RESUMO

OBJETIVO

Analisar custos da assistência farmacêutica pública frente ao Programa Farmácia Popular.

MÉTODOS

Comparação entre os valores pagos pelo Programa Aqui Tem Farmácia Popular com os custos integrais relativos à provisão de medicamentos pela Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro. A comparação compreendeu 25 medicamentos, comuns tanto à provisão pela assistência farmacêutica pública municipal quanto pelo Programa Aqui Tem Farmácia Popular. O cálculo do custo unitário por unidade farmacotécnica de cada medicamento envolveu os gastos da Secretaria Municipal de Saúde com custos de aquisição (preço), logísticos e com a dispensação em nível local. O valor de referência dos medicamentos pago pelo Aqui Tem Farmácia Popular foi extraído da norma ministerial em vigor em 2012. As comparações envolveram o valor de referência pleno; valor de referência com desconto dos 10,0% pagos de contrapartida pelos usuários; e valor de referência máximo pago pelo Ministério da Saúde (descontados contrapartida e sem impostos).Foram realizadas simulações das diferenças entre os gastos da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro com os medicamentos do elenco comum e os que seriam incorridos se esses tivessem sido executados com base no valor de referência do Aqui Tem Farmácia Popular.

RESULTADOS

A Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro gastou R$28.526.526,57 com 25 medicamentos do rol comum em 2012; 58,7% corresponderam a custos diretos com a aquisição dos produtos. Os custos estimados da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro foram, em geral, menores que os valores de referência do Programa Aqui Tem Farmácia Popular em 20 medicamentos, independentemente dos valores de referência. Os custos que seriam incorridos pela Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, caso seu padrão de consumo tivesse como valor de pagamento os valores de referência do Aqui Tem Farmácia Popular seriam de R$124.170.777,76 considerando a melhor situação de pagamento pelo Ministério da Saúde (90,0% do valor de referência, com impostos descontados).

CONCLUSÕES

A diferença de custos entre a provisão pública pela Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro e o Programa Aqui Tem Farmácia Popular sinaliza que alguns valores de referência poderiam ser objetos de exame para sua redução.

Assistência Farmacêutica, economia; Custos de Medicamentos; Medicamentos Essenciais, provisão & distribuição; Custos e Análise de Custo; Economia da Saúde; Política Nacional de Assistência Farmacêutica

INTRODUÇÃO

Dificuldades no acesso a medicamentos decorrentes de sua elevada participação nos gastos privados das famílias brasileiras¹⁶16. Silveira FG, Osório RG, Piola SF. Os gastos das famílias com saúde. Cienc Saude Coletiva. 2002;7(4):719-31. DOI:10.1590/S1413-81232002000400009
https://doi.org/10.1590/S1413-8123200200... e problemas na sua disponibilidade nas unidades públicas do Sistema Único de Saúde (SUS)²2. Boing AC, Bertoldi AD, Boing AF, Bastos JL, Peres KG. Acesso a medicamentos no setor público: análise de usuários do Sistema Único de Saúde no Brasil. Cad Saude Publica. 2013;29(4):691-701. DOI:10.1590/S0102-311X2013000400007
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201300... justificaram a introdução do Programa Farmácia Popular do Brasil (PFPB) pelo Ministério da Saúde (MS) em 2004¹³13. Santos-Pinto CDB. Copagamento como ampliação do acesso a medicamentos: Programa Farmácia Popular do Brasil. In: Osorio-de-Castro CGS, Luiza VL, Castilho SR, Oliveira MA, Jaramilo NM, organizadores. Assistência farmacêutica: gestão e prática para profissionais da saúde. Rio de Janeiro (RJ): Editora Fiocruz; 2014. p. 355-362.. Sua criação, contudo, não mudou as responsabilidades de municípios na provisão de medicamentos no SUS.

O Programa expandiu-se em arranjos que envolvem os setores público e privado. Possui rede própria de unidades e estabeleceu parceria público-privada com o segmento farmacêutico varejista, ambos com ou sem copagamento pelos usuários.

O número de unidades conveniadas à vertente privada do PFPB, chamada “Aqui Tem Farmácia Popular” (ATFP), cresceu acima de 750% entre 2006-2013 e foi responsável pela capilarização geográfica do Programa¹⁵15. Silva RM, Caetano R. Programa “Farmácia Popular do Brasil”: caracterização e evolução entre 2004-2012. Cienc Saude Coletiva. 2015;20(10):2943-56. DOI:10.1590/1413-812320152010.17352014
https://doi.org/10.1590/1413-81232015201... . Possui regras de funcionamento próprias e engloba 41 produtos para o tratamento das doenças mais prevalentes na população, em sua maioria, comuns ao elenco básico fornecido pelas farmácias das unidades próprias do SUS. Há isenção de cofinanciamento para uma lista de anti-hipertensivos, antidiabéticos e antiasmáticos³3. Emmerick ICM, Nascimento JM, Pereira MA, Luiza VL, Ross-Degnan D. Farmácia Popular Program: changes in geographic accessibility of medicines during ten years of a medicine subsidy policy in Brazil. J Pharm Policy Pract. 2015;8(1):10. DOI:10.1186/s40545-015-0030-x
https://doi.org/10.1186/s40545-015-0030-... ^,1313. Santos-Pinto CDB. Copagamento como ampliação do acesso a medicamentos: Programa Farmácia Popular do Brasil. In: Osorio-de-Castro CGS, Luiza VL, Castilho SR, Oliveira MA, Jaramilo NM, organizadores. Assistência farmacêutica: gestão e prática para profissionais da saúde. Rio de Janeiro (RJ): Editora Fiocruz; 2014. p. 355-362.^,1515. Silva RM, Caetano R. Programa “Farmácia Popular do Brasil”: caracterização e evolução entre 2004-2012. Cienc Saude Coletiva. 2015;20(10):2943-56. DOI:10.1590/1413-812320152010.17352014
https://doi.org/10.1590/1413-81232015201... .

O MS efetua pagamentos das vendas realizadas diretamente ao comércio credenciado a partir de um valor de referência (VR) por medicamento. Esse valor é válido para todo território brasileiro e encerra, além do preço de aquisição, os custos com logística, dispensação e manutenção das farmácias, seguro e impostos.

Os custos do Programa ATFP são alvo de questionamentos frente ao modelo público de provisão de acesso. Auditoria do Tribunal de Contas da União (TCU) suscitou o debate em torno das diferenças dos preços encontrados em licitações públicas com aqueles praticados no Programa. Evidenciou-se grande discrepância entre os VR pagos pelo ATFP e os preços de aquisição de 13 medicamentos pelo setor público em abril/2010. Quatro deles apresentaram diferença superior a 1.000% entre o VR e o preço mediano de aquisição^aaTribunal de Contas da União. Relatório de auditoria operacional: farmácia popular. Brasília (DF): Tribunal de Contas da União; 2011 [citado 2013 out 20]. Disponível em: http://portal.tcu.gov.br/lumis/portal/file/fileDownload.jsp?inline=1&fileId=8A8182A14D6E85DD014D7327A82819E4 . O TCU alertou que a simples comparação com os preços de licitação não era suficiente para distinguir se um programa é mais eficiente que o outro; são necessários estudos que considerem outros custos envolvidos.

Novos arranjos de provisão de medicamentos no Brasil são estratégias importantes para embasar políticas de ampliação de acesso. Porém, necessitam de maiores subsídios para analisar a sustentabilidade do financiamento e aplicação mais eficiente dos recursos públicos.

O presente estudo teve por objetivo analisar custos da assistência farmacêutica pública frente ao Programa Farmácia Popular.

MÉTODOS

Estudo comparativo de custos (em reais – R$) das duas modalidades de assistência farmacêutica (AF), o Programa ATFP e a assistência pública, no Rio de Janeiro, RJ, em 2012.

A Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (SMS-RJ) possui um histórico reconhecido de eficiência na aquisição de medicamentos^bbCâmara dos Deputados. Relatório da CPI: medicamentos. Brasília (DF): Câmara dos Deputados; 2000 [citado 2014 jan 10]. Disponível em: http://www2.camara.leg.br/atividade-legislativa/comissoes/comissoes-temporarias/parlamentar-de-inquerito/51-legislatura/cpimedic/relatfinal.html e foi uma das primeiras no Brasil a realizar compras utilizando a modalidade de concorrência com registro de preços⁸8. Luiza VL, Osorio-de-Castro CGS, Nunes JM. Aquisição de medicamentos no setor público: o binômio qualidade - custo. Cad Saude Publica. 1999;15(4):769-76. DOI:10.1590/S0102-311X1999000400011
https://doi.org/10.1590/S0102-311X199900... ^,2020. Zaire CEF, Silva RM, Hasenclever L. Aquisições no âmbito do Sistema Único de Saúde no Rio de Janeiro: o caso dos programas de atenção básica. CadDesenvolv Fluminense. 2013 [citado 15 fev2014];(3). Disponível em http://www.e-publicacoes.uerj.br/index.php/cdf/article/view/9341/7242
http://www.e-publicacoes.uerj.br/index.p... . Dispunha de uma rede de 270 unidades de saúde em 2012, de complexidade variável, 201 de atenção primária¹⁰10. Ministério da Saúde. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: hipertensão arterial sistêmica. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2013. (Cadernos de atenção básica, vol 37).^,ccMinistério da Saúde. DATASUS. Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde - CNES. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2013 [citado 2013 fev 3]. Disponível em: http://cnes.datasus.gov.br/Lista_Es_Municipio.asp?VEstado=33&VCodMunicipio=330455&NomeEstado=RIO%20DE%20JANEIRO . A cobertura pela Estratégia de Saúde da Família era cerca de 40,0%, marcada por expansão recente decorrente da criação de novas unidades (Clínicas da Família), geridas por organizações sociais (OS) e com farmácia em sua estrutura⁷7. Harzheim E, Lima KM, Hauser L. Reforma da atenção primária à saúde na cidade do Rio de Janeiro: avaliação dos três anos de Clínicas da Família. Pesquisa avaliativa sobre aspectos de implantação, estrutura, processo e resultados das Clínicas da Família na cidade do Rio de Janeiro. Porto Alegre (RS); 2013. (Técnica inovação na gestão)..

A análise comparativa envolveu 25 medicamentos, comuns à AF pública municipal e ao Programa ATFP, segundo as listas contidas nas Portarias n^o 1.555/2013^ddMinistério da Saúde. Portaria nº 1.555, de 30 de julho de 2013. Dispõe sobre as normas de financiamento e de execução do Componente Básico da Assistência Farmacêutica no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diario Oficial Uniao. 3 jul 2013., que financia o Componente Básico da Assistência Farmacêutica (CBAF), e n^o 971/2012^eeMinistério da Saúde. Portaria nº 971, de 15 de maio de 2012. Dispõe sobre o Programa Farmácia Popular do Brasil. Diario Oficial Uniao. 17 maio 2012;seção 1., relacionada ao “Aqui tem Farmácia Popular”.

O cálculo do custo unitário por unidade farmacotécnica (UF) de cada medicamento compreendeu os gastos da SMS-RJ com compras, custos logísticos (armazenamento, distribuição e transporte) e custos com a dispensação em nível local. Não foram contabilizados custos administrativos envolvidos na aquisição ou com perdas e extravios.

Os custos com aquisição foram extraídos dos processos licitatórios na SMS-RJ, contidos nas atas de registro de preços publicados em Diário Oficial do Município, seguindo metodologia utilizada por Silva e Caetano¹⁴14. Silva RM, Caetano R. Gastos da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, Brasil, com medicamentos: uma análise do período 2002-2011. Cad Saude Publica. 2014;30(6):1207-18. DOI:10.1590/0102-311X00124612
https://doi.org/10.1590/0102-311X0012461... . A publicação apresenta o preço unitário de cada item.

A fonte de dados nos custos logísticos foi o contrato de terceirização dessa atividade na SMS-RJ. O valor pago à empresa foi rateado ao conjunto de medicamentos, considerando os seguintes ajustes específicos: (i) consumo mensal de cada medicamento em UF; (ii) espaço ocupado no armazenamento e transporte (em m³3. Emmerick ICM, Nascimento JM, Pereira MA, Luiza VL, Ross-Degnan D. Farmácia Popular Program: changes in geographic accessibility of medicines during ten years of a medicine subsidy policy in Brazil. J Pharm Policy Pract. 2015;8(1):10. DOI:10.1186/s40545-015-0030-x
https://doi.org/10.1186/s40545-015-0030-... estocados e expedidos); (iii) força de trabalho empregada na separação dos medicamentos, considerando o número de itens por pedido; e, (iv) seguro, considerando valor médio em estoque. Isso permitiu isolar a contribuição de cada medicamento do rol comum entre a provisão pública municipal e o Programa ATFP, possibilitando individualizar um valor por UF atrelada aos custos da cadeia logística.

Custos com dispensação envolveram despesas relacionadas aos recursos humanos dos serviços farmacêuticos da rede básica; à aquisição de materiais, mobiliários e equipamentos, e com serviços condominiais e de manutenção. O resultado desse componente de custos foi rateado posteriormente para isolar os custos com as UF de cada medicamento.

Custos com pessoal pautaram-se em censo específico da SMS-RJ de setembro/2012, que identificou o quantitativo dedicado à farmácia, separados por categoria profissional – farmacêuticos e pessoal de apoio (técnico de farmácia, administrativos, entre outros.) – e por tipo de vínculo (administração direta e contrato pelas OS). Salários de servidores públicos foram apurados da tabela de vencimentos da Administração Direta municipal referente à média dos valores de remuneração mensal dos níveis correspondentes, incluindo gratificações de insalubridade, triênios e auxílio-transporte. Salários dos profissionais celetistas contratados pelas OS foram obtidos do sistema próprio da SMS-RJ (Painel de Gestão das Parcerias com Organizações Sociais – Painel OS INFO), que serve ao monitoramento e avaliação dos contratos de gestão dessas Organizações. Foram computados salários e valores de benefícios e outros encargos empregatícios, como provisionamento, Fundo de Garantia por Tempo de Serviço, Instituto Nacional do Seguro Social, Programa de Integração Social e o Programa de Formação do Patrimônio do Servidor.

Dados do Painel OS INFO foram usados para estimativa dos custos com equipamentos/mobiliários (ar condicionado; refrigerador; computadores e impressoras; estantes; mesas e cadeiras, entre outros), materiais (papel, canetas, receituários, entre outros), despesas condominiais e outros custos administrativos. As Clínicas de Família da SMS-RJ seguem modelo padronizado de estrutura e funcionamento. Os quantitativos e valores estimados para uma CF foram arbitrariamente extrapolados para 201 unidades básicas. Custos com mobiliários e equipamentos foram contabilizados pelo menor preço unitário de aquisição presente nos registros do Painel OS INFO em 2012 e depreciados segundo as Instruções Normativas da Receita Federal^ffMinistério da Fazenda, Secretaria de Receita Federal. Instrução Normativa SRF nº 162, de 31 de dezembro de 1998. Fixa prazo de vida útil e taxa de depreciação dos bens que relaciona. Brasília (DF): Ministério da Fazenda; 1998 [citado 2014 out 9]. Disponível em: https://www.receita.fazenda.gov.br/Legislacao/ins/Ant2001/1998/in16298.htm ^,ggMinistério da Fazenda. Secretaria de Receita Federal. Instrução Normativa SRF nº 130, de 10 de novembro de 1999. Altera o Anexo I da Instrução Normativa nº 162, de 31 de dezembro de 1998. Brasília (DF): Ministério da Fazenda; 1998 [citado 2014 out 9]. Disponível em: https://www.receita.fazenda.gov.br/Legislacao/ins/Ant2001/1999/in13099.htm .

Foi aplicado método de rateio nos custos administrativos de contratos e manutenção dos serviços, impossíveis de serem medidos individualmente por item de serviço prestado. Utilizou-se a área física (m²) para energia, água e esgoto, limpeza/conservação, segurança e manutenção predial; quantitativo de aparelhos, para manutenção de ar refrigerado e refrigerador; e número de pontos de redes na farmácia e quantidade de logins de acesso para provedores de Internet e sistema de prontuário eletrônico, respectivamente.

Custos de dispensação por UF foram estimados segundo a fórmula abaixo. Apurou-se a representatividade percentual de cada produto do elenco comum nos gastos da SMS-RJ com aquisição de medicamentos básicos em 2012. Esse percentual de participação foi aplicado ao custo total da dispensação e ponderado pelo consumo anual de cada medicamento, obtido junto ao Centro de Distribuição de Medicamentos municipal.

Em que

C_{dispMed A (UF)}= custo medicamento A na etapa de dispensação

CT_disp = Custos totais da dispensação

Cons. Anual_{Med A}= Consumo anual do medicamento A em 2012

A estimativa do custo final por UF da SMS-RJ correspondeu ao somatório dos componentes de custos de aquisição, logística e dispensação de cada um dos 25 medicamentos.

O VR dos medicamentos do rol comum pago pelo ATFP foi extraído da Portaria nº 971, em vigor em 2012^eeMinistério da Saúde. Portaria nº 971, de 15 de maio de 2012. Dispõe sobre o Programa Farmácia Popular do Brasil. Diario Oficial Uniao. 17 maio 2012;seção 1..

As comparações desenvolvidas entre o VR e o custo estimado da SMS-RJ por UF basearam-se na variação percentual entre ambos. Três situações foram consideradas: VR pleno, sem observar percentuais de copagamento; VR com desconto dos 10,0% pagos de contrapartida pelos usuários; e VR máximo pago pelo MS sem impostos, isto é, subtraído de 4,27% relativos às taxas incidentes sobre a receita bruta das farmácias privadas em 2011^hhCarraro WBWH, Mengue SS. Mensuração dos custos totais do fornecimento de medicamentos pela rede básica no Brasil. In: 13º Congresso Internacional de Custos; 18-19 abr 2013 [citado 2014 jan 10]; Porto, Portugal. Disponível em: http://www.otoc.pt/news/PENCUSTOS/pdf/076.pdf .

Com base no consumo anual na SMS-RJ, foram realizadas simulações relativas às diferenças entre os gastos da SMS com cada medicamento do elenco comum e aqueles que seriam incorridos se esses tivessem sido executados com base no VR do ATFP.

Utilizou-se o software Excel^© na estimação dos custos e comparações.

A pesquisa foi aprovada pelos Comitês de Ética do Instituto de Medicina Social-Universidade Estadual do Rio de Janeiro (Parecer 170.617/2012) e da SMS-RJ (Parecer 350A/2012).

RESULTADOS

A SMS-RJ gastou R$28.526.526,57 com os medicamentos do rol comum em 2012, dos quais 58,7% corresponderam a gastos com a aquisição direta dos produtos (Tabela 1). O custo total médio por UF foi de R$1,6386, variando de R$0,0173 a R$12,3647. Cinco medicamentos responderam por 51,4% dos gastos: metformina (850 mg); insulina humana NPH; enalapril; losartana; beclometasona (250 mcg).

Houve variação importante na representatividade proporcional dos componentes de custo, sobretudo para alguns produtos específicos (Figura). Para a maioria dos medicamentos, custos com aquisição foram os mais elevados e representaram mais de 70,0% dos custos nos produtos: noretisterona; estradiol + noretisterona; insulina humana NPH e regular; beclometasona (250 mcg); budesonida e benserazida + levodopa.

Custos com logística preponderaram em três produtos: etinilestradiol + levonorgestrel (72,4%); propranolol (54,8%) e glibenclamida (52,1%). Ipratrópio spray e carbidopa + levodopa apresentaram, proporcionalmente, custos de dispensação mais elevados que os demais.

Na comparação entre os custos da SMS-RJ e o VR do Programa ATFP, os custos municipais foram, em geral, menores, independentemente dos VR considerados (Tabela 2). A diferença entre o VR pleno e o custo por UF na SMS-RJ foi 279,8% maior. Com desconto do copagamento de 10,0%, as variações foram levemente menores em termos médios: 270,7%. Na comparação mais favorável ao ATFP (descontado copagamento e impostos), a diferença percentual foi 3,5 vezes menor que os do Programa federal, em média.

Captopril e enalapril apresentaram diferenças percentuais superiores a 1.000%, com custo 14 vezes menor no contexto municipal, independentemente da situação de comparação com ATFP. Outros cinco também se destacaram favoravelmente à dispensação municipal, com custos pelo menos cinco vezes inferiores ao ATFP, mesmo com desconto do copagamento e impostos: alendronato de sódio, losartana, glibenclamida, atenolol e ipratrópio solução (Tabela 2).

As simulações dos custos incorridos pela SMS-RJ, caso seu padrão de consumo de medicamentos do rol tivesse como valor de pagamento os VR do ATFP, mostraram valores de R$124.170.777,76, considerando a melhor situação de pagamento pelo MS (90,0% do VR, com impostos descontados). A SMS-RJ gastaria 3,4 vezes mais que o estimado com todo rol comum, caso utilizasse o VR do ATFP (Tabela 3).

DISCUSSÃO

A comparação entre o valor de referência pago aos estabelecimentos credenciados pelo Ministério da Saúde no Programa ATFP e os custos da provisão pública na SMS-RJ calculados por unidade farmacotécnica dos medicamentos do rol comum apresentou, modo geral, diferenças favoráveis à esfera pública municipal, que foram 3,5 vezes maiores, em média. O custo na provisão pública municipal foi menor em 20 dos 25 itens comuns com o Programa ATFP. Considerando a demanda de cada medicamento consumido em 2012 pela Secretaria, a simulação mostrou que, se a municipalidade os adquirisse pelo menor VR, incorreria em mais de R$95 milhões no custo global para os mesmos 25 produtos.

O Programa ATFP oferta medicamentos totalmente cobertos pelo CBAF para uso na atenção básica. Gastos com o ATFP em todo território nacional somaram R$1.293.874.112,05 em 2012; aproximadamente R$261 milhões apenas com pagamentos aos estabelecimentos sediados no Rio de Janeiro, RJⁱiSilva RM. Programa “Aqui tem Farmácia Popular”: expansão entre 2006-2012 e comparação com os custos da assistência farmacêutica na Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro [tese]. Rio de Janeiro (RJ):Universidade do Estado do Rio de Janeiro; 2014.. Esse volume de recursos reforça a importância de analisar estes dispêndios vis-à-vis àqueles executados por outros entes, em particular os municipais, que arcam com grande parte da AF relacionada à atenção primária.

Para a maioria dos produtos, custos com aquisição foram os mais elevados, frente aos demais componentes apurados. Uma característica comum aos medicamentos com custos aquisitivos superiores a 70,0% do custo total por UF foram as baixas escalas aquisitivas.

Os anticoncepcionais levonorgestrel e estradiol + noretisterona são adquiridos de forma centralizada pelo MS e repassados ao município, com baixa escala de compra pela Secretaria. Condição semelhante ocorre com insulinas, cujas aquisições municipais ocorrem apenas em situações de ruptura no fornecimento do Ministério. Beclometasona e budesonida, indicados no tratamento da asma e rinite, possuem características de pouca concorrência no mercado, devido ao baixo número de produtos e fabricantes no País e ausência de genéricos, e só foram incorporados às compras da SMS-RJ a partir de 2011. Benserazida + levodopa possuía um único fabricante até 2012, classificando-o como produto exclusivo e agregando dificuldades nas negociações de preço.

A baixa escala aquisitiva e menor poder de negociação contribuem para preços mais elevados e ineficiências nas compras de medicamentos no SUS¹⁹19. Vieira FS, Zucchi P. Financiamento da assistência farmacêutica no sistema único de saúde. Saude Soc. 2013;22(1):73-84. DOI:10.1590/S0104-12902013000100008
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201300... . Volumes aquisitivos mais elevados despertam maior interesse de proponentes, ampliam a concorrência e normalmente associam-se à redução nos preços. Tendem a atrair fabricantes que praticam preços mais próximos dos custos da produção, com diminuição dos valores unitários, quando comparados aos varejistas⁹9. Marin NJ, Luiza VL, Osorio-de-Castro CGS, Machado-dos-Santos S, organizadores. Assistência farmacêutica para gerentes municipais. Rio de Janeiro(RJ): Opas/OMS; 2003.^,1111. Osorio-de-Castro CGS, Luiza VL, Castilho SR, Oliveira MA, Jaramilo NM, organizadores. Assistência farmacêutica: gestão e prática para profissionais da saúde. Rio de Janeiro (RJ): Editora Fiocruz; 2014.^,1818. Vieira FS, Zucchi P. Aplicações diretas para aquisição de medicamentos no Sistema Único de Saúde. Rev Saude Publica. 2011;45(5):906-13. DOI:10.1590/S0034-89102011005000048
https://doi.org/10.1590/S0034-8910201100... . Associações ou consórcios entre instituições para compras em conjunto também indicam que preços dos medicamentos são sensíveis à economia de escala e ao poder de negociação¹1. Amaral SMS, Blatt CR. Consórcio intermunicipal para a aquisição de medicamentos: impacto no desabastecimento e no custo. Rev Saude Publica. 2011;45(4):799-801. DOI:10.1590/S0034-89102011005000016
https://doi.org/10.1590/S0034-8910201100... ^,55. Ferraes AMB, Cordoni Junior L. Consórcio de medicamentos no Paraná: análise de cobertura e custos. Rev Adm Publica. 2007;41(3):475-86. DOI:10.1590/S0034-76122007000300005
https://doi.org/10.1590/S0034-7612200700... .

Os estoques visam melhorar o nível dos serviços, ao disponibilizar os recursos necessários ao processo produtivo e incentivar economias de escala nas compras, proteção contra aumento de preços e incertezas na demanda¹⁷17. Vecina NG, Reinhardt-Filho W. Gestão de recursos materiais e de medicamentos. São Paulo (SP): Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo; 1998. (Saúde & Cidadania, 12).. Custos de armazenagem e de operação dos almoxarifados devem ser somados aos custos dos medicamentos que compõem o estoque, guardando relação com a especificidade dos produtos (necessidade de refrigeração) e com a área física de estocagem⁴4. Fenili RR. Gestão de materiais. Brasília (DF): Fundação Escola Nacional de Administração Pública; 2015. (ENAP didáticos, vol 1)..

Esses elementos respondem pelos custos logísticos mais prevalentes em medicamentos repassados pelo MS para distribuição municipal, como etinilestradiol + levonorgestrel e insulinas NPH e regular, pois tendem a ocupar grande volume em estoque e/ou mobilizam de forma significativa recursos humanos pelas frequentes movimentações mensais.

Brometo de ipratrópio spray e carbidopa + levodopa apresentaram, proporcionalmente, custos de dispensação mais elevados em relação aos demais, sem justificativa clara para o observado. Isso possivelmente deve-se aos baixos custos dos demais componentes, fazendo a dispensação crescer proporcionalmente. O pequeno volume de aquisição, indicações de uso muito específicas e demanda por consumo relativamente baixa apoiam esta hipótese.

Foram identificadas diferenças mais favoráveis aos custos da esfera municipal nas comparações realizadas: as estimativas de custo da SMS-RJ resultaram em valores inferiores ao ATFP em 20 medicamentos. O VR pago pelo MS às farmácias privadas é superior a quatro vezes o valor da SMS-RJ, considerando custos com aquisição, logística e dispensação em oito produtos. Essas diferenças mantêm-se relevantes mesmo na melhor situação de pagamento (VR descontado dos impostos e valor do copagamento pelo usuário, nos medicamentos em que este se apresenta).

Os resultados mais vantajosos à Secretaria permanecem quando se utiliza a mediana e não a média das diferenças percentuais. Os VR para pagamentos dos medicamentos presentes na lista do ATFP são estabelecidos considerando o preço de fábrica aprovado pela Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos, informações sobre o faturamento do mercado das apresentações e volume de comercialização no varejo, e o desconto médio aplicado aos preços fábrica dos respectivos medicamentos¹⁵15. Silva RM, Caetano R. Programa “Farmácia Popular do Brasil”: caracterização e evolução entre 2004-2012. Cienc Saude Coletiva. 2015;20(10):2943-56. DOI:10.1590/1413-812320152010.17352014
https://doi.org/10.1590/1413-81232015201... . Os diferenciais evidenciados certamente trazem indagações quanto à possível existência de superestimação nos VR de alguns insumos farmacêuticos, ainda que esses valores sejam elaborados segundo os menores preços fábrica aprovados.

As diferenças identificadas intensificam o debate trazido pelo relatório de 2011 do TCU. A agregação dos demais componentes de custos produziu variações importantes. A diferença percentual de 2.507% entre a mediana de custo municipal e o VR do ATFP do medicamento captopril no documento citado foi diminuída para 1.325,6%, na situação mais favorável ao MS. Mesma tendência de redução aconteceu com o enalapril: de 1.937,0% para 1.325,6%.

A despeito das reduções comparativas, os VR pagos pelo MS ainda são 14 vezes maiores que o praticado na Secretaria. Esses inibidores da enzima conversora da angiotensina, recomendados no tratamento da hipertensão arterial sistêmica e insuficiência cardíaca congestiva¹⁰10. Ministério da Saúde. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: hipertensão arterial sistêmica. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2013. (Cadernos de atenção básica, vol 37). são de ampla utilização no SUS⁶6. Ferreira RA, Barreto SM, Giatti L. Hipertensão arterial referida e utilização de medicamentos de uso contínuo no Brasil: um estudo de base populacional. Cad Saude Publica. 2014;30(4): 815-26. DOI:10.1590/0102-311X00160512
https://doi.org/10.1590/0102-311X0016051... .

Investigação semelhante conduzida por Carraro^j comparou o VR máximo pago por 13 medicamentos disponibilizados no ATFP, descontando impostos, com seus custos por UF estimados para 12 secretarias municipais de nove estados, incluindo custos com logística e dispensação. O VR do ATFP foi, em média, 150,1% superior aos custos estimados das farmácias municipais e nenhum medicamento teve valor pago pelo MS inferior aos custos municipais.

^j Carraro WBWH. Desenvolvimento econômico do Brasil e o Programa Aqui Tem Farmácia Popular: limitantes e potencialidades [tese]. Porto Alegre (RS): Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2014.

Embora as diferenças percentuais sejam sistematicamente favoráveis aos custos municipais estimados por UF nas duas pesquisas, houve maior disparidade na SMS-RJ (de 3,5 a 28,6 vezes menos). O porte municipal, volume de aquisições, perfil epidemiológico e estrutura do sistema de saúde local, incluída a assistência farmacêutica, podem contribuir para esses achados.

Simulações com base no consumo dos medicamentos na SMS-RJ em 2012 e os gastos estimados pelo menor VR do ATFP também mostraram economias da provisão municipal, com diferença de mais de R$95 milhões no custo global, se tivessem sido aplicados os valores do Programa ministerial. Itens com VR inferior ao custo estimado no município apresentam baixo consumo e, analisados de forma integrada, não impactam grandemente, permanecendo relação vantajosa à municipalidade carioca. A economia corresponde a mais de três vezes os repasses federais (R$31.562.221,00) relacionados ao CBAF à SMS-RJ.

Existem outros debates relativos à concomitância dos dois modelos de provisão de AF: o tamanho e sobreposição de listas de medicamentos disponibilizados pelas unidades do SUS e no comércio credenciado ao ATFP, o que gera duplicidades de atendimento; ausência da utilização do poder de compra do setor público; centralização do Ministério da Saúde como ator chave na provisão de medicamentos para atenção básica, cuja responsabilidade inicial é de competência municipal¹²12. Santos-Pinto CDB, Costa NR, Osorio-de-Castro CGS. Quem acessa o Programa Farmácia Popular do Brasil? Aspectos do fornecimento público de medicamentos. CiencSaude Coletiva. 2011;16(6):2963-73. DOI:10.1590/S1413-81232011000600034
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201100... ^,1313. Santos-Pinto CDB. Copagamento como ampliação do acesso a medicamentos: Programa Farmácia Popular do Brasil. In: Osorio-de-Castro CGS, Luiza VL, Castilho SR, Oliveira MA, Jaramilo NM, organizadores. Assistência farmacêutica: gestão e prática para profissionais da saúde. Rio de Janeiro (RJ): Editora Fiocruz; 2014. p. 355-362..

Os resultados vantajosos à provisão municipal desse estudo não podem, contudo, ser generalizados para outros arranjos e realidades locais. Os custos estimados são relativos a uma única localidade. O município e a SMS-RJ possuem singularidades que não se reproduzem, necessária ou frequentemente, em lugares onde cerca de 80,0% dos municípios brasileiros possuem até 30.000 habitantes. O tamanho da população e a rede de serviços de saúde favorecem a escala de compras e aumentam o poder de negociação municipal. Somadas à gestão da AF relativamente estruturada, podem potencialmente reduzir custos e maximizar eficiência. Por fim, outros fatores não observados como a complexa logística dentro de um país de dimensão continental e as distintas circunstâncias de tributação de mercadorias pelos estados e municípios também repercutem.

O estudo restringiu-se a um único ano, provendo retrato estático no tempo. Pode não ter captado alguns elementos pertinentes ao custeio na cadeia farmacêutica municipal que talvez pudessem se mostrar presentes se período maior fosse analisado, como sazonalidades, mudanças no perfil prescritivo, etc.

Custos administrativos envolvidos diretamente com o processo de compra e aqueles oriundos de perdas e extravios não foram incluídos. Os primeiros são difíceis de serem individualizados na cadeia de gestão da AF, particularmente porque os recursos humanos envolvidos no processo administrativo de compras de medicamentos também se dedicam a outras ações aquisitivas. Isso inviabiliza estimativas de tempo ou definição de critério de rateio capaz de captar esse elemento. Ademais, usualmente é feita apenas uma licitação anual. A literatura sobre perdas é escassa e estatísticas nacionais não estão disponíveis. A aquisição dos medicamentos na SMS-RJ ocorre por pregão eletrônico com registro de preços, com entrega do comprado sob demanda e a partir do consumo, permitindo menores estoques e minimizando perdas por vencimento dos produtos. Os extravios estão cobertos dentro do seguro previsto no contrato do operador logístico, que foi incluído nos custos do componente específico. Nas unidades de saúde, há uma estrutura de responsabilização técnica e regras de dispensação que possibilitam controle e reduzem extravio de materiais.

Este trabalho reforça a importância dos custos como subsídio às análises de políticas no SUS, em particular aquelas relacionadas à assistência farmacêutica e à provisão de medicamentos pelo Estado. O modelo de AF presente no Programa ATFP baseia-se na lógica do consumo de medicamentos como promotor de acesso, sem destaque para questões relativas aos seus custos comparados a grandes compradores públicos de medicamentos e que precisa considerar sua sustentabilidade financeira. A diferença de custos entre a provisão pública da SMS-RJ e o ATFP sinaliza que alguns dos valores de referência poderiam ser reduzidos, frente aos custos sistematicamente mais favoráveis nos valores praticados pela Secretaria.

Referências bibliográficas

Datas de Publicação

Histórico