RESUMO

OBJETIVO

Analisar o Miniquestionário de Qualidade de Vida em Hipertensão Arterial (MINICHAL) por meio da Teoria da Resposta ao Item.

MÉTODOS

Estudo analítico realizado com 712 pessoas com hipertensão arterial atendidas em 13 unidades de atenção primária em saúde de Fortaleza, CE, em 2015. As etapas da análise pela Teoria da Resposta ao Item foram: avaliação da dimensionalidade, estimação dos parâmetros dos itens e construção da escala. O estudo da dimensionalidade foi realizado sobre a matriz de correlação policórica e análise fatorial confirmatória. Para a estimação dos parâmetros dos itens, foi utilizado o Modelo de Resposta Gradual de Samejima. As análises foram conduzidas no software livre R com o auxílio dos pacotes psych e mirt.

RESULTADOS

A análise permitiu a visualização dos parâmetros dos itens e suas contribuições individuais na mensuração do traço latente, gerando mais informação, permitindo a construção de uma escala com um modelo interpretativo que demonstra a evolução da piora da qualidade de vida em cinco níveis. Quanto aos parâmetros dos itens, houve bom desempenho daqueles referentes ao estado somático, pois apresentaram melhor poder de discriminar os indivíduos com pior qualidade de vida. Os itens relacionados ao estado mental foram os que contribuíram com menor quantidade de informação psicométrica no MINICHAL.

CONCLUSÕES

Conclui-se que o instrumento é indicado para a identificação da deterioração da qualidade de vida em hipertensão arterial. A análise do MINICHAL pela Teoria da Resposta ao Item permitiu identificar novas facetas desse instrumento ainda não abordadas em estudos anteriores.

Qualidade de Vida; Hipertensão; Perfil de Impacto da Doença; Inquéritos e Questionários, utilização; Estudos de Validação

INTRODUÇÃO

A medida da qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) é considerada um elemento relevante para a investigação e avaliação da saúde dos indivíduos⁵5. Barbetta PA, Trevisan LMV, Tavares H, Azevedo TCAM. Aplicação da Teoria da Resposta ao Item uni e multidimensional. Estud Aval Educ. 2014;25(57):280-302. https://doi.org/10.18222/eae255720142832.
https://doi.org/10.18222/eae255720142832... . Comumente, sua avaliação em questionário segue uma estrutura de questões semelhantes, considerando os vários domínios específicos, incluindo aspectos físico, social, psicológico e fatores espirituais³3. Bakas T, McLennon SM, Carpenter JS, Buelow JM, Otte JL, Hanna KMH, et. al. Systematic review of health-related quality of life models. Health Qual Life Outcomes. 2012;10(1):134-45. https://doi.org/10.1186/1477-7525-10-134.
https://doi.org/10.1186/1477-7525-10-134... ,¹¹11. Kłak A, Mińko M, Siwczyńska D, Samoliński B. Selected questionnaire methods studying the quality of life. Postepy Dermatol Alergol. 2015;32(3):210-15. https://doi.org/10.5114/pdia.2015.48047.
https://doi.org/10.5114/pdia.2015.48047... ,²⁵25. Trevisol DJ, Moreira LB, Kerkhoff A, Fuchs SC, Fuchs FD. Health-related quality of life and hypertension: a systematic review and meta-analysis of observational studies. J Hypertens. 2011;29(2):179-88. https://doi.org/10.1097/HJH.0b013e328340d76f.
https://doi.org/10.1097/HJH.0b013e328340... .

Por sua característica multifatorial, há vários questionários sobre QVRS, cada um trazendo modelos diferentes de qualidade de vida (QV) e situações de aplicação igualmente diferenciadas, sempre associadas a condições de saúde ou doença³3. Bakas T, McLennon SM, Carpenter JS, Buelow JM, Otte JL, Hanna KMH, et. al. Systematic review of health-related quality of life models. Health Qual Life Outcomes. 2012;10(1):134-45. https://doi.org/10.1186/1477-7525-10-134.
https://doi.org/10.1186/1477-7525-10-134... ,¹¹11. Kłak A, Mińko M, Siwczyńska D, Samoliński B. Selected questionnaire methods studying the quality of life. Postepy Dermatol Alergol. 2015;32(3):210-15. https://doi.org/10.5114/pdia.2015.48047.
https://doi.org/10.5114/pdia.2015.48047... . Por certo, é preferível a utilização de um modelo claramente delineado para um contexto específico, em detrimento do uso de modelos genéricos³3. Bakas T, McLennon SM, Carpenter JS, Buelow JM, Otte JL, Hanna KMH, et. al. Systematic review of health-related quality of life models. Health Qual Life Outcomes. 2012;10(1):134-45. https://doi.org/10.1186/1477-7525-10-134.
https://doi.org/10.1186/1477-7525-10-134... ,⁴4. Bandayrel K, Johnston BC. Recent advances in patient and proxy-reported quality of life research. Health Qual Life Outcomes. 2014;12:110. https://doi.org/10.1186/s12955-014-0110-7.
https://doi.org/10.1186/s12955-014-0110-... . Assim, a avaliação da QV é um esforço particularmente interessante em pacientes com hipertensão arterial sistêmica (HAS), uma vez que essa condição tem impacto epidemiológico significativo mundialmente e que atua sobre o bem-estar geral dos pacientes¹1. Andrade DF, Tavares HR, Valle RC. Teoria da Resposta ao Item: conceitos e aplicações. São Paulo: Associação Brasileira de Estatística; 2000 [cited 2014 Feb 18]. Available from: http://www.ufpa.br/heliton/arquivos/LivroTRI.pdf
http://www.ufpa.br/heliton/arquivos/Livr... ,⁴4. Bandayrel K, Johnston BC. Recent advances in patient and proxy-reported quality of life research. Health Qual Life Outcomes. 2014;12:110. https://doi.org/10.1186/s12955-014-0110-7.
https://doi.org/10.1186/s12955-014-0110-... ,²⁵25. Trevisol DJ, Moreira LB, Kerkhoff A, Fuchs SC, Fuchs FD. Health-related quality of life and hypertension: a systematic review and meta-analysis of observational studies. J Hypertens. 2011;29(2):179-88. https://doi.org/10.1097/HJH.0b013e328340d76f.
https://doi.org/10.1097/HJH.0b013e328340... . Tal avaliação tem se tornado usual, dentre outros modos, com a utilização do Miniquestionário de Qualidade de Vida em Hipertensão Arterial (MINICHAL).

Tal instrumento foi desenvolvido na Espanha (mini-cuestionario de calidad de vida en la hipertensión arterial [MINICHAL]) e validado pela teoria clássica dos testes (TCT)²2. Badia X, Roca-Cusachs A, Dalfó A, Gascón G, Abellán J, Lahoz R, et. al. Validation of the short form of the Spanish Hypertension Quality of Life Questionnaire (MINICHAL). Clin Ther. 2002;24(12):2137-54. https://doi.org/10.1016/S0149-2918(02)80103-5.
https://doi.org/10.1016/S0149-2918(02)80... com o propósito de avaliar o comprometimento da qualidade de vida do hipertenso em seus aspectos somático e mental²³23. Soutello ALS, Rodrigues RCM, Jannuzzi FF, Spana TM, Gallani MCBJ, Nadruz Junior W. Desempenho psicométrico da versão brasileira do Mini-cuestionario de calidad de vida en la hipertensión arterial (MINICHAL). Rev Latino-Am Enfermagem. 2011;19(4):855-64. https://doi.org/10.1590/S0104-11692011000400002.
https://doi.org/10.1590/S0104-1169201100... . O MINICHAL foi traduzido, adaptado transculturalmente e validado para o Brasil em 2008¹⁹19. Schilling SG. The role of psychometric modeling in test validation: an application of Multidimensional Item Response Theory. Measurement (Mahwah N J). 2007;5(2-3):93-106. https://doi.org/10.1080/15366360701487021.
https://doi.org/10.1080/1536636070148702... e, desde então, vem sendo estudado psicometricamente⁶6. Carvalho MAN, Silva IBS, Ramos SBP, Coelho LF, Gonçalves ID, Figueiredo Neto JA. Quality of life of hypertensive patients and comparison of two Instruments of HRQOL measure. Arq Bras Cardiol. 2012;98(5):442-51. https://doi.org/10.1590/S0066-782X2012005000032.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201200... ,²³23. Soutello ALS, Rodrigues RCM, Jannuzzi FF, Spana TM, Gallani MCBJ, Nadruz Junior W. Desempenho psicométrico da versão brasileira do Mini-cuestionario de calidad de vida en la hipertensión arterial (MINICHAL). Rev Latino-Am Enfermagem. 2011;19(4):855-64. https://doi.org/10.1590/S0104-11692011000400002.
https://doi.org/10.1590/S0104-1169201100... ,²⁴24. Soutello ALS, Rodrigues RCM, Jannuzzi FF, São-João TM, Martinix GG, Nadruz Jr W, et al. Qualidade de vida na hipertensão arterial: validade de grupos conhecidos do MINICHAL. Arq Bras Cardiol. 2015;104(4):299-307. https://doi.org/10.5935/abc.20150009.
https://doi.org/10.5935/abc.20150009... .

No entanto, as propriedades avaliadas, embora relevantes, não foram exaustivas e se deram ao nível do teste²2. Badia X, Roca-Cusachs A, Dalfó A, Gascón G, Abellán J, Lahoz R, et. al. Validation of the short form of the Spanish Hypertension Quality of Life Questionnaire (MINICHAL). Clin Ther. 2002;24(12):2137-54. https://doi.org/10.1016/S0149-2918(02)80103-5.
https://doi.org/10.1016/S0149-2918(02)80... ,⁶6. Carvalho MAN, Silva IBS, Ramos SBP, Coelho LF, Gonçalves ID, Figueiredo Neto JA. Quality of life of hypertensive patients and comparison of two Instruments of HRQOL measure. Arq Bras Cardiol. 2012;98(5):442-51. https://doi.org/10.1590/S0066-782X2012005000032.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201200... ,²³23. Soutello ALS, Rodrigues RCM, Jannuzzi FF, Spana TM, Gallani MCBJ, Nadruz Junior W. Desempenho psicométrico da versão brasileira do Mini-cuestionario de calidad de vida en la hipertensión arterial (MINICHAL). Rev Latino-Am Enfermagem. 2011;19(4):855-64. https://doi.org/10.1590/S0104-11692011000400002.
https://doi.org/10.1590/S0104-1169201100... ,²⁴24. Soutello ALS, Rodrigues RCM, Jannuzzi FF, São-João TM, Martinix GG, Nadruz Jr W, et al. Qualidade de vida na hipertensão arterial: validade de grupos conhecidos do MINICHAL. Arq Bras Cardiol. 2015;104(4):299-307. https://doi.org/10.5935/abc.20150009.
https://doi.org/10.5935/abc.20150009... . Na TCT, as análises consideram o comportamento de todo o conjunto dos itens que compõem o instrumento, caracterizando análises em nível do teste. Ao utilizar um instrumento na prática clínica ou em pesquisa, é necessário dispor do maior número de informações possíveis sobre seu desempenho psicométrico, suas forças e limitações, para a correta interpretação dos resultados obtidos com a medida²³23. Soutello ALS, Rodrigues RCM, Jannuzzi FF, Spana TM, Gallani MCBJ, Nadruz Junior W. Desempenho psicométrico da versão brasileira do Mini-cuestionario de calidad de vida en la hipertensión arterial (MINICHAL). Rev Latino-Am Enfermagem. 2011;19(4):855-64. https://doi.org/10.1590/S0104-11692011000400002.
https://doi.org/10.1590/S0104-1169201100... .

Nesse sentido, a teoria da resposta ao item (TRI) apresenta grande poder de conhecimento de estruturas latentes. Diferente da TCT, que faz suposições em nível do teste, a TRI faz suposições ao nível do item¹1. Andrade DF, Tavares HR, Valle RC. Teoria da Resposta ao Item: conceitos e aplicações. São Paulo: Associação Brasileira de Estatística; 2000 [cited 2014 Feb 18]. Available from: http://www.ufpa.br/heliton/arquivos/LivroTRI.pdf
http://www.ufpa.br/heliton/arquivos/Livr... . A TRI é considerada uma teoria moderna da psicometria, pois concentra-se em cada item do instrumento de medição e assume que o desempenho de um determinado teste pode ser explicado por características individuais, não diretamente observáveis, denominadas traços latentes¹1. Andrade DF, Tavares HR, Valle RC. Teoria da Resposta ao Item: conceitos e aplicações. São Paulo: Associação Brasileira de Estatística; 2000 [cited 2014 Feb 18]. Available from: http://www.ufpa.br/heliton/arquivos/LivroTRI.pdf
http://www.ufpa.br/heliton/arquivos/Livr... ,¹⁷17. Rodrigues MTP, Moreira TMM, Vasconcelos AM, Andrade DF, Silva DB, Barbetta PA. Instrumento mensurador de adesão para hipertensos: contribuição da Teoria da Resposta ao Item. Rev Saude Publica. 2013;47(3):523-30. https://doi.org/10.1590/S0034-8910.2013047004439.
https://doi.org/10.1590/S0034-8910.20130... . Seu crescimento somou bagagem teórica sofisticada sobre a fundamentação da medição em ciências do comportamento e sociais, que deve ser estudada e aplicada para o aprimoramento de testes produzidos pela TCT e para a formulação de novos testes¹1. Andrade DF, Tavares HR, Valle RC. Teoria da Resposta ao Item: conceitos e aplicações. São Paulo: Associação Brasileira de Estatística; 2000 [cited 2014 Feb 18]. Available from: http://www.ufpa.br/heliton/arquivos/LivroTRI.pdf
http://www.ufpa.br/heliton/arquivos/Livr... .

A análise do MINICHAL por meio da TRI permite melhor avaliar suas características, possibilitando verificar a constituição do traço latente subjacente ao instrumento, observar o que os itens estão efetivamente medindo e posicionar indivíduos e itens na mesma escala. Com isso, permite a construção de uma escala com pontos interpretáveis em termos do status de QV dos indivíduos, mostrando quais comportamentos estão necessitando de intervenções de saúde mais efetivas. Assim, o objetivo deste estudo foi analisar o MINICHAL por meio da TRI.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo analítico, conduzido com base na teoria da resposta ao item para analisar o MINICHAL. Esse questionário, utilizado em diversas pesquisas no mundo¹⁴14. Oza BB, Patel BM, Malhotra DS, Patel VJ. Health related quality of life in hypertensive patients in a tertiary care teaching hospital. J Assoc Physicians India. 2014 [cited 2017 Feb 18];62(10):22-9. Available from: http://www.japi.org/october_2014/004_oa_health_related_quality.pdf
http://www.japi.org/october_2014/004_oa_... ,¹⁶16. Roca-Cusachs A, Badia X, Dalfó A, Gascón G, Abellán J, Lahoz R, et. al. Relación entre variables clínicas y terapéuticas y calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con hipertensión arterial. Estudio MINICHAL. Med Clin (Barc). 2003;121(1):12-7. https://doi.org/10.1016/S0025-7753(03)74112-8.
https://doi.org/10.1016/S0025-7753(03)74... ,²²22. Silva PM, Haag U, Guest JF, Brazier JE, Soro M. Health-related quality of life impact of a triple combination of olmesartan medoxomil, amlodipine besylate and hydrochlorotiazide in subjects with hypertension. Health Qual Life Outcomes. 2015;21;13:24. https://doi.org/10.1186/s12955-015-0216-6.
https://doi.org/10.1186/s12955-015-0216-... e no Brasil⁶6. Carvalho MAN, Silva IBS, Ramos SBP, Coelho LF, Gonçalves ID, Figueiredo Neto JA. Quality of life of hypertensive patients and comparison of two Instruments of HRQOL measure. Arq Bras Cardiol. 2012;98(5):442-51. https://doi.org/10.1590/S0066-782X2012005000032.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201200... ,¹²12. Melchiors AC, Correr CJ, Pontarolo R, Santos FOS, Souza RAP. Qualidade de vida em pacientes hipertensos e validade concorrente do Minichal-Brasil. Arq Bras Cardiol. 2010;94(3):357-64. https://doi.org/10.1590/S0066-782X2010000300013.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201000... ,²³23. Soutello ALS, Rodrigues RCM, Jannuzzi FF, Spana TM, Gallani MCBJ, Nadruz Junior W. Desempenho psicométrico da versão brasileira do Mini-cuestionario de calidad de vida en la hipertensión arterial (MINICHAL). Rev Latino-Am Enfermagem. 2011;19(4):855-64. https://doi.org/10.1590/S0104-11692011000400002.
https://doi.org/10.1590/S0104-1169201100... ,²⁴24. Soutello ALS, Rodrigues RCM, Jannuzzi FF, São-João TM, Martinix GG, Nadruz Jr W, et al. Qualidade de vida na hipertensão arterial: validade de grupos conhecidos do MINICHAL. Arq Bras Cardiol. 2015;104(4):299-307. https://doi.org/10.5935/abc.20150009.
https://doi.org/10.5935/abc.20150009... , contém 17 itens agrupados em dois domínios. O domínio “estado mental” inclui as questões de 1 a 9 e o domínio “manifestações somáticas” inclui as questões de 10 a 16²⁰20. Schulz RB, Rossignoli P, Correr CJ, Fernández-Llimós F, Toni PM. Validação do Mini-Questionário de Qualidade de Vida em Hipertensão Arterial (MINICHAL) para o Português (Brasil). Arq Bras Cardiol. 2008;90(2):139-44. https://doi.org/10.1590/S0066-782X2008000200010.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X200800... . A versão original em espanhol e a brasileira incluem um item adicional, o de número 17, relativo ao impacto geral da HAS na QV do paciente. Esse item, por conter uma questão geral qualitativa, não entra na soma dos escores na TCT²⁰20. Schulz RB, Rossignoli P, Correr CJ, Fernández-Llimós F, Toni PM. Validação do Mini-Questionário de Qualidade de Vida em Hipertensão Arterial (MINICHAL) para o Português (Brasil). Arq Bras Cardiol. 2008;90(2):139-44. https://doi.org/10.1590/S0066-782X2008000200010.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X200800... ,²²22. Silva PM, Haag U, Guest JF, Brazier JE, Soro M. Health-related quality of life impact of a triple combination of olmesartan medoxomil, amlodipine besylate and hydrochlorotiazide in subjects with hypertension. Health Qual Life Outcomes. 2015;21;13:24. https://doi.org/10.1186/s12955-015-0216-6.
https://doi.org/10.1186/s12955-015-0216-... .

Cada item do MINICHAL emprega escala adjetival com quatro possíveis respostas (0 = não, absolutamente; 1 = sim, um pouco; 2 = sim, bastante; 3 = sim, muito). Assim, pela TCT, o domínio estado mental tem pontuação entre zero (melhor qualidade de vida) e 27 (pior qualidade de vida) pontos, enquanto o domínio manifestações somáticas resulta em um escore entre zero (melhor qualidade de vida) e 18 (pior qualidade de vida) pontos. Para mostrar o nível de qualidade de vida geral, os escores do estado mental são somados aos escores de manifestações somáticas⁶6. Carvalho MAN, Silva IBS, Ramos SBP, Coelho LF, Gonçalves ID, Figueiredo Neto JA. Quality of life of hypertensive patients and comparison of two Instruments of HRQOL measure. Arq Bras Cardiol. 2012;98(5):442-51. https://doi.org/10.1590/S0066-782X2012005000032.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201200... .

O MINICHAL foi originalmente desenvolvido para ser questionário autoadministrado. Entretanto, neste estudo, em razão da baixa escolaridade dos pacientes, o instrumento foi aplicado como formulário. O instrumento não sofreu modificações em sua estrutura¹⁹19. Schilling SG. The role of psychometric modeling in test validation: an application of Multidimensional Item Response Theory. Measurement (Mahwah N J). 2007;5(2-3):93-106. https://doi.org/10.1080/15366360701487021.
https://doi.org/10.1080/1536636070148702... . Os itens e suas alternativas de resposta foram lidos, sendo solicitada ao paciente a escolha de uma resposta no final da leitura de cada item. Acredita-se que essa forma de aplicação não incorreu em impactos negativos; ao contrário, permitiu a utilização do instrumento por pessoas com baixa escolarização.

O estudo foi desenvolvido no período de janeiro a outubro de 2015, junto a usuários hipertensos acompanhados nas unidades de atenção primária à saúde (UAPS) de Fortaleza, estado do Ceará. O município possui 105 unidades de atenção primária à saúde, distribuídas em seis secretarias regionais. Foi realizado sorteio por meio de tabela de números aleatórios de 13 unidades de atenção primária à saúde. Para o sorteio considerou-se a proporção de pessoas com hipertensão em cada regional.

A amostra foi constituída por 712 pessoas. Os critérios de inclusão foram: ter 18 anos ou mais e estar cadastrado como hipertenso na unidades de atenção primária à saúde. Foram excluídos pacientes com hipertensão gestacional ou com evidente doença psiquiátrica.

As etapas da análise do instrumento por meio da TRI foram: avaliação da dimensionalidade; calibração ou estimação dos parâmetros dos itens; e construção da escala. O estudo da dimensionalidade foi realizado sobre a matriz de correlação policórica e analisados os componentes principais com uma análise paralela⁹9. Hair JF, Black WC, Babin BJ, Anderson RE, Tatham RL. Análise multivariada de dados. 6. ed. Porto Alegre: Bookman, 2009.. As correlações policóricas são coeficientes apropriados para itens com escala ordinal. Além disso, a dimensionalidade também foi estudada por meio da análise fatorial confirmatória (AFC)²¹21. Shen W, Davis T, Lin DKJ, Nachtsheim CJ. Dimensional analysis and its applications in statistics. J Qual Technol. 2014 [cited 2017 Feb 18];46(3):185-98. Available from: http://www.personal.psu.edu/users/j/x/jxz203/lin/Lin_pub/2014_JQT_1.pdf
http://www.personal.psu.edu/users/j/x/jx... .

A análise paralela com matriz de correlação policórica foi realizada com o auxílio do pacote psicometria psych^aaRevelle W. Psych: procedures for psychological, psychometric, and personality research. Evaston: Northwestern University; 2015. e a AFC com o pacote lavaan^bbRosseel Y. Lavaan: Latent Variable Analysis. Version 0.5-20. Gent: 2015 [citado 18 fev 2017]. Disponível em: http://lavaan.org , ambos do software livre R^ccR Development Core Team. R: a language and environment for statistical computing. Version 2.13.2. Vienna: R Foundation for Statistical Computing; 2011 [citado 18 fev 2017]. Disponível em: https://cran.r-project.org/bin/windows/base/old/2.13.2/ . Para o ajuste do modelo na AFC, foram analisados os seguintes índices: GFI (Goodness of Fit Index); AGFI (Adjusted Goodness of Fit Index); NFI (Normed Fit Index); TLI (Lucker-Lewis Index); CFI (Comparative Fit Index); e RMSEA (Root Mean Square Error of Aproximation). Como critérios de ajuste, foram adotados os seguintes valores: GFI superior a 0,90; AGFI superior a 0,90; e NFI superior a 0,90; TLI superior a 0,90; CFI superior a 0,90; e RMSEA de 0,05 a 0,08⁹9. Hair JF, Black WC, Babin BJ, Anderson RE, Tatham RL. Análise multivariada de dados. 6. ed. Porto Alegre: Bookman, 2009..

Para a estimação dos parâmetros dos itens foi utilizado o modelo de resposta gradual de Samejima, que assume categorias de resposta ordenadas¹⁸18. Samejima F. Estimation of latent ability using a response pattern of graded scores. Psychometrika. 1969;34 Suppl 1:1-97. https://doi.org/10.1007/BF03372160.
https://doi.org/10.1007/BF03372160... . A aplicação desse modelo foi realizada por meio do pacote Mirt⁷7. Chalmers RP. Mirt: a multidimensional item response theory package for the R environment. J Stat Softw. 2012;48(6):1-29. https://doi.org/10.18637/jss.v048.i06.
https://doi.org/10.18637/jss.v048.i06... do software R^ccR Development Core Team. R: a language and environment for statistical computing. Version 2.13.2. Vienna: R Foundation for Statistical Computing; 2011 [citado 18 fev 2017]. Disponível em: https://cran.r-project.org/bin/windows/base/old/2.13.2/ . Por esse modelo, a probabilidade P_i,k + (θ_j) de um paciente j, com traço latente (ou nível de qualidade de vida) θ_j , responder o item i na categoria j ou superior é dada por:

sendo P_i,0 + (θ_j) = 1, P_i,k + (θ_j) = 0 e k o número de categorias do item i (na presente aplicação k = quatro categorias). A probabilidade de resposta na categoria k (k = 0, 1, ..., k) pode ser obtida pela diferença da probabilidade em k e k+1. O termo a_i é um parâmetro do item i que representa o quanto o item i discrimina entre diferentes níveis do traço latente θ; e o parâmetro b_i,k representa a posição na escala do traço latente em que a categoria k do item i passa a ter maior probabilidade. No MINICHAL, as categorias de resposta codificadas por 0, 1, 2 e 3 são ordenadas de tal modo que b_i,0 ≤ b_i,1 ≤ b_i,2 ≤ b_i,3. É desejável que os itens tenham a_i > 0,7 e -3 < b_i,k < 3¹1. Andrade DF, Tavares HR, Valle RC. Teoria da Resposta ao Item: conceitos e aplicações. São Paulo: Associação Brasileira de Estatística; 2000 [cited 2014 Feb 18]. Available from: http://www.ufpa.br/heliton/arquivos/LivroTRI.pdf
http://www.ufpa.br/heliton/arquivos/Livr... . Itens com valores de a ≥ 1 são considerados com poder de discriminação razoável¹1. Andrade DF, Tavares HR, Valle RC. Teoria da Resposta ao Item: conceitos e aplicações. São Paulo: Associação Brasileira de Estatística; 2000 [cited 2014 Feb 18]. Available from: http://www.ufpa.br/heliton/arquivos/LivroTRI.pdf
http://www.ufpa.br/heliton/arquivos/Livr... .

A construção da escala foi realizada com base nos níveis âncoras de itens com boa discriminação. Os níveis âncoras são pontos na escala selecionados pelo analista para serem interpretados e os itens âncoras aqueles selecionados para cada nível âncora¹1. Andrade DF, Tavares HR, Valle RC. Teoria da Resposta ao Item: conceitos e aplicações. São Paulo: Associação Brasileira de Estatística; 2000 [cited 2014 Feb 18]. Available from: http://www.ufpa.br/heliton/arquivos/LivroTRI.pdf
http://www.ufpa.br/heliton/arquivos/Livr... . Para que um item seja considerado âncora em um determinado nível da escala, espera-se que ele seja respondido positivamente por, no mínimo, 65% dos hipertensos com esse nível de QV, e por proporção menor do que 50% de hipertensos com o nível de QV imediatamente inferior. A diferença entre a proporção de hipertensos destes dois níveis deve ser de, pelo menos, 30%¹1. Andrade DF, Tavares HR, Valle RC. Teoria da Resposta ao Item: conceitos e aplicações. São Paulo: Associação Brasileira de Estatística; 2000 [cited 2014 Feb 18]. Available from: http://www.ufpa.br/heliton/arquivos/LivroTRI.pdf
http://www.ufpa.br/heliton/arquivos/Livr... . Por ser difícil satisfazer todas as condições¹⁷17. Rodrigues MTP, Moreira TMM, Vasconcelos AM, Andrade DF, Silva DB, Barbetta PA. Instrumento mensurador de adesão para hipertensos: contribuição da Teoria da Resposta ao Item. Rev Saude Publica. 2013;47(3):523-30. https://doi.org/10.1590/S0034-8910.2013047004439.
https://doi.org/10.1590/S0034-8910.20130... , as categorias dos itens foram posicionadas ao atingirem a proporção de 65% de resposta, denominadas de níveis quase âncoras.

A fim de facilitar a discussão dos resultados, foi realizada uma transformação linear na escala do traço latente (θ), normalmente fixada com média 0 (zero) e desvio padrão 1 (um), Escala (0,1), no processo de estimação dos parâmetros dos itens e indivíduos. A escala foi transformada para Escala (50,10), isto é, com média 50 e desvio padrão 10.

Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual do Ceará (Pareceres 1.206.472 e 723.860).

RESULTADOS

O estudo da dimensionalidade via análise de componentes principais sobre a matriz de correlação policórica mostrou uma dimensão dominante, explicando 28,2% da variância das respostas dos itens (o ponto mais ao alto na Figura 1). A presença de uma dimensão dominante indica dimensionalidade essencial, condição suficiente para a aplicação da TRI unidimensional.

A presença de um segundo ponto acima da linha pontilhada, referente à análise paralela, mostra a presença de uma segunda dimensão. Para o entendimento do traço latente uni e bidimensional, foi realizada uma AFC. A Tabela 1 apresenta as cargas fatoriais, as estimativas da variância explicada por fator e os índices de ajuste da AFC.

No modelo bidimensional, 10 itens apresentaram cargas fatoriais altas no primeiro fator (F1, itens: 1, 6, 9, 10, 11, 12, 14, 15, 16 e 17) e outros seis itens no segundo fator (F2, itens: 2, 3, 4, 5, 7 e 8). Os itens da dimensão 1 (F1) estão relacionados aos fatores do estado somático do paciente, enquanto itens da dimensão 2 (F2) estão relacionados ao estado mental do paciente. Três itens (1, 6 e 9) ficaram vinculados em dimensão distinta do estudo de validação do MINICHAL para o Brasil (Tabela 1, modelo bidimensional).

De acordo com a Tabela 1, podemos observar, que no ajuste dos modelos uni e bidimensional, apenas o item 13 apresentou carga inferior a 0,30, indicando que ele não parece bem relacionado com o traço latente “qualidade de vida em hipertensão arterial”. Já o item 17 (“Você diria que sua hipertensão e o tratamento dessa têm afetado a sua qualidade de vida?”) vinculou-se ao domínio manifestações somáticas.

Os modelos dimensionais mostram duas perspectivas para considerar o traço latente em questão: uma perspectiva unidimensional e outra bidimensional, ambas com critério de validade demonstrado pela AFC, pois os índices de ajustes dos modelos permaneceram dentro dos critérios adotados. Além disso, os dois fatores que compõem o modelo bidimensional possuem correlação de 0,441 (Tabela 1). Esses fatos definem o construto.

Neste trabalho, a construção da escala se baseou no modelo unidimensional, que, como discutido anteriormente, justifica-se devido à presença de uma dimensão dominante. Além disso, o conjunto de itens de modo geral mede um único fator, como expresso pelos índices de ajuste da AFC do modelo unidimensional (Tabela 1). Adicionalmente, o MINICHAL, quando aplicado pela TCT, tem os escores do estado mental somados aos escores de manifestações somáticas para expressar o nível de qualidade de vida geral, abrindo caminho para o tratamento dos dados em uma abordagem unidimensional.

A Tabela 2 apresenta as estimativas dos parâmetros dos itens do modelo TRI unidimensional. Os itens que melhor discriminaram os hipertensos com má qualidade de vida foram 2, 6, 9, 10, 11, 14, 15 e 16, que têm o parâmetro de discriminação, a, mais elevado. Outros itens apresentaram valores de a próximos à referência adotada (a > 0,70). Nesse sentido, os itens 10, 11, 14, 15 e 16 do estado somático têm melhor poder de discriminar indivíduos com pior QV do que os itens que medem o estado mental e que apresentaram, em sua maioria, parâmetros a próximos à referência adotada.

No entanto, o item 13 (a = 0,45) ficou abaixo do critério adotado, indicando pouca discriminação em termos da qualidade de vida em HAS. Esse item já havia mostrado fragilidade na análise da dimensionalidade. Diante disso, ele foi desconsiderado na construção da interpretação da escala (Tabela 2).

Os itens tiveram menos respostas nas categorias superiores (categorias 2 ou 3) foram aqueles referentes à dificuldade em relacionar-se com as pessoas, a sentir que não está exercendo um papel útil na vida, a ser incapaz de tomar decisões e iniciar coisas novas e ao inchaço nos tornozelos. Isso decorre dos seus valores elevados para os parâmetros b, no qual as respostas mais negativas para a QV foram dadas somente por hipertensos com má qualidade de vida em HAS. Os parâmetros b indicam a posição na escala em que o item teve maior informação (Tabela 2).

Exemplificando o processo de resposta ao item e a quantidade de informação que o MINICHAL mostrou ao ser analisado pela TRI, a Figura 2 apresenta a (A) curva característica do item 9 e a (B) curva de informação do teste.

A partir da curva característica do item 9 – “Tem se sentido esgotado e sem forças?” (Figura 2, A), pode-se interpretar que pacientes com nível de QVRS menor que 46,39 pontos na escala provavelmente escolherão a categoria “não, absolutamente”. Já uma pessoa com nível entre 46,39 a 55,81, provavelmente escolherá a categoria “sim, um pouco”. Aquele com nível entre 55,81 a 64,19 pontos provavelmente escolherá a categoria “sim, bastante” e aquele com QVRS acima de 64,19 provavelmente escolherá a categoria “sim, muito”. A Figura 2 (B) apresenta a curva de informação do teste em que o instrumento tem maior informação (curva mais alta) no intervalo de 40 a 80 pontos. Isso significa que o instrumento é mais adequado para medir o nível de qualidade de vida em hipertensão em pacientes que estão neste intervalo, o qual representa baixa QV em HAS.

A Tabela 3 apresenta os níveis da escala e sua interpretação. Pessoas em tratamento para a HAS com escore < 35 estiveram com muito alta qualidade de vida em HAS. No nível seguinte, e atingindo a mediana da escala, houve incremento da sensação de que a vida é uma luta contínua. No nível 50 a 65 predominaram os descritores do domínio somático e no nível seguinte (65 a 80) os descritores do domínio mental, indicando que o curso da deterioração da QV em HAS inicia-se com as manifestações somáticas e aprofunda-se com as manifestações mentais. Observa-se que mais da metade dos pacientes estavam localizados nos dois primeiros níveis da escala, representando alta qualidade de vida em HAS.

DISCUSSÃO

A análise do MINICHAL por meio da TRI forneceu informações adicionais em termos de validade e interpretação.

Por meio do estudo da dimensionalidade, confirmamos que o MINICHAL mede a qualidade de vida em somático e mental⁶6. Carvalho MAN, Silva IBS, Ramos SBP, Coelho LF, Gonçalves ID, Figueiredo Neto JA. Quality of life of hypertensive patients and comparison of two Instruments of HRQOL measure. Arq Bras Cardiol. 2012;98(5):442-51. https://doi.org/10.1590/S0066-782X2012005000032.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201200... ,¹²12. Melchiors AC, Correr CJ, Pontarolo R, Santos FOS, Souza RAP. Qualidade de vida em pacientes hipertensos e validade concorrente do Minichal-Brasil. Arq Bras Cardiol. 2010;94(3):357-64. https://doi.org/10.1590/S0066-782X2010000300013.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201000... ,²⁰20. Schulz RB, Rossignoli P, Correr CJ, Fernández-Llimós F, Toni PM. Validação do Mini-Questionário de Qualidade de Vida em Hipertensão Arterial (MINICHAL) para o Português (Brasil). Arq Bras Cardiol. 2008;90(2):139-44. https://doi.org/10.1590/S0066-782X2008000200010.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X200800... ,²³23. Soutello ALS, Rodrigues RCM, Jannuzzi FF, Spana TM, Gallani MCBJ, Nadruz Junior W. Desempenho psicométrico da versão brasileira do Mini-cuestionario de calidad de vida en la hipertensión arterial (MINICHAL). Rev Latino-Am Enfermagem. 2011;19(4):855-64. https://doi.org/10.1590/S0104-11692011000400002.
https://doi.org/10.1590/S0104-1169201100... ,²⁴24. Soutello ALS, Rodrigues RCM, Jannuzzi FF, São-João TM, Martinix GG, Nadruz Jr W, et al. Qualidade de vida na hipertensão arterial: validade de grupos conhecidos do MINICHAL. Arq Bras Cardiol. 2015;104(4):299-307. https://doi.org/10.5935/abc.20150009.
https://doi.org/10.5935/abc.20150009... . Constatamos, ainda, bom ajuste em um modelo unidimensional, mostrando ser plausível o tratamento do MINICHAL na abordagem uni e bidimensional⁵5. Barbetta PA, Trevisan LMV, Tavares H, Azevedo TCAM. Aplicação da Teoria da Resposta ao Item uni e multidimensional. Estud Aval Educ. 2014;25(57):280-302. https://doi.org/10.18222/eae255720142832.
https://doi.org/10.18222/eae255720142832... . Contudo, vislumbrando a construção de uma escala interpretativa relativamente simples do MINICHAL, optou-se por utilizar a abordagem unidimensional¹⁵15. Reckase MD. Multidimensional Item Response Theory. New York: Springer; 2009. (Statistics for Social and Behavioral Sciences).,¹⁹19. Schilling SG. The role of psychometric modeling in test validation: an application of Multidimensional Item Response Theory. Measurement (Mahwah N J). 2007;5(2-3):93-106. https://doi.org/10.1080/15366360701487021.
https://doi.org/10.1080/1536636070148702... . Para a interpretação dos itens foi usada a representação deles nas dimensões somática e estado mental, a fim de caracterizar a explicação nessas dimensões.

Por outro lado, cumpre salientar que o ajuste de uma escala com dois fatores seria possível com a utilização da Teoria da Resposta ao Item Mulidimensional (TRIM), a qual permitiria o estudo dos parâmetros dos itens em suas respectivas dimensões. No entanto, em virtude da complexidade de uma escala bidimensional, mantivemos a escolha do modelo unidimensional da TRI.

O posicionamento de itens e indivíduos em um espaço multidimensional ainda é assunto incipiente. Têm surgido muitas propostas de modelagem e de análise com a TRIM, mas ainda não dispomos de uma metodologia consagrada como na teoria clássica ou na TRI unidimensional⁵5. Barbetta PA, Trevisan LMV, Tavares H, Azevedo TCAM. Aplicação da Teoria da Resposta ao Item uni e multidimensional. Estud Aval Educ. 2014;25(57):280-302. https://doi.org/10.18222/eae255720142832.
https://doi.org/10.18222/eae255720142832... .

A análise da dimensionalidade do MINICHAL apresentou pequenas diferenças quando comparado ao estudo brasileiro de validação²⁰20. Schulz RB, Rossignoli P, Correr CJ, Fernández-Llimós F, Toni PM. Validação do Mini-Questionário de Qualidade de Vida em Hipertensão Arterial (MINICHAL) para o Português (Brasil). Arq Bras Cardiol. 2008;90(2):139-44. https://doi.org/10.1590/S0066-782X2008000200010.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X200800... . Os itens 1 (“Tem dormido mal?”), 6 (“Tem sentido constantemente agoniado e tenso?”) e 9 (“Tem se sentido esgotado e sem forças?”) apresentaram cargas fatoriais altas na dimensão de manifestação somática. No estudo de validação, esses itens mostraram correlação com a dimensão de estado mental²⁰20. Schulz RB, Rossignoli P, Correr CJ, Fernández-Llimós F, Toni PM. Validação do Mini-Questionário de Qualidade de Vida em Hipertensão Arterial (MINICHAL) para o Português (Brasil). Arq Bras Cardiol. 2008;90(2):139-44. https://doi.org/10.1590/S0066-782X2008000200010.
https://doi.org/10.1590/S0066-782X200800... . Essa diferença foi derivada da análise de dimensionalidade realizada no estudo brasileiro de validação, que utilizou técnica analítica que supõe as respostas dos itens em uma escala contínua. Neste trabalho, foi considerada uma abordagem própria para dados ordinais (correlações policóricas)²¹21. Shen W, Davis T, Lin DKJ, Nachtsheim CJ. Dimensional analysis and its applications in statistics. J Qual Technol. 2014 [cited 2017 Feb 18];46(3):185-98. Available from: http://www.personal.psu.edu/users/j/x/jxz203/lin/Lin_pub/2014_JQT_1.pdf
http://www.personal.psu.edu/users/j/x/jx... .

Do ponto de vista teórico, as correlações moderadas dos itens 1, 6 e 9 na dimensão somática podem ser exploradas da seguinte forma: item 1) alterações do sono podem acarretar alterações no funcionamento físico, ocupacional, cognitivo e social do hipertenso, comprometendo a qualidade de vida e manifestando-se com sintomas de fadiga¹⁰10. Hanus JS, Amboni G, Rosa MI, Ceretta LB, Tuon L. The quality and characteristics of sleep of hypertensive patients. Rev Esc Enferm USP. 2015;49(4):596-602. https://doi.org/10.1590/S0080-623420150000400009.
https://doi.org/10.1590/S0080-6234201500... ,¹³13. Müller MR, Guimarães SS. Impacto dos transtornos do sono sobre o funcionamento diário e a qualidade de vida. Estud Psicol (Campinas). 2007;24(4):519-28. https://doi.org/10.1590/S0103-166X2007000400011.
https://doi.org/10.1590/S0103-166X200700... ; item 6) este item possui dois comandos (agoniado e tenso) em uma só pergunta, o comando designado pela tensão está ligado a alterações somáticas e direcionou o item à correlação com essa dimensão; o item 9 possui os comandos esgotado e sem forças, compreendidos pelos participantes da pesquisa como elementos de esgotamento físico e não mental.

Por outro lado, o item 13 (“Percebeu que tem urinado com mais frequência?”) não se vinculou a nenhum dos modelos dimensionais testados. Na realidade estudada supõe-se que a resposta afirmativa do paciente a esse item pode não estar relacionada ao tratamento da HAS com a utilização de diuréticos, pois o aumento da frequência mictória pode decorrer de outras causas, não integrando o traço latente mensurado pelo MINICHAL.

Quanto aos parâmetros dos itens, houve bom desempenho daqueles referentes ao estado somático que apresentaram melhor poder de discriminar os indivíduos com pior QV. A discriminação é uma propriedade psicométrica importante para o item diferenciar pacientes nos níveis de QV em HAS⁸8. Fryback DG, Palta M, Cherepanov D, Bolt D, Kim JS. Comparison of five health-related quality-of-life indexes using item response theory analysis. Med Decis Making. 2010;30(1):5-15. https://doi.org/10.1177/0272989X09347016.
https://doi.org/10.1177/0272989X09347016... .

Dos itens do estado mental, o de melhor desempenho foi o que se referiu à dificuldade em manter relações sociais habituais. Além disso, os itens relacionados ao estado mental foram os que contribuíram com menor quantidade de informação psicométrica no MINICHAL, principalmente o item 12 (“Teve inchaço nos tornozelos?”) que possui baixa discriminação. A quantidade de informação do item indica a precisão da medida associada a cada nível da escala¹⁸18. Samejima F. Estimation of latent ability using a response pattern of graded scores. Psychometrika. 1969;34 Suppl 1:1-97. https://doi.org/10.1007/BF03372160.
https://doi.org/10.1007/BF03372160... . Uma alternativa para esse resultado é o acréscimo de itens bem formulados sobre o estado mental para aumentar a quantidade de informação e discriminar melhor os indivíduos nos aspectos dessa dimensão.

O parâmetro b, por ser medido na mesma escala do traço latente, fornece local de posicionamento do item na escala. Essa característica possibilita entender o significado do escore e não somente um indicador de QV, como apresentado pela TCT¹⁷17. Rodrigues MTP, Moreira TMM, Vasconcelos AM, Andrade DF, Silva DB, Barbetta PA. Instrumento mensurador de adesão para hipertensos: contribuição da Teoria da Resposta ao Item. Rev Saude Publica. 2013;47(3):523-30. https://doi.org/10.1590/S0034-8910.2013047004439.
https://doi.org/10.1590/S0034-8910.20130... . Condiciona-se que seus valores estejam entre -5 e 5 como forma de permitir a medição da QV em seus aspectos bons e ruins¹1. Andrade DF, Tavares HR, Valle RC. Teoria da Resposta ao Item: conceitos e aplicações. São Paulo: Associação Brasileira de Estatística; 2000 [cited 2014 Feb 18]. Available from: http://www.ufpa.br/heliton/arquivos/LivroTRI.pdf
http://www.ufpa.br/heliton/arquivos/Livr... . Os resultados do MINICHAL demonstram a maioria dos parâmetros de dificuldade positivos. Isso mostra, em termos interpretativos, um instrumento que mensura má QV em HAS. Desse modo, há a necessidade da formulação de itens com informações sobre muito alta qualidade de vida, preenchendo essa lacuna no instrumento.

De acordo com a escala construída, é perceptível a evolução da piora da QV em cinco níveis. No primeiro nível, apesar de representar aqueles com muito alta qualidade de vida, o instrumento não forneceu informações adicionais que qualificassem esse nível. Os níveis seguintes mostraram qualitativamente os pontos de piora da QV que iniciam pelo aparecimento de sintomas relacionados ao fator somático, seguido pelo comprometimento do estado mental. Essa interpretação dos níveis é uma propriedade dos modelos de TRI, que possibilita a criação de um plano de cuidados para o paciente conforme seu escore individual¹⁷17. Rodrigues MTP, Moreira TMM, Vasconcelos AM, Andrade DF, Silva DB, Barbetta PA. Instrumento mensurador de adesão para hipertensos: contribuição da Teoria da Resposta ao Item. Rev Saude Publica. 2013;47(3):523-30. https://doi.org/10.1590/S0034-8910.2013047004439.
https://doi.org/10.1590/S0034-8910.20130... . Assim, o instrumento é indicado para a identificação da deterioração da QV em HAS.

A análise do MINICHAL pela TRI permitiu identificar novas facetas como a organização dos itens em uma escala, a composição de interpretação para os seus níveis e a qualificação desses níveis. Na escala proposta, ter a sensação de que a vida é uma luta contínua demarca o início da deterioração da QV que piora com os problemas relacionados às manifestações somáticas seguidas por problemas do estado mental.

Em relação às limitações, o MINICHAL não forneceu informações que qualificassem pessoas com muito alta qualidade de vida. Além disso, tem-se a necessidade da construção de uma plataforma digital para que ele possa ser utilizado em pesquisas futuras.

A construção de uma interpretação para cada nível da escala configura-se como o preenchimento de lacuna nos estudos de mensuração de comportamento em saúde, que vai além das repostas comumente fornecidas pelos instrumentos de qualidade de vida.

Referências bibliográficas

Datas de Publicação

Histórico