RESUMO

OBJETIVO

Avaliar a qualidade da atenção à saúde da população idosa usando como parâmetro a avaliação da responsividade do serviço.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo descritivo, de corte transversal, realizado em uma unidade de referência do Sistema Único de Saúde em nível ambulatorial. A amostra foi probabilística composta por 385 idosos e a coleta de dados ocorreu em 2014. Foram avaliados os domínios: escolha, autonomia, confidencialidade, dignidade, comunicação, instalações físicas e atendimento rápido. Para tanto, foram utilizados o teste de correlação de Pearson e o teste de Fisher.

RESULTADOS

Os domínios dignidade, confidencialidade e comunicação atingiram o maior nível de responsividade adequada. Por outro lado, a liberdade de escolha e o atendimento rápido receberam as piores avaliações. A participação na tomada de decisões a respeito do tratamento foi significativamente menor entre os idosos que não frequentaram a escola. Além disso, os idosos que se autodeclararam negros receberam um atendimento de menor qualidade no que diz respeito à explicação clara e a privacidade respeitada mediante consulta, quando comparados aos usuários de outra raça.

CONCLUSÕES

Apesar de a maioria dos domínios estudados receberem uma avaliação positiva, evidenciou-se a necessidade de um atendimento igualitário por parte dos profissionais de saúde, independentemente de raça, nível de escolaridade ou qualquer outra característica adjetiva referente aos usuários idosos atendidos nos serviços de saúde públicos.

Idoso; Serviços de Saúde para Idosos; Avaliação de Serviços de Saúde

INTRODUÇÃO

O crescimento da população idosa é um fenômeno mundial que, no Brasil, acontece de forma acelerada e significativa²¹21 Schmidt MI, Duncan BB, Azevedo e Silva G, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, et al. Chronic non-communicable diseases in Brazil: burden and current challenges. Lancet. 2011;377(9781):1949-61. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)60135-9.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)60... . Estima-se que em 2025 o país será o sexto do mundo em número absoluto de idosos, totalizando 33,8 milhões de indivíduos e passando dos atuais 2,7% para 14,7% da população geral¹⁰10 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Resultados do Censo 2010. Rio de Janeiro: IBGE; 2010 [cited 2013 Mar 11]. Available from: http://www.censo2010.ibge.gov.br/resultados_do_censo2010.php
http://www.censo2010.ibge.gov.br/resulta... . O fato acarreta profundas mudanças na sociedade e novas demandas de saúde emergem, visto que a transição demográfica concomitante à transição epidemiológica implicam na maior utilização dos serviços de saúde devido à agudização de condições crônicas, ao aumento na frequência de comorbidades e à maior incidência de declínio funcional¹³13 Lourenço TM, Lenardt MH, Kletemberg DF, Seima MD, Tallmann AEC, Neu DKM. Capacidade funcional no idoso longevo: uma revisão integrativa. Rev Gaucha Enferm. 2012;33(2):176-85. https://doi.org/10.1590/S1983-14472012000200025.
https://doi.org/10.1590/S1983-1447201200... ,¹⁴14 Louvison MCP, Lebrão ML, Duarte YAO, Santos JLF, Malik AM, Almeida ES. Desigualdades no uso e acesso aos serviços de saúde entre idosos do município de São Paulo. Rev Saude Publica. 2008;42(4):733-40. https://doi.org/10.1590/S0034-89102008000400021.
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200800... .

É imperativo que o sistema de saúde atenda adequadamente as crescentes demandas da população que envelhece, levando em consideração as questões que refletem as peculiaridades desse grupo etário. Isso trouxe à tona a necessidade de elaboração e adequação de ações e políticas públicas com vistas à melhoria das condições de vida do novo perfil populacional.

Assim, foram criadas e redimensionadas políticas sociais voltadas para os idosos, especialmente as de saúde, a saber: Política Nacional de Assistência Social, Estatuto do Idoso, Plano de Ação Internacional para o Envelhecimento, Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa, entre outras. Todas reconhecem a necessidade da consolidação da rede de proteção social da pessoa idosa, na direção de uma sociedade para todas as idades. No entanto, várias são as dificuldades para implementá-las, como: a alocação precária de recursos; o frágil sistema de informação para análise das condições de vida e de saúde; e a capacitação inadequada de recursos humanos⁵5 Fernandes MTO, Soares SM. O desenvolvimento de políticas públicas de atenção ao idoso no Brasil. Rev Esc Enferm USP. 2012;46(6):1494-502. https://doi.org/10.1590/S0080-62342012000600029.
https://doi.org/10.1590/S0080-6234201200... ,⁶6 Gomes S. Políticas públicas para a pessoa idosa: marcos legais e regulatórios. São Paulo: Secretaria Estadual de Assistência e Desenvolvimento Social, Fundação Padre Anchieta; 2009 [cited 2017 Feb 20]. Available from: http://www.desenvolvimentosocial.sp.gov.br/a2sitebox/arquivos/documentos/biblioteca/publicacoes/volume2_Politicas_publicas.pdf
http://www.desenvolvimentosocial.sp.gov.... .

Desse modo, a avaliação desses serviços é considerada parte fundamental no planejamento e na gestão do sistema de saúde, tendo em vista que o seu aprimoramento é alcançado quando se tem como uma das metas a satisfação dos usuários⁷7 Gouveia CG, Souza WV, Luna CF, Souza-Júnior PRB, Szwarcwald CL. Satisfação dos usuários do sistema de saúde brasileiro: fatores associados e diferenças regionais. Rev Bras Epidemiol. 2009;12(3):281-96. https://doi.org/10.1590/S1415-790X2009000300001.
https://doi.org/10.1590/S1415-790X200900... ,¹⁵15 Martins AMEBL, Jardim LA, Souza JGS, Rodrigues CAQ, Ferreira RC, Pordeus IA. A avaliação negativa dos serviços odontológicos entre idosos brasileiros está associada ao tipo de serviço utilizado? Rev Bras Epidemiol. 2014;17(1):71-91. https://doi.org/10.1590/1415-790X201400010007ENG.
https://doi.org/10.1590/1415-790X2014000... .

A incorporação dos métodos de investigação da satisfação da clientela aos estudos de avaliação possibilitaram a identificação de áreas passíveis de melhoria no atendimento prestado pelos serviços de saúde, passando a constituir-se em importante instrumento para a gestão do setor¹1 Albuquerque EC. Avaliação da satisfação dos usuários dos Serviços de Saúde do Ambulatório Central do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira- IMIP - Recife, PE [dissertação de mestrado profissional]. Recife: Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães da Fundação Oswaldo Cruz; 2010 [cited 2013 Mar 11]. Available from: http://www.cpqam.fiocruz.br/bibpdf/2010albuquerque-ec.pdf
http://www.cpqam.fiocruz.br/bibpdf/2010a... .

No entanto, estudos têm mostrado que as diferentes expectativas individuais, influenciadas pelas distintas realidades socioculturais, levam a um viés subjetivo quando avaliamos os serviços pela ótica dos usuários⁷7 Gouveia CG, Souza WV, Luna CF, Souza-Júnior PRB, Szwarcwald CL. Satisfação dos usuários do sistema de saúde brasileiro: fatores associados e diferenças regionais. Rev Bras Epidemiol. 2009;12(3):281-96. https://doi.org/10.1590/S1415-790X2009000300001.
https://doi.org/10.1590/S1415-790X200900... ,⁹9 Hollanda E, Siqueira SAV, Andrade GRB, Molinaro A, Vaistman J. Satisfação e responsividade em serviços de atenção à saúde da Fundação Oswaldo Cruz. Cienc Saude Coletiva. 2012;17(12):3343-52. https://doi.org/10.1590/S1413-81232012001200019.
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201200... . Diante disso, a busca por maior objetividade nesses estudos culminou com o desenvolvimento de um novo conceito – o de responsividade (responsiveness) – pela Organização Mundial de Saúde (OMS)²⁸28 World Health Organization. The Health Systems Responsiveness Analytical Guidelines for Surveys in the Multi-country Survey Study. Geneva: WHO; 2005. [cited 2013 Mar 11]. Available from: http://www.who.int/responsiveness/mcss/en/
http://www.who.int/responsiveness/mcss/e... .

Esse conceito refere-se ao modo como o sistema age em relação às expectativas legítimas dos usuários em relação aos aspectos não médicos do cuidado, ou seja, os elementos não diretamente ligados ao estado de saúde, mas que podem vir a influenciá-lo⁹9 Hollanda E, Siqueira SAV, Andrade GRB, Molinaro A, Vaistman J. Satisfação e responsividade em serviços de atenção à saúde da Fundação Oswaldo Cruz. Cienc Saude Coletiva. 2012;17(12):3343-52. https://doi.org/10.1590/S1413-81232012001200019.
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201200... .

Estudo realizado pela OMS observou que cerca de 8% dos pacientes que avaliaram a assistência prestada em nível ambulatorial indicaram baixa responsividade dos serviços de saúde²⁸28 World Health Organization. The Health Systems Responsiveness Analytical Guidelines for Surveys in the Multi-country Survey Study. Geneva: WHO; 2005. [cited 2013 Mar 11]. Available from: http://www.who.int/responsiveness/mcss/en/
http://www.who.int/responsiveness/mcss/e... . No Brasil, estudos realizados em diferentes níveis assistenciais (hospitalar e atenção básica) mostraram que a dignidade, a confidencialidade e a comunicação entre profissional e paciente foram os aspectos mais bem conceituados, em consonância com resultados encontrados em outros países²2 Andrade GRB, Vaitsman J, Farias LO. Metodologia de elaboração do Índice de Responsividade do Serviço (IRS). Cad Saude Publica. 2010;16(3):523-34. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2010000300010.
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201000... ,⁸8 Gromulska L, Supranowicz P, Wysoxki MJ. Responsiveness to the hospital patient needs in Poland. Rocz Panstw Zakl Hig. 2014;65(2):155-64.,¹²12 Lima TJV, Arcieri RM, Garbin CAS, Moimaz SAS, Saliba O. Humanização na atenção básica de saúde na percepção de idosos. Saude Soc. 2014:23(1):265-76. https://doi.org/10.1590/S0104-12902014000100021.
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201400... . Por outro lado, as maiores deficiências são atribuídas aos domínios de autonomia, tempo de espera e escolha²2 Andrade GRB, Vaitsman J, Farias LO. Metodologia de elaboração do Índice de Responsividade do Serviço (IRS). Cad Saude Publica. 2010;16(3):523-34. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2010000300010.
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201000... ,⁸8 Gromulska L, Supranowicz P, Wysoxki MJ. Responsiveness to the hospital patient needs in Poland. Rocz Panstw Zakl Hig. 2014;65(2):155-64.,¹²12 Lima TJV, Arcieri RM, Garbin CAS, Moimaz SAS, Saliba O. Humanização na atenção básica de saúde na percepção de idosos. Saude Soc. 2014:23(1):265-76. https://doi.org/10.1590/S0104-12902014000100021.
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Considerando a complexidade do sistema de saúde brasileiro, principalmente quanto à execução de práticas assistenciais voltadas aos idosos, e a necessidade de avaliação desses serviços para a busca de novas propostas de planejamento e intervenções em saúde, o presente estudo objetivou analisar a qualidade da atenção ambulatorial à saúde da população idosa, usando como parâmetro a responsividade do serviço.

MÉTODOS

Este estudo, de natureza descritiva, corte transversal e abordagem quantitativa, foi realizado em uma unidade de referência do Sistema Único de Saúde (SUS) para as regiões Norte e Nordeste do país. Localizada em Recife, PE, essa instituição atende cerca de 67.000 idosos ao ano em consultas que contemplam serviços de medicina clínica e diversas especialidades^aaInstituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira, Departamento de Contas Médicas. Recife: IMIP; 2013..

A amostra foi probabilística, constituída por 385 usuários idosos, utilizando o número total de atendimentos na instituição no ano de 2013. Levou-se em consideração uma frequência de 50,0% para os eventos estudados (com o objetivo de maximizar o tamanho da amostra), uma precisão absoluta de 5,0 pontos percentuais e um nível de confiança de 95,0%. O cálculo da amostra foi feito pelo programa EpiInfo, versão 6.04. Participaram da pesquisa usuários que buscaram atendimento médico ambulatorial, com idade igual ou superior a 60 anos e que aceitaram participar do estudo.

A seleção dos indivíduos foi realizada na sala de espera dos consultórios do ambulatório de adultos, por ordem de chegada dos usuários para o atendimento. Considerando o atendimento médio de 50 pacientes, habilitados para o estudo, por dia, foi definido trabalhar com cinco pacientes por turno, utilizando-se o cálculo do “intervalo amostral”. Foi realizado sorteio aleatório simples dos valores de um a cinco para determinar os pacientes idosos a serem entrevistados. As entrevistas aconteceram nos dois turnos, e foram realizadas levando em consideração as experiências prévias dos idosos com o serviço.

Foram excluídos da amostra os idosos que apresentaram impossibilidade de comunicação; incoerência de discurso ou desorientação; ausência de acompanhante nos casos em que o paciente não soubesse assinar seu nome; e os pacientes de primeira vez do ambulatório. A identificação dos idosos que apresentaram os critérios de exclusão “impossibilidade de comunicação” e “incoerência de discurso ou desorientação” baseou-se na incapacidade do entrevistado em responder às questões sobre características socioeconômicas e demográficas. Dessa forma, a seleção procedeu-se até atingir a amostra definida inicialmente.

As informações foram coletadas entre os meses de março e julho de 2014 mediante entrevista durante o atendimento usual no ambulatório, sem comprometer o funcionamento do serviço. Para a coleta das informações sobre o perfil socioeconômico e autoavaliação da saúde, foram utilizadas questões fechadas do Brazil Old Age Schedule (BOAS)²⁷27 Veras R, Dutra S. Perfil do idoso brasileiro: questionário BOAS. Rio de Janeiro: UERJ, UnATI; 2008 [cited 2017 Feb 20]. Available from: http://www.crde-unati.uerj.br/liv_pdf/perfil.pdf
http://www.crde-unati.uerj.br/liv_pdf/pe... .

Na primeira parte do instrumento, foram consideradas as seguintes variáveis socioeconômicas: sexo (feminino; masculino); raça (branca; negra; parda; amarela; indígena); faixa etária (60 a 65 anos; 66 a 70 anos; ≥ 70 anos); escolaridade (sem escolaridade; 1 a 4 anos de estudo; 5 a 8 anos de estudo; ≥ 9 anos de estudo); renda mensal (menor que um salário mínimo; igual a um salário mínimo; maior que um salário mínimo; ignorado); crença ou religião (católica; evangélica; espírita; ignorado); situação conjugal (casado(a) ou união estável; viúvo(a); divorciado(a); nunca casou ou solteiro(a)); ocupação (empregado(a); desempregado(a); autônomo(a); do lar; aposentado(a); outros).

Para os dados relativos à responsividade do serviço, utilizou-se o questionário do Multi-Country Survey Study^bbWorld Health Organization. Multi-Country Survey Study. Brief 60min Questionnaire (Spanish). Geneva: HO [citado 21 fev 2017]. Disponível em: www.who.int/responsiveness/surveys/en/ , desenvolvido e validado pela OMS. O referido instrumento permite a avaliação de oito domínios de responsividade sobre aspectos relacionados com o ambiente em que os pacientes recebem atendimento em nível ambulatorial e com a maneira como são tratados. Esses aspectos são relevantes para todos os tipos de cuidados de saúde, incluindo os serviços de saúde individuais e coletivos. Tais domínios podem ser entendidos como²⁸28 World Health Organization. The Health Systems Responsiveness Analytical Guidelines for Surveys in the Multi-country Survey Study. Geneva: WHO; 2005. [cited 2013 Mar 11]. Available from: http://www.who.int/responsiveness/mcss/en/
http://www.who.int/responsiveness/mcss/e... :

1. Dignidade: o estado de ser digno ou estimado. Refere-se ao atendimento respeitoso e realização de exame físico em local reservado.

2. Autonomia: ter o direito de participar na tomada de decisões sobre seu cuidado e tratamento se assim o desejar. O profissional de saúde deve pedir permissão antes de realizar um tratamento ou examinar o paciente.

3. Confidencialidade: a garantia de sigilo da história clínica do paciente e das conversas tidas com os profissionais de saúde. Além disso, considera o armazenamento do prontuário em local seguro.

4. Comunicação: ter direito a uma comunicação de forma compreensível. O profissional deve escutar atentamente o paciente, explicar de forma clara suas dúvidas e garantir ao usuário tempo para questionamentos.

5. Atendimento rápido: ter suas necessidades de saúde atendidas em curto período de tempo de modo a não causar desconforto ou angústia indevida. Ademais, implica em curto tempo de espera para consulta e realização de exames e cirurgias.

6. Apoio à integração social: os serviços de saúde devem garantir o acesso às redes sociais antes, durante e após os cuidados. Diz respeito à oferta de alimentação aos familiares, liberdade de práticas religiosas etc. Esse domínio se refere aos casos de internamento hospitalar, não sendo utilizado para pesquisas em nível ambulatorial.

7. Qualidade das instalações físicas: ter acesso a instalações físicas adequadas. Considera níveis razoáveis de conforto e ambientes propícios para o bem-estar do usuário. Dessa forma, os serviços devem oferecer sala de espera ventiladas, cadeiras e setores limpos (incluindo a higiene dos banheiros).

8. Escolha: o paciente deve ter a oportunidade de escolher o profissional de saúde que realizará a consulta e a possibilidade de optar pelo atendimento em outro setor ou instituição.

Para este estudo, foram excluídas as questões referentes ao apoio à integração social visto que se restringem ao serviço de internação hospitalar. Tendo em vista as variações regionais, o instrumento de pesquisa foi submetido a um pré-teste com 50 usuários do serviço, visando a uma melhor compreensão pelo público alvo.

A abordagem preconizada pela OMS baseia-se no relato de experiência e avaliação da capacidade de resposta dos serviços de saúde que os usuários utilizam. Esse tipo de estudo costuma investigar qual a frequência com que determinado evento ocorre. Diante disso, as percepções negativas ou consideradas “problema” são definidas como o percentual de pessoas que responderam “nunca” ou “às vezes”²⁸28 World Health Organization. The Health Systems Responsiveness Analytical Guidelines for Surveys in the Multi-country Survey Study. Geneva: WHO; 2005. [cited 2013 Mar 11]. Available from: http://www.who.int/responsiveness/mcss/en/
http://www.who.int/responsiveness/mcss/e... . Já a responsividade considerada “boa” ou “adequada” diz respeito ao percentual de pessoas que responderam “sempre”. Adicionalmente, os entrevistados foram solicitados a indicar qual domínio eles percebiam como o mais importante para um atendimento de qualidade dentre os sete avaliados.

Os dados foram digitados com dupla entrada no software EpiInfo, versão 3.3.2. O teste de correlação de Pearson e o teste de Fisher foram realizados para verificar se existia uma relação entre as variáveis socioeconômicas e a responsividade adequada. Os resultados que apresentaram associação significativa em nível de 95% foram apresentados em tabela, com suas respectivas frequências absoluta e relativa.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal do Pernambuco (Parecer 521.886/14), em conformidade com a Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde. A todos os usuários que concordaram em participar do estudo foi solicitada a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.

RESULTADOS

Foram abordados 396 idosos, dos quais 385 foram entrevistados e 11 (2,78%) recusaram participar do estudo.

Quanto ao perfil sociodemográfico da amostra, a maioria era do sexo feminino (58%), de raça branca (62%), com crença religiosa católica (61%), residentes na zona urbana (92%), aposentados(as) (75%) e não tinham dependentes (75%). A maior prevalência diz respeito aos que possuem entre 60 e 65 anos (42%). Dentre os demais, 28% tinham entre 66 e 70 anos e 30% apresentavam mais de 70 anos de idade.

Quanto à escolaridade, 12% nunca frequentaram a escola, 40% tinham entre um e quatro anos de estudo, 22% estudaram de cinco a oito anos e 26% referiram nove ou mais anos de estudo.

Em relação à renda, mais da metade recebia um salário mínimo (53%). Cerca de 8% recebiam menos de um salário mínimo, 30% afirmaram possuir renda mensal maior que um salário mínimo e 9% preferiram não responder a esse questionamento.

Além disso, 25% das pessoas idosas autoavaliaram sua saúde como ótima ou boa, 60% como regular e 15% como ruim ou péssima.

Quanto à percepção sobre o serviço prestado pela unidade, 57% o consideraram melhor do que imaginaram; 6%, que o atendimento recebido foi pior do que esperavam; e 37%, que o serviço ofereceu uma assistência dentro do que previam receber. Não obstante, a grande maioria (98%) dos idosos declarou que recomendam ou recomendariam o serviço para amigos ou parentes.

Dentre os domínios estudados, a dignidade, a confidencialidade e a comunicação atingiram o maior nível de responsividade adequada. Em contrapartida, a liberdade de escolha e o atendimento rápido receberam as maiores restrições (Tabela 1).

A comunicação foi referenciada como o domínio mais importante para um atendimento de qualidade (41,2%), seguido da dignidade (39,2%) e do atendimento rápido (11,5%) (Figura).

A participação na tomada de decisões a respeito do tratamento (autonomia) foi significativamente menor (p = 0,018) entre os idosos que não frequentaram a escola (Tabela 2). De semelhante modo, a raça teve influência no tipo de assistência prestada pelos profissionais de saúde que atendem no serviço avaliado (Tabela 3).

Os idosos que se autodeclararam negros receberam atendimento de menor qualidade no que diz respeito à explicação e à privacidade respeitada mediante consulta, quando comparado aos usuários de outra raça.

DISCUSSÃO

O envelhecimento populacional acelerado acarretou grandes transformações no perfil de adoecimento da população e repercutiu na maior demanda por serviços especializados nessa área¹²12 Lima TJV, Arcieri RM, Garbin CAS, Moimaz SAS, Saliba O. Humanização na atenção básica de saúde na percepção de idosos. Saude Soc. 2014:23(1):265-76. https://doi.org/10.1590/S0104-12902014000100021.
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201400... ,²¹21 Schmidt MI, Duncan BB, Azevedo e Silva G, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, et al. Chronic non-communicable diseases in Brazil: burden and current challenges. Lancet. 2011;377(9781):1949-61. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)60135-9.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)60... . Em vista disso, a busca pela qualidade da atenção prestada pelos serviços de saúde aos idosos é considerada atualmente um imperativo técnico e social.

A avaliação da capacidade de resposta dos serviços de saúde às expectativas legítimas dos usuários é reconhecida como parte importante do desempenho dos sistemas de saúde²⁸28 World Health Organization. The Health Systems Responsiveness Analytical Guidelines for Surveys in the Multi-country Survey Study. Geneva: WHO; 2005. [cited 2013 Mar 11]. Available from: http://www.who.int/responsiveness/mcss/en/
http://www.who.int/responsiveness/mcss/e... . No entanto, pouca atenção tem sido dada à população idosa no que tange a esse tipo de avaliação¹²12 Lima TJV, Arcieri RM, Garbin CAS, Moimaz SAS, Saliba O. Humanização na atenção básica de saúde na percepção de idosos. Saude Soc. 2014:23(1):265-76. https://doi.org/10.1590/S0104-12902014000100021.
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201400... . Diógenes et al.⁴4 Diógenes TPM, Mendonça KMPP, Guerra RO. Dimensions of satisfaction of older adult Brazilian outpatients with physical therapy. Rev Bras Fisioter. 2009;13(4):301-7. https://doi.org/10.1590/S1413-35552009005000038.
https://doi.org/10.1590/S1413-3555200900... ratificam a importância da inclusão desse grupo etário nos estudos de avaliação de serviços, visto que seria um equívoco supor que todos os pacientes têm as mesmas necessidades e expectativas.

A qualidade dos serviços de saúde recebidos pelos idosos menos escolarizados é inferior se comparado aos que possuem maior nível de instrução¹⁸18 Noronha KVMS, Andrade MV. Desigualdades sociais em saúde e na utilização dos serviços de saúde entre os idosos na América Latina. Rev Panam Salud Publica. 2005;17(5-6):410-8. https://doi.org/10.1590/S1020-49892005000500013.
https://doi.org/10.1590/S1020-4989200500... , resultando em uma desigualdade social na prestação desses serviços. De semelhante modo, o presente estudo observou que os idosos sem escolaridade tiveram menor oportunidade de participar das decisões acerca do seu tratamento em relação aos escolarizados.

Ao estudar as consequências disso, Lima et al.¹²12 Lima TJV, Arcieri RM, Garbin CAS, Moimaz SAS, Saliba O. Humanização na atenção básica de saúde na percepção de idosos. Saude Soc. 2014:23(1):265-76. https://doi.org/10.1590/S0104-12902014000100021.
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201400... mostraram que idosos que não tiveram direito a exercer sua autonomia relatam que “quem manda é o médico” e que se não “obedecessem à sua ordem” poderiam até “perder a vaga”. Isso confere a passividade dos usuários diante da condução do seu caso devido ao medo de perderam o atendimento, e implica em uma verdadeira despersonalização e imposição de normas, com desrespeito à autonomia e à decisão do paciente.

Embora ainda não se tenham evidências concretas a respeito dos possíveis fatores que ocasionem esse tipo de atitude por parte dos profissionais de saúde, é evidente a necessidade de planejamento e implementação de estratégias que visem à humanização do atendimento a fim de garantir a participação do usuário como sujeito ativo no processo do cuidar. Afinal, a adesão e o sucesso da terapia proposta estão intimamente ligados ao atendimento diferenciado, baseado na confiança e no respeito aos anseios dos usuários²⁵25 Taddeo OS, Lopes Gomes KWL, Caprara A, Gomes AMA, Oliveira GC, Moreira TMM. Acesso, prática educativa e empoderamento de pacientes com doenças crônicas. Cienc Saude Coletiva. 2012;17(11):2923-30. https://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232012001100009.
https://dx.doi.org/10.1590/S1413-8123201... .

Não obstante, a autonomia do paciente é um componente ético do cuidado a ser constantemente buscado e estimulado independentemente do nível de escolaridade³3 Costa VT, Lunardi VL, Lunardi Filho WD. Autonomia versus cronicidade: uma questão ética no processo de cuidar em enfermagem. Rev Enferm UERJ. 2007 [cited 2017 Feb 20];15(1):53-8. Available from: http://www.facenf.uerj.br/v15n1/v15n1a08.pdf
http://www.facenf.uerj.br/v15n1/v15n1a08... . Sob essa ótica, estudiosos apontam que a medicina contemporânea deve privilegiar a participação em conjunto dos pacientes, seus familiares e os profissionais de saúde nas tomadas de decisões para alcançar a democratização da relação médico-paciente²³23 Soares JCRS, Camargo Jr KR. Patient autonomy in the therapeutic process as a value for health. Interface (Botucatu). 2007;11(21):65-78. https://doi.org/10.1590/S1414-32832007000100007.
https://doi.org/10.1590/S1414-3283200700... .

Em relação ao atendimento rápido, a OMS²⁸28 World Health Organization. The Health Systems Responsiveness Analytical Guidelines for Surveys in the Multi-country Survey Study. Geneva: WHO; 2005. [cited 2013 Mar 11]. Available from: http://www.who.int/responsiveness/mcss/en/
http://www.who.int/responsiveness/mcss/e... constatou que esse domínio é considerado o mais importante pelos usuários dos serviços de saúde. No presente estudo, esse domínio recebeu a terceira maior pontuação em importância (Figura). Entretanto, seu desempenho foi o pior dentre os avaliados, mostrando-se aquém do esperado pelos idosos (22%). De fato, a literatura mostra constante insatisfação dos usuários de serviços públicos acerca do tempo de espera para atendimento, o que ratifica a necessidade de desenvolvimento de estratégias que proporcionem uma assistência à saúde mais rápida e efetiva¹1 Albuquerque EC. Avaliação da satisfação dos usuários dos Serviços de Saúde do Ambulatório Central do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira- IMIP - Recife, PE [dissertação de mestrado profissional]. Recife: Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães da Fundação Oswaldo Cruz; 2010 [cited 2013 Mar 11]. Available from: http://www.cpqam.fiocruz.br/bibpdf/2010albuquerque-ec.pdf
http://www.cpqam.fiocruz.br/bibpdf/2010a... ,²⁰20 Santiago RF, Mendes ACG, Miranda GMD, Duarte PO, Furtado BMASM, Souza WV. Qualidade do atendimento nas Unidades de Saúde da Família no município de Recife: a percepção dos usuários. Cienc Saude Coletiva. 2013;18(1):35-44. https://doi.org/10.1590/S1413-81232013000100005.
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201300... .

É evidente a crise nos sistemas de saúde devido à incongruência entre o atual perfil epidemiológico com predomínio de condições crônicas e os serviços de saúde direcionados prioritariamente para atuar nas condições agudas e para as agudizações das doenças crônicas, organizados, em sua maioria, de forma fragmentada. Esses sistemas fragmentados são incapazes de oferecer uma atenção contínua à população, resultando em demora no atendimento e baixa resolutividade¹⁷17 Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Cienc Saude Coletiva. 2010:15(5):2297-305. https://doi.org/10.1590/S1413-81232010000500005.
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201000... .

Considerando esses aspectos, as Redes Integradas de Atenção à Saúde visam à integração de serviços de saúde de forma a oferecerem uma atenção efetiva e condizente com as necessidades dos usuários. Estudos têm evidenciado que a atuação dos serviços em redes integradas pode melhorar a qualidade clínica, os resultados sanitários e a satisfação dos usuários, além de reduzir o tempo de espera para atendimento e os custos dos sistemas de atenção à saúde¹⁷17 Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Cienc Saude Coletiva. 2010:15(5):2297-305. https://doi.org/10.1590/S1413-81232010000500005.
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201000... ,²²22 Silva SF. Organização de redes regionalizadas e integradas de atenção à saúde: desafios do Sistema Único de Saúde (Brasil). Cienc Saude Coletiva. 2011;16(6):2753-62. https://doi.org/10.1590/S1413-81232011000600014.
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201100... .

Embora este estudo não tenha encontrado associação significativa entre nível de escolaridade e atendimento rápido (p = 0,191), estudo anterior¹⁴14 Louvison MCP, Lebrão ML, Duarte YAO, Santos JLF, Malik AM, Almeida ES. Desigualdades no uso e acesso aos serviços de saúde entre idosos do município de São Paulo. Rev Saude Publica. 2008;42(4):733-40. https://doi.org/10.1590/S0034-89102008000400021.
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200800... encontrou maior tempo para agendamento de consulta entre os idosos que não frequentaram escola. Os resultados observados nesta pesquisa podem ter sido influenciados pelo baixo nível de escolaridade predominante entre os usuários da instituição avaliada.

Em relação à variável raça, os idosos que se autodeclararam negros tiveram menor percepção positiva do respeito à sua privacidade durante o atendimento (p = 0,028) e das explicações transmitidas pelos profissionais de saúde (p = 0,027) durante a consulta. Quanto a esse aspecto, Souza et al.²⁴24 Souza EHA, Oliveira PAP, Paegle AC, Goes PSA. Raça e o uso dos serviços de saúde bucal por idosos. Cienc Saude Coletiva. 2012;17(8):2063-70. https://doi.org/10.1590/S1413-81232012000800017.
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201200... já haviam observado que a raça é um fator limitante no acesso a serviços odontológicos por parte dos usuários mais velhos, visto que os idosos negros apresentaram maior dificuldade na sua utilização.

Na vigência de um sistema de saúde que se pretende universal e equânime, é inadmissível que as diferenças de raça interfiram nos aspectos relacionados ao atendimento recebido nos serviços. Segundo Lenardt et al.¹¹11 Lenardt MH, Hammerschmidt KSA, Pívaro ABR, Borghi ACS. Os idosos e os constrangimentos nos eventos da internação cirúrgica. Texto Contexto Enferm. 2007;16(4):737-45. https://doi.org/10.1590/S0104-07072007000400019.
https://doi.org/10.1590/S0104-0707200700... , a dignidade referente ao ser humano idoso deve ser inalienável e livre de toda carga condicionante que se lhe queira impor. Desse modo, os profissionais de saúde deveriam prestar um atendimento respeitoso ao idoso independentemente de qualquer outra característica adjetiva.

É importante destacar que a comunicação com os pacientes tem uma função terapêutica e é considerada parte essencial no processo do cuidado¹¹11 Lenardt MH, Hammerschmidt KSA, Pívaro ABR, Borghi ACS. Os idosos e os constrangimentos nos eventos da internação cirúrgica. Texto Contexto Enferm. 2007;16(4):737-45. https://doi.org/10.1590/S0104-07072007000400019.
https://doi.org/10.1590/S0104-0707200700... . De acordo com a opinião dos entrevistados neste estudo, os profissionais promovem uma relação de diálogo com os idosos, oferecendo uma escuta adequada e explicações claras a respeito do quadro de saúde e/ou tratamento. Isso favorece o vínculo do binômio usuário-serviço de saúde, otimizando o processo da assistência, visto que permite aos profissionais o melhor conhecimento das questões inerentes ao quadro de saúde do seu paciente bem como das prioridades de cada caso⁸8 Gromulska L, Supranowicz P, Wysoxki MJ. Responsiveness to the hospital patient needs in Poland. Rocz Panstw Zakl Hig. 2014;65(2):155-64.,¹²12 Lima TJV, Arcieri RM, Garbin CAS, Moimaz SAS, Saliba O. Humanização na atenção básica de saúde na percepção de idosos. Saude Soc. 2014:23(1):265-76. https://doi.org/10.1590/S0104-12902014000100021.
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201400... .

Em consonância com Lima et al.¹²12 Lima TJV, Arcieri RM, Garbin CAS, Moimaz SAS, Saliba O. Humanização na atenção básica de saúde na percepção de idosos. Saude Soc. 2014:23(1):265-76. https://doi.org/10.1590/S0104-12902014000100021.
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201400... , a escolha dos profissionais de saúde encontra-se entre os domínios que receberam as piores avaliações pelos usuários idosos (24,4%). Isso se deve à reduzida possibilidade de escolha do prestador de serviços nas unidades públicas de saúde²2 Andrade GRB, Vaitsman J, Farias LO. Metodologia de elaboração do Índice de Responsividade do Serviço (IRS). Cad Saude Publica. 2010;16(3):523-34. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2010000300010.
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201000... .

A presente investigação constatou que os domínios dignidade e confidencialidade atingiram o maior nível de responsividade adequada na instituição avaliada. Esses resultados corroboram dados da OMS, que mostram que pacientes²⁸28 World Health Organization. The Health Systems Responsiveness Analytical Guidelines for Surveys in the Multi-country Survey Study. Geneva: WHO; 2005. [cited 2013 Mar 11]. Available from: http://www.who.int/responsiveness/mcss/en/
http://www.who.int/responsiveness/mcss/e... tendem a relatar uma boa capacidade de resposta para dignidade e confidencialidade na avaliação dos serviços ambulatoriais.

Lima et al.¹²12 Lima TJV, Arcieri RM, Garbin CAS, Moimaz SAS, Saliba O. Humanização na atenção básica de saúde na percepção de idosos. Saude Soc. 2014:23(1):265-76. https://doi.org/10.1590/S0104-12902014000100021.
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201400... , ao avaliarem diferentes serviços de saúde pública, observaram que a grande maioria dos usuários demonstraram confiança nos prestadores da assistência para assegurar o sigilo de suas informações pessoais. Cabe ressaltar que a confidencialidade é um requisito essencial na conduta dos profissionais de saúde, sendo considerado um direito do paciente, como também uma responsabilidade ética dos prestadores da atenção¹⁹19 Sampaio SS, Rodrigues FW. Ética e sigilo profissional. Serv Soc Soc. 2014;117:84-93. https://doi.org/10.1590/S0101-66282014000100006.
https://doi.org/10.1590/S0101-6628201400... .

Entretanto, há relatos na literatura referente aos serviços nos quais a privacidade nas consultas foi identificada pelos usuários como a maior falha no atendimento prestado. Dentre as queixas, pode-se apontar a inexistência de local apropriado para a troca de roupa quando necessário para a realização de exames, bem como o acesso ao consultório por outros profissionais de saúde, durante a consulta, sem a permissão do paciente⁹9 Hollanda E, Siqueira SAV, Andrade GRB, Molinaro A, Vaistman J. Satisfação e responsividade em serviços de atenção à saúde da Fundação Oswaldo Cruz. Cienc Saude Coletiva. 2012;17(12):3343-52. https://doi.org/10.1590/S1413-81232012001200019.
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201200... . Nesses casos, é evidente a necessidade de readequação do espaço físico das unidades de saúde e da sensibilização dos profissionais a respeito deste componente da humanização do atendimento.

Com exceção da limpeza da sala de espera, os demais aspectos referentes ao domínio instalações físicas foram avaliados como inadequados por praticamente metade dos idosos entrevistados. Cabe salientar que é recorrente na literatura as queixas dos usuários acerca das condições precárias de infraestrutura e limpeza dos serviços públicos de saúde¹⁶16 Medeiros FA, Araújo-Souza GC, Albuquerque-Batista AA, Clara-Costa IC. Acolhimento em uma Unidade Básica de Saúde: a satisfação do usuário em foco. Rev Salud Publica. 2010;12(3):402-13. https://doi.org/10.1590/S0124-00642010000300006.
https://doi.org/10.1590/S0124-0064201000... . A melhoria desses aspectos, na maioria das vezes, não depende de grandes investimentos em recursos financeiros e tecnológicos⁹9 Hollanda E, Siqueira SAV, Andrade GRB, Molinaro A, Vaistman J. Satisfação e responsividade em serviços de atenção à saúde da Fundação Oswaldo Cruz. Cienc Saude Coletiva. 2012;17(12):3343-52. https://doi.org/10.1590/S1413-81232012001200019.
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201200... . Essa situação remete ao âmbito da cultura e da gestão organizacional em que o usuário é visto como a clientela de baixa renda atendida pelo sistema público de saúde e destituído de prioridade, em detrimento aos espaços em que predominam clientela de renda mais alta⁹9 Hollanda E, Siqueira SAV, Andrade GRB, Molinaro A, Vaistman J. Satisfação e responsividade em serviços de atenção à saúde da Fundação Oswaldo Cruz. Cienc Saude Coletiva. 2012;17(12):3343-52. https://doi.org/10.1590/S1413-81232012001200019.
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201200... .

Ainda sobre a responsividade dos serviços de saúde, há evidências de que as pessoas mais pobres tendem a referir pior capacidade de resposta para os domínios de atendimento rápido, dignidade, comunicação e escolha²⁸28 World Health Organization. The Health Systems Responsiveness Analytical Guidelines for Surveys in the Multi-country Survey Study. Geneva: WHO; 2005. [cited 2013 Mar 11]. Available from: http://www.who.int/responsiveness/mcss/en/
http://www.who.int/responsiveness/mcss/e... . O presente estudo não identificou influência de tais fatores na avaliação da unidade pesquisada. Essa contradição pode ser explicada pelo fato de esta investigação ter sido realizada em uma instituição conveniada com a rede pública e que atende, em sua grande maioria, pacientes de baixas condições aquisitivas, favorecendo a homogeneidade da amostra.

Embora os entrevistados apontem alguns aspectos como passíveis de melhorias, a grande maioria recomenda ou recomendaria o serviço. Resultados semelhantes foram encontrados por Albuquerque¹1 Albuquerque EC. Avaliação da satisfação dos usuários dos Serviços de Saúde do Ambulatório Central do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira- IMIP - Recife, PE [dissertação de mestrado profissional]. Recife: Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães da Fundação Oswaldo Cruz; 2010 [cited 2013 Mar 11]. Available from: http://www.cpqam.fiocruz.br/bibpdf/2010albuquerque-ec.pdf
http://www.cpqam.fiocruz.br/bibpdf/2010a... , que atribui o elevado percentual de aprovação como provável consequência da confiança no atendimento recebido e nos resultados alcançados.

Este estudo teve como principal fortaleza propiciar ao idoso a oportunidade de avaliar a qualidade do atendimento a ele dirigido. Como possíveis limitações, pode-se considerar a realização do estudo na própria unidade de saúde e a exclusão de usuários que apresentaram impossibilidade de comunicação e incoerência de discurso ou desorientação. Alguns estudiosos indicam a importância de se considerar o viés de gratidão, visto que, em alguns casos, os pacientes emitem uma falsa avaliação positiva do atendimento devido ao receio em perder o direito ao serviço²⁶26 Vaitsman J, Andrade GRB. Satisfação e responsividade: formas de medir a qualidade e a humanização da assistência à saúde. Cienc Saude Coletiva. 2005;10(3):599-613. https://doi.org/10.1590/S1413-81232005000300017.
https://doi.org/10.1590/S1413-8123200500... . A influência desse tipo de viés pode ter sido minimizada pelo esclarecimento por parte do entrevistador acerca dos objetivos da pesquisa e pela garantia do sigilo das informações fornecidas.

CONCLUSÕES

Os resultados do presente estudo sugerem que os profissionais de saúde da unidade pesquisada estão se empenhando na prestação de um atendimento humanizado aos usuários idosos, com vistas à comunicação adequada e sigilo das informações pessoais relatadas mediante a consulta.

No entanto, o atendimento, no que tange à privacidade e às explicações recebidas durante a consulta, foi influenciado pela raça, de forma que os idosos negros tiveram uma menor percepção positiva acerca desses aspectos em relação aos demais pacientes. Esse fato ratifica a importância da discussão referente aos direitos humanos e da luta por um sistema de saúde público igualitário.

Além disso, ficou evidente a importância de se considerar o paciente como sujeito ativo nas discussões a respeito do seu tratamento, de forma a garantir a autonomia dos idosos mediante as decisões inerentes ao seu contínuo assistencial.

Cabe ressaltar que a liberdade de escolher o prestador da assistência e o atendimento rápido foram os domínios que receberam a pior avaliação. Ademais, as instalações físicas foram avaliadas como aquém do esperado pelos idosos. Esses achados reforçam a necessidade de investimentos direcionados para proporcionar adequação da proporção entre demanda e oferta e de estrutura física das unidades às necessidades específicas deste grupo etário.

Sob essa ótica, é necessário restabelecer a coerência entre a situação de saúde, com predomínio nas condições crônicas, e a atuação dos serviços de saúde, que atualmente estão direcionados prioritariamente ao atendimento de condições agudas e para as agudizações de doenças crônicas de forma fragmentada. Para tanto, as Redes Integradas de Atenção à Saúde podem oferecer uma condição estruturalmente mais adequada para efetivar o atendimento integral e racionalizar os custos de forma a otimizar e redirecionar a utilização de recursos para áreas consideradas prioritárias.

Face ao exposto, é imperativo que gestores e autoridades públicas estejam em consonância com a necessidade de um serviço de saúde que atenda a população idosa, considerando as suas peculiaridades.

Referências bibliográficas

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Histórico