RESUMO

Notifica-se a emergência de arboviroses em diferentes regiões do planeta em decorrência de mudanças genéticas no vírus, alteração da dinâmica populacional de hospedeiros e vetores ou por fatores ambientais de origem antropogênica. É notável a capacidade de adaptação desses vírus e a possibilidade de emergirem e se estabelecerem em novas áreas geográficas. No contexto epidemiológico brasileiro, os arbovírus de maior circulação são DENV, CHIKV e ZIKV, embora existam outros com potencial de disseminação no País. O impacto da cocirculação viral ainda é pouco conhecido, a qual teoricamente resultaria em viremias mais intensas ou outras alterações imunológicas que poderiam ser o gatilho para doenças autoimunes, como a síndrome de Guillain-Barré. O impacto na morbidade e mortalidade se intensifica à medida que extensas epidemias pressupõem grande número de indivíduos acometidos, casos graves e implicações sobre os serviços de saúde, principalmente diante da ausência de tratamento, vacinas e medidas efetivas de prevenção e controle.

Dengue; Infecção pelo Zika vírus; Febre de Chikungunya; Infecções por Arbovirus, epidemiologia; Doenças Transmissíveis Emergentes

EMERGÊNCIA DE ARBOVÍRUS

Os arbovírus (ARthropod BOrne VIRUS) têm sido motivo de grande preocupação em saúde pública em todo o mundo. Esse conjunto é composto por centenas de vírus que compartilham a característica de serem transmitidos por artrópodes, em sua maioria mosquitos hematófagos, embora não tenham necessariamente relação filogenética²⁶26. Weaver SC, Reisen WK. Present and future arboviral threats. Antiviral Res. 2010;85(2):328-45. https://doi.org/10.1016/j.antiviral.2009.10.008.
https://doi.org/10.1016/j.antiviral.2009... . Os vírus mais importantes para a saúde humana são os transmitidos por culicídeos, principalmente dos gêneros Culex e Aedes, embora existam arbovírus transmitidos por outros artrópodes, como flebotomíneos e também em carrapatos²⁶26. Weaver SC, Reisen WK. Present and future arboviral threats. Antiviral Res. 2010;85(2):328-45. https://doi.org/10.1016/j.antiviral.2009.10.008.
https://doi.org/10.1016/j.antiviral.2009... .

A maior parte dos arbovírus pertence aos gêneros Alphavirus (família Togaviridae) e Flavivirus (família Flaviviridae); outros membros de importância para a saúde humana são das famílias Bunyaviridae, Reoviridae e Rhabdoviridae²⁶26. Weaver SC, Reisen WK. Present and future arboviral threats. Antiviral Res. 2010;85(2):328-45. https://doi.org/10.1016/j.antiviral.2009.10.008.
https://doi.org/10.1016/j.antiviral.2009... .

Esse grupo de RNA vírus apresenta grande plasticidade genética e alta frequência de mutações, o que permite adaptações a hospedeiros vertebrados e invertebrados³3. Coffey LL, Forrester N, Tsetsarkin K, Vasilakis N, Weaver SC. Factors shaping the adaptive landscape for arboviruses: implications for the emergence of disease. Future Microbiol. 2013;8(2):155-76. https://doi.org/10.2217/fmb.12.139.
https://doi.org/10.2217/fmb.12.139... . Arbovírus, em geral, circulam entre os animais silvestres, com alguma especificidade por hospedeiros e mantendo-se em ciclos enzoóticos em poucas espécies de vertebrados e invertebrados. O homem ou animais domésticos geralmente são hospedeiros acidentais¹⁴14. Lopes N, Nozawa C, Linhares REC. Características gerais e epidemiologia dos arbovírus emergentes no Brasil. Rev Pan Amaz Saude. 2014 [cited 2015 Dec 22];5(3):55-64. Available from: http://scielo.iec.pa.gov.br/pdf/rpas/v5n3/v5n3a07.pdf
http://scielo.iec.pa.gov.br/pdf/rpas/v5n... . É o que ocorre na circulação da febre amarela, que se apresenta no Brasil em surtos silvestres, sem características cíclicas, associados com epizootias. Observaram-se a expansão geográfica da circulação do vírus amarílico de 2000 a 2009²⁴24. Vasconcelos PFC. Yellow fever in Brazil: thoughts and hypotheses on the emergence in previously free areas. Rev Saude Publica. 2010;44(6):1144-9. https://doi.org/10.1590/S0034-89102010005000046.
https://doi.org/10.1590/S0034-8910201000... e a reemergência na região Centro-Oeste e Sudoeste, a partir de 2014. Outro exemplo de ciclo enzoótico envolve o vírus Mayaro (MAYV), transmitido principalmente por mosquitos silvestres do gênero Haemagogus e cujos hospedeiros vertebrados são mamíferos. No homem, causa febre, cefaleia, exantema e artralgia; porém, não se observa transmissão sustentada. Há evidências da capacidade de adaptação do MAYV a ciclos alternativos envolvendo aves e o homem¹⁴14. Lopes N, Nozawa C, Linhares REC. Características gerais e epidemiologia dos arbovírus emergentes no Brasil. Rev Pan Amaz Saude. 2014 [cited 2015 Dec 22];5(3):55-64. Available from: http://scielo.iec.pa.gov.br/pdf/rpas/v5n3/v5n3a07.pdf
http://scielo.iec.pa.gov.br/pdf/rpas/v5n... .

O vírus do Nilo Ocidental (WNV) pode causar epidemias inclusive em áreas urbanas, como ocorre nos Estados Unidos. É transmitido por mosquitos do gênero Culex e tem as aves como principais reservatórios²⁶26. Weaver SC, Reisen WK. Present and future arboviral threats. Antiviral Res. 2010;85(2):328-45. https://doi.org/10.1016/j.antiviral.2009.10.008.
https://doi.org/10.1016/j.antiviral.2009... . Alguns vírus perderam a exigência de amplificação enzoótica e produzem epidemias urbanas tendo exclusivamente o homem como amplificador vertebrado. É o caso dos vírus da Dengue (DENV), Chikungunya (CHIKV) e, mais recentemente, Zika (ZIKV)²⁶26. Weaver SC, Reisen WK. Present and future arboviral threats. Antiviral Res. 2010;85(2):328-45. https://doi.org/10.1016/j.antiviral.2009.10.008.
https://doi.org/10.1016/j.antiviral.2009... .

Vale destacar a identificação de linhagem emergente do vírus amarílico na região Sul em 2008²⁴24. Vasconcelos PFC. Yellow fever in Brazil: thoughts and hypotheses on the emergence in previously free areas. Rev Saude Publica. 2010;44(6):1144-9. https://doi.org/10.1590/S0034-89102010005000046.
https://doi.org/10.1590/S0034-8910201000... , com a participação de Haemagogus leucocelaenus como principal vetor e Aedes serratus na transmissão²2. Cardoso JC, Almeida MAB, Santos E, Fonseca DF, Sallum MAM, Noll CA, et al. Yellow fever virus in Haemagogus leucelaenus and Aedes serratus mosquitoes, southern Brazil, 2008. Emerg Infect Dis. 2010;16(2):1918-24. https://doi.org/10.3201/eid1612.100608.
https://doi.org/10.3201/eid1612.100608... . O encontro deste último vetor em matas próximas a áreas urbanas também no Sudeste do Brasil sinaliza o potencial de ocorrência de ciclos periurbanos de febre amarela²2. Cardoso JC, Almeida MAB, Santos E, Fonseca DF, Sallum MAM, Noll CA, et al. Yellow fever virus in Haemagogus leucelaenus and Aedes serratus mosquitoes, southern Brazil, 2008. Emerg Infect Dis. 2010;16(2):1918-24. https://doi.org/10.3201/eid1612.100608.
https://doi.org/10.3201/eid1612.100608... . No atual contexto epidemiológico brasileiro, os arbovírus de maior circulação são DENV, CHIKV e ZIKV, além do vírus da febre amarela e de outros arbovírus com potencial de disseminação no País¹⁴14. Lopes N, Nozawa C, Linhares REC. Características gerais e epidemiologia dos arbovírus emergentes no Brasil. Rev Pan Amaz Saude. 2014 [cited 2015 Dec 22];5(3):55-64. Available from: http://scielo.iec.pa.gov.br/pdf/rpas/v5n3/v5n3a07.pdf
http://scielo.iec.pa.gov.br/pdf/rpas/v5n... .

Já está bem documentada a dramática disseminação de dengue nas Américas nas últimas décadas, com mais de dois milhões de casos notificados em 2015 (até 8 de dezembro), sendo 1,5 milhão no Brasil, com 811 óbitos e taxa de incidência de 763 por 100 mil habitantes^aaPan American Health Organization. Dengue. Washington (DC); s.d [citado 2015 dez 22]. Disponível em: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_topics&view=article&id=1&Itemid=40734 ^.

Outro arbovírus emergente é o CHIKV, que iniciou expansão pandêmica a partir de 2004. Uma mutação ocorrida em uma linhagem africana do CHIKV permitiu boa adaptação ao vetor A. albopictus por meio de alteração em uma proteína do envelope viral E1 (E1-A226V), que foi seguida de outros passos adaptativos. Aumentou a habilidade de o CHIKV infectá-lo e disseminar-se naquele vetor, espécie abundante nas ilhas do Oceano Índico e em outras regiões da Ásia³3. Coffey LL, Forrester N, Tsetsarkin K, Vasilakis N, Weaver SC. Factors shaping the adaptive landscape for arboviruses: implications for the emergence of disease. Future Microbiol. 2013;8(2):155-76. https://doi.org/10.2217/fmb.12.139.
https://doi.org/10.2217/fmb.12.139... . Essa adaptação favoreceu a expansão da virose em áreas urbanas e periurbanas naquele continente e aumentou o risco de epidemias em outras regiões tropicais, subtropicais e mesmo temperadas, como Europa²³23. Tsetsarkin KA, Vanlandingham DL, McGee CE, Higgs S. A single mutation in chikungunya virus affects vector specificity and epidemic potential. PLoS Pathog. 2007;3(12):e201. https://doi.org/10.1371/journal.ppat.0030201.
https://doi.org/10.1371/journal.ppat.003... . A transmissão autóctone de uma linhagem asiática de CHIKV sem essas mutações foi registrada no Caribe a partir do final de 2013¹³13. Lanciotti RS, Valadere AM. Transcontinental movement of Asian genotype chikungunya virus. Emerg Infect Dis. 2014;20(8):1400-2. https://doi.org/10.3201/eid2008.140268.
https://doi.org/10.3201/eid2008.140268... . No Brasil, detectou-se transmissão autóctone em setembro de 2014 no Amapá, disseminando-se por outros estados brasileiros¹1. Campos GS, Bandeira AC, Sardi SI. Zika virus outbreak, Bahia, Brazil. Emerg Infect Dis 2015;21(10):1885-6. https://doi.org/10.3201/eid2110.150847.
https://doi.org/10.3201/eid2110.150847... ^,2121. Teixeira MG, Andrade AMS, Costa MCN, Castro JSM, Oliveira FLS, Goes CSB, et al. East/Central/South African genotype Chikungunya virus, Brazil, 2014. Emerg Infect Dis. 2015;21(5):906-7. https://doi.org/10.3201/eid2105.141727.
https://doi.org/10.3201/eid2105.141727... .

O ZIKV, identificado pela primeira vez em Uganda em 1947, teve o primeiro surto documentado apenas em 2007 na Micronésia e, desde então, ampliou-se a área de transmissão em ilhas do Oceano Pacífico, com destaque para uma grande epidemia na Polinésia em outubro de 2013⁵5. Duffy MR, Chen TH, Hancock WT, Powers AM, Kool JL, Lanciotti RS, et al. Zika virus outbreak on Yap Island, Federated States of Micronesia. N Engl J Med. 2009;360(24):2536-43. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0805715.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa0805715... ^,1818. Roth A, Mercier A, Lepers C, Hoy D, Duituturaga S, Benyon E, et al. Concurrent outbreaks of dengue, chikungunya and Zika virus infections: an unprecedented epidemic wave of mosquito-borne viruses in the Pacific 2012-2014. Euro Surveill. 2014[cited 2016 Dec 1];19(41). Available from: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20929
http://www.eurosurveillance.org/ViewArti... . A partir de abril de 2015, foi confirmada transmissão autóctone de ZIKV na Bahia¹1. Campos GS, Bandeira AC, Sardi SI. Zika virus outbreak, Bahia, Brazil. Emerg Infect Dis 2015;21(10):1885-6. https://doi.org/10.3201/eid2110.150847.
https://doi.org/10.3201/eid2110.150847... e, em seguida, no Rio Grande do Norte, em Pernambuco, no Rio de Janeiro, em São Paulo e em outros estados, com pacientes apresentando quadro clínico de febre exantemática^aaPan American Health Organization. Dengue. Washington (DC); s.d [citado 2015 dez 22]. Disponível em: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_topics&view=article&id=1&Itemid=40734 . Nos meses seguintes, a transmissão de ZIKV foi confirmada em vários países das Américas – Colômbia, em outubro; Guatemala, El Salvador e Suriname, em novembro; Honduras, Panamá, Venezuela, México e Paraguai, em dezembro–, nos quais a transmissão provavelmente esteve associada ao vetor A. aegypti. Mudanças genéticas entre linhagens virais permitiram melhor adaptação ao vetor e à transmissão humana⁸8. Freire CCM, Iamarino A, Lima Neto DF, Sall AA, Zanotto PMA. Spread of the pandemic Zika virus lineage is associated with NS1 codon usage adaptation in humans. bioRxiv. 2015. https://doi.org/10.1101/032839.
https://doi.org/10.1101/032839... .

A cocirculação de infecção por DENV, CHIKV e ZIKV no Brasil dificulta o manejo clínico em razão de similaridades, tem implicações na transmissão em idosos, grávidas e crianças pequenas, e apresenta ainda limitada retaguarda laboratorial. O impacto da cocirculação desses vírus ainda é pouco conhecido. Como no caso de reinfecção pelos diferentes sorotipos do DENV, a interação de arboviroses (DENV sorotipos 1-4, CHIKV e ZIKV) poderia teoricamente resultar em viremias mais intensas ou outras alterações imunológicas que, por sua vez, agiriam como gatilho para doenças autoimunes, como a síndrome de Guillain-Barré⁴4. Dick GWA, Kitchen SF, Haddow AJ. Zika virus. I. Isolations and serological specificity. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1952;46(5):509-20.^,55. Duffy MR, Chen TH, Hancock WT, Powers AM, Kool JL, Lanciotti RS, et al. Zika virus outbreak on Yap Island, Federated States of Micronesia. N Engl J Med. 2009;360(24):2536-43. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0805715.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa0805715... ^,1212. Ioos S, Mallet HP, Leparc Goffart I, Gauthier V, Cardoso T, Herida M. Current Zika virus epidemiology and recent epidemics. Med Mal Infect. 2014;44(7):302-7. https://doi.org/10.1016/j.medmal.2014.04.008.
https://doi.org/10.1016/j.medmal.2014.04... ^,1818. Roth A, Mercier A, Lepers C, Hoy D, Duituturaga S, Benyon E, et al. Concurrent outbreaks of dengue, chikungunya and Zika virus infections: an unprecedented epidemic wave of mosquito-borne viruses in the Pacific 2012-2014. Euro Surveill. 2014[cited 2016 Dec 1];19(41). Available from: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20929
http://www.eurosurveillance.org/ViewArti... .

Outros arbovírus da família Flaviviridae constituem ameaça real de circulação epidêmica no Brasil, entre eles, o WNV, a arbovirose de maior dispersão no mundo. A partir de sua introdução em 1999, tem sido registrada uma rápida expansão geográfica nas Américas. Na primeira década do século XXI, uma variação fenotípica viral permitiu o aumento da eficiência de transmissão nos mosquitos Culex ssp⁶6. Ebel GD, Carricaburu J, Young D, Bernard KA, Kramer LD. Genetic and phenotypic variation of West Nile virus in New York, 2000-2003. Am J Trop Med Hyg. 2004;71(4):493-500.. No Brasil, indícios sorológicos de circulação viral foram detectados em várias espécies de vertebrados no Pantanal matogrossense e no Nordeste, alertando sobre a possibilidade de ocorrência de casos humanos na região¹⁷17. Pauvolid-Corrêa A, Campos Z, Juliano R, Velez J, Nogueira RMR, Komar N. Serological evidence of widespread circulation of West Nile virus and other flaviviruses in equines of the Pantanal, Brazil. PLoS Negl Trop Dis. 2014;8(2):e2706. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0002706.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000... ^,2020. Silva JR, Medeiros LC, Reis VP, Chavez JH, Munhoz TD, Borges GP, et al. Serologic survey of West Nile virus in horses from Central-West, Northeast and Southeast Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2013;108(7):921-3. https://doi.org/10.1590/0074-0276130052.
https://doi.org/10.1590/0074-0276130052... . Em 2014, o primeiro caso humano de doença neuroinvasiva pelo WNV no Brasil foi confirmado sorologicamente em morador de área rural do estado do Piauí²⁵25. Vieira MACS, Romano APM, Borba AS, Silva EVP, Chiang JO, Eulálio KD, et al. West Nile Virus Encephalitis: the first human case recorded in Brazil. Am J Trop Med Hyg. 2015;93(2):377-9. https://doi.org/10.4269/ajtmh.15-0170.26.
https://doi.org/10.4269/ajtmh.15-0170.26... . Vírus como o MAYV, do gênero Alphavirus, e o vírus Oropouche (OROV), do gênero Orthobunyavirus e da família Bunyaviridae, têm sido frequentemente identificados na região Amazônica em pacientes com quadros febris inespecíficos ou com comprometimento neurológico⁷7. Forshey BM, Guevara C, Laguna-Torres VA, Cespedes M, Vargas J, Gianella A, et al. Arboviral etiologies of acute febrile illnesses in Western South America, 2000-2007. PLoS Negl Trop Dis. 2010;4(8):e787. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0000787.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000... ^,1515. Mourão MPG, Bastos MS, Figueiredo RP, Gimaque JBL, Galusso ES, Kramer VM, et al. Mayaro fever in the city of Manaus, Brazil, 2007-2008. Vector Borne Zoonotic Dis. 2012;12(1):42-6. https://doi.org/10.1089/vbz.2011.0669.
https://doi.org/10.1089/vbz.2011.0669... ^,1616. Mourão MPG, Bastos MS, Figueiredo RMP, Gimaque JBL, Alves VCR, Saraiva MGG, et al. Arboviral diseases in the Western Brazilian Amazon: a perspective and analysis from a tertiary health & research center in Manaus, State of Amazonas. Rev Soc Bras Med Trop. 2015;48 Suppl 1:20-6. https://doi.org/10.1590/0037-8682-0133-2013.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0133-2... . Outros arbovírus têm sido isolados em humanos no Brasil, como o vírus da encefalite de Saint Louis, em caso suspeito de dengue no estado de São Paulo¹⁹19. Santos CLS, Sallum MAM, Franco HM, Oshiro FM, Rocco IM. Genetic characterization of St. Louis encephalitis virus isolated from human in São Paulo, Brazil. Mem Inst. Oswaldo Cruz. 2006;101(1):57-63. https://doi.org/10.1590/S0074-02762006000100011.
https://doi.org/10.1590/S0074-0276200600... , Ilhéus, Rocio¹⁴14. Lopes N, Nozawa C, Linhares REC. Características gerais e epidemiologia dos arbovírus emergentes no Brasil. Rev Pan Amaz Saude. 2014 [cited 2015 Dec 22];5(3):55-64. Available from: http://scielo.iec.pa.gov.br/pdf/rpas/v5n3/v5n3a07.pdf
http://scielo.iec.pa.gov.br/pdf/rpas/v5n... e Bussuquara¹⁴14. Lopes N, Nozawa C, Linhares REC. Características gerais e epidemiologia dos arbovírus emergentes no Brasil. Rev Pan Amaz Saude. 2014 [cited 2015 Dec 22];5(3):55-64. Available from: http://scielo.iec.pa.gov.br/pdf/rpas/v5n3/v5n3a07.pdf
http://scielo.iec.pa.gov.br/pdf/rpas/v5n... (gênero Flavivirus), sugerindo possível emergência.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA DAS ARBOVIROSES

As manifestações clínicas de infecção por arbovírus podem variar desde a doença febril leve e indiferenciada a síndromes febris neurológicas, articulares e hemorrágicas. Com frequência, os quadros graves são conhecidos somente após circulação viral em extensas epidemias, muitas vezes mostrando impacto imprevisível na morbidade e mortalidade, enquanto a ocorrência, até então, restringia-se a casos isolados ou pequenos surtos.

A ocorrência de óbitos em epidemias pelo CHIKV não era conhecida até a epidemia da Ilha Reunião no Oceano Índico, quando foram registrados quadros neurológicos graves (encefalites com óbitos e sequelas) e transmissão periparto com encefalite e retardo no desenvolvimento neuropsicomotor em crianças⁹9. Gérardin P, Couderc T, Bintner M, Tournebize P, Renouil M, Lémant J, et al. Chikungunya virus-associated encephalitis: a cohort study on La Réunion Island, 2005-2009. Neurology. 2016;86(1):94-102. https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000002234.
https://doi.org/10.1212/WNL.000000000000... . Da mesma forma, a infecção pelo ZIKV era considerada doença exantemática benigna com sintomas leves e autolimitada uma vez que poucos casos eram conhecidos. O quadro se modificou, porém, durante a epidemia de outubro de 2013 a março de 2014 na Polinésia Francesa, com 29 mil casos estimados e notificação de quadros neurológicos (encefalites, mielites e paralisia periférica) associados ao ZIKV¹²12. Ioos S, Mallet HP, Leparc Goffart I, Gauthier V, Cardoso T, Herida M. Current Zika virus epidemiology and recent epidemics. Med Mal Infect. 2014;44(7):302-7. https://doi.org/10.1016/j.medmal.2014.04.008.
https://doi.org/10.1016/j.medmal.2014.04... ^,1818. Roth A, Mercier A, Lepers C, Hoy D, Duituturaga S, Benyon E, et al. Concurrent outbreaks of dengue, chikungunya and Zika virus infections: an unprecedented epidemic wave of mosquito-borne viruses in the Pacific 2012-2014. Euro Surveill. 2014[cited 2016 Dec 1];19(41). Available from: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20929
http://www.eurosurveillance.org/ViewArti... . Além disso, houve aumento de oito vezes na ocorrência de síndrome de Guillain-Barré naquela localidade durante o período da epidemia, sugerindo contribuição desse vírus na etiologia dos casos¹²12. Ioos S, Mallet HP, Leparc Goffart I, Gauthier V, Cardoso T, Herida M. Current Zika virus epidemiology and recent epidemics. Med Mal Infect. 2014;44(7):302-7. https://doi.org/10.1016/j.medmal.2014.04.008.
https://doi.org/10.1016/j.medmal.2014.04... ^,1818. Roth A, Mercier A, Lepers C, Hoy D, Duituturaga S, Benyon E, et al. Concurrent outbreaks of dengue, chikungunya and Zika virus infections: an unprecedented epidemic wave of mosquito-borne viruses in the Pacific 2012-2014. Euro Surveill. 2014[cited 2016 Dec 1];19(41). Available from: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20929
http://www.eurosurveillance.org/ViewArti... . Após a emergência do ZIKV no Brasil e restante das Américas, a infecção foi associada à síndrome de Guillain-Barré, a encefalites fatais em adultos, a óbitos fetais, microcefalia e outras malformações fetais (síndrome do Zika congênito).

A dengue, após sua reemergência em contexto de grandes epidemias, hiperendemicidade e cocirculação de vários sorotipos, também tem sido associada ao aumento de casos graves em várias partes do mundo. A imunidade obtida em infecções anteriores leva à amplificação mediada por anticorpos ADE (antibody dependent enhancement), com altas viremias e liberação de marcadores inflamatórios nas reinfecções por sorotipos diferentes, particularmente a partir das segundas infecções¹¹11. Halstead SB. Dengue antibody-dependent enhancement: knowns and unknowns. Microbiol Spectr. 2014;2(6):1-17. https://doi.org/10.1128/microbiolspec.
https://doi.org/10.1128/microbiolspec... .

Até a emergência do WNV na Romênia, com taxa de letalidade de 10%, as formas neurológicas eram consideradas raras²²22. Tsai TF, Popovici F, Cernescu C, Campbell GL, Nedelcu NI. West Nile encephalitis epidemic in southeastern Romania. Lancet. 1998;352(9130):767–71. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(98)03538-7.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(98)03... . A partir de 1999, nos Estados Unidos, foram notáveis a rápida dispersão do vírus e a associação com as maiores epidemias de encefalite do país, com grande impacto na morbidade e mortalidade. Surtos na Europa e nas Américas continuam a ocorrer, sugerindo expansão geográfica da doença¹⁰10. Gray TJ, Webb CE. A review of the epidemiological and clinical aspects of West Nile virus. Int J Gen Med. 2014;7:193-203. https://doi.org/10.2147/IJGM.S59902.
https://doi.org/10.2147/IJGM.S59902... .

O impacto das arboviroses na morbidade e mortalidade se intensifica à medida que extensas epidemias pressupõem grande número de indivíduos acometidos, com implicações sobre os serviços de saúde, principalmente diante da ausência de tratamento, vacinas e outras medidas efetivas de prevenção e controle.

Por outro lado, pressões ambientais levam à seleção de linhagens de vírus que causam viremias mais intensas e, consequentemente, maior patogenicidade da doença, como é o caso do CHIKV e do WNV. Esses vírus possuem alta capacidade de se adaptarem, emergirem e se estabelecerem em novas áreas geográficas, sugerindo que novos e velhos vírus potencialmente podem ressurgir. Alguns arbovírus com potencial aumentado de circulação no Brasil são Saint Louis e Nilo Ocidental (família Flaviviridae), Oropouche (família Bunyaviridae), vírus da Encefalite Venezuelana e Mayaro (família Togaviridae). Todos podem ser associados a quadros graves, especialmente se ocorrerem extensas epidemias. Todos mostraram-se capazes de ser transmitidos por artrópodes da ordem Diptera potencialmente urbanos, como Culicoides paraensis, Aedes ssp. e Culex ssp., os quais têm ampla área de ocorrência no País¹⁴14. Lopes N, Nozawa C, Linhares REC. Características gerais e epidemiologia dos arbovírus emergentes no Brasil. Rev Pan Amaz Saude. 2014 [cited 2015 Dec 22];5(3):55-64. Available from: http://scielo.iec.pa.gov.br/pdf/rpas/v5n3/v5n3a07.pdf
http://scielo.iec.pa.gov.br/pdf/rpas/v5n... .

PERSPECTIVAS

As arboviroses são um crescente problema de saúde pública no mundo principalmente pelo potencial de dispersão, pela capacidade de adaptação a novos ambientes e hospedeiros (vertebrados e invertebrados), pela possibilidade de causar epidemias extensas, pela susceptibilidade universal e pela ocorrência de grande número de casos graves, com acometimento neurológico, articular e hemorrágico. A introdução de qualquer arbovírus em área indene ou com a presença do vetor nunca deve ser negligenciada.

O enfrentamento de arboviroses emergentes exige políticas e intervenções de amplo espectro, envolvendo vários setores da sociedade, não somente a área da saúde.

Observa-se o estabelecimento definitivo do Aedes nas Américas, associado a mudanças climáticas, desmatamentos, urbanização desorganizada, inchaço das cidades, ausência de água e saneamento básico, deslocamentos populacionais. Esses fatores definem os caminhos das doenças, influenciados pela pressão da mutação viral e de adaptações genéticas dos vírus a hospedeiros, vetores e novos ambientes. Mesmo diante de dificuldades na atuação sobre fatores socioeconômicos e ambientais, a área da saúde tem responsabilidades, como investimentos na prevenção, no diagnóstico e no tratamento de infecções, por exemplo no caso, particularmente crítico, do acometimento de grávidas pelo ZIKV.

O desenvolvimento de vacinas tem sido um desafio para vários grupos de pesquisa no Brasil e no mundo, considerando sua viabilidade já constatada para vários Flavivirus.

Investimentos na qualificação das ações de vigilância epidemiológica, virológica, vetorial e de epizootias são urgentes no País, especialmente em momentos de riscos importantes à saúde pública. A colaboração internacional é essencial para a identificação precoce da entrada de novos patógenos em áreas geográficas indenes; porém, políticas e ações integradas são particularmente estratégicas em um País com as dimensões do Brasil.

A perplexidade diante da disseminação de ZIKV e CHIKV e seu impacto no Brasil foram suficientes para se estabelecer situação de emergência em saúde pública pelo Ministério da Saúde e pela Organização Mundial da Saúde, quase dois anos após a entrada dos vírus no País. Esse quadro implicou em intensa mobilização de recursos e articulações entre estados e municípios para enfrentar a circulação viral, que tomou grandes proporções. Nesse contexto, a investigação epidemiológica e a suspeita de outros arbovírus devem fazer parte das rotinas da vigilância epidemiológica e das preocupações da saúde pública nacional para prever novas emergências epidemiológicas. Por outro lado, são essenciais os esforços para o desenvolvimento e aperfeiçoamento de exames diagnósticos ágeis, sensíveis e com pequena reação cruzada com outras arboviroses, imunobiológicos específicos e síntese de medicamentos antivirais, principalmente diante da infecção de gestantes pelo ZIKV. Ações conjuntas em pesquisa e o combate aos vetores podem ter impacto na expansão de vírus emergentes, como a infecção por CHIKV e ZIKV, as maiores preocupações do momento no País.

Referências bibliográficas

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