RESUMO

OBJETIVO

Avaliar o desempenho em saúde sexual e reprodutiva de serviços de atenção primária à saúde do Sistema Único de Saúde, no estado de São Paulo.

MÉTODOS

Construiu-se quadro avaliativo para a saúde sexual e reprodutiva com a categorização de 99 indicadores em três domínios: promoção à saúde sexual e reprodutiva (25), prevenção e assistência às doenças sexualmente transmissíveis/aids (43), e atenção à saúde reprodutiva (31). Esse quadro foi aplicado para avaliar as respostas dos serviços ao questionário Avaliação da Qualidade da Atenção Básica em Municípios de São Paulo (QualiAB), em 2010. Calcularam-se as porcentagens de respostas positivas aos indicadores e o desempenho na dimensão saúde sexual e reprodutiva, segundo os domínios; e verificou-se sua contribuição para o escore geral em saúde sexual e reprodutiva (Friedman), participação relativa (Dunn) e correlação (Spearman).

RESULTADOS

Participaram 2.735 serviços, localizados em 586 municípios (distribuídos nos 17 departamentos regionais de saúde paulistas), dos quais 70,6% municípios com menos de 100.000 habitantes. A média geral do desempenho desses serviços para saúde sexual e reprodutiva é 56,8%. As ações são caracterizadas por: pré-natal com início e exames adequados, melhor organização para puerpério imediato do que tardio, e planejamento reprodutivo seletivo para alguns contraceptivos; prevenção baseada em proteção específica, limites na prevenção da sífilis congênita, no tratamento de doenças sexualmente transmissíveis, no rastreamento do câncer cervical e mamário; atividades educativas pontuais, com restrita abordagem das vulnerabilidades, predomínio do enfoque da sexualidade centrado na reprodução. O domínio saúde reprodutiva tem maior participação no escore geral, seguido de prevenção/assistência e promoção. Os três domínios estão correlacionados; o domínio prevenção/assistência apresenta as maiores correlações com os demais.

CONCLUSÕES

A implementação da saúde sexual e reprodutiva na atenção primária à saúde nos serviços estudados é incipiente. É necessário rever finalidades do trabalho, disseminar tecnologias e investir em educação permanente. O quadro avaliativo construído pode ser utilizado pelos serviços e pela gestão do programa de saúde sexual e reprodutiva na atenção primária à saúde e contribuir para suas ações.

Avaliação de Programas e Projetos de Saúde; Avaliação de Serviços de Saúde; Saúde Sexual e Reprodutiva; Doenças Sexualmente Transmissíveis, prevenção & controle; Síndrome de Imunodeficiência Adquirida, prevenção & controle; Atenção Primária à Saúde; Sistema Único de Saúde

INTRODUÇÃO

Serviços de atenção primária à saúde (APS) são considerados relevantes para a saúde sexual e reprodutiva (SSR) de indivíduos e grupos populacionais. O Programa de Ação da IV Conferência Internacional de População e Desenvolvimento³³33. United Nations Population Fund. Programme of Action. Adopted at the International Conference on Population and Development, Cairo, 5-13 September 1994. New York: UNFPA; 2004 [cited 2017 Mar 9]. Available from: https://www.unfpa.org/sites/default/files/event-pdf/PoA_en.pdf
https://www.unfpa.org/sites/default/file... e a Plataforma de Ação da IV Conferência Internacional da Mulher³²32. United Nations Fund for Women. Platform of Action. Adopted at the International Conference on Women, Beijing, 1995. New York: UNIFEM; 2004., marcos internacionais na definição e visibilidade da SSR, apontam a APS como nível prioritário. No Brasil, a APS é estratégica para a efetivação de políticas de SSR no Sistema Único de Saúde (SUS)¹²12. Ferraz DAS, Nemes MIB. Avaliação da implantação de atividades de prevenção das DST/AIDS na atenção básica: um estudo de caso na Região Metropolitana de São Paulo, Brasil. Cad Saude Publica. 2009;25 Supl 2:240-50. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2009001400006
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200900... ,²²22. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Saúde sexual e reprodutiva. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2010 [cited 2015 Jul 15]. (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Cadernos de Atenção Básica, 26). Available from: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad26.pdf
http://189.28.128.100/dab/docs/publicaco... .

As recomendações políticas e o delineamento dos programas de SSR guardam relação com os atributos e as finalidades do trabalho em APS³3. Ayres JRCM. Organização das ações de Atenção à Saúde: modelos e práticas. Saude Soc. 2009;18 Supl 2:11-23. https://doi.org/10.1590/S0104-12902009000600003
https://doi.org/10.1590/S0104-1290200900... ,¹⁵15. Mendes-Gonçalves RB. Tecnologia e organização social das práticas de saúde: características tecnológicas do processo de trabalho na rede estadual de centros de saúde de São Paulo. São Paulo: Hucitec, Abrasco;1994.,²⁹29. Schraiber LB, Mendes-Gonçalves RB. Necessidades de saúde e atenção primária. In: Schraiber LB, Nemes MIB, Mendes-Gonçalves RB, organizadores. Saúde do adulto: programas e ações na unidade básica. 2.ed. São Paulo: Hucitec; 2000. p.29-47.. A APS, considerada “atenção primeira e básica”, caracteriza-se, em sua dimensão tecnológica¹⁵15. Mendes-Gonçalves RB. Tecnologia e organização social das práticas de saúde: características tecnológicas do processo de trabalho na rede estadual de centros de saúde de São Paulo. São Paulo: Hucitec, Abrasco;1994., pela articulação de tecnologias materiais de baixa complexidade a tecnologias de processo de alta complexidade técnica e organizativa²⁹29. Schraiber LB, Mendes-Gonçalves RB. Necessidades de saúde e atenção primária. In: Schraiber LB, Nemes MIB, Mendes-Gonçalves RB, organizadores. Saúde do adulto: programas e ações na unidade básica. 2.ed. São Paulo: Hucitec; 2000. p.29-47., com capacidade de promover maior equidade e eficiência para o sistema de saúde e impacto positivo sobre a saúde da população³⁰30. Starfield B. Primary care: an increasingly important contributor to effectiveness, equity, and efficiency of health services. SESPAS report 2012. Gac Sanit. 2012;26 Suppl 1:20-6. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2011.10.009
https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2011.10... . Desenvolve ações com finalidades de promoção à saúde, prevenção de doenças, recuperação e reabilitação, orientadas pela integralidade³3. Ayres JRCM. Organização das ações de Atenção à Saúde: modelos e práticas. Saude Soc. 2009;18 Supl 2:11-23. https://doi.org/10.1590/S0104-12902009000600003
https://doi.org/10.1590/S0104-1290200900... . Próxima ao território – área de responsabilidade sanitária e espaço geopolítico²⁵25. Oliveira GN, Furlan PG. A co-produção de projetos coletivos e diferentes “olhares” sobre o território. In: Campos GWS, Guerrero AVP, organizadores. Manual de práticas em atenção básica: saúde ampliada e compartilhada. São Paulo: Hucitec, Abrasco; 2008, p. 247-72., sede da vida dos sujeitos, com suas necessidades e projetos –, a APS constitui cenário preferencial de práticas de cuidado³3. Ayres JRCM. Organização das ações de Atenção à Saúde: modelos e práticas. Saude Soc. 2009;18 Supl 2:11-23. https://doi.org/10.1590/S0104-12902009000600003
https://doi.org/10.1590/S0104-1290200900... ,²⁵25. Oliveira GN, Furlan PG. A co-produção de projetos coletivos e diferentes “olhares” sobre o território. In: Campos GWS, Guerrero AVP, organizadores. Manual de práticas em atenção básica: saúde ampliada e compartilhada. São Paulo: Hucitec, Abrasco; 2008, p. 247-72.,²⁹29. Schraiber LB, Mendes-Gonçalves RB. Necessidades de saúde e atenção primária. In: Schraiber LB, Nemes MIB, Mendes-Gonçalves RB, organizadores. Saúde do adulto: programas e ações na unidade básica. 2.ed. São Paulo: Hucitec; 2000. p.29-47.,³⁰30. Starfield B. Primary care: an increasingly important contributor to effectiveness, equity, and efficiency of health services. SESPAS report 2012. Gac Sanit. 2012;26 Suppl 1:20-6. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2011.10.009
https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2011.10... . Questões ligadas à sexualidade e reprodução motivam demandas individuais e solicitações de outros setores aos serviços de APS; têm relevância epidemiológica e constituem interesse coletivo para educação em saúde na comunidade¹³13. Graham A. Sexual health: recent advances in primary care. Br J Gen Pract. 2004 [cited 2017 Mar 7];54(502):382-7. Available from: http://bjgp.org/content/bjgp/54/502/382.full.pdf
http://bjgp.org/content/bjgp/54/502/382.... ,²²22. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Saúde sexual e reprodutiva. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2010 [cited 2015 Jul 15]. (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Cadernos de Atenção Básica, 26). Available from: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad26.pdf
http://189.28.128.100/dab/docs/publicaco... .

A constituição do campo da SSR remete a noções ampliadas de saúde e aos direitos sexuais e reprodutivos, influenciados por políticas de população e desenvolvimento, e pela participação de movimentos sociais que tematizam a sexualidade e as relações de gênero⁷7. Cook RJ, Dickens BM, Fathalla MF. Saúde reprodutiva e direitos humanos: integrando medicina, ética e direito. Rio de Janeiro: CEPIA; 2004.. A saúde reprodutiva é tomada como completo bem-estar das funções e processos reprodutivos; a assistência a ela inclui métodos, técnicas e serviços que contribuem para o bem-estar reprodutivo e para a prevenção e resolução de problemas. A saúde sexual tem como finalidade a melhoria na qualidade de vida e nas relações pessoais, não sendo restrita ao aconselhamento reprodutivo e à assistência às pessoas com doenças sexualmente transmissíveis (DST)⁷7. Cook RJ, Dickens BM, Fathalla MF. Saúde reprodutiva e direitos humanos: integrando medicina, ética e direito. Rio de Janeiro: CEPIA; 2004..

O Brasil, país signatário de conferências internacionais sobre os direitos em SSR³²32. United Nations Fund for Women. Platform of Action. Adopted at the International Conference on Women, Beijing, 1995. New York: UNIFEM; 2004.,³³33. United Nations Population Fund. Programme of Action. Adopted at the International Conference on Population and Development, Cairo, 5-13 September 1994. New York: UNFPA; 2004 [cited 2017 Mar 9]. Available from: https://www.unfpa.org/sites/default/files/event-pdf/PoA_en.pdf
https://www.unfpa.org/sites/default/file... , elaborou políticas, programas, protocolos e recomendações relacionados às atribuições da APS para a efetivação da SSR no SUS, que orientaram este estudo avaliativo⁹9. Coryn CLS, Noakes LA, Westine CD, Schröter DC. A systematic review of theory-driven evaluation practice from 1990 to 2009. Am J Eval. 2011;32(2):199-226. https://doi.org/10.1177/1098214010389321
https://doi.org/10.1177/1098214010389321... . São exemplos: as Políticas Nacionais de DST e Aids¹⁶16. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Políticas de Saúde, Coordenação Nacional de DST e AIDS. Política Nacional de DST/AIDS: princípios e diretrizes. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 1999 [cited 2015 Jul 15]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd03_17.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... , Atenção Integral à Saúde da Mulher¹⁷17. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher: plano de ação 2004-2007. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2004 [cited 2015 Jul 15]. (Série C. Projetos, Programas e Relatórios). Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nac_atencao_mulher2.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... , Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos¹⁸18. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Política Nacional de Direitos Sexuais e Reprodutivos: uma prioridade do Governo. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2005 [cited 2015 Jul 15]. (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Série Direitos Sexuais e Reprodutivos: Caderno, 1). Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cartilha_direitos_sexuais_reprodutivos.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... , Atenção Integral à Saúde do Homem²¹21. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem: princípios e diretrizes. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2008 [cited 2015 Jul 15]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nacional_atencao_homem.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... , Atenção Básica²³23. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. PNAB - Política Nacional de Atenção Básica. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2012 [citado 2015 Jul 15]. (Série E. Legislação em Saúde). Available from: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/pnab.pdf
http://189.28.128.100/dab/docs/publicaco... , Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais²⁴24. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa, Departamento de Apoio à Gestão Participativa. Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2013 [cited 2015 Jul 15]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nacional_saude_lesbicas_gays.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... , o Marco Legal “Saúde, um Direito de Adolescentes”²⁰20. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção à Saúde, Área de Saúde do Adolescente e do Jovem. Marco legal: saúde, um direito de adolescentes. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2007 [cited 2015 Jul 15]. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/07_0400_M.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... e os Cadernos de Atenção Básica n^o18, “HIV/Aids, Hepatites e outras DST”¹⁹19. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. HIV/Aids, hepatites e outras DST. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2006 [cited 2015 Jul 16]. (Cadernos de Atenção Básica, 18) (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Available from: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad18.pdf
http://189.28.128.100/dab/docs/publicaco... e n^o26, “Saúde Sexual e Reprodutiva”²²22. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Saúde sexual e reprodutiva. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2010 [cited 2015 Jul 15]. (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Cadernos de Atenção Básica, 26). Available from: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad26.pdf
http://189.28.128.100/dab/docs/publicaco... .

No estado de São Paulo, a APS se caracteriza pela presença de ampla, antiga e heterogênea rede de serviços⁵5. Castanheira ERL, Nemes MIB, Almeida MAS, Puttini RF, Soares ID, Patrício KP, et al. QualiAB: desenvolvimento e validação de uma metodologia de avaliação de serviços de atenção básica. Saude Soc. 2011;20(4):935-47. https://doi.org/10.1590/S0104-12902011000400011
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201100... ; as áreas técnicas centrais também são tradicionais, como o Programa Estadual de DST/aids, pioneiro no país, e que empreende ações para a integração à APS, desde os anos 2000²⁶26. Paula IA, Santos NJS. A prevenção às DST/Aids nos serviços de atenção básica no Estado de São Paulo, 2012. In: Paiva V, Calazans G, Segurado A, organizadores. Vulnerabilidade e direitos humanos: prevenção e promoção da saúde: entre indivíduos e comunidade. Curitiba: Juruá; 2012, 219-38..

Existem desafios para a efetivação da atenção à SSR na APS, relacionados a: deficiências na discussão do tema na formação em saúde¹1. Allotey PA, Diniz S, DeJong J, Delvaux T, Gruskin S, Fonn S. Sexual and reproductive health and rights in public health education. Reprod Health Matters. 2011;19(38):56-68. https://doi.org/10.1016/S0968-8080(11)38577-1
https://doi.org/10.1016/S0968-8080(11)38... ; dificuldades de sua abordagem pelos profissionais junto aos usuários¹³13. Graham A. Sexual health: recent advances in primary care. Br J Gen Pract. 2004 [cited 2017 Mar 7];54(502):382-7. Available from: http://bjgp.org/content/bjgp/54/502/382.full.pdf
http://bjgp.org/content/bjgp/54/502/382.... ,²²22. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Saúde sexual e reprodutiva. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2010 [cited 2015 Jul 15]. (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Cadernos de Atenção Básica, 26). Available from: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad26.pdf
http://189.28.128.100/dab/docs/publicaco... ; limites para a percepção dos conteúdos de SSR enquanto ações básicas de saúde²²22. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Saúde sexual e reprodutiva. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2010 [cited 2015 Jul 15]. (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Cadernos de Atenção Básica, 26). Available from: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad26.pdf
http://189.28.128.100/dab/docs/publicaco... ; baixa integração entre serviços³⁴34. Welfare WS, Lighton L. Mapping of sexual health promotion in North West England, 2008. Public Health. 2011;125(2):101-5. https://doi.org/10.1016/j.puhe.2010.11.002
https://doi.org/10.1016/j.puhe.2010.11.0... ; focalização em grupos de maior risco em detrimento de estratégias populacionais³⁴34. Welfare WS, Lighton L. Mapping of sexual health promotion in North West England, 2008. Public Health. 2011;125(2):101-5. https://doi.org/10.1016/j.puhe.2010.11.002
https://doi.org/10.1016/j.puhe.2010.11.0... ; e pequena definição tecnológica das ações de prevenção de DST e aids¹²12. Ferraz DAS, Nemes MIB. Avaliação da implantação de atividades de prevenção das DST/AIDS na atenção básica: um estudo de caso na Região Metropolitana de São Paulo, Brasil. Cad Saude Publica. 2009;25 Supl 2:240-50. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2009001400006
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200900... , marcadas por valores individuais dos profissionais e conservadorismo¹²12. Ferraz DAS, Nemes MIB. Avaliação da implantação de atividades de prevenção das DST/AIDS na atenção básica: um estudo de caso na Região Metropolitana de São Paulo, Brasil. Cad Saude Publica. 2009;25 Supl 2:240-50. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2009001400006
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200900... . No Brasil e no estado de São Paulo, propostas para a superação desses desafios incluem publicações, seminários, atividades de educação permanente e monitoramento das ações nos serviços de APS¹⁸18. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Política Nacional de Direitos Sexuais e Reprodutivos: uma prioridade do Governo. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2005 [cited 2015 Jul 15]. (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Série Direitos Sexuais e Reprodutivos: Caderno, 1). Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cartilha_direitos_sexuais_reprodutivos.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... ,²²22. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Saúde sexual e reprodutiva. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2010 [cited 2015 Jul 15]. (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Cadernos de Atenção Básica, 26). Available from: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad26.pdf
http://189.28.128.100/dab/docs/publicaco... ,²⁶26. Paula IA, Santos NJS. A prevenção às DST/Aids nos serviços de atenção básica no Estado de São Paulo, 2012. In: Paiva V, Calazans G, Segurado A, organizadores. Vulnerabilidade e direitos humanos: prevenção e promoção da saúde: entre indivíduos e comunidade. Curitiba: Juruá; 2012, 219-38..

Este artigo, cujo objetivo é avaliar o desempenho dos serviços de APS do SUS paulista em ações de SSR, integra a pesquisa Avaliação da qualidade da Atenção Básica em Municípios do Estado de São Paulo (QualiAB), particularmente, a Avaliação da implementação da SSR na APS no estado de São Paulo^aaNasser MA. Avaliação da implementação de ações em saúde sexual e reprodutiva desenvolvidas em serviços de atenção primária à saúde no estado de São Paulo [tese]. São Paulo (SP): Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; 2015 [citado 20 mar 2017]. Disponível em: http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5137/tde-22012016-110316/pt-br.php .

MÉTODOS

Desenvolvido como avaliação em saúde, a partir da construção de quadro avaliativo para a dimensão SSR na APS, o presente estudo utiliza como fonte de dados as respostas ao questionário QualiAB, preenchido online por gerentes e equipes dos serviços, em 2010. Elaborado em pesquisa avaliativa⁵5. Castanheira ERL, Nemes MIB, Almeida MAS, Puttini RF, Soares ID, Patrício KP, et al. QualiAB: desenvolvimento e validação de uma metodologia de avaliação de serviços de atenção básica. Saude Soc. 2011;20(4):935-47. https://doi.org/10.1590/S0104-12902011000400011
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201100... , validado em 2007, e referenciado pela teoria do trabalho em saúde – que compreende as práticas em saúde enquanto intervenção técnica e política na realidade –¹⁵15. Mendes-Gonçalves RB. Tecnologia e organização social das práticas de saúde: características tecnológicas do processo de trabalho na rede estadual de centros de saúde de São Paulo. São Paulo: Hucitec, Abrasco;1994., o QualiAB é aplicável a serviços de diferentes arranjos organizacionais e aborda as várias atribuições da APS, possibilitando a avaliação de temas específicos⁵5. Castanheira ERL, Nemes MIB, Almeida MAS, Puttini RF, Soares ID, Patrício KP, et al. QualiAB: desenvolvimento e validação de uma metodologia de avaliação de serviços de atenção básica. Saude Soc. 2011;20(4):935-47. https://doi.org/10.1590/S0104-12902011000400011
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201100... .

Em 2010, o QualiAB foi adotado como instrumento de apoio à gestão da atenção básica da Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo (SES/SP)⁵5. Castanheira ERL, Nemes MIB, Almeida MAS, Puttini RF, Soares ID, Patrício KP, et al. QualiAB: desenvolvimento e validação de uma metodologia de avaliação de serviços de atenção básica. Saude Soc. 2011;20(4):935-47. https://doi.org/10.1590/S0104-12902011000400011
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201100... . Aberto à adesão de todos os gestores municipais para cadastrar os serviços de sua área no sistema QualiAB, a divulgação incidiu, predominantemente, nos municípios que contavam com o Programa Articuladores da Atenção Básica, voltado a municípios com menos de 100.000 habitantes²2. Andrade MC, Castanheira ERL. Cooperação e apoio técnico entre estado e municípios: a experiência do programa articuladores da atenção básica em São Paulo. Saude Soc. 2011;20(4):980-90. https://doi.org/10.1590/S0104-12902011000400015
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201100... .

O quadro avaliativo para a dimensão SSR foi composto pela seleção de respostas às questões do QualiAB relacionadas à SSR, entendidas como indicadores e categorizadas de acordo com as finalidades de promoção à SSR, prevenção e assistência às DST/aids, e atenção à saúde reprodutiva (Tabela 1).

Na caracterização das práticas dos serviços, as respostas aos indicadores geraram um sistema binário (1 correspondendo ao que o serviço refere fazer; 0, ao que refere não fazer). Em cada serviço, as respostas aos indicadores que compõem cada subdomínio foram somadas; o valor obtido teve como denominador o número total de indicadores que compõem o subdomínio, com o resultado variando entre zero e 100. Esse procedimento foi repetido para cada domínio e para a dimensão SSR, como um todo. O teste de Friedman foi utilizado na comparação dos subdomínios e domínios, para verificar sua contribuição ao escore criado para a dimensão SSR. Um histograma foi traçado para conhecer a distribuição dos serviços no escore para a dimensão SSR. A participação relativa de cada domínio ou subdomínio para a composição da dimensão SSR foi obtida, subsequentemente, com uso de comparações múltiplas não paramétricas de Dunn, para medidas repetidas. As correlações de Spearman foram calculadas para identificar existência de correlações entre os subdomínios, os domínios e a dimensão SSR.

A pesquisa QualiAB, incluindo este estudo, está em conformidade com normas de ética em pesquisa (CEP UNESP 435/2005; CEP FMUSP 471631/2013). Os gestores municipais concordaram por termo de adesão; os serviços participantes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.

RESULTADOS

Dos 645 municípios do estado de São Paulo, 586 (90,8%) aderiram à avaliação QualiAB, com o cadastramento de 2.844 serviços; dos quais, 2.735 serviços (95%), distribuídos em todos os 17 Departamentos Regionais de Saúde da SES/SP, responderam ao QualiAB⁵5. Castanheira ERL, Nemes MIB, Almeida MAS, Puttini RF, Soares ID, Patrício KP, et al. QualiAB: desenvolvimento e validação de uma metodologia de avaliação de serviços de atenção básica. Saude Soc. 2011;20(4):935-47. https://doi.org/10.1590/S0104-12902011000400011
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201100... . Segundo dados populacionais de 2010, 55,6% dos serviços participantes localizam-se em municípios com menos de 50.000 habitantes; 15,1%, entre 50 e 100.000; 12,7%, entre 100 e 200.000; 11,6%, entre 200 e 500.000; 5,1%, com mais de 500.000 (IBGE, 2010)⁵5. Castanheira ERL, Nemes MIB, Almeida MAS, Puttini RF, Soares ID, Patrício KP, et al. QualiAB: desenvolvimento e validação de uma metodologia de avaliação de serviços de atenção básica. Saude Soc. 2011;20(4):935-47. https://doi.org/10.1590/S0104-12902011000400011
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201100... . A estimativa da cobertura alcançada pelo QualiAB é pouco precisa, devido aos problemas de consistência e atualização dos registros existentes. Considerando o número de 4.222 unidades básicas de saúde e 341 postos de saúde, totalizando 4.563 serviços básicos, registrados no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde em julho de 2010, a proporção aproximada de resposta ao QualiAB é de 59,9% dos serviços existentes.

Dos serviços participantes, 56,6% têm localização urbana periférica; 33,9%, urbana central; e 9,5%, rural. A distribuição por arranjo organizativo, segundo reportado, é de 43,7% de Unidades de Saúde da Família (USF); 32,0%, Unidades Básicas de Saúde (UBS), com ou sem especialidades; 8,5%, UBS com Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS); 5,6%, UBS com equipe de saúde da família; 4,5%, USF com especialidades; 0,7%, postos avançados; e 5,0%, outros.

As ações de SSR desenvolvidas na APS e o desempenho médio do conjunto de serviços são apresentados para os domínios promoção à SSR, prevenção das DST/aids, e atenção à saúde reprodutiva (Tabela 2).

Para promoção à SSR, nas ações de educação em saúde, desenvolvidas na comunidade e unidade, predominam atividades pontuais: campanhas restritas ao serviço e setor saúde, baseadas na transmissão de informações. A abordagem do corpo e das funções reprodutivas prevalece sobre os temas direitos e sexualidade. Situações de vulnerabilidade, como abuso de álcool e violência, são mais contempladas em atividades educativas na comunidade do que acompanhadas nas unidades.

Quanto à prevenção e assistência às DST/aids, ações de proteção específica, como vacinação para hepatite B e dispensação de preservativos para a população geral, estão dentre as principais medidas de prevenção, embora a disponibilidade de preservativo feminino seja restrita. Ações educativas de prevenção de DST/aids ocorrem preferencialmente nas unidades do que na comunidade. As mulheres são o principal público-alvo, comparativamente a adultos e adolescentes. Há limites no rastreamento do câncer cérvico-uterino, devido ao baixo seguimento dos critérios e à oferta irregular do exame de Papanicolaou. O diagnóstico de sífilis e HIV, durante o pré-natal, é prejudicado pela inadequação na oportunidade de coleta de exames. O tratamento de casos de DST encontra restrições, pela pequena adoção do tratamento sindrômico e predomínio da abordagem mediante confirmação diagnóstica, requerendo maior especialização profissional e trazendo riscos à adesão do usuário. O uso de preservativo e a testagem sorológica são aconselhados frequentemente. Há limites na disponibilidade de medicações para DST, na aplicação de penicilina benzatina, e no tratamento da gestante com sífilis e do parceiro. A ausência de casos de sífilis congênita é referida apenas em parte das unidades. As atividades de vigilância em saúde, como avaliação de exames, têm ocorrência parcial. As informações mais registradas, como vacinas aplicadas e coletas de Papanicolaou, referem-se à produtividade.

Na atenção à saúde reprodutiva, o planejamento reprodutivo é atividade frequente na atenção à saúde da mulher, com maior ocorrência de atividades de educação em saúde nas unidades do que na comunidade. É grande a disponibilidade de preservativo masculino e anticoncepcional oral. A oferta de métodos cirúrgicos é frequente. Já o preservativo feminino e o contraceptivo de emergência têm ocorrência restrita. A maioria dos serviços oferece pré-natal como atividade programada, com ingresso das gestantes no primeiro trimestre e realização dos exames preconizados. Ações de educação em saúde para gestantes acontecem em grande parte das unidades, algumas com grupos para adolescentes. A forma de agendamento e o local de realização de consulta de pós-parto imediato são, em geral, mais adequados, do que para o pós-parto tardio. A vigilância de faltosas é mais comum para gestantes, comparativamente às puérperas. A abordagem do câncer de mama integra frequentemente as ações planejadas para saúde da mulher, mas raramente segue os critérios para solicitação de mamografia. Ações de saúde dos homens incluem, em muitos serviços, a prevenção de câncer de próstata.

A média geral do desempenho dos serviços paulistas de APS para a dimensão SSR é 56,8%; nenhum serviço tem média superior a 91,9%. A distribuição dos serviços no escore para SSR originou histograma que se aproxima da curva normal, característica que indica adequação da avaliação e possibilita discriminação e descrição dos desempenhos dos serviços pela média aritmética. Apesar de variância considerável, a análise tem significância, devido aos números de indicadores e de serviços participantes. O teste de Friedman mostra que a atenção à saúde reprodutiva é o domínio com maior contribuição para a dimensão SSR, seguido de prevenção e assistência às DST/aids, e, por fim, promoção à SSR (Figura 1).

O destaque da atenção à saúde reprodutiva e a contribuição relativa dos demais domínios são confirmados pela comparação de Dunn, que mostra a diferença média de cada domínio da dimensão SSR em relação aos demais. A comparação entre os subdomínios mostra a distância entre suas participações relativas na composição dos domínios. Atribui-se a diferença média à frequência das ações realizadas (Figura 2).

A correlação entre todos os domínios e subdomínios que compõem a dimensão SSR é positiva. O domínio prevenção e assistência às DST/aids é o único com correlações aos demais domínios maiores do que 0,6. O mesmo acontece com o subdomínio prevenção e diagnóstico de DST/aids, que apresenta correlações aos outros subdomínios maiores do que 0,5 (exceto atenção à saúde dos órgãos reprodutivos e ligados à sexualidade) (Tabela 3).

DISCUSSÃO

Em relação às finalidades do trabalho em saúde³3. Ayres JRCM. Organização das ações de Atenção à Saúde: modelos e práticas. Saude Soc. 2009;18 Supl 2:11-23. https://doi.org/10.1590/S0104-12902009000600003
https://doi.org/10.1590/S0104-1290200900... ,²⁹29. Schraiber LB, Mendes-Gonçalves RB. Necessidades de saúde e atenção primária. In: Schraiber LB, Nemes MIB, Mendes-Gonçalves RB, organizadores. Saúde do adulto: programas e ações na unidade básica. 2.ed. São Paulo: Hucitec; 2000. p.29-47., a maior contribuição do domínio atenção à saúde reprodutiva para a composição do desempenho médio em SSR reflete a tradição da área de saúde da mulher na APS. Depreendem-se dessa situação as relações de poder que caracterizam a atenção a esse grupo¹⁰10. D’Oliveira AFLP. Saúde e educação: a discussão das relações de poder na atenção à saúde da mulher. Interface (Botucatu). 1999;3(4):105-22. https://doi.org/10.1590/S1414-32831999000100009
https://doi.org/10.1590/S1414-3283199900... ,¹⁷17. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher: plano de ação 2004-2007. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2004 [cited 2015 Jul 15]. (Série C. Projetos, Programas e Relatórios). Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nac_atencao_mulher2.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... , notadamente quanto à proteção à saúde materno-infantil e ao controle do corpo feminino¹⁰10. D’Oliveira AFLP. Saúde e educação: a discussão das relações de poder na atenção à saúde da mulher. Interface (Botucatu). 1999;3(4):105-22. https://doi.org/10.1590/S1414-32831999000100009
https://doi.org/10.1590/S1414-3283199900... ,²⁸28. Pinheiro TF, Couto MT. Sexualidade e reprodução: discutindo gênero e integralidade na Atenção Primária à Saúde. Physis. 2013;23(1):73-92. https://doi.org/10.1590/S0103-73312013000100005
https://doi.org/10.1590/S0103-7331201300... . As diferenças na realização das ações pesquisadas e a ordem de participação entre os subdomínios – atenção ao pré-natal e puerpério, atenção à saúde dos órgãos reprodutivos e ligados à sexualidade, e planejamento reprodutivo – possivelmente expressam reconhecimento desigual das práticas, tanto pelo setor saúde, como pela sociedade. São mais valorizadas ações relacionadas à diminuição da mortalidade materno-infantil e ao rastreamento de neoplasias, do que à garantia das escolhas reprodutivas na vivência da sexualidade⁸8. Cook RJ, Dickens BM. Reducing stigma in reproductive health. Int J Gynecol Obstet. 2014;125 (1);89-92. https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2014.01.002
https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2014.01.0... ,¹⁰10. D’Oliveira AFLP. Saúde e educação: a discussão das relações de poder na atenção à saúde da mulher. Interface (Botucatu). 1999;3(4):105-22. https://doi.org/10.1590/S1414-32831999000100009
https://doi.org/10.1590/S1414-3283199900... ,²⁸28. Pinheiro TF, Couto MT. Sexualidade e reprodução: discutindo gênero e integralidade na Atenção Primária à Saúde. Physis. 2013;23(1):73-92. https://doi.org/10.1590/S0103-73312013000100005
https://doi.org/10.1590/S0103-7331201300... ,³¹31. Teixeira MB, Casanova A, Oliveira CCM, Engstrom EM, Bodstein RCA. Avaliação das práticas de promoção da saúde: um olhar das equipes participantes do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica. Saude Debate. 2014;38 Nº Espec:52-68. https://doi.org/10.5935/0103-1104.2014S005
https://doi.org/10.5935/0103-1104.2014S0... . O conhecimento e a capacitação para as tecnologias envolvidas em cada tipo de ação são distintos: ações biomédicas são mais presentes do que as de comunicação e educação em saúde¹¹11. Donato AF, Rosenburg CP. Algumas idéias sobre a relação educação e comunicação no âmbito da Saúde. Saude Soc. 2003;12(2):18-25. https://doi.org/10.1590/S0104-12902003000200003
https://doi.org/10.1590/S0104-1290200300... ,³¹31. Teixeira MB, Casanova A, Oliveira CCM, Engstrom EM, Bodstein RCA. Avaliação das práticas de promoção da saúde: um olhar das equipes participantes do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica. Saude Debate. 2014;38 Nº Espec:52-68. https://doi.org/10.5935/0103-1104.2014S005
https://doi.org/10.5935/0103-1104.2014S0... , com oferta mais adequada de exames, comparativamente a grupos durante o pré-natal, por exemplo. As ações ocorrem preferencialmente na unidade do que na comunidade. Há polarização entre reprodução e sexualidade²⁸28. Pinheiro TF, Couto MT. Sexualidade e reprodução: discutindo gênero e integralidade na Atenção Primária à Saúde. Physis. 2013;23(1):73-92. https://doi.org/10.1590/S0103-73312013000100005
https://doi.org/10.1590/S0103-7331201300... , bem como insuficiência na abordagem de direitos sexuais e reprodutivos e relações de gênero¹⁰10. D’Oliveira AFLP. Saúde e educação: a discussão das relações de poder na atenção à saúde da mulher. Interface (Botucatu). 1999;3(4):105-22. https://doi.org/10.1590/S1414-32831999000100009
https://doi.org/10.1590/S1414-3283199900... , indicadas pelos limites na oferta de preservativo feminino e contracepção de emergência.

O domínio prevenção e assistência às DST/aids ocupa a segunda posição na constituição da dimensão SSR. O desempenho alcançado tem relação com atribuições da APS em SSR e reflete os desafios para operacionalização: a separação entre reprodução e sexualidade²⁸28. Pinheiro TF, Couto MT. Sexualidade e reprodução: discutindo gênero e integralidade na Atenção Primária à Saúde. Physis. 2013;23(1):73-92. https://doi.org/10.1590/S0103-73312013000100005
https://doi.org/10.1590/S0103-7331201300... , o estigma relacionado às DST/aids⁸8. Cook RJ, Dickens BM. Reducing stigma in reproductive health. Int J Gynecol Obstet. 2014;125 (1);89-92. https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2014.01.002
https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2014.01.0... ,²⁷27. Peretti-Watel P, Spire B, Obadia Y, Moatti JP; VESPA Group. Discrimination against HIV-Infected people and the spread of HIV: some evidence from France. PLoS One. 2007;2(5):e411. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0000411.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.000... , e dificuldades de empreender ações de cuidado orientadas pelo quadro da vulnerabilidade e dos direitos humanos⁴4. Ayres JRCM, Paiva V, França Junior I. From natural history of disease to vulnerability: changing concepts and practices in contemporary public health. In: Parker R, Sommer M, editors. Routledge handbook in global public health. New York: Taylor and Francis; 2011. p.98-107.,¹²12. Ferraz DAS, Nemes MIB. Avaliação da implantação de atividades de prevenção das DST/AIDS na atenção básica: um estudo de caso na Região Metropolitana de São Paulo, Brasil. Cad Saude Publica. 2009;25 Supl 2:240-50. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2009001400006
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200900... ,²⁷27. Peretti-Watel P, Spire B, Obadia Y, Moatti JP; VESPA Group. Discrimination against HIV-Infected people and the spread of HIV: some evidence from France. PLoS One. 2007;2(5):e411. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0000411.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.000... . A maior incorporação de medidas de prevenção e diagnóstico de DST/aids do que de assistência expressa a histórica demanda de realização de prevenção pela APS²⁶26. Paula IA, Santos NJS. A prevenção às DST/Aids nos serviços de atenção básica no Estado de São Paulo, 2012. In: Paiva V, Calazans G, Segurado A, organizadores. Vulnerabilidade e direitos humanos: prevenção e promoção da saúde: entre indivíduos e comunidade. Curitiba: Juruá; 2012, 219-38., bem como o baixo reconhecimento da atenção às DST como sua atribuição²⁶26. Paula IA, Santos NJS. A prevenção às DST/Aids nos serviços de atenção básica no Estado de São Paulo, 2012. In: Paiva V, Calazans G, Segurado A, organizadores. Vulnerabilidade e direitos humanos: prevenção e promoção da saúde: entre indivíduos e comunidade. Curitiba: Juruá; 2012, 219-38.. Consequentemente, a condução de capacitações e a adoção de dispositivos tecnológicos¹⁴14. Grangeiro A, Ferraz D, Calazans G, Zucchi EM, Díaz-Bermúdez XP. O efeito dos métodos preventivos na redução do risco de infecção pelo HIV nas relações sexuais e seu potencial impacto em âmbito populacional: uma revisão da literatura. Rev Bras Epidemiol. 2015;18 Supl 1:43-62. https://doi.org/10.1590/1809-4503201500050005
https://doi.org/10.1590/1809-45032015000... ,¹⁵15. Mendes-Gonçalves RB. Tecnologia e organização social das práticas de saúde: características tecnológicas do processo de trabalho na rede estadual de centros de saúde de São Paulo. São Paulo: Hucitec, Abrasco;1994.,²⁶26. Paula IA, Santos NJS. A prevenção às DST/Aids nos serviços de atenção básica no Estado de São Paulo, 2012. In: Paiva V, Calazans G, Segurado A, organizadores. Vulnerabilidade e direitos humanos: prevenção e promoção da saúde: entre indivíduos e comunidade. Curitiba: Juruá; 2012, 219-38. são necessárias. As ações de vigilância e informação em saúde constituem subdomínio de desempenho relativamente alto, salientando-se o registro de dados relacionados à produção. Entretanto, é preciso analisar essas informações criticamente, haja vista a elevada frequência do registro do número de coleta de Papanicolaou, em contraste com a baixa adoção dos critérios de indicação do exame.

A menor realização das ações do domínio promoção da SSR expressa tanto o desafio relativo ao objeto específico, como também às práticas de promoção à saúde³3. Ayres JRCM. Organização das ações de Atenção à Saúde: modelos e práticas. Saude Soc. 2009;18 Supl 2:11-23. https://doi.org/10.1590/S0104-12902009000600003
https://doi.org/10.1590/S0104-1290200900... ,⁴4. Ayres JRCM, Paiva V, França Junior I. From natural history of disease to vulnerability: changing concepts and practices in contemporary public health. In: Parker R, Sommer M, editors. Routledge handbook in global public health. New York: Taylor and Francis; 2011. p.98-107.,³¹31. Teixeira MB, Casanova A, Oliveira CCM, Engstrom EM, Bodstein RCA. Avaliação das práticas de promoção da saúde: um olhar das equipes participantes do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica. Saude Debate. 2014;38 Nº Espec:52-68. https://doi.org/10.5935/0103-1104.2014S005
https://doi.org/10.5935/0103-1104.2014S0... , apesar de serem atribuições da APS. Promover saúde requer trabalho com participação social, aproximação ao território²⁵25. Oliveira GN, Furlan PG. A co-produção de projetos coletivos e diferentes “olhares” sobre o território. In: Campos GWS, Guerrero AVP, organizadores. Manual de práticas em atenção básica: saúde ampliada e compartilhada. São Paulo: Hucitec, Abrasco; 2008, p. 247-72., metodologias de educação e comunicação em saúde¹¹11. Donato AF, Rosenburg CP. Algumas idéias sobre a relação educação e comunicação no âmbito da Saúde. Saude Soc. 2003;12(2):18-25. https://doi.org/10.1590/S0104-12902003000200003
https://doi.org/10.1590/S0104-1290200300... ,³¹31. Teixeira MB, Casanova A, Oliveira CCM, Engstrom EM, Bodstein RCA. Avaliação das práticas de promoção da saúde: um olhar das equipes participantes do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica. Saude Debate. 2014;38 Nº Espec:52-68. https://doi.org/10.5935/0103-1104.2014S005
https://doi.org/10.5935/0103-1104.2014S0... , interdisciplinaridade e intersetorialidade¹¹11. Donato AF, Rosenburg CP. Algumas idéias sobre a relação educação e comunicação no âmbito da Saúde. Saude Soc. 2003;12(2):18-25. https://doi.org/10.1590/S0104-12902003000200003
https://doi.org/10.1590/S0104-1290200300... . Particularidades da SSR demandam abordar conceitos complexos – como direitos sexuais e reprodutivos⁷7. Cook RJ, Dickens BM, Fathalla MF. Saúde reprodutiva e direitos humanos: integrando medicina, ética e direito. Rio de Janeiro: CEPIA; 2004., vulnerabilidade⁴4. Ayres JRCM, Paiva V, França Junior I. From natural history of disease to vulnerability: changing concepts and practices in contemporary public health. In: Parker R, Sommer M, editors. Routledge handbook in global public health. New York: Taylor and Francis; 2011. p.98-107. e relações de gênero⁷7. Cook RJ, Dickens BM, Fathalla MF. Saúde reprodutiva e direitos humanos: integrando medicina, ética e direito. Rio de Janeiro: CEPIA; 2004.,¹⁰10. D’Oliveira AFLP. Saúde e educação: a discussão das relações de poder na atenção à saúde da mulher. Interface (Botucatu). 1999;3(4):105-22. https://doi.org/10.1590/S1414-32831999000100009
https://doi.org/10.1590/S1414-3283199900... – e, ainda, a necessidade de adoção de dispositivos tecnológicos adequados¹⁵15. Mendes-Gonçalves RB. Tecnologia e organização social das práticas de saúde: características tecnológicas do processo de trabalho na rede estadual de centros de saúde de São Paulo. São Paulo: Hucitec, Abrasco;1994.,²⁶26. Paula IA, Santos NJS. A prevenção às DST/Aids nos serviços de atenção básica no Estado de São Paulo, 2012. In: Paiva V, Calazans G, Segurado A, organizadores. Vulnerabilidade e direitos humanos: prevenção e promoção da saúde: entre indivíduos e comunidade. Curitiba: Juruá; 2012, 219-38.. Também ocorre desarticulação entre reprodução e sexualidade²⁸28. Pinheiro TF, Couto MT. Sexualidade e reprodução: discutindo gênero e integralidade na Atenção Primária à Saúde. Physis. 2013;23(1):73-92. https://doi.org/10.1590/S0103-73312013000100005
https://doi.org/10.1590/S0103-7331201300... , afora a predominância das estratégias informativas sobre as participativas¹¹11. Donato AF, Rosenburg CP. Algumas idéias sobre a relação educação e comunicação no âmbito da Saúde. Saude Soc. 2003;12(2):18-25. https://doi.org/10.1590/S0104-12902003000200003
https://doi.org/10.1590/S0104-1290200300... ,³¹31. Teixeira MB, Casanova A, Oliveira CCM, Engstrom EM, Bodstein RCA. Avaliação das práticas de promoção da saúde: um olhar das equipes participantes do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica. Saude Debate. 2014;38 Nº Espec:52-68. https://doi.org/10.5935/0103-1104.2014S005
https://doi.org/10.5935/0103-1104.2014S0... . A diferença entre a condução de ações educativas sobre violência ou uso de álcool e drogas e a realização de acompanhamento desses casos denota a escassez de ferramentas para essa operação¹⁵15. Mendes-Gonçalves RB. Tecnologia e organização social das práticas de saúde: características tecnológicas do processo de trabalho na rede estadual de centros de saúde de São Paulo. São Paulo: Hucitec, Abrasco;1994..

As correlações positivas entre os domínios e subdomínios da dimensão SSR mostram que a realização de cada um está relacionada aos demais, expondo a importância da integralidade³3. Ayres JRCM. Organização das ações de Atenção à Saúde: modelos e práticas. Saude Soc. 2009;18 Supl 2:11-23. https://doi.org/10.1590/S0104-12902009000600003
https://doi.org/10.1590/S0104-1290200900... na atenção à SSR na APS. A maior correlação do domínio prevenção e assistência às DST/aids e, particularmente, do subdomínio prevenção e diagnóstico das DST/aids (em relação aos outros domínios e subdomínios, respectivamente), indica que ambos são bons indicadores para a SSR. Essa característica pode contribuir para o conhecimento de como ocorre sua implementação nos serviços. Além disso, quando tomados como focos de investimento e proposição tecnológica, podem fomentar a melhoria das práticas de atenção à SSR na APS. É possível pressupor que o trabalho com DST/aids requer disponibilidade da equipe para lidar com temas sensíveis⁸8. Cook RJ, Dickens BM. Reducing stigma in reproductive health. Int J Gynecol Obstet. 2014;125 (1);89-92. https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2014.01.002
https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2014.01.0... ,²⁷27. Peretti-Watel P, Spire B, Obadia Y, Moatti JP; VESPA Group. Discrimination against HIV-Infected people and the spread of HIV: some evidence from France. PLoS One. 2007;2(5):e411. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0000411.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.000... , além de conhecimento e técnicas complexos¹⁴14. Grangeiro A, Ferraz D, Calazans G, Zucchi EM, Díaz-Bermúdez XP. O efeito dos métodos preventivos na redução do risco de infecção pelo HIV nas relações sexuais e seu potencial impacto em âmbito populacional: uma revisão da literatura. Rev Bras Epidemiol. 2015;18 Supl 1:43-62. https://doi.org/10.1590/1809-4503201500050005
https://doi.org/10.1590/1809-45032015000... ,¹⁵15. Mendes-Gonçalves RB. Tecnologia e organização social das práticas de saúde: características tecnológicas do processo de trabalho na rede estadual de centros de saúde de São Paulo. São Paulo: Hucitec, Abrasco;1994.,²⁶26. Paula IA, Santos NJS. A prevenção às DST/Aids nos serviços de atenção básica no Estado de São Paulo, 2012. In: Paiva V, Calazans G, Segurado A, organizadores. Vulnerabilidade e direitos humanos: prevenção e promoção da saúde: entre indivíduos e comunidade. Curitiba: Juruá; 2012, 219-38.. Isso pode contribuir para lidar com outros objetos do trabalho em saúde, que requeiram a abordagem da autonomia dos usuários¹⁰10. D’Oliveira AFLP. Saúde e educação: a discussão das relações de poder na atenção à saúde da mulher. Interface (Botucatu). 1999;3(4):105-22. https://doi.org/10.1590/S1414-32831999000100009
https://doi.org/10.1590/S1414-3283199900... ,¹¹11. Donato AF, Rosenburg CP. Algumas idéias sobre a relação educação e comunicação no âmbito da Saúde. Saude Soc. 2003;12(2):18-25. https://doi.org/10.1590/S0104-12902003000200003
https://doi.org/10.1590/S0104-1290200300... , e das situações de vulnerabilidade⁴4. Ayres JRCM, Paiva V, França Junior I. From natural history of disease to vulnerability: changing concepts and practices in contemporary public health. In: Parker R, Sommer M, editors. Routledge handbook in global public health. New York: Taylor and Francis; 2011. p.98-107.,²⁷27. Peretti-Watel P, Spire B, Obadia Y, Moatti JP; VESPA Group. Discrimination against HIV-Infected people and the spread of HIV: some evidence from France. PLoS One. 2007;2(5):e411. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0000411.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.000... , bem como o estabelecimento de interfaces entre medidas prescritivas e projetos dos sujeitos – combinando êxito técnico e sucesso prático³3. Ayres JRCM. Organização das ações de Atenção à Saúde: modelos e práticas. Saude Soc. 2009;18 Supl 2:11-23. https://doi.org/10.1590/S0104-12902009000600003
https://doi.org/10.1590/S0104-1290200900... .

O desempenho médio das unidades em 56,8% para a dimensão SSR expõe um descompasso entre o que é realizado pelos serviços e o que é proposto para a APS²²22. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Saúde sexual e reprodutiva. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2010 [cited 2015 Jul 15]. (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Cadernos de Atenção Básica, 26). Available from: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad26.pdf
http://189.28.128.100/dab/docs/publicaco... ,³²32. United Nations Fund for Women. Platform of Action. Adopted at the International Conference on Women, Beijing, 1995. New York: UNIFEM; 2004.,³³33. United Nations Population Fund. Programme of Action. Adopted at the International Conference on Population and Development, Cairo, 5-13 September 1994. New York: UNFPA; 2004 [cited 2017 Mar 9]. Available from: https://www.unfpa.org/sites/default/files/event-pdf/PoA_en.pdf
https://www.unfpa.org/sites/default/file... , com vistas a atingir impacto populacional³⁰30. Starfield B. Primary care: an increasingly important contributor to effectiveness, equity, and efficiency of health services. SESPAS report 2012. Gac Sanit. 2012;26 Suppl 1:20-6. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2011.10.009
https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2011.10... . A quantidade de suas atribuições é um grande desafio para a APS, podendo haver a proposição da redução de expectativas. Entretanto, existem políticas públicas e um programa de SSR para a APS, no Brasil e no estado de São Paulo, que consideram as ações de SSR primordiais e de competência da APS¹⁶16. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Políticas de Saúde, Coordenação Nacional de DST e AIDS. Política Nacional de DST/AIDS: princípios e diretrizes. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 1999 [cited 2015 Jul 15]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd03_17.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe...

17. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher: plano de ação 2004-2007. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2004 [cited 2015 Jul 15]. (Série C. Projetos, Programas e Relatórios). Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nac_atencao_mulher2.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe...

18. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Política Nacional de Direitos Sexuais e Reprodutivos: uma prioridade do Governo. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2005 [cited 2015 Jul 15]. (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Série Direitos Sexuais e Reprodutivos: Caderno, 1). Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cartilha_direitos_sexuais_reprodutivos.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe...

19. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. HIV/Aids, hepatites e outras DST. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2006 [cited 2015 Jul 16]. (Cadernos de Atenção Básica, 18) (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Available from: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad18.pdf
http://189.28.128.100/dab/docs/publicaco...

20. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção à Saúde, Área de Saúde do Adolescente e do Jovem. Marco legal: saúde, um direito de adolescentes. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2007 [cited 2015 Jul 15]. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/07_0400_M.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe...

21. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem: princípios e diretrizes. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2008 [cited 2015 Jul 15]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nacional_atencao_homem.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe...

22. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Saúde sexual e reprodutiva. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2010 [cited 2015 Jul 15]. (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Cadernos de Atenção Básica, 26). Available from: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad26.pdf
http://189.28.128.100/dab/docs/publicaco...

23. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. PNAB - Política Nacional de Atenção Básica. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2012 [citado 2015 Jul 15]. (Série E. Legislação em Saúde). Available from: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/pnab.pdf
http://189.28.128.100/dab/docs/publicaco... -²⁴24. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa, Departamento de Apoio à Gestão Participativa. Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2013 [cited 2015 Jul 15]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nacional_saude_lesbicas_gays.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... . Além disso, as próprias características da APS, incluindo a articulação de finalidades do trabalho em saúde³3. Ayres JRCM. Organização das ações de Atenção à Saúde: modelos e práticas. Saude Soc. 2009;18 Supl 2:11-23. https://doi.org/10.1590/S0104-12902009000600003
https://doi.org/10.1590/S0104-1290200900... ,²⁹29. Schraiber LB, Mendes-Gonçalves RB. Necessidades de saúde e atenção primária. In: Schraiber LB, Nemes MIB, Mendes-Gonçalves RB, organizadores. Saúde do adulto: programas e ações na unidade básica. 2.ed. São Paulo: Hucitec; 2000. p.29-47. e a proximidade ao território²⁵25. Oliveira GN, Furlan PG. A co-produção de projetos coletivos e diferentes “olhares” sobre o território. In: Campos GWS, Guerrero AVP, organizadores. Manual de práticas em atenção básica: saúde ampliada e compartilhada. São Paulo: Hucitec, Abrasco; 2008, p. 247-72., fazem da SSR seu objeto¹³13. Graham A. Sexual health: recent advances in primary care. Br J Gen Pract. 2004 [cited 2017 Mar 7];54(502):382-7. Available from: http://bjgp.org/content/bjgp/54/502/382.full.pdf
http://bjgp.org/content/bjgp/54/502/382.... ,²²22. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Saúde sexual e reprodutiva. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2010 [cited 2015 Jul 15]. (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Cadernos de Atenção Básica, 26). Available from: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad26.pdf
http://189.28.128.100/dab/docs/publicaco... .

O desempenho e a integração das ações em SSR, realizadas pelos serviços de APS, são indicadores da implementação do programa de SSR na APS. Assim, a análise dos resultados aponta para a implementação incipiente das ações de SSR na APS. Isso decorre do reconhecimento inadequado da SSR como objeto de trabalho da APS – não apenas na extensão, mas, sobretudo, na completude da apreensão da SSR –, e da necessidade de revisão, aprimoramento e ampliação da incorporação de tecnologias para lidar com SSR na prática da APS.

Quanto às limitações deste estudo, a avaliação incidiu predominantemente em componentes organizacionais, necessários, mas não suficientes para apreender a qualidade. O uso de dados já coletados impossibilitou a inclusão de alguns objetos da dimensão SSR, tais como as ações de saúde para homens e o tema da diversidade sexual. Não é possível estender os achados para o conjunto dos serviços de APS de São Paulo: a amostra estudada não foi aleatória, mas por adesão dos gestores; municípios com grande população foram sub-representados; a capital paulista não participou. Por outro lado, o número total de serviços respondentes foi alto e com expressiva participação de municípios de pequeno porte, refletindo tanto a estrutura político-administrativa de São Paulo, em que 81,2% (524) dos municípios têm menos de 50.000 habitantes (IBGE, 2010), quanto o apoio do Programa Articuladores da Atenção Básica²2. Andrade MC, Castanheira ERL. Cooperação e apoio técnico entre estado e municípios: a experiência do programa articuladores da atenção básica em São Paulo. Saude Soc. 2011;20(4):980-90. https://doi.org/10.1590/S0104-12902011000400015
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201100... , centrado em municípios de pequeno porte. A articulação com esse programa da SES/SP facilitou devolutivas dos resultados e favoreceu a responsividade às recomendações decorrentes⁵5. Castanheira ERL, Nemes MIB, Almeida MAS, Puttini RF, Soares ID, Patrício KP, et al. QualiAB: desenvolvimento e validação de uma metodologia de avaliação de serviços de atenção básica. Saude Soc. 2011;20(4):935-47. https://doi.org/10.1590/S0104-12902011000400011
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201100... .

Possibilidades metodológicas também se apresentaram: ressalta-se a construção de uma avaliação viável, integrando questionário geral sobre a APS, com explicações e recomendações de fácil compreensão, que podem contribuir para a melhoria da organização do trabalho com SSR na APS. Adicionalmente, o estudo subsidiou revisão e atualização da dimensão SSR na nova versão 2016 do Questionário QualiAB. É reconhecida a necessidade de aprimoramento da APS no Brasil. A diversidade de abordagens avaliativas – como representadas pelos instrumentos QualiAB, Autoavaliação para a Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (AMAQ), Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ) e Primary Care Assessment Tool (PCATool-Brasil) – contribuem para essa melhoria⁶6. Castanheira ERL, Sanine PR, Zarili TFT, Nemes MIB. Desafios para a avaliação na atenção básica no Brasil: a diversidade de instrumentos contribui para a instituição de uma cultura avaliativa? In: Akerman M, Furtado JP, organizadores. Práticas de avaliação em saúde no Brasil: diálogos. Porto Alegre: Rede Unida; 2015. p.189-231. (Série Atenção Básica e Educação em Saúde)..

CONCLUSÕES E CONTRIBUIÇÕES PARA O PROGRAMA DE SSR NA APS

A consideração da APS como estratégica para a efetivação da SSR representa um desafio. O estudo possibilita a proposição de uma teoria para o programa de SSR na APS, a partir das finalidades das ações, apontando atividades prioritárias e instrumentos úteis para o trabalho. O quadro avaliativo para SSR na APS, mediador da construção dessa teoria por meio da avaliação dos dados empíricos, poderá ser empregado como uma dessas ferramentas, particularmente para o planejamento do trabalho ou futuras avaliações.

Com este quadro avaliativo, assumiu-se a tarefa de avaliar práticas de diferentes características quanto à finalidade, tecnologia empregada, definição e tradição na APS. Dele resultou uma avaliação com variabilidade dos indicadores, domínios e subdomínios consistentes, e discriminação entre os serviços quanto ao desempenho em ações de SSR. Esse atributo e a inserção da dimensão SSR em questionário geral sobre APS tornam essa avaliação viável e replicável. Além disso, a avaliação realizada apresenta completude e utilidade, ao combinar a elaboração de explicações, julgamentos e recomendações.

Afirmar a implementação das ações de SSR na APS paulista como incipiente – isto é, iniciante e, portanto, ainda inadequada e insuficiente – significa também apostar em mudanças e melhorias, possibilidade inerente a tudo que é novo. Os resultados e a análise da avaliação empreendida podem contribuir para esse processo, por meio de sua utilização para a organização do trabalho nos serviços e para a gestão do programa de SSR na APS. Cabe enfatizar que a avaliação oportuniza conhecer e discutir as práticas de atenção à SSR realizadas pela APS, o desempenho dos serviços e, também, a nuclearidade do domínio prevenção e assistência às DST/aids como bom indicador para avaliações em SSR e possível foco de proposição tecnológica. As recomendações para o programa de SSR na APS do SUS paulista concernem à necessidade de melhor apreender o objeto SSR na APS, rever as finalidades do trabalho e, considerando a distribuição de desempenho dos serviços, investir em treinamento e construção de ferramentas de trabalho.

Agradecimentos

À Equipe de Pesquisa QualiAB (Avaliação da atenção básica em municípios do Estado de São Paulo), por compartilhar os dados do QualiAB e por acolher a dimensão saúde sexual e reprodutiva, resultante deste estudo. À Ana Maroso Alves, pela preparação cuidadosa das tabelas e figuras do estudo.

Referências bibliográficas

Datas de Publicação

Histórico