validada por Santos et al²⁷27 Santos MF, Martins FC, Pasquali L. Escala de auto-avaliação de depressão pós-parto no Brasil. Rev Psiquiatr Clin.1999;26(2):90-5. (1999). Os autores sugeriram ponto de corte de 11/12, valor utilizado no presente estudo, com sensibilidade de 72,0% e especificidade de 88,0%. Embora tenha sido desenvolvida para ser autoadministrada, a escala foi aplicada pelas entrevistadoras neste estudo.

A variável independente, gravidez não pretendida, foi construída a partir da pergunta: “Antes de saber que estava grávida, você: a) estava tentando engravidar; b) estava querendo engravidar; c) queria engravidar, mas não agora (inoportuna/mistimed); d) não queria engravidar (indesejada); e) não fazia diferença”.¹1 Azevêdo ACC, Araújo TVB, Valongueiro S, Ludermir AB. Intimate partner violence and unintended pregnancy: prevalence and associated factors.Cad Saude Publica. 2013;29(12):2394-404. DOI:10.590/0102-311X00161111 As mulheres que responderam uma das duas primeiras alternativas (“a” ou “b”) foram classificadas como tendo gravidez pretendida, e as que responderam os itens “c” ou “d”, como gravidez não pretendida. As respostas “não fazia diferença” foram reclassificadas nessas duas categorias a partir da análise de outras variáveis que avaliavam atitudes e sentimentos da mulher em relação à gravidez, como: reação ao descobrir a gravidez, razões para não querer engravidar e uso de contraceptivos no período anterior à gestação. Quarenta e oito mulheres responderam: “não fazia diferença”. Dessas, seis foram categorizadas como GNP e as demais como gravidez pretendida. Das mulheres que responderam que estavam tentando ou querendo engravidar, 32 pensaram ou tentaram fazer um aborto. Entretanto, não foram reclassificadas, devido à dificuldade de categorização dessas gestações em inoportunas ou indesejadas.

Foram selecionadas as seguintes variáveis potencialmente confundidoras: idade (até 19 anos; 20 anos ou mais), raça/cor da pele (branca; não branca), escolaridade (zero a quatro anos; cinco anos ou mais), condição de moradia (própria; não própria), inserção produtiva (ativa; inativa), renda própria (com renda; sem renda), situação conjugal (com parceiro; sem parceiro), paridade (sem filhos; com pelo menos um filho) e história pessoal de transtorno mental autorreferida (sim; não). Foram também incluídas variáveis para avaliação do estado mental na gravidez, do comportamento do parceiro e do apoio social.

O estado mental durante a gravidez foi avaliado utilizando-se o Self Reporting Questionnaire (SRQ-20), escala de autoavaliação contendo 20 questões desenvolvida por Harding et al¹³13 Harding TW, Arango MV, Baltazar J, Climent CE, Ibrahim HH, Ladrido-Ignacio L, et al. Metal disorders in primary health care: a study of their frequency and diagnosis in four developing countries. Psychol Med.1980;10(2):231-41. DOI:10.1017/S0033291700043993 (1980). Essa escala foi desenvolvida para rastreamento de transtornos mentais comuns (TMC) na atenção primária em saúde, não sendo específica para avaliação de sintomas depressivos. O ponto de corte utilizado foi de 7/8, conforme estudo de validação realizado no Brasil (sensibilidade de 77,0% e especificidade de 81,0%).¹⁸18 Mari JJ, Williams P. A validity study of a psychiatric screening questionnaire (SRQ-20) in primary care in the city of Sao Paulo. Br J Psychiatry. 1986;148:23-6. DOI:10.1192/bjp.148.1.23 Embora esse questionário tenha sido desenvolvido para ser autoadministrado, no presente estudo ele foi aplicado por entrevistadoras.

O comportamento controlador do parceiro foi mensurado a partir de questões que avaliavam, por exemplo, tentativas do homem em evitar que a mulher tivesse contato com seus familiares e amigos, especialmente do sexo masculino.¹⁷17 Ludermir AB, Lewis G, Valongueiro SA, Araújo TVB, Araya R. Violence against women by their intimate partner during pregnancy and postnatal depression: a prospective cohort study. Lancet.2010;376(9744):903-10. DOI:10.1016/S0140-6736(10)60887-2

O apoio social foi avaliado pelo MOS-SSS (Medical Outcomes Study Questions-Social Support Survey), questionário desenvolvido por Sherbourne & Stewart²⁸28 Sherbourne CD, Stewart AL. The MOS social support survey.Soc Sci Med. 1985;32(6):705-14. DOI:10.1016/0277-9536(91)90150-B(1985) e validado no Brasil por Chor et al⁵5 Chor D, Griep RH, Lopes CS, Faerstein E. Medidas de rede e apoio social no Estudo Pró-Saúde: pré-testes e estudo piloto. Cad Saude Publica. 2001;17(4):887-96. DOI:10.590/S0102-311X2001000400022 (2001). É composto por 19 questões que compreendem cinco dimensões funcionais de apoio social: apoio emocional, afetivo, tangível (provisão de recursos práticos e ajuda material), de informação e de companhia ou interação social. Existem cinco respostas possíveis para cada pergunta: nunca, raramente, às vezes, quase sempre, ou sempre. É atribuída pontuação para cada resposta e os indivíduos são divididos em categorias de apoio social global de acordo com o escore obtido com a soma dos pontos. O ponto de corte utilizado foi de 33. As duas categorias utilizadas foram: muito apoio (maior ou igual a 34 pontos) ou pouco/moderado apoio (0 a 33 pontos).⁷7 Costa AG, Ludermir AB. Transtornos mentais comuns e apoio social: estudo em comunidade rural da Zona da Mata de Pernambuco, Brasil. Cad Saude Publica. 2005;21(1):73-9. DOI:10.590/S0102-311X2005000100009

Foram realizadas análise descritiva e obtidas a frequência de GNP e a prevalência de DPP. A associação entre GNP e DPP foi analisada por regressão logística, estimando-se os odds ratio (OR) bruto e ajustado e os intervalos de 95% de confiança (IC95%). As variáveis que se mostraram associadas à exposição e ao desfecho na análise bivariada, e que haviam sido previamente selecionadas, foram incluídas no modelo para o ajuste. A avaliação da significância estatística foi feita considerando p < 0,05 e IC95%. Para auxílio nas análises, utilizou-se o programa Stata, versão 10.0.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Pernambuco (Protocolo 303/2004 – CEP/CCS). Todas as participantes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.

RESULTADOS

Predominaram mulheres com idade igual ou superior a 20 anos (86,2%), não brancas (80,1%), com parceiro (86,8%), moradia própria (65,8%) e cinco anos ou mais de escolaridade (77,3%). Cerca de 70,0% delas era economicamente inativa, mas 59,4% declararam ter alguma fonte de renda própria (incluindo auxílios governamentais e ajuda de amigos/familiares) (Tabela 1); 36,0% não tinham filhos.

Aproximadamente 70,0% das participantes referiram sofrer algum tipo de controle por parte do parceiro; 70,0% contavam com pouco ou moderado apoio social; 12,1% relataram pelo menos um episódio de transtorno mental ao longo da vida; e 42,9% pontuaram acima de oito no SRQ-20 (Tabela 1).

A frequência de GNP foi de 60,2%. Destas, 22,5% foram inoportunas e 37,7% indesejadas. A prevalência de DPP foi de 25,9%. Das mulheres que relataram GNP, 30,0% apresentavam sintomas depressivos após o parto (EPDS ≥ 12).

A análise bivariada realizada entre DPP e as covariáveis do estudo mostrou maior razão de chances para ocorrência do desfecho entre mulheres sem moradia própria, com menos de cinco anos de escolaridade, inativas e com renda própria. Aquelas que referiam comportamento controlador por parte do parceiro tiveram chance 2,58 vezes maior de apresentar sintomas de DPP. A razão de chances para ocorrência do desfecho no grupo com pouco ou moderado apoio social foi de 3,57. Mulheres com escore ≥ 8 no SRQ20 e história pessoal de transtorno mental apresentaram maior razão de chances para DPP. Mulheres com pelo menos um filho apresentaram chance 2,36 vezes maior para o desfecho. As variáveis idade e raça/cor não se mostraram associadas à DPP (Tabela 2).

A Tabela 3 mostra a análise bivariada entre a variável de exposição e as demais variáveis independentes do estudo e os potenciais confundidores para a associação estudada. Mulheres que referiram sua gravidez como não pretendida apresentaram chance 1,74 vezes maior de apresentar sintomas de DPP em comparação com aquelas que pretendiam engravidar, conforme regressão logística (OR = 1,74; IC95% 1,30;2,34; p = 0,0002) (Tabela 3).

As variáveis que se mostraram associadas à exposição e ao desfecho na revisão de literatura e na análise bivariada (potencialmente confundidoras) foram inseridas no modelo. O ajuste inicial incluiu as variáveis: comportamento controlador do parceiro, apoio social e paridade. Observou-se redução no odds ratio para a associação entre GNP e DPP, mas se manteve a significância estatística (OR = 1,48; IC95% 1,09;2,01; p = 0,012). A razão de chances apresentou queda um pouco maior após inclusão do SRQ-20, mas permaneceu estatisticamente significante (OR = 1,42; IC95% 1,03;1,97; p = 0,031) (Tabela 4).

DISCUSSÃO

Encontrou-se prevalência elevada de DPP (25,9%), frequente em países em desenvolvimento¹²12 Halbreich U, Karkun S. Cross-cultural and social diversity of prevalence of postpartum depression and depressive symptoms. J Affect Disord. 2006;91(2-3):97-111. DOI:10.1016/j.jad.2005.12.051 e similar às encontradas em estudos brasileiros.¹⁷17 Ludermir AB, Lewis G, Valongueiro SA, Araújo TVB, Araya R. Violence against women by their intimate partner during pregnancy and postnatal depression: a prospective cohort study. Lancet.2010;376(9744):903-10. DOI:10.1016/S0140-6736(10)60887-2 O’Hara & Swain²²22 O’Hara MW, Swain AM. Rates and risks of postpartum depression: a meta-analysis. Int Rev Psychiatry. 1996;8(1):37-54. DOI:10.3109/09540269609037816 (1996), em sua revisão de literatura, encontraram prevalências de DPP maiores com a utilização de escalas de autoavaliação em vez de entrevistas feitas por psiquiatras. A utilização da EPDS neste estudo pode ter superestimado a prevalência de DPP; por outro lado, a avaliação dos sintomas foi realizada no período médio de oito meses após o parto, o que pode ter subestimado a prevalência. Isso porque os sintomas desaparecem nos primeiros seis meses do puerpério na maioria das vezes.¹⁶16 Kumar R, Robson KM. A prospective study of emotional disorders in childbearing women. Br J Psychiatry. 1984;144:35-47. DOI:10.1192/bjp.144.1.35^,2424 Patel V, DeSouza N, Rodrigues M. Postnatal depression and infant growth and development in low income countries: a cohort study from Goa, India.Arch Dis Child. 2003;88(1):34-7. DOI:10.1136/adc.88.1.34 Alguns casos de DPP podem não ter sido detectados no presente estudo, devido ao período de realização das entrevistas.

A GNP é um tema central no campo da saúde reprodutiva. Apesar dos avanços na área da contracepção, sua frequência é alta, especialmente em países em desenvolvimento, onde poucos estudos com esse foco são conduzidos.²⁹29 Singh S, Sedgh G, Hussain R. Unintended pregnancy: worldwide levels, trends, and outcomes. Stud Fam Plann. 2010;41(4):241-50. DOI:10.1111/j.1728-4465.2010.00250.x A frequência de GNP também foi elevada neste estudo (60,2%). Ela se assemelha aos valores identificados por estudos brasileiros que utilizam como definição gravidez não planejada ao invés de gravidez não pretendida.²2 Bassani DG, Surkan PJ, Olinto MTA. Inadequate use of prenatal services among brasilian women: the role of maternal characteristics.Int Perspect Sex Reprod Health. 2009;35(1):15-20. DOI:10.1363/ifpp.35.015.09^,66 Coelho EAC, Andrade MLS, Vitoriano LVT, Souza JJ, Silva DO, Gusmão MEN, et al. Associação entre gravidez não planejada e o contexto socioeconômico de mulheres em área da Estratégia Saúde da Família. Acta Paul Enferm. 2012;25(3):415-22. DOI:10.1590/s0103-21002012000300015^,2626 Prietsch SOM, González-Chica DA, Cesar JA, Mendoza-Sassi RA. Gravidez não planejada no extremo Sul do Brasil: prevalência e fatores associados. Cad Saude Publica. 2011;27(10):1906-16. DOI:10.1590/s0102-311X2011001000004 Esse valor, embora seja elevado, pode estar subestimado devido à exclusão de gestações que terminaram em aborto. Além disso, a avaliação da pretensão de gravidez foi feita com a gestação avançada (terceiro trimestre), sendo possível que haja mudança nos sentimentos da mulher à medida que a gestação prossegue.^cc Ministério da Saúde. Centro Brasileiro de Análise e Planejamento. Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher – PNDS 2006: dimensões do processo reprodutivo e da saúde da criança. Brasília (DF); 2009. (Série G. Estatística e Informação em Saúde).Essa mudança pode resultar de circunstâncias econômicas, familiares e conjugais, percepção e valores em relação à família e ao aborto.¹⁰10 Fisher RC, Stanford JB, Jameson P, Dewitt MJ. Exploring the concepts of intended, planned, and wanted pregnancy. J Fam Pract.1999;48(2):117-22. No presente estudo, 32 mulheres que responderam estar tentando ou querendo engravidar relataram que pensaram ou tentaram fazer aborto.

Essa frequência de gestações não pretendidas (60,2%) foi superior àquela encontrada na Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher (PNDS) 2006 (46,0%).^cc Ministério da Saúde. Centro Brasileiro de Análise e Planejamento. Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher – PNDS 2006: dimensões do processo reprodutivo e da saúde da criança. Brasília (DF); 2009. (Série G. Estatística e Informação em Saúde). Tal diferença pode ser explicada por diferenças da população de estudo. Aquela envolveu mulheres de classe média, ao contrário desta, em que predominavam mulheres de baixa renda, que dependem do Programa de Saúde da Família para o fornecimento de métodos contraceptivos. Além disso, a PNDS é uma pesquisa de abrangência nacional que envolveu mulheres de regiões com diferentes padrões de acesso a métodos contraceptivos.

Mulheres que referiram GNP apresentaram maior frequência de sintomas depressivos no pós-parto. Essa associação manteve-se após ajuste para variáveis potencialmente confundidoras (paridade, apoio social, comportamento controlador do parceiro e SRQ-20), mesmo que em menor magnitude.

O instrumento utilizado para rastreamento de sintomas depressivos antes e depois do parto não foi o mesmo. O SRQ-20 foi escolhido para a avaliação feita durante o período gestacional por apresentar desempenho ligeiramente superior ao da EPDS em estudo comparativo.²⁵25 Pollock JI, Manaseki-Holland S, Patel V. Detection of depression in women of child-bearing age in non-western cultures: a comparison of the Edinburgh Postnatal Depression Scale and the self-reporting questionnaire-20 in Mongolia. J Affect Disord. 2006;92(2-3):267-71. DOI:10.1016/j.jad.2006.02.020 No puerpério, utilizamos o segundo instrumento por ter sido elaborado especificamente para o rastreamento de DPP. Tem como vantagem, em relação ao primeiro, a não inclusão de sintomas somáticos, que podem fazer parte das alterações fisiológicas ocorridas no corpo da mulher nesse período.⁸8 Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Detection of postnatal depression. Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. Br J Psychiatry. 1987;150(6):782-6. DOI:10.1192/bjp.150.6.782 Essa mudança provavelmente não impactou significativamente nos resultados, pois ambas as medidas são altamente correlacionadas, e ambos apresentam boa especificidade e sensibilidade, quando comparadas com entrevista feita por psiquiatra.²⁵25 Pollock JI, Manaseki-Holland S, Patel V. Detection of depression in women of child-bearing age in non-western cultures: a comparison of the Edinburgh Postnatal Depression Scale and the self-reporting questionnaire-20 in Mongolia. J Affect Disord. 2006;92(2-3):267-71. DOI:10.1016/j.jad.2006.02.020

Embora a EPDS tenha sido desenvolvida para ser autoadministrada, neste estudo ela foi aplicada por entrevistadoras. Revisão sistemática realizada com mulheres asiáticas residentes no Reino Unido para investigar a relevância, validade e eficácia dos instrumentos de avaliação da DPP, incluindo a EPDS, indicou que as mulheres preferiam entrevistas face a face aos questionários autoadministrados.⁹9 Downe SM, Butler E, Hinder S. Screening tools for depressed mood after childbirth in UK-based South Asian women: a systematic review. J Adv Nurs. 2007;57(6):565-83. DOI:10.1111/j.1365-2648.2006.04028.x Além disso, estudos têm utilizado a EPDS como questionário administrado por entrevistadores.¹⁷17 Ludermir AB, Lewis G, Valongueiro SA, Araújo TVB, Araya R. Violence against women by their intimate partner during pregnancy and postnatal depression: a prospective cohort study. Lancet.2010;376(9744):903-10. DOI:10.1016/S0140-6736(10)60887-2^,2323 Patel V, Rodrigues M, DeSouza N. Gender, poverty, and postnatal depression: a study of mothers in Goa, India. Am J Psychiatry.2002;159(1):43-7. DOI:10.1176/appi.ajp.159.1.43 O mesmo aconteceu com o SRQ-20. Optamos por esta forma de utilização, seguindo a recomendação da Organização Mundial de Saúde para países onde o nível de escolaridade é baixo.^dd World Health Organization, Division of Mental Health. A user’s guide to the self-reporting questionnaire (SRQ). Geneva; 1994. Estudos comprovam a eficácia dessa forma de administração.¹⁴14 Harpham T, Reichenheim M, Oser R, Thomas E, Hamid N, Jaswal S, et al. Measuring mental health in a cost-effective manner. Health Policy Plan. 2003;18(3):344-9. DOI:10.1093/heapol/czg041Acreditamos que não houve prejuízo aos resultados e conclusões do estudo em decorrência da forma de administração dos dois instrumentos.

Este é um estudo de base populacional, com amostra grande e pequeno percentual de perdas (5,8%). A busca ativa das mulheres que não estavam registradas no pré-natal das unidades da ESF permitiu minimizar a ocorrência de viés de seleção. A utilização do SRQ-20 permitiu a identificação de mulheres que já apresentavam sintomas depressivos durante a gestação, fator descrito na literatura como forte preditor para DPP. Foi realizado ajuste para essa variável, o que reduziu a força da associação.

A amostra foi constituída principalmente por mulheres de baixa renda, o que impede a generalização dos resultados para populações com outro perfil socioeconômico.

Embora seja possível a ocorrência de viés de informação na variável relacionada ao parceiro (comportamento controlador), o fato de ter sido coletada na primeira entrevista (antes da ocorrência do desfecho), torna esse erro, caso ocorrido, não diferencial, subestimando a associação.

A prevenção de gravidez indesejada ou inoportuna (a partir da difusão de informações e oferta de métodos contraceptivos, inclusive esterilização masculina e feminina) é um direito das mulheres e dos casais e pode reduzir a chance de DPP, de acordo com resultados deste estudo, por reduzir o número de gestações não pretendidas. A identificação de mulheres com GNP durante o pré-natal pode contribuir para orientar o cuidado e apoiar essas mulheres durante a gestação e o puerpério.

Embora a DPP tenha sido um agravo bem documentado na literatura nos últimos anos, a recuperação física e sexual da mulher e os cuidados com o recém-nascido permanecem como centrais na assistência às mulheres no puerpério. Dessa forma, sintomas de sofrimento mental não reconhecidos ou não valorizados podem se agravar e levar a repercussões imediatas e tardias para a mulher e seu filho. Investigações adicionais são necessárias no aprofundamento do tema, incluindo, por exemplo, mulheres com menos de 18 anos de idade, faixa etária excluída deste estudo.

Referências bibliográficas

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