RESUMO

OBJETIVO:

Analisar se características sociodemográficas e consultas e atendimentos em especialidades estão associados à falta de pessoas vivendo com HIV em consultas agendadas de infectologia.

MÉTODOS:

Neste estudo transversal e analítico foram incluídas 3.075 pessoas vivendo com HIV, com pelo menos uma consulta de infectologia agendada em unidade de saúde especializada em 2007. Foi utilizada base de dados secundários do Sistema de Informação e Gestão Hospitalar. A variável desfecho foi a falta em consulta agendada. As variáveis independentes foram sexo, idade, consultas e atendimentos em especialidades e disciplinas disponíveis, internações no Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, tratamento antirretroviral e troca de médico infectologista. Realizada análise de associação bruta e múltipla entre as variáveis, com significância estatística se p ≤ 0,05.

RESULTADOS:

Mais de um terço (38,9%) dos pacientes faltaram em pelo menos uma consulta de infectologia; 70,0% dos pacientes eram do sexo masculino. A taxa de faltas foi de 13,9%, mas não foi observada associação entre sexo e falta. A idade foi inversamente associada à falta. Não estar em tratamento antirretroviral, comparecer à consulta de infectologia sem agendamento ou a atendimento de serviço social e ser internado no Instituto Central foram diretamente associados à falta.

CONCLUSÕES:

O Sistema de Informação e Gestão Hospitalar mostrou ser instrumento útil para a elaboração de indicadores relacionados à qualidade da atenção à saúde de pessoas vivendo com HIV. Outros sistemas de informação, frequentemente desenvolvidos para finalidades administrativas, também podem ser úteis para gestão local e regional e para avaliação da qualidade da atenção aos pacientes vivendo com HIV.

Síndrome de Imunodeficiência Adquirida; TARV; Adesão à Medicação; Continuidade da Assistência ao Paciente; Agendamento de Consultas; Sistemas de Informação em Saúde

INTRODUÇÃO

No contexto do acesso universal ao tratamento antirretroviral (TARV), um dos desafios para atingir maior efetividade e impacto da terapia de pessoas vivendo com HIV (PVHIV) é a manutenção de altas taxas de adesão ao TARV.⁸8 . Gir E, Vaichulonis CG, Oliveira MD. Adesão à terapêutica anti-retroviral por indivíduos com HIV/aids assistidos em uma instituição do interior paulista. Rev Lat Am Enfermagem. 2005;13(5):634-41. DOI:10.1590/S0104-11692005000500005^,1818 . Nemes MIB, Carvalho HB, Souza MFM. Antiretroviral therapy adherence in Brazil. AIDS. 2004;18(Suppl 3):S15-20. O sucesso do TARV foi associado ao comparecimento às consultas médicas.¹1 . Bofill L, Waldrop-Valverde D, Metsch L, Pereyra M, Kolber MA. Demographic and psychosocial factors associated with appointment attendance among HIV-positive outpatients. AIDS Care. 2011;23(10):1219-25. DOI:10.1080/09540121.2011.555743^,1818 . Nemes MIB, Carvalho HB, Souza MFM. Antiretroviral therapy adherence in Brazil. AIDS. 2004;18(Suppl 3):S15-20. Além disso, o número de faltas às consultas agendadas foi associado ao risco de óbito,¹⁷17 . Mugavero MJ, Lin H-Y, Allison JJ, Giordano TP, Willig JH, Raper JL et al. Racial disparities in HIV virologic failure: Do missed visits matter? J. Acquir Immune Defic Syndr. 2009;50(1):100-8. DOI:10.1097/QAI.0b013e31818d5c37^,2020 . Park WB, Choe PG, Kim S-H, Jo JH, Bang JH, Kim HB et al. One-year adherence to clinic visits after highly active antiretroviral therapy: a predictor of clinical progress in HIV patients. J Intern Med. 2007;261(3):268-75. DOI:10.1111/j.1365-2796.2006.01762.x^,2323 . Zhang Y, Dou Z, Sun K, Ma Y, Chen RY, Bulterys M et al. Association between missed early visits and mortality among patients of China national free antiretroviral treatment cohort. J Acquir Immune Defic Syndr. 2012;60(1):59-67. DOI:10.1097/QAI.0b013e31824c3d9f e o total de dias perdidos entre a falta e a próxima consulta, com a ocorrência de novas doenças definidoras de aids.²⁰20 . Park WB, Choe PG, Kim S-H, Jo JH, Bang JH, Kim HB et al. One-year adherence to clinic visits after highly active antiretroviral therapy: a predictor of clinical progress in HIV patients. J Intern Med. 2007;261(3):268-75. DOI:10.1111/j.1365-2796.2006.01762.x

Sexo,¹²12 . Israelski D, Gore-Felton C, Power R, Wood MJ, Koopman C. Sociodemographic characteristics associated with medical appointment adherence among HIV-seropositive patients seeking treatment in a county outpatient facility. Prev Med. 2001;33(5):470-5. DOI:10.1006/pmed.2001.0917 idade,³3 . Catz SL, McClure JB, Jones GN, Brantley PJ. Predictors of outpatient medical appointment attendance among persons with HIV.AIDS Care. 1999;11(3):361-73. DOI:10.1080/09540129947983^,1111 . Howe CJ, Cole SR, Napravnik S, Eron JJ Jr. Enrollment, retention, and visit attendance in the University of North Carolina Center for aids Research HIV clinical cohort, 2001-2007. AIDS Res Hum Retroviruses. 2010;26(8):875-81. DOI:10.1089/aid.2009.0282^,1212 . Israelski D, Gore-Felton C, Power R, Wood MJ, Koopman C. Sociodemographic characteristics associated with medical appointment adherence among HIV-seropositive patients seeking treatment in a county outpatient facility. Prev Med. 2001;33(5):470-5. DOI:10.1006/pmed.2001.0917^,1717 . Mugavero MJ, Lin H-Y, Allison JJ, Giordano TP, Willig JH, Raper JL et al. Racial disparities in HIV virologic failure: Do missed visits matter? J. Acquir Immune Defic Syndr. 2009;50(1):100-8. DOI:10.1097/QAI.0b013e31818d5c37 etnia,³3 . Catz SL, McClure JB, Jones GN, Brantley PJ. Predictors of outpatient medical appointment attendance among persons with HIV.AIDS Care. 1999;11(3):361-73. DOI:10.1080/09540129947983^,1212 . Israelski D, Gore-Felton C, Power R, Wood MJ, Koopman C. Sociodemographic characteristics associated with medical appointment adherence among HIV-seropositive patients seeking treatment in a county outpatient facility. Prev Med. 2001;33(5):470-5. DOI:10.1006/pmed.2001.0917^,1717 . Mugavero MJ, Lin H-Y, Allison JJ, Giordano TP, Willig JH, Raper JL et al. Racial disparities in HIV virologic failure: Do missed visits matter? J. Acquir Immune Defic Syndr. 2009;50(1):100-8. DOI:10.1097/QAI.0b013e31818d5c37 baixo CD4,¹⁷17 . Mugavero MJ, Lin H-Y, Allison JJ, Giordano TP, Willig JH, Raper JL et al. Racial disparities in HIV virologic failure: Do missed visits matter? J. Acquir Immune Defic Syndr. 2009;50(1):100-8. DOI:10.1097/QAI.0b013e31818d5c37 uso de álcool e drogas,¹⁷17 . Mugavero MJ, Lin H-Y, Allison JJ, Giordano TP, Willig JH, Raper JL et al. Racial disparities in HIV virologic failure: Do missed visits matter? J. Acquir Immune Defic Syndr. 2009;50(1):100-8. DOI:10.1097/QAI.0b013e31818d5c37 não estar em uso de medicamentos antirretrovirais,¹¹11 . Howe CJ, Cole SR, Napravnik S, Eron JJ Jr. Enrollment, retention, and visit attendance in the University of North Carolina Center for aids Research HIV clinical cohort, 2001-2007. AIDS Res Hum Retroviruses. 2010;26(8):875-81. DOI:10.1089/aid.2009.0282 menor suporte social³3 . Catz SL, McClure JB, Jones GN, Brantley PJ. Predictors of outpatient medical appointment attendance among persons with HIV.AIDS Care. 1999;11(3):361-73. DOI:10.1080/09540129947983^,1717 . Mugavero MJ, Lin H-Y, Allison JJ, Giordano TP, Willig JH, Raper JL et al. Racial disparities in HIV virologic failure: Do missed visits matter? J. Acquir Immune Defic Syndr. 2009;50(1):100-8. DOI:10.1097/QAI.0b013e31818d5c37 ou familiar¹1 . Bofill L, Waldrop-Valverde D, Metsch L, Pereyra M, Kolber MA. Demographic and psychosocial factors associated with appointment attendance among HIV-positive outpatients. AIDS Care. 2011;23(10):1219-25. DOI:10.1080/09540121.2011.555743 e perda de seguridade social¹⁷17 . Mugavero MJ, Lin H-Y, Allison JJ, Giordano TP, Willig JH, Raper JL et al. Racial disparities in HIV virologic failure: Do missed visits matter? J. Acquir Immune Defic Syndr. 2009;50(1):100-8. DOI:10.1097/QAI.0b013e31818d5c37 foram identificados como fatores associados à falta à consulta.

Do ponto de vista da gestão, a falta à consulta agendada é um problema para os serviços de saúde e para a sociedade e pode ser traduzido em custos.²2 . Bonacim CAG, Araújo AMPA. Gestão de custos aplicada a hospitais universitários públicos: a experiência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP. Rev Adm Publica. 2010;44(4):903-31. DOI:10.1590/S0034-76122010000400007^,2222 . Silva PC, Severiano Filho C. Ocorrência de custos ocultos em operações de serviços: insights sobre observação em uma sociedade de economia mista no Brasil. Gest Prod. 2011;18(3):499-508. DOI:10.1590/S0104-530X2011000300005 A forma como está organizado o serviço de saúde para o atendimento de PVHIV é aspecto importante relacionado à adesão ao TARV.¹⁹19 . Nemes MIB, Melchior R, Basso CR, Castanheira ERL, Alves MTB, Conway S. The variability and predictors of quality of aids care services in Brazil. BMC Health Serv Res. 2009;9(51):1-8. DOI:10.1186/1472-6963-9-51 Barreiras de acesso ao serviço e à informação, falta de regularidade no comparecimento às consultas agendadas e nas retiradas de medicamentos podem associar-se negativamente à adesão.⁸8 . Gir E, Vaichulonis CG, Oliveira MD. Adesão à terapêutica anti-retroviral por indivíduos com HIV/aids assistidos em uma instituição do interior paulista. Rev Lat Am Enfermagem. 2005;13(5):634-41. DOI:10.1590/S0104-11692005000500005

O presente estudo teve por objetivo analisar se características sociodemográficas e consultas e atendimentos em especialidades estão associados à falta de pessoas vivendo com HIV em consultas agendadas de infectologia.

MÉTODOS

Estudo transversal retrospectivo, analítico, desenvolvido no Serviço de Extensão ao Atendimento de Pacientes HIV/aids (SEAP HIV/aids) da Divisão de Clínica de Moléstias Infecciosas e Parasitárias do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICHCFMUSP), ambulatório e hospital dia especializado no atendimento de pessoas vivendo com HIV, em 2007. A unidade atendia aproximadamente 3.000 adultos com HIV por meio do Sistema Único de Saúde (SUS) no período. As consultas médicas eram agendadas por horário; também eram oferecidas consultas sem agendamento para atender a demanda espontânea.

As informações foram obtidas do Sistema de Informação e Gestão Hospitalar (SIGH), sistema administrativo hospitalar de produção e faturamento, desenvolvido pela Companhia de Processamento de Dados do Estado de São Paulo (PRODESP). O sistema é amplamente utilizado em serviços de saúde estaduais do SUS, no estado de São Paulo, para registro de atendimentos ambulatoriais, internações, resultados de exames laboratoriais, além da prescrição e dispensa de medicamentos.^aa Companhia de Processamento de Dados do Estado de São Paulo - PRODESP. Relatório de administração e de responsabilidade social 2010 [citado 13 mar 2012]. Disponível em: http://www.prodesp.sp.gov.br/PRODESP_VALOR_ECONOMICO_2010.pdf

Foram selecionados 3.115 pacientes elegíveis com pelo menos uma consulta agendada em 2007, dos quais 40 foram excluídos devido à gestação, discordância nas informações sobre sexo e data de nascimento, transferência do serviço ou ao óbito antes da primeira consulta. Desta forma, a análise foi realizada com 3.075 pacientes.

O desfecho foi falta em consulta agendada de infectologia. A taxa de faltas em consultas agendadas de infectologia foi calculada para todos os sujeitos incluídos pela relação percentual entre o número de faltas e o total de consultas agendadas no período.

As variáveis independentes do estudo foram: sexo, idade, consultas sem agendamento, troca de médico infectologista, consultas de psiquiatria, atendimentos de psicologia e de serviço social, internação no ICHCFMUSP, TARV. Para os sujeitos em TARV, os números de retiradas de antirretrovirais foram comparados entre os que faltaram e os que compareceram a todas as consultas agendadas de infectologia em 2007.

As informações do SIGH sobre cadastro do paciente, agendamento, internações e retiradas de medicamentos foram obtidas separadamente e agrupadas em arquivo único em formato de banco de dados no programa Microsoft Excel^® 2007, cuja análise descritiva das variáveis foi realizada por esse programa, após verificação da qualidade dos dados.¹³13 . Lebrão ML. Análise da fidedignidade dos dados estatísticos hospitalares disponíveis na Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo em 1974. Rev Saude Publica. 1978;12(2):239-49. DOI:10.1590/S0034-89101978000200014^,1414 . Lima CRA, Schramm JMA, Coeli CM, Silva MEM. Revisão das dimensões de qualidade dos dados e métodos aplicados na avaliação dos sistemas de informação em saúde. Cad Saude Publica. 2009;25(10):2095-109. DOI:10.1590/S0102-311X2009001000002^,2121 . Romero DE, Cunha CB. Avaliação da qualidade das variáveis epidemiológicas e demográficas do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos, 2002. Cad Saude Publica. 2007;23(3):701-14. DOI:10.1590/S0102-311X2007000300028 Para análise da associação bruta e múltipla entre as variáveis foi utilizado o programa SPSS – Statistic, versão 21. As variáveis para as quais p ≤ 0,20 foram incluídas na análise múltipla. Foi considerado p ≤ 0,05 como de significância estatística.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do HCFMUSP (Parecer 115/2009).

RESULTADOS

Foram incluídos 3.075 sujeitos, dos quais 70,0% eram do sexo masculino. A média de idade foi de 44 anos (DP = 9,3 anos); 38,9% faltaram em pelo menos uma consulta agendada.

Para os pacientes avaliados, foram agendadas 13.634 consultas em 2007 (média de 4,4; DP = 1,9). A média de faltas por pessoa foi de 1,6 (DP = 0,9; variação de 1 a 6). A taxa geral de faltas foi de 13,9%, mas 5,2% dos pacientes faltaram a quase 50,0% das consultas agendadas (Tabela 1).

Observamos associação inversa entre idade e faltas (Figura). A média de idade dos pacientes que faltaram foi 42,1 (DP = 9,8) anos, inferior à dos que não faltaram, 45,2 (DP = 9,4) anos (p < 0,001).

Houve associação inversa entre falta e uso de TARV e direta entre falta e comparecimento a consultas de infectologia sem agendamento, atendimentos no serviço social, troca de médico, internação no ICHCFMUSP. Falta não apresentou associação com sexo, comparecimento a consultas de psiquiatria e atendimentos de psicologia (Tabela 2).

Na análise múltipla, observou-se associação entre falta e idade, comparecimento ao serviço social, receber TARV, internação no ICHCFMUSP e consulta sem agendamento (Tabela 3).

Estavam em TARV 87,8% dos sujeitos. Portanto, retiravam antirretrovirais na farmácia do Serviço (em média, 10,1 [DP = 3,0]) por sujeito. Falta associou-se a menor número de retiradas de antirretrovirais (Tabela 4).

DISCUSSÃO

A falta em consulta agendada é uma medida amplamente utilizada na literatura para avaliar adesão de PVHIV ao tratamento,¹1 . Bofill L, Waldrop-Valverde D, Metsch L, Pereyra M, Kolber MA. Demographic and psychosocial factors associated with appointment attendance among HIV-positive outpatients. AIDS Care. 2011;23(10):1219-25. DOI:10.1080/09540121.2011.555743^,77 . Giordano TP, Visnegarwala F, White AC Jr, Troisi CL, Frankowski RF, Hartman CM et al. Patients referred to an urban HIV clinic frequently fail to establish care: factors predicting failure. AIDS Care. 2005;17(6):773-83. DOI:10.1080/09540120412331336652^,1717 . Mugavero MJ, Lin H-Y, Allison JJ, Giordano TP, Willig JH, Raper JL et al. Racial disparities in HIV virologic failure: Do missed visits matter? J. Acquir Immune Defic Syndr. 2009;50(1):100-8. DOI:10.1097/QAI.0b013e31818d5c37 e os resultados deste estudo são semelhantes aos de outras publicações.¹⁶16 . Merlin JS, Westfall AO, Raper JL, Zinski A, Norton WE, Willig JH et al. Pain, mood, and substance abuse in HIV: implications for clinic visit utilization, antiretroviral therapy adherence, and virologic failure. J Acquir Immune Defic Syndr. 2012;61(2):164-70. DOI:10.1097/QAI.0b013e3182662215^,2020 . Park WB, Choe PG, Kim S-H, Jo JH, Bang JH, Kim HB et al. One-year adherence to clinic visits after highly active antiretroviral therapy: a predictor of clinical progress in HIV patients. J Intern Med. 2007;261(3):268-75. DOI:10.1111/j.1365-2796.2006.01762.x^,2323 . Zhang Y, Dou Z, Sun K, Ma Y, Chen RY, Bulterys M et al. Association between missed early visits and mortality among patients of China national free antiretroviral treatment cohort. J Acquir Immune Defic Syndr. 2012;60(1):59-67. DOI:10.1097/QAI.0b013e31824c3d9f

Apesar de a taxa geral de faltas ter sido 13,9%, 5,2% da casuística teve taxa próxima a 50,0%. Esta situação foi associada, em outros estudos, ao maior risco de adoecimento e de morte.²⁰20 . Park WB, Choe PG, Kim S-H, Jo JH, Bang JH, Kim HB et al. One-year adherence to clinic visits after highly active antiretroviral therapy: a predictor of clinical progress in HIV patients. J Intern Med. 2007;261(3):268-75. DOI:10.1111/j.1365-2796.2006.01762.x^,2323 . Zhang Y, Dou Z, Sun K, Ma Y, Chen RY, Bulterys M et al. Association between missed early visits and mortality among patients of China national free antiretroviral treatment cohort. J Acquir Immune Defic Syndr. 2012;60(1):59-67. DOI:10.1097/QAI.0b013e31824c3d9f Considerando a equidade, de acordo com o SUS, esses sujeitos devem ser alvo de atenção especial por parte da instituição.

Neste estudo, sexo dos pacientes não apresentou associação com falta à consulta. Essa associação é controversa, descrita com frequência na literatura, com resultados variados.³3 . Catz SL, McClure JB, Jones GN, Brantley PJ. Predictors of outpatient medical appointment attendance among persons with HIV.AIDS Care. 1999;11(3):361-73. DOI:10.1080/09540129947983^,1111 . Howe CJ, Cole SR, Napravnik S, Eron JJ Jr. Enrollment, retention, and visit attendance in the University of North Carolina Center for aids Research HIV clinical cohort, 2001-2007. AIDS Res Hum Retroviruses. 2010;26(8):875-81. DOI:10.1089/aid.2009.0282^,1212 . Israelski D, Gore-Felton C, Power R, Wood MJ, Koopman C. Sociodemographic characteristics associated with medical appointment adherence among HIV-seropositive patients seeking treatment in a county outpatient facility. Prev Med. 2001;33(5):470-5. DOI:10.1006/pmed.2001.0917^,1717 . Mugavero MJ, Lin H-Y, Allison JJ, Giordano TP, Willig JH, Raper JL et al. Racial disparities in HIV virologic failure: Do missed visits matter? J. Acquir Immune Defic Syndr. 2009;50(1):100-8. DOI:10.1097/QAI.0b013e31818d5c37^,2323 . Zhang Y, Dou Z, Sun K, Ma Y, Chen RY, Bulterys M et al. Association between missed early visits and mortality among patients of China national free antiretroviral treatment cohort. J Acquir Immune Defic Syndr. 2012;60(1):59-67. DOI:10.1097/QAI.0b013e31824c3d9f Estudos com PVHIV destacam a associação entre idade mais jovem e falta às consultas,³3 . Catz SL, McClure JB, Jones GN, Brantley PJ. Predictors of outpatient medical appointment attendance among persons with HIV.AIDS Care. 1999;11(3):361-73. DOI:10.1080/09540129947983^,1111 . Howe CJ, Cole SR, Napravnik S, Eron JJ Jr. Enrollment, retention, and visit attendance in the University of North Carolina Center for aids Research HIV clinical cohort, 2001-2007. AIDS Res Hum Retroviruses. 2010;26(8):875-81. DOI:10.1089/aid.2009.0282^,1212 . Israelski D, Gore-Felton C, Power R, Wood MJ, Koopman C. Sociodemographic characteristics associated with medical appointment adherence among HIV-seropositive patients seeking treatment in a county outpatient facility. Prev Med. 2001;33(5):470-5. DOI:10.1006/pmed.2001.0917^,1717 . Mugavero MJ, Lin H-Y, Allison JJ, Giordano TP, Willig JH, Raper JL et al. Racial disparities in HIV virologic failure: Do missed visits matter? J. Acquir Immune Defic Syndr. 2009;50(1):100-8. DOI:10.1097/QAI.0b013e31818d5c37 corroborando o presente achado. Entretanto, estudo retrospectivo realizado na China, de abrangência nacional, mostrou a falta associada à idade superior a 60 anos.²³23 . Zhang Y, Dou Z, Sun K, Ma Y, Chen RY, Bulterys M et al. Association between missed early visits and mortality among patients of China national free antiretroviral treatment cohort. J Acquir Immune Defic Syndr. 2012;60(1):59-67. DOI:10.1097/QAI.0b013e31824c3d9f

O Departamento Nacional de DST/aids do Ministério da Saúde do Brasil preconiza que consultas sem agendamento sejam disponibilizadas em serviços que assistem PVHIV. Isso para garantir o acesso daqueles que faltaram em consulta agendada, ficaram sem medicação ou apresentaram alguma intercorrência clínica. É esperada baixa procura por atendimentos sem agendamento quando a organização geral do serviço consegue responder à maioria das demandas previstas.^bb Ministério da Saúde. Metas e compromissos assumidos pelos Estados membros na sessão especial da Assembleia Geral das Nações Unidas sobre HIV/aids UNGASS – HIV/aids. Resposta brasileira 2008-2009: relatório de progresso do país. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2010 [citado 2012 mar 13]. Disponível em: http://www.aids.gov.br/publicacao/2011/orientacoes_da_onu_sobre_aids_ungass A redução da procura pelas consultas sem agendamento pode ter sido causada pela implementação de rotinas para diminuir as barreiras de acesso, praticadas no SEAP HIV/aids, como solicitação de remarcação de consultas por telefone e solicitação de declaração médica para obtenção de benefícios sociais fora da consulta.

A troca de médico não se associou à falta, ao contrário de outros estudos publicados.³3 . Catz SL, McClure JB, Jones GN, Brantley PJ. Predictors of outpatient medical appointment attendance among persons with HIV.AIDS Care. 1999;11(3):361-73. DOI:10.1080/09540129947983^,88 . Gir E, Vaichulonis CG, Oliveira MD. Adesão à terapêutica anti-retroviral por indivíduos com HIV/aids assistidos em uma instituição do interior paulista. Rev Lat Am Enfermagem. 2005;13(5):634-41. DOI:10.1590/S0104-11692005000500005 A mudança de médico pode representar, para a PVHIV, perda de confiança no tratamento ou no profissional, resultando em falta à consulta, inclusive com impacto na adesão ao TARV. Troca de médico é situação rotineira em serviços que se destinam ao ensino médico, com alunos e residentes.⁸8 . Gir E, Vaichulonis CG, Oliveira MD. Adesão à terapêutica anti-retroviral por indivíduos com HIV/aids assistidos em uma instituição do interior paulista. Rev Lat Am Enfermagem. 2005;13(5):634-41. DOI:10.1590/S0104-11692005000500005

Os sujeitos com maior adesão têm mais acesso à equipe multiprofissional. Esta deve ser composta por médicos de diversas especialidades, responsáveis pelo manejo adequado do HIV, das coinfecções e comorbidades, e por enfermeiros, assistentes sociais e psicólogos. Estes auxiliam as PVHIV a superar as várias formas de sofrimento a que estão submetidos e que têm importante papel na adesão ao TARV.⁶6 . Felix G, Ceolim MF. O perfil da mulher portadora de HIV/aids e sua adesão à terapêutica antirretroviral. Rev Esc Enferm USP. 2012;46(4):884-91. DOI:10.1590/S0080-62342012000400015^,1919 . Nemes MIB, Melchior R, Basso CR, Castanheira ERL, Alves MTB, Conway S. The variability and predictors of quality of aids care services in Brazil. BMC Health Serv Res. 2009;9(51):1-8. DOI:10.1186/1472-6963-9-51^,bb Ministério da Saúde. Metas e compromissos assumidos pelos Estados membros na sessão especial da Assembleia Geral das Nações Unidas sobre HIV/aids UNGASS – HIV/aids. Resposta brasileira 2008-2009: relatório de progresso do país. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2010 [citado 2012 mar 13]. Disponível em: http://www.aids.gov.br/publicacao/2011/orientacoes_da_onu_sobre_aids_ungass

Observamos associação positiva entre falta e atendimento pelo serviço social, cuja contribuição para melhorar a qualidade do cuidado ao paciente com HIV/aids tem sido salientada pelo Departamento Nacional de DST/aids e Hepatites Virais.^bb Ministério da Saúde. Metas e compromissos assumidos pelos Estados membros na sessão especial da Assembleia Geral das Nações Unidas sobre HIV/aids UNGASS – HIV/aids. Resposta brasileira 2008-2009: relatório de progresso do país. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2010 [citado 2012 mar 13]. Disponível em: http://www.aids.gov.br/publicacao/2011/orientacoes_da_onu_sobre_aids_ungass No período do estudo, o serviço social do SEAP HIV/aids identificava e auxiliava as PVHIV e seus familiares no enfrentamento de demandas sociais e realizava atendimentos individuais e em grupo para pacientes com dificuldades de adesão. Além disso, os profissionais de serviço social atendiam a demanda sem agendamento, facilitando o acesso dos pacientes com problemas, inclusive os que haviam faltado à consulta agendada.

Associação entre infecção por HIV e depressão foi observada em diferentes estudos.⁴4 . Ciesla JA, Roberts JE. Meta-analysis of the relationship between HIV Infection and risk for depressive disorders. Am J Psychiatry. 2001;158(5):725-30. DOI:10.1176/appi.ajp.158.5.725^,1515 . Mello VA, Segurado AAC, Malbergier A. Depression in women living with HIV: clinical and psychosocial correlates. Arch Womens Ment Health. 2010;13(3):193-9. DOI:10.1007/s00737-009-0094-1 Por outro lado, Bofill et al¹1 . Bofill L, Waldrop-Valverde D, Metsch L, Pereyra M, Kolber MA. Demographic and psychosocial factors associated with appointment attendance among HIV-positive outpatients. AIDS Care. 2011;23(10):1219-25. DOI:10.1080/09540121.2011.555743 (2011) não observaram associação entre depressão e falta em consulta médica. Além disso, embora álcool e drogas tenham sido associados à falta em consulta,¹²12 . Israelski D, Gore-Felton C, Power R, Wood MJ, Koopman C. Sociodemographic characteristics associated with medical appointment adherence among HIV-seropositive patients seeking treatment in a county outpatient facility. Prev Med. 2001;33(5):470-5. DOI:10.1006/pmed.2001.0917 estudo realizado no SEAP HIV/aids não identificou essa associação.¹⁰10 . Gutierrez EB, Sartori AM, Schmidt AL, Piloto BM, França BB, Oliveira AS et al. Measuring adherence to antiretroviral treatment: the role of pharmacy records of drug withdrawals. AIDS Behav. 2012;16(6):1482-90. DOI:10.1007/s10461-012-0168-3 Embora neste estudo não tenha sido identificada associação entre falta e comparecimento a psicologia e a psiquiatria, outros estudos são necessários para esclarecer essa questão.

Estudos anteriores identificaram que pacientes em TARV faltavam menos em consultas,⁵5 . Dietz E, Clum GA, Chung SE, Leonard L, Murphy DA, Perez LV et al. Adherence to scheduled appointments among HIV infected female youth in five U.S. cities. J Adolesc Health. 2010;46(3):278-83. DOI:10.1016/j.jadohealth.2009.06.013^,1010 . Gutierrez EB, Sartori AM, Schmidt AL, Piloto BM, França BB, Oliveira AS et al. Measuring adherence to antiretroviral treatment: the role of pharmacy records of drug withdrawals. AIDS Behav. 2012;16(6):1482-90. DOI:10.1007/s10461-012-0168-3^,1111 . Howe CJ, Cole SR, Napravnik S, Eron JJ Jr. Enrollment, retention, and visit attendance in the University of North Carolina Center for aids Research HIV clinical cohort, 2001-2007. AIDS Res Hum Retroviruses. 2010;26(8):875-81. DOI:10.1089/aid.2009.0282^,1818 . Nemes MIB, Carvalho HB, Souza MFM. Antiretroviral therapy adherence in Brazil. AIDS. 2004;18(Suppl 3):S15-20.^,2020 . Park WB, Choe PG, Kim S-H, Jo JH, Bang JH, Kim HB et al. One-year adherence to clinic visits after highly active antiretroviral therapy: a predictor of clinical progress in HIV patients. J Intern Med. 2007;261(3):268-75. DOI:10.1111/j.1365-2796.2006.01762.x conforme observado neste estudo. A falta para os pacientes que não estão em TARV, embora também acarrete consequências, provavelmente é encarada de forma menos danosa do que para aqueles que estão em tratamento. Isso porque é na consulta que os pacientes têm acesso rotineiro à receita médica de antirretrovirais. Além disso, em 2007, o TARV era ofertado aos pacientes com evidências de imunodepressão, seja por queda de contagem de CD4 ou pela ocorrência de doença, i.e., para pacientes em piores condições de saúde. Hoje, o TARV deve ser ofertado a todas as PVHIV, independentemente da contagem de CD4. Ao ofertar TARV aos pacientes, os profissionais de saúde devem sensibilizá-los a firmar aliança terapêutica cuja finalidade é alcançar a adesão necessária para que, com o TARV, sejam alcançados os benefícios individuais e coletivos a que se destina.

A falta à consulta pode representar perda de oportunidade de tratamento e/ou prevenção de adoecimento.²⁰20 . Park WB, Choe PG, Kim S-H, Jo JH, Bang JH, Kim HB et al. One-year adherence to clinic visits after highly active antiretroviral therapy: a predictor of clinical progress in HIV patients. J Intern Med. 2007;261(3):268-75. DOI:10.1111/j.1365-2796.2006.01762.x^,2323 . Zhang Y, Dou Z, Sun K, Ma Y, Chen RY, Bulterys M et al. Association between missed early visits and mortality among patients of China national free antiretroviral treatment cohort. J Acquir Immune Defic Syndr. 2012;60(1):59-67. DOI:10.1097/QAI.0b013e31824c3d9f Observamos associação entre internação no ICHCFMUSP e falta às consultas. A inclusão apenas das internações realizadas no ICHCFMUSP pode ser um fator limitante para esta análise.

Foi possível caracterizar o perfil das PVHIV que faltaram às consultas por meio do SIGH. O sistema está em pleno funcionamento no HCFMUSP e em outros serviços de saúde estaduais. Os dados estão disponíveis logo após seu registro, e o acesso a eles é fácil e rápido.²¹21 . Romero DE, Cunha CB. Avaliação da qualidade das variáveis epidemiológicas e demográficas do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos, 2002. Cad Saude Publica. 2007;23(3):701-14. DOI:10.1590/S0102-311X2007000300028

Para obter indicadores relacionados à qualidade da atenção à saúde de PVHIV, foram utilizados dados secundários, raramente utilizados após o preenchimento das planilhas de produção e faturamento. Este tipo de estudo é particularmente útil no enfrentamento da epidemia de HIV/Aids, em que o Departamento Nacional de DST, Aids e Hepatites Virais orienta a adoção do tratamento como prevenção. O TARV, além dos benefícios individuais, reduz o risco de transmissão de HIV a partir do momento em que o paciente atinge carga viral indetectável.⁹9 . Grinsztejn B, Hosseinipour MC, Ribaudo HJ, Swindells S, Eron J, Chen YQ et al. Effects of early versus delayed initiation of antiretroviral treatment on clinical outcomes of HIV-1 infection: results from the phase 3 HPTN 052 randomised controlled trial. Lancet Infect Dis. 2014;14(4):281-90. DOI:10.1016/S1473-3099(13)70692-3

O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos^cc Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2013. mais recente, proposto pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais do Ministério da Saúde, orienta tratar todas as pessoas com infecção por HIV, independentemente da contagem de CD4. A avaliação da adesão torna-se ainda mais importante nessa situação. A baixa adesão pode comprometer essa estratégia, causando a emergência de grande número de PVHIV com mutações conferidoras de resistência aos antirretrovirais (para os quais haveria poucas opções de tratamento, muitas delas caras) e da transmissão de HIV multirresistente.

Os antirretrovirais são disponibilizados em todo o Brasil pelo do SUS. O Sistema de Logística de Medicamentos (SICLOM) oferece apoio à logística e distribuição desses medicamentos. Feitas as devidas adaptações, a avaliação de adesão pode ser feita por dados secundários, gerados pelo SICLOM. É uma forma simples e barata de monitoramento de adesão, que pode ser utilizada em todos os serviços que atendem PVHIV em TARV no País. O Brasil pode e deve utilizar todos os recursos disponíveis racionalmente para continuar a enfrentar a epidemia de HIV/aids e prosseguir na trilha ousada e pioneira adotada.

Referências bibliográficas

DESTAQUES

Este estudo avaliou o perfil dos pacientes HIV-positivos que faltaram às consultas agendadas de infectologia em um ambulatório especializado em HIV, no qual são desenvolvidas, além da assistência, atividades de ensino e pesquisa.

Foram incluídos 3.075 pacientes, 70,0% do sexo masculino; 38,9% faltaram em pelo menos uma consulta de infectologia no ano avaliado; a taxa de faltas foi de 13,9%, mas 5,2% (159) dos sujeitos faltaram a quase 50,0% das consultas agendadas.

Não foi observada associação entre sexo e falta. Observamos associação inversa entre idade e faltas; a média de idade de pacientes que faltaram foi 42,1 (DP = 9,8) anos, inferior à dos que não faltaram, 45,2 (DP = 9,4) anos (p < 0,001). Não estar em tratamento antirretroviral, comparecer em consulta de infectologia sem agendamento e em atendimento de serviço social e ser internado no Instituto Central do HCFMUSP foram diretamente associados à falta.

A partir dos resultados, podemos sugerir que o Sistema Nacional de Saúde incorpore indicadores de risco para falta de adesão no cuidado a pessoas vivendo com HIV, tais como idade mais jovem, procura pelo Serviço Social e comparecimento fora da data do agendamento.

Rita de Cássia Barradas Barata

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