Resumo

INTRODUÇÃO

As ações de controle da tuberculose (TB) no sistema prisional brasileiro foram normatizadas pelo Plano Nacional de Saúde do Sistema Penitenciário, em 2003, e das recomendações do Programa Nacional de Controle de Tuberculose, em 2010. As metas pactuadas foram: cura de pelo menos 85,0%, visando reduzir a transmissão e a ocorrência de casos novos, e diminuição do abandono a menos de 5,0%, com melhor prognóstico e menor risco de ocorrência de resistência às drogas de primeira linha.

Cada unidade federativa planeja e executa seu Plano Operativo Estadual (POE) de Saúde Penitenciária. Pode haver formas distintas de organização e gerenciamento das ações. A integração entre as instâncias da administração penitenciária e da saúde nos âmbitos federal, estaduais e municipais é fundamental para o desenvolvimento das ações com protocolo estabelecido e por profissionais motivados e capacitados para promover o diagnóstico precoce e o tratamento exitoso.¹⁷17 .Parvez FM. Prevention and control of tuberculosis in correctional facilities. In: Greifinger RB. Public health behind bars: from prisons to communities. New York: Springer Science & Business Media; 2007. p.174-211.^,aaMinistério da Saúde, Secretaria de Atenção em Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Legislação em saúde no sistema penitenciário. Brasília (DF); 2010 [citado 2015 abr 26]. Plano Nacional de Saúde no Sistema Penitenciário; p.128-45. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/legislacao_saude_sistema_penitenciario.pdf As Secretarias Municipais de Saúde dos municípios que sediam unidades prisionais (UP) contribuem com a realização de exames complementares, ações de maior complexidade e assistência hospitalar aos apenados. Além da abordagem biomédica, são necessárias medidas educativas e de melhoria das condições ambientais para o controle da endemia nas prisões.^bbSantos M, França P, Sanchez A, Larouzé B. Manual de intervenções ambientais para o controle da tuberculose nas prisões. Rio de Janeiro (RJ): Departamento Penitenciário Nacional; 2012 [citado 2015 abr 26]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_intervencoes_ambientais_controle_tuberculose_prisoes.pdf

O financiamento dos programas de saúde penitenciária é compartilhado pelo Ministério da Justiça e Ministério da Saúde, com a participação das instâncias estaduais de administração penitenciária e saúde. O incentivo financeiro para atenção à saúde penitenciária, criado em 2003, destina-se à UP com mais de 100 pessoas presas e que tenha unidade de saúde própria, com equipe mínima.^ccMinistério da Saúde; Ministério da Justiça. Portaria Interministerial n° 1, de 2 de janeiro de 2014. Institui a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade no Sistema Prisional (PNAISP) no âmbito do Sistema Único de Saúde. Brasília (DF); 2014 [citado 2015 abr 26]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2014/pri0001_02_01_2014.html

Há pouco conhecimento sobre os fatores que influenciam a implantação das ações do Programa de Controle de Tuberculose (PCT) no sistema prisional. Este estudo é uma das etapas da pesquisa “Avaliação da Implantação do PCT no Sistema Penitenciário Brasileiro”. A primeira etapa, estudo de avaliabilidade, constatou a existência de diferentes modelos de organização nos casos selecionados.¹⁴14 .Oliveira LGD, Natal S, Camacho LAB. O programa de controle da tuberculose em unidades prisionais de dois estados brasileiros. Cad Saude Coletiva. 2012;20(2):250-7. Na segunda etapa, estudo de casos múltiplos,¹¹11 .Minayo MCS. Conceito de avaliação por triangulação de métodos. In: Minayo MCS, Assis SG, Souza ER, organizadores. Avaliação por triangulação de métodos: abordagem de programas sociais. Rio de Janeiro (RJ): Editora Fiocruz; 2005. p.19-51.^,1919 .Yin RK. Estudo de caso: planejamento e métodos. 3.ed. Porto Alegre: Bookman; 2005. foram analisados os graus de implantação do programa em cinco UP de dois Sistemas Estaduais Penitenciários.¹⁶16 .Oliveira LGD, Natal S, Camacho LAB. Análise da implantação do Programa de Controle da Tuberculose em unidades prisionais no Brasil.Cad Saude Publica. 2015;31(3):543-54.

Este estudo teve como objetivo analisar a influência das características contextuais do controle da tuberculose nas prisões e a influência dos graus de implantação do programa nos efeitos observados.

MÉTODOS

Estudo de casos múltiplos,¹⁰10 .Gil AC. Estudo de caso: fundamentação científica, subsídios para coleta e análise de dados e como redigir o relatório. São Paulo: Atlas; 2009.^,1111 .Minayo MCS. Conceito de avaliação por triangulação de métodos. In: Minayo MCS, Assis SG, Souza ER, organizadores. Avaliação por triangulação de métodos: abordagem de programas sociais. Rio de Janeiro (RJ): Editora Fiocruz; 2005. p.19-51.^,1919 .Yin RK. Estudo de caso: planejamento e métodos. 3.ed. Porto Alegre: Bookman; 2005. com abordagem qualitativa. Os critérios de seleção dos casos foram: existência do PCT implantado, com tratamento ambulatorial ou hospitalar próprios, e existência de grande número de casos novos de TB registrados. Os casos selecionados, um com a maior incidência de TB no sistema prisional e outro com a maior população carcerária no País, tinham diferentes contextos e formas de organização do programa.¹⁴14 .Oliveira LGD, Natal S, Camacho LAB. O programa de controle da tuberculose em unidades prisionais de dois estados brasileiros. Cad Saude Coletiva. 2012;20(2):250-7. Foram consideradas somente unidades com detentos do sexo masculino, pela predominância de homens no sistema carcerário e prevalência mais acentuada de TB em homens, tanto livres quanto encarcerados. Os casos foram os Sistemas de Saúde Penitenciária de dois estados e as unidades de análise, duas UP de cada estado. Em um dos casos, foi incluído um hospital penal entre as unidades de análise, onde as ações eram centralizadas.

As dimensões utilizadas no modelo teórico do programa foram: externa, político-organizacional, implantação propriamente dita e efeitos. A dimensão externa, correspondente ao contexto estadual, teve como subdimensões a vulnerabilidade sociodemográfica e o compromisso político. Para a primeira, as categorias definidas foram os aspectos demográficos, a situação socioeconômica da população, a incidência da TB e a prevalência da aids, como fatores condicionantes da suscetibilidade da população à transmissão e adoecimento por tuberculose. A subdimensão compromisso político foi determinada pelo apoio logístico e material para as ações de saúde por parte das secretarias de saúde e secretarias de administração penitenciária.

As subdimensões da dimensão político-organizacional analisadas foram autonomia técnica e político-financeira, ações intersetoriais e gerência. Na primeira, as categorias gestão do POE e utilização do incentivo financeiro indicaram a participação dos gestores e dos profissionais de saúde no planejamento e na decisão sobre os recursos e ações do programa. As ações intersetoriais, integração entre as áreas de saúde e de segurança, pretendiam garantir a execução das ações de controle da TB nas UP. Na gerência, foram consideradas as formas de organização do PCT no sistema penitenciário dos estados e os fluxos estabelecidos para as ações de diagnóstico, acompanhamento e tratamento dos casos.

A dimensão implantação correspondeu à execução das ações de controle da TB como normatizado e a dimensão efeitos considerou os resultados operacionais: taxas de cura e letalidade, adesão ao tratamento e satisfação da população privada de liberdade com a atenção à saúde.

O Modelo Teórico do Programa utilizou a tipologia de análise de implantação proposta por Champagne et al⁷7 .Champagne F, Contandriopoulos AP, Denis JL. A análise da implantação. In: Broussele A, Champagne F, Contandriopoulos AP, Hartz Z, organizadores. Avaliação: conceitos e métodos. Rio de Janeiro (RJ): Editora Fiocruz; 2011. p.217-38.(Figura): (1) Os determinantes contextuais externos e político-organizacionais podem influenciar de maneira sinérgica ou antagônica a implantação das ações de controle da TB nas UP; (2) O grau de implantação do programa influencia os efeitos atribuídos ao mesmo; (3) A interação entre as dimensões pode também influenciar os efeitos observados.

A etapa anterior deste estudo delimitou os graus de implantação do PCT nas diversas unidades de análise de acordo com os resultados obtidos para cinco categorias: acesso; infraestrutura; busca de casos; diagnóstico e acompanhamento; e tratamento e assistência farmacêutica. Foram estabelecidos pontos de corte de acordo com a proporção do somatório dos pontos nas categorias em relação à pontuação estimada. Foram constatados programas parcialmente implantados (51,0% a 75,0%) em três unidades de análise e com baixo nível de implantação (26,0% a 50,0%) em duas unidades de análise.¹⁶16 .Oliveira LGD, Natal S, Camacho LAB. Análise da implantação do Programa de Controle da Tuberculose em unidades prisionais no Brasil.Cad Saude Publica. 2015;31(3):543-54.

Tomou-se como variável dependente o grau de implantação da intervenção para analisar a influência das dimensões externa e político-organizacional na implantação nos dois casos. A análise de como as diferenças no grau de implantação fizeram variar os efeitos atribuídos à intervenção teve como variável dependente o efeito postulado. Analisou-se se a interação entre a intervenção e o seu contexto influenciava os efeitos.

Os dados primários foram obtidos por meio de entrevistas semiestruturadas e observação em campo, utilizando roteiros previamente elaborados e registros em áudio e em caderno de campo. Foram entrevistados, como representantes da coordenação de saúde penitenciária, o diretor de ações de saúde e os diretores de saúde das duas UP selecionadas, no caso 1, e o responsável pelo PCT prisional e o diretor do hospital penal para tratamento de TB, no caso 2. Nas cinco unidades de análise, foram entrevistados 37 profissionais de saúde (médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, dentista e assistente social), 14 agentes de segurança selecionados em conjunto com o chefe de segurança, priorizando-se aqueles que trabalhavam junto às unidades de saúde, e 42 detentos em tratamento para TB.

Os dados secundários foram provenientes de documentos e normas do programa, legislação de saúde penitenciária, POE, informações fornecidas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN),^ddMinistério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Tuberculose. Dados epidemiológicos. Brasília (DF), 2014 [citado 2015 abr 26]. Disponível em:http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/leia-mais-o-ministerio/741-secretaria-svs/vigilancia-de-a-a-z/tuberculose/11485-situacao-epidemiologica-dados Sistema Integrado de Informações Penitenciárias,^eeMinistério da Justiça. Departamento Penitenciário Nacional. Infopen Sistema Integrado de Informações Penitenciárias. Brasília (DF), 2012 [citado 2015 abr 26]. Disponível em: http://portal.mj.gov.br/data/Pages/MJD574E9CEITEMIDC37B2AE94C6840068B1624D28407509CPTBRIE.htm Relatórios de gestão e Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde.^ffMinistério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Datasus. CNESnet. Brasília (DF), 2014 [citado 2014 fev 12]. Disponível em: http://cnes.datasus.gov.br/Os dados quantitativos foram apresentados em números absolutos e percentagens.

Análise de conteúdo³3 .Bardin L. Análise de conteúdo. São Paulo: Edições 70; 2011. foi utilizada para a análise dos dados qualitativos. Realizou-se o desmembramento dos textos obtidos pela transcrição das entrevistas e dos registros de campo e reagrupamento das unidades de registro de acordo com as categorias. Foi utilizada a triangulação entre os dados¹¹11 .Minayo MCS. Conceito de avaliação por triangulação de métodos. In: Minayo MCS, Assis SG, Souza ER, organizadores. Avaliação por triangulação de métodos: abordagem de programas sociais. Rio de Janeiro (RJ): Editora Fiocruz; 2005. p.19-51. obtidos das entrevistas, das observações de campo e das evidências encontradas nas diversas fontes secundárias. A análise imbricada dos casos foi realizada a partir dos passos apontados por Stake:¹⁸18 .Stake RE. Multiple case study analysis. New York: Guilford Press; 2006. enfatizar os principais achados de cada caso, fazer o cruzamento desses achados entre os casos e identificar os fatores para análise.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública (Parecer 13.477/2012). As Secretarias Estaduais de Administração Penitenciária dos dois estados aprovaram formalmente a realização da pesquisa.

RESULTADOS

A maior vulnerabilidade social do caso 2, com maiores densidade demográfica e proporção de residentes em aglomerados subnormais, pode ter contribuído para a incidência superior da doença no sistema penitenciário daquele estado (Tabela 1). As taxas de incidência de TB e prevalência de aids, mais altas no caso 2, aumentaram a suscetibilidade à transmissão e ao adoecimento.

A baixa utilização do recurso do incentivo financeiro repassado pelos Ministérios da Saúde e da Justiça e o não envio do Relatório Anual de Gestão resultaram na suspensão do repasse para ambos os casos.

Foi observada dimensão externa desfavorável ao controle da TB em ambos os casos, com destaque para o caso 2 por sua situação epidemiológica, pelas condições de vida de parte da população propícias à transmissão, e pelo investimento financeiro insuficiente para a realização das ações. A superlotação das UP, com condições ambientais precárias, constituiu barreira no controle da doença nos dois casos.

As formas de organização das ações de saúde penitenciária e do PCT eram distintas nos dois casos (Tabela 2). No caso 1, com grande número de UP dispersas por todas as regiões do estado, o gerenciamento do PCT prisional integrava a Coordenação de Saúde Penitenciária e a Coordenação Estadual do PCT. No caso 2, com UP concentradas na região metropolitana, a gerência cabia a um profissional qualificado da saúde penitenciária. Esse profissional organizava a capacitação de recursos humanos, a busca de casos, o sistema de informação e o acompanhamento do tratamento autoadministrado dos casos por equipe própria.

A oferta de vagas hospitalares para todos os tipos de internação foi de uma para 152 no caso 1, e de uma para 46 no caso 2 (dados não apresentados em Tabelas) em relação ao total de detentos. Os hospitais penitenciários estavam localizados nas regiões metropolitanas de ambos os estados. As prisões distantes da capital contavam com a rede de hospitais públicos e conveniados dos municípios-sede no caso 1.

A autonomia técnica e político-financeira foi deficiente nos dois estados, o que dificultou a utilização dos recursos do incentivo financeiro e a realização de parte das ações de saúde propostas. A estrutura organizacional do sistema penitenciário dos dois estados, em que os profissionais de saúde estavam hierarquicamente subordinados à direção da UP, restringiu a sua participação no planejamento e na organização das ações de saúde. Os profissionais de saúde identificavam diferentes atores como responsáveis pela coordenação das ações. Quase nunca indicavam a Coordenação de Saúde do Sistema Penitenciário, considerada pela maioria como um órgão distante da sua prática cotidiana.

O diagnóstico de TB no caso 1 envolvia o atendimento ao detento na unidade de saúde da UP, realização dos exames laboratoriais na rede municipal ou estadual e encaminhamento ao exame radiológico. O tratamento diretamente observado era instituído para os casos diagnosticados. No caso 2, o fluxo envolvia, além do atendimento na unidade de saúde da UP, o encaminhamento ao hospital penal onde eram realizados os exames clínico, baciloscópico e radiológico para todos os sintomáticos. O tratamento era autoadministrado, prescrito pelo médico especialista.

A partir de 2007, a condição de encarceramento passou a constar na ficha de notificação dos casos de TB no Brasil. Foram acessados os dados dos livros de registro das unidades de análise 1 e 2, do caso 1, e os dados do SINAN relativos ao conjunto de todas as UP de cada estado. No caso 2, os registros eram centralizados no hospital penal e não havia um consolidado do monitoramento dos casos nas UP.

Os resultados dos tratamentos de TB de 2007 a 2012, relativos a todas as UP dos estados (SINAN), mostraram grande proporção de desfechos ignorados em ambos os casos (Tabelas 3 e 4). Em 2011, houve menor proporção de desfechos ignorados e naquele ano as taxas de cura e de abandono de tratamento foram mais favoráveis nas UP do caso 1.

A taxa de incidência de TB no sistema prisional manteve-se estável no caso 1 (cerca de 1.000/100.000). No caso 2, houve redução em 2012 (de cerca de 2.700 casos para 1.984/100.000 – dados não apresentados em Tabelas).

A maior parte dos detentos em tratamento para TB entrevistados mostrou-se satisfeita com o atendimento dos serviços de saúde nas prisões. Entretanto, os usuários queixaram-se da carência de médicos nas unidades de análise 2 e 5. A qualidade da alimentação foi criticada pelos detentos em todas as UP, com exceção do hospital penal (unidade de análise 3). No caso 2, as más condições do transporte para realização de exames levavam detentos a abdicarem deles, especialmente quando se sentiam em melhor estado. A superlotação e o grande consumo de tabaco dentro da cela foram considerados prejudiciais ao tratamento pelos internos do caso 1.

Os profissionais de saúde consideraram as condições de confinamento e a carência de recursos como obstáculos ao controle da TB nas prisões. Entre os agentes de segurança, foi frequente a inconformidade com o direito do preso à assistência à saúde e a percepção de que o acesso aos serviços era um privilégio.

DISCUSSÃO

Os aspectos individuais e sociais que acarretam maior ou menor suscetibilidade à infecção e ao adoecimento, como as condições materiais, suporte social, emprego e salário, entre outros, foram descritos por Ayres et al.²2 .Ayres JRCM, Calazans GJ, Saletti Filho HC, França-Júnior I. Risco, vulnerabilidade e práticas de prevenção e promoção da saúde. In: Campos GWS, Minayo MCS, Akerman M, Drumond Júnior M, Carvalho YM, organizadores. Tratado de saúde coletiva. Rio de Janeiro (RJ): Hucitec; Fiocruz; 2006. p.375-417. (Saúde em debate, 170). Esses autores acrescentam uma dimensão programática à vulnerabilidade e consideram as instituições como mediadoras entre os sujeitos e seus contextos sociais.²2 .Ayres JRCM, Calazans GJ, Saletti Filho HC, França-Júnior I. Risco, vulnerabilidade e práticas de prevenção e promoção da saúde. In: Campos GWS, Minayo MCS, Akerman M, Drumond Júnior M, Carvalho YM, organizadores. Tratado de saúde coletiva. Rio de Janeiro (RJ): Hucitec; Fiocruz; 2006. p.375-417. (Saúde em debate, 170). Monteiro¹²12 .Monteiro SRRP. O marco conceitual da vulnerabilidade social.Soc Debate. 2011;17(2):29-40. aponta desigualdades sociais presentes na sociedade capitalista e reforça a necessidade de mudanças estruturais. A população carcerária, em sua maioria, é constituída de indivíduos provenientes de áreas com deficiências estruturais, dificuldade de acesso a serviços e onde a prevalência de tuberculose é elevada. As relações que se estabelecem entre presos, profissionais, visitantes, grupos de apoio e, posteriormente, entre internos, quando libertados, e suas comunidades, podem favorecer a disseminação da TB para dentro e para fora das prisões.

O caso 2 manteve até 2012 a maior incidência de TB no País^ggMinistério da Saúde. Série histórica da Taxa de Incidência de Tuberculose-Brasil, Regiões e Unidades Federadas -1990 a 2014. Brasília (DF); 2015 [citado 2015 abr 26]. Disponível em: http://u.saude.gov.br/images/pdf/2014/abril/09/taxa-incidencia-tuberculose-1990-2012-base-DEZ-2013.pdf e taxas elevadas de HIV/aids na população geral do estado por muitos anos,⁵5 .Boletim Epidemiológico: HIV-Aids. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2012; Ano 1 Nº 1:1-60. bem como alta proporção de residentes em aglomerados subnormais.⁶6 .Censo demográfico 2010. Aglomerados subnormais – informações territoriais. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2013. p.1-251. Isso favorece a maior incidência de TB na população encarcerada. O planejamento, gerência e financiamento contínuo para as ações de saúde prisional são essenciais para o controle da endemia. Observou-se, porém, baixa proporção de recursos destinados às necessidades sanitárias, pequena participação dos gerentes e profissionais de saúde nas decisões sobre a aplicação dos recursos e o crescimento contínuo do número de presos. A independência dos profissionais de saúde dentro da administração penitenciária favorece a qualidade da assistência.¹1 .Arroyo-Cobo JM, Astier P. Calidad asistencial en sanidad penitenciaria: análisis para un modelo de evaluación. Rev Esp Sanid Penit. 2003;5(2):60-76. Porém, as más condições de trabalho nas prisões, a desvalorização social e administrativa e a baixa remuneração contribuem para a falta desses profissionais no sistema prisional e para a desmotivação de muitos profissionais em atuação.¹1 .Arroyo-Cobo JM, Astier P. Calidad asistencial en sanidad penitenciaria: análisis para un modelo de evaluación. Rev Esp Sanid Penit. 2003;5(2):60-76.

A autonomia gerencial é influenciada pela autonomia financeira, visto que a liberação dos recursos é imprescindível para o custeio da assistência prestada aos usuários e para a manutenção das unidades de saúde. A centralização do planejamento e decisão quanto à utilização dos recursos limitou a autonomia técnica, o que impossibilitou a realização de algumas ações planejadas. No caso 2, houve dificuldade em realizar exames laboratoriais previstos para os pacientes com TB, bem como a ampliação do rastreamento radiológico e o acompanhamento frequente dos pacientes em tratamento nas UP. Essas ações dependiam de profissionais e de veículo para transporte, nem sempre disponíveis. Dessa forma, a dimensão político-organizacional não favoreceu a plena implantação do programa. Esses aspectos foram encontrados em outros estudos de avaliação do PCT.¹³13 .Natal S, Penna ML, Santos EM, Hartz Z, Sabroza P, et al. Avaliação do Programa de Controle da Tuberculose: estudo de casos na Amazônia Legal.Bol Pneumol Sanit. 2004;12(2):91-109.^,1515 .Oliveira LGD, Natal S. Avaliação da implantação do Programa de Controle da Tuberculose e sua integração com o Programa Médico de Familia: estudo de caso em Niterói/RJ. In: Santos EM, Cruz MM, organizadores. Avaliação em saúde: dos modelos teóricos à prática da avaliação de programas de controle de processos endêmicos. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2014. p.61-179.

Não há padrões validados para análises comparativas do número de leitos hospitalares por habitante, pois o indicador expressa uma combinação de fatores inerentes a realidades regionais ou locais distintas.^hhInstituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária (AMS) e base demográfica. Rio de Janeiro (RJ): IBGE; 2008. A hospitalização para os casos de TB é recomendada pelo Programa Nacional de Controle de Tuberculose somente em casos especiais, ou para os detentos que se encontram em UP ou delegacias sem unidade de saúde.

A importância dos recursos externos e dos acordos entre a administração penitenciária e o sistema de saúde externo é destacada por Arroyo e Astier,¹1 .Arroyo-Cobo JM, Astier P. Calidad asistencial en sanidad penitenciaria: análisis para un modelo de evaluación. Rev Esp Sanid Penit. 2003;5(2):60-76. que sugerem documentação unificada que facilite o intercâmbio de informações entre prisões e destas com os serviços externos, o que contribuiria para a continuidade da atenção.

A recente instituição da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade no Sistema Prisional, por meio da Portaria Interministerial 1/2014,^ccMinistério da Saúde; Ministério da Justiça. Portaria Interministerial n° 1, de 2 de janeiro de 2014. Institui a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade no Sistema Prisional (PNAISP) no âmbito do Sistema Único de Saúde. Brasília (DF); 2014 [citado 2015 abr 26]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2014/pri0001_02_01_2014.htmlpropõe gestão municipalizada, equipe multidisciplinar, foco na promoção da saúde e prevenção de agravos, estruturada dentro das Redes de Atenção à Saúde. Esta Política vai ao encontro de sugestões que autores¹1 .Arroyo-Cobo JM, Astier P. Calidad asistencial en sanidad penitenciaria: análisis para un modelo de evaluación. Rev Esp Sanid Penit. 2003;5(2):60-76.^,99 .Dara M, Acosta CD. Tuberculosis prevention and control in prisons: do we know enough? Int J Tuberc Lung Dis. 2014;18(7):758-9. DOI:10.5588/ijtld.14.0362 apresentam como possíveis soluções para a escassez e desmotivação dos profissionais de saúde no sistema prisional: a integração da saúde penitenciária ao sistema público de saúde, com profissionais atendendo dentro e fora das prisões, reuniões de trabalho periódicas e rede de intercâmbio de informações entre profissionais. Zulaika et al²⁰20 .Zulaika D, Etxeandia P, Bengoa A, Caminos J, Arroyo-Cobo JM. Un nuevo modelo asistencial penitenciario: la experiencia del País Vasco.Rev Esp Sanid Penit. 2012;14(3):91-8. defendem a transferência da responsabilidade pela saúde dos internos e pela organização assistencial nas prisões ao Sistema de Saúde, reduzindo a dependência dos profissionais de saúde aos diretores das UP. Os mesmos autores informam que alguns países, como Inglaterra e Escócia, mobilizaram-se para que os serviços de saúde sejam de responsabilidade do Ministério da Saúde e não mais do Ministério da Justiça.²⁰20 .Zulaika D, Etxeandia P, Bengoa A, Caminos J, Arroyo-Cobo JM. Un nuevo modelo asistencial penitenciario: la experiencia del País Vasco.Rev Esp Sanid Penit. 2012;14(3):91-8.

Os fatores contextuais podem constituir facilidades ou barreiras, contribuindo para o êxito ou dificultando a execução das atividades e o alcance dos resultados.⁸8 .Cruz MM. Avaliação de políticas e programas de saúde: contribuições para o debate. In: Mattos RA, Baptista TWF. Caminhos para análise das políticas de saúde. Rio de Janeiro: IMS/UERJ; ENSP/Fiocruz; 2011. p.181-99. A implantação das ações de controle da TB nas UP como normatizadas pelos Plano Nacional de Saúde do Sistema Penitenciário e Programa Nacional de Controle de Tuberculose ocorre em um ambiente inóspito, em que os direitos assegurados pela Lei de Execução Penal não estão de fato garantidos. Assim, a implantação parcial alcançada pelas UP do caso 1 e pelo hospital penal do caso 2 representam, de certa forma, um êxito.

O modelo teórico utilizado pressupõe que múltiplos fatores interagem na produção dos efeitos. Embora os dados relativos ao desfecho do tratamento sejam precários, as dimensões externa, político-organizacional e a implantação parcial do PCT nas UP do caso 1 podem influenciar as taxas de cura e de abandono nas prisões de todo o estado, considerando especialmente o ano com menor proporção de desfechos ignorados. Da mesma forma, as dimensões externa, político-organizacional e o baixo nível de implantação do PCT nas prisões do caso 2 podem ter influenciado os resultados menos favoráveis nas prisões do estado.

As taxas de cura dos casos bacilíferos aumentou na população em geral dos dois estados (80,4% no caso 1 e 64,0% no caso 2, em 2010).⁴4 .Boletim Epidemiológico: especial tuberculose. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2012;43 Nº Esp:1-12. Isso mostra similaridade com os dados de 2011 da população carcerária. As taxas de abandono para a população em geral foram de 9,7% e 12,0% nos estados dos casos 1 e 2 em 2010,⁴4 .Boletim Epidemiológico: especial tuberculose. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2012;43 Nº Esp:1-12. taxas piores dos que as obtidas pela população privada de liberdade. A redução na incidência de TB na população privada de liberdade do caso 2 pode decorrer de falhas no sistema de informação ou da subdetecção.

A informação sobre os desfechos de tratamento foi precária em ambos os casos. Não foram fornecidos os dados epidemiológicos das UP pelas Secretarias de Administração Penitenciária. Isso limitou a análise da influência das dimensões estudadas sobre os efeitos do programa.

A conformidade entre as proposições teóricas e a realidade observada permitiu validar o modelo teórico do programa adotado. A triangulação das informações de diferentes fontes, considerando as convergências entre elas, fortaleceu a validade interna do estudo. A realização de estudo de casos múltiplos apoiou a validade externa.

O estudo contribui para a construção de um modelo de avaliação da implantação das ações de controle da TB no sistema prisional. A participação dos interessados na primeira fase do estudo foi fundamental para a inserção dos conhecimentos práticos nos modelos desenvolvidos. A coleta de dados propiciou a mobilização dos atores do programa e a reflexão sobre o tema.

Os problemas detectados no PCT prisional não o impedem de exercer seu papel na redução da morbimortalidade por TB e diminuir as situações de risco no sistema prisional. As políticas públicas são indispensáveis para garantir o acesso aos serviços. É imprescindível a união de esforços entre os Ministérios da Justiça e da Saúde e as Secretarias Estaduais de Administração Penitenciária e de Saúde para a implantação de políticas que promovam a saúde no sistema penitenciário brasileiro. Isso contribuiria para a saúde pública do País.

Referências bibliográficas

DESTAQUES

A prevalência da tuberculose na população privada de liberdade no Brasil tem se mantido elevada nos últimos anos, ainda que as taxas de incidência na população em geral tenham diminuído. Este estudo avaliou a implantação do Programa de Controle da Tuberculose no sistema penitenciário de dois estados brasileiros visando fornecer subsídios para tomada de decisões quanto aos ajustes e reformulações necessários à melhoria do programa.

Este estudo identificou dois modelos diferentes de organização das ações de controle da tuberculose nos dois casos estudados. Na análise da implantação, verificou-se que o programa estava parcialmente implantado nas unidades prisionais estudadas do Caso 1 e no hospital penal (do Caso 2), enquanto que, nas unidades prisionais não hospitalares do Caso 2, o nível de implantação era baixo. As taxas de cura e de abandono do tratamento foram mais favoráveis no Caso 1.

Fatores dificultadores do acesso aos serviços de saúde foram: a decisão sobre o encaminhamento sob responsabilidade dos guardas ou de um grupo de presos e a necessidade de escolta e a escassez de recursos humanos, financeiros e materiais para o desenvolvimento das ações. Em ambos os casos houve dificuldade para execução dos recursos financeiros destinados às unidades de saúde do sistema prisional.

Ações que favorecem o êxito do programa: busca ativa no ingresso do detento e nos exames periódicos e de contatos; tratamento diretamente observado para todos; comunicação entre os profissionais de segurança e os de saúde nas unidades prisionais, entre unidades por ocasião das transferências, e entre o sistema penitenciário e o sistema de saúde nas situações de livramento, de forma a evitar a interrupção do tratamento dos pacientes.

Rita de Cássia Barradas Barata Editora Científica

Datas de Publicação

Histórico