RESUMO

As redes mosquiteiras impregnadas com insecticidade de longa duração e/ou pulverização intra-domiciliária, associada ao manejo de casos são intervenções-chave no controlo da malária em África. O objetivo deste estudo foi comentar o papel da comunicação para a mudança social e de comportamento como intervenção potencialmente chave no controlo da malária em Moçambique.

Malária, prevenção & controle; Participação Social; Conhecimentos, Atitudes e Prática em Saúde; Avaliação de Eficácia-Efetividade de Intervenções

INTRODUÇÃO

A malária é um grande problema de saúde pública no mundo, com cerca de 207 milhões de casos e 627 mil mortes por ano. A maior parte dos casos (80,0%) e das mortes (90,0%) ocorre na África^aa World Health Organization. Malaria: Factsheet on the World Malaria Report 2013. Geneva: World Health Organization; 2013 [citado 2015 abr 27]. Disponível em: http://www.who.int/malaria/media/world_malaria_report_2013/en/ .

A malária é endêmica em Moçambique e representa 45,0% de todos os casos observados nas consultas externas e aproximadamente 56,0% de internamentos nas enfermarias de pediatria^bb Ministério da Saúde (MZ), Direcção Nacional de Saúde Pública. Programa Nacional de Controlo da Malária: Plano Estratégico da Malária 2012-2016. Maputo; 2012. Disponível em: http://www.rollbackmalaria.org/files/files/countries/mozambique2012-2016.pdf . A prevalência da malária é de 35,1% no país, e as províncias da Zambézia e Nampula apresentam as mais elevadas prevalências (55,2% e 42,2%) e Maputo Cidade e Maputo Província, as mais baixas (2,5% e 4,8%)^cc Ministério da Saúde (Moçambique), Instituto Nacional de Estatística. Moçambique inquérito demográfico e de saúde 2011. Maputo: Ministério da Saúde; 2013..

O uso de redes mosquiteiras impregnadas com insecticida de longa duração (doravante designadas “redes com insecticida”) e/ou pulverização intra-domiciliária (doravante designado “pulverização”) pode reduzir a morbilidade e mortalidade por malária, principalmente em crianças e mulheres grávidas⁵5. Gamble CL, Ekwaru JP, Kuile FO. Insecticide-treated nets for preventing malaria in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(2):CD003755.^,77. Lengeler C. Insecticide-treated bed nets and curtains for preventing malaria. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD000363.^,aa World Health Organization. Malaria: Factsheet on the World Malaria Report 2013. Geneva: World Health Organization; 2013 [citado 2015 abr 27]. Disponível em: http://www.who.int/malaria/media/world_malaria_report_2013/en/ .

Há três determinantes da distribuição da malária: i) a tríade epidemiológica: mosquito, parasita e o humano; ii) factores ambientais e; iii) factores mundiais¹¹11. Organização Mundial da Saúde. Abordagem epidemiológica na luta contra o paludismo: guia do tutor. 2a ed. Genebra: Organização Mundial da Saúde; 2014. 2 vol..

O mosquito, particularmente o anopheles gambiae s.s e o anopheles funestus, desempenham papel preponderante como vector na África Sub-Sahariana e em Moçambique. São os responsáveis pelo ciclo esporogónico do parasita.

O parasita, em particular o plasmodium falciparum, o mais letal de todas espécies na África Sub-Sahariana e em Moçambique, e o ser humano completam a tríade epidemiológica da ocorrência da doença²2. Bircher J, Kuruvilla S. Defining health by addressing individual, social, and environmental determinants: new opportunities for health care and public health. J Public Health Policy. 2014;35(3):363-86. https://doi.org/10.1057/jphp.2014.19
https://doi.org/10.1057/jphp.2014.19... ^,1111. Organização Mundial da Saúde. Abordagem epidemiológica na luta contra o paludismo: guia do tutor. 2a ed. Genebra: Organização Mundial da Saúde; 2014. 2 vol.. No meio interno humano, desenvolve-se o ciclo esquizogónico do parasita. Este ciclo está sujeito aos potenciais dos indivíduos (biologicamente determinados ou adquiridos pessoalmente), às exigências da vida (fisiológicas, psicosociais e ambientais) e aos determinantes sociais e ambientais.

Dentre os factores ambientais, destacam-se: temperatura, humidade relativa e pluviosidade, que em determinados parâmetros, favorecem ou inibem o desenvolvimento dos vectores⁸8. Malaria Consortium. Malaria: a handbook for health professionals. New York: Macmillan Education; 2007.^,1111. Organização Mundial da Saúde. Abordagem epidemiológica na luta contra o paludismo: guia do tutor. 2a ed. Genebra: Organização Mundial da Saúde; 2014. 2 vol.. Aliados a estes factores, estão os factores ambientais, como a pobreza. A malária é tanto causa como efeito da pobreza¹¹11. Organização Mundial da Saúde. Abordagem epidemiológica na luta contra o paludismo: guia do tutor. 2a ed. Genebra: Organização Mundial da Saúde; 2014. 2 vol.. O peso da malária é maior nos países pobres, empobrecendo cada vez mais estes países num círculo vicioso.

Há correlação fortemente negativa entre Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) e prevalência da malária em Moçambique por províncias,com coeficiente r de pearson de -0,8 e coeficiente de determinação R² de 64,3% (Figura).

Estudos e a Organização Mundial de Saúde sugerem que as redes com insecticida e/ou pulverização associadas ao manejo de casos são as intervenções-chave na luta contra a malária⁸8. Malaria Consortium. Malaria: a handbook for health professionals. New York: Macmillan Education; 2007.^,36,aa World Health Organization. Malaria: Factsheet on the World Malaria Report 2013. Geneva: World Health Organization; 2013 [citado 2015 abr 27]. Disponível em: http://www.who.int/malaria/media/world_malaria_report_2013/en/ ^,cc Ministério da Saúde (Moçambique), Instituto Nacional de Estatística. Moçambique inquérito demográfico e de saúde 2011. Maputo: Ministério da Saúde; 2013.. Estes estudos mostram que as redes com insecticida e/ou pulverização, associados ao manejo adequado de casos de malária com antimaláricos apropiados constituem a melhor prática e podem contribuir para a redução significativa da taxa básica de reprodução (Ro)⁶6. Killeen G. Characterizing, controlling and eliminating residual malaria transmission. Malaria J. 2014;13:330. https://doi.org/10.1186/1475-2875-13-330
https://doi.org/10.1186/1475-2875-13-330... ^,dd Ro é o número potencial de casos secundários que podem ter origem num caso primário, durante todo o período da doença..

O Ro da malária é directamente proporcional à capacidade vectorial (C) que é o número potencial de casos secundários com origem num caso primário, num só dia. O termo refere-se à combinação das componentes que determinam a eficácia de uma população local de mosquitos na transmissão da malária. Embora o hospedeiro humano seja o início e o fim da sequência, o termo refere-se às etapas do insecto, não as que ocorrem no hospedeiro humano¹¹11. Organização Mundial da Saúde. Abordagem epidemiológica na luta contra o paludismo: guia do tutor. 2a ed. Genebra: Organização Mundial da Saúde; 2014. 2 vol.. Portanto, quanto maior for a capacidade vectorial, maior será a taxa de inoculação entomológica (EIR) e, por conseguinte, maior será o Ro. Quanto maior o Ro, maior será a prevalência da malária numa determina região.

A capacidade vectorial (C) é directamente influenciada por: i) número de mosquitos fêmeas por pessoa (m); ii) número de ingestões de sangue por mosquito num dia (a); iii) eficiência do sistema de transmissão da malária (b); iv) possibilidade de um mosquito se tornar infeccioso (pⁿ)^eep é a sobrevivência do mosquito e, n é a duração da esporogonia (aproximadamente nove dias)..

Tendo em conta as propriedades das redes com insecticida e/ou pulverização, teriamos redução do m, a, p e n e consequente redução de C, EIR, Ro e prevalência da malária (Tabela).

No entanto, tais intervenções-chave devem considerar os determinantes sociais de saúde (DSS), o modelo sócio-ecológico e a comunicação para a mudança social e de comportamento.

Segundo a Comissão Nacional de DSS do Brasil, DSS são os factores sociais, econômicos, culturais, étnicos/raciais, psicológicos e comportamentais que influenciam a ocorrência de problemas de saúde e seus factores de risco na população. A comissão homônima da OMS adota uma definição mais curta, segundo a qual os DSS são as condições sociais em que as pessoas vivem e trabalham⁴4. Buss P, Pellegrini Filho A. A saúde e os seus determinantes sociais. Physis. 2007;17(1):77-93. https://doi.org/10.1590/S0103-73312007000100006
https://doi.org/10.1590/S0103-7331200700... .

O modelo de Dahlgren e Whitehead sobre os DSS estabelece quatro camadas de determinantes: i) proximal (estilos de vida dos indivíduos); ii) redes sociais e comunitárias; iii) condições de vida e de trabalho; iv) distal (condições sócio-económicas, culturais e ambientais gerais)⁴4. Buss P, Pellegrini Filho A. A saúde e os seus determinantes sociais. Physis. 2007;17(1):77-93. https://doi.org/10.1590/S0103-73312007000100006
https://doi.org/10.1590/S0103-7331200700... . Este modelo estabelece que, agindo sobre as camadas mais distais, as intervenções terão maiores e melhores efeitos.

Pelo modelo sócio-ecológico são examinados os vários níveis de influência para encontrar o ponto crítico para a mudança, assim como o conhecimento e a motivação individual e as normas sociais/de género, habilidades e ambiente favorável. Este modelo considera o comportamento individual como o produto de múltiplas influências individuais, sociais e ambientais, e combina a mudança individual com o objectivo de influenciar o contexto social no qual o indivíduo opera. Neste modelo, os níveis de análise são representados por anéis que mostram os domínios de influência e as pessoas que os representam em cada nível. O primeiro anel, anel “indivíduo”, representa as pessoas mais afectadas. O segundo e o terceiro aneis representam as pessoas que tem contacto directo com aquelas mais afectadas e influenciam as suas atitudes, crenças e acções, moldando a comunidade e as normas de género e/ou acesso a, e a procura de, recursos comunitários e serviços existentes. O quarto anel, o mais largo, inclui aqueles que indirectamente influenciam os mais afectados pela questão e representa o ambiente favorável^ffC-Change. Módulos-C: um pacote de aprendizagem para comunicação para a mudança social e de comportamento. Washington, DC: C-Change; 2011 [citado 2015 abr 27]. Disponível em: http://www.thehealthcompass.org/sites/default/files/strengthening_tools/c-moduleportuguese.pdf .

Moçambique, como muitos países da África Sub-Sahariana, apresenta elevada taxa de iliteracia^gg African Library Project. Disponível em: https://www.africanlibraryproject.org/our-african-libraries/africa-facts . A educação encontra-se na camada de “condições de trabalho e de vida” do modelo de Dahlgren e Whitehead. Uma actuação a este nível de DSS poderá trazer maiores benefícios no controlo da malária.

Comunicação para a mudança social e de comportamentos (CMSC) é um processo interactivo, pesquisado e planificado que visa mudar as condições sociais e os comportamentos individuais^gg African Library Project. Disponível em: https://www.africanlibraryproject.org/our-african-libraries/africa-facts .

Levando a informação sobre as medidas de prevenção da malária por meio das “redes sociais e comunitárias” (segunda camada no modelo de Dahlgren e Whitehead ) e anéis 2 e 3 do modelo sócio-ecológico, poderá haver influência na educação das pessoas e nos estilos de vida individuais e/ou colectivos.

Em comunidades em que o engajamento na luta contra a malária foi alcançado, programas de controlo e eliminação da malária podem ser bem sucedidos¹³13. Watanabe N, Kaneko A, Yamar S, Leodoro H, Taleo G, Tanihata T et al. Determinants of the use of insecticide-treated bed nets on islands of pre-and post-malaria elimination: an application of the health belief model in Vanuatu. Malaria J. 2014,13:441. https://doi.org/10.1186/1475-2875-13-441
https://doi.org/10.1186/1475-2875-13-441... . Por outro lado, em comunidades em que o engajamento na luta contra a malária não foi alcançado, em que a CMSC não teve investimento apropriado, ou a pressão económica é elevada (pobreza, fome, insegurança alimentar), as intervenções de controlo vectorial para controlo e eliminação da malária não serão bem sucedidas⁹9. McLean KA, Byanaku A, Kubikonse A, Tshowe V, Katensi S, Lehman AG. Fishing with bed nets on Lake Tanganyika: a randomized survey. Malaria J. 2014;13:395. https://doi.org/10.1186/1475-2875-13-395
https://doi.org/10.1186/1475-2875-13-395... ^,1010. Minakawa N, Dida G, Sonye G, Futami K, Kaneko S. Unforeseen misuses of bed nets in fishing villages along Lake Victoria. Malaria J. 2008;7:165. https://doi.org/10.1186/1475-2875-7-165
https://doi.org/10.1186/1475-2875-7-165... .

Factores como exposição a mensagens, percepção de risco, auto-eficácia, eficácia de resposta e conhecimento da transmissão e sintomas da malária associam-se a comportamentos preventivos¹1. Allai JA, Borne HW, Kachur SP, Shelley K, Mwenesi H, Vulule JM et al. Community reactions to the introduction of permethrin-treated bed nets for malaria control during a randomized controlled trial in Western Kenya. Am J Trop Med Hyg. 2003;68(4 Suppl):128-36.^,33. Boene H, González R, Valá A, Rupérez M, Velasco C, Machevo S et al. Perceptions of malaria in pregnancy and acceptability of preventive interventions among Mozambican Pregnant women: implications for effectiveness of malaria control in pregnancy. PLoS One. 2014;9(2):e86038. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0086038
https://doi.org/10.1371/journal.pone.008... ^,1212. Panter-Brick C, Clarke SE, Lomas H, Pinder M, Lindsay SW. Culturally compelling strategies for behaviour change: A social ecology model and case study in malaria prevention. Soc Sci Med. 2006;62(11):2810-25. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2005.10.009
https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2005... .

O uso de diversas abordagens pode ser uma estratégia sinérgica^gg African Library Project. Disponível em: https://www.africanlibraryproject.org/our-african-libraries/africa-facts . O uso apenas do canal saúde (unidades sanitárias) parece não produzir efeitos desejados, principalmente em países em que o acesso a unidade sanitária é limitado (factor distância) e só são utilizadas quando uma mulher está grávida ou uma criança está gravemente doente, como em Moçambique^hh Malaria Consortium. Diálogos comunitários para crianças saudáveis [Incentivar comunidades a falar]. Outubro, 2012. Disponível em: http://www.malariaconsortium.org/media-downloads/196 . A maioria das pessoas das comunidades rurais tende a ter um vago envolvimento com a medicina moderna e, os praticantes de medicina tradicional e líderes comunitários são, frequentemente, a primeira linha de contacto^hh Malaria Consortium. Diálogos comunitários para crianças saudáveis [Incentivar comunidades a falar]. Outubro, 2012. Disponível em: http://www.malariaconsortium.org/media-downloads/196 .

Abordagens usando as rádios comunitárias, panfletos, palestras, danças, peças teatrais, diálogos comunitários, entre outras, devem ser consideradas abordagens sinérgicas e não substitutas de uma ou outra. Estas abordagens de CMSC devem ser um processo de mobilização e capacitação da comunidade, para fornecer às comunidades informações, competências e confiança para ganhar o controlo sobre as decisões relacionadas com as suas próprias vidas.

A rede de voluntários comunitários que constituem um comité de saúde, líderes comunitários, voluntários de confissões religiosas, partidos políticos, praticantes de medicina tradicional, treinados em matéria de prevenção da malária e em diferentes abordagens de CMSC poderão ser uma mais valia em auxílio aos profissionais de saúde e às intervenções-chave de redes com insecticida e/ou pulverização associado a manejo de casos, na CMSC das comunidades.

Os professores, principalmente os do ensino primário, poderão igualmente ser um veículo promotor de mudança de comportamento por meio da transmissão de conhecimentos aos alunos. Isso influenciará no seu futuro comportamento em relação a prevenção da malária. Por outro lado, os alunos, poderão difundir a informação nas suas comunidades e no agregado familiar de que fazem parte.

Formas inovadoras de transmissão de mensagens preventivas sobre a malária para a mudança de comportamento devem ser exploradas para obter a máxima eficácia do sinergismo dos canais da CMSC.

COMENTÁRIOS FINAIS

A disponibilização das intervenções-chave de controlo vectorial (redes com insecticida e/ou pulverização) e manejo de casos poderá não ser suficiente para a redução do peso da malária em Moçambique. A comunicação para a mudança social e de comportamento poderá desempenhar papel com importância similar e/ou maior que o controlo vectorial. Actuação sobre as redes sociais e comunitárias poderá ser uma importante porta de entradas das diversas metodologias e abordagens de comunicação para a mudança social e de comportamento.

Referências bibliográficas

Datas de Publicação

Histórico