Artigos Originais • Rev. Saúde Pública 51 2017 • https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2017051000124   copiar

Uso do Coding Causes of Death in HIV na classificação de óbitos no Nordeste do Brasil

Diana Neves Alves Cristiane Campello Bresani-Salvi Joanna d’Arc Lyra Batista Ricardo Arraes de Alencar Ximenes Demócrito de Barros Miranda-Filho Heloísa Ramos Lacerda de Melo Maria de Fátima Pessoa Militão de Albuquerque Sobre os autores

RESUMO

OBJETIVO

Descrever o processo de codificação das causas de morte em pessoas vivendo com HIV/Aids, e classificar os óbitos como relacionados ou não relacionados à imunodeficiência aplicando o sistema Coding Causes of Death in HIV (CoDe).

MÉTODOS

Estudo transversal, que codifica e classifica as causas dos óbitos ocorridos em uma coorte de 2.372 pessoas vivendo com HIV/Aids acompanhadas entre 2007 e 2012 em dois serviços de atendimento especializado em HIV em Pernambuco. As causas de óbito já codificadas a partir da Classificação Internacional de Doenças foram recodificadas e classificadas como óbitos relacionados e não relacionados à imunodeficiência pelo sistema CoDe. Foram calculadas as frequências dos códigos CoDe das causas do óbito em cada categoria de classificação.

RESULTADOS

Ocorreram 315 (13%) óbitos no período do estudo; 93 (30%) tinham como causa uma doença definidora de Aids da lista do Centers for Disease Control and Prevention. No total 232 óbitos (74%) foram relacionados à imunodeficiência após aplicar o CoDe. As infecções foram as causas mais comuns, tanto nos óbitos relacionados (76%) como não relacionados (47%) à imunodeficiência, seguindo-se de malignidades (5%) no primeiro grupo e de causas externas (16%), malignidades (12%) e doenças cardiovasculares (11%) no segundo. A tuberculose compreendeu 70% das infecções definidoras de imunodeficiência.

CONCLUSÕES

Infecções oportunistas e doenças do envelhecimento foram as causas mais frequentes de óbito, imprimindo carga múltipla de doenças aos serviços de saúde. O sistema CoDe aumenta a probabilidade de classificar os óbitos com maior precisão em pessoas vivendo com HIV/Aids.

Síndrome de Imunodeficiência Adquirida, mortalidade; Causas de Morte; Infecções Oportunistas Relacionadas com a Aids, mortalidade

INTRODUÇÃO

A pandemia da Aids entre as décadas de 1970 e 1980 foi marcada pela emergência de doenças infecto-parasitárias oportunistas, anteriormente consideradas raras, assim como, pelo surgimento de novas doenças específicas da infecção pelo HIV e de seu tratamento66. Fauci AS. 25 years of HIV/AIDS science: reaching the poor with research advances. Cell. 2007;131(3):429-32. https://doi.org/10.1016/j.cell.2007.10.019
https://doi.org/10.1016/j.cell.2007.10.0... . A partir da década de 1990, após o advento da terapia antirretroviral combinada (TARV), ocorreu progressiva redução da mortalidade, diversificação das causas de óbito e aumento na frequência dos óbitos não relacionados à imunodeficiência1818. Paula AA, Schechter M, Tuboi SH, Faulhaber JC, Luz PM, Veloso VG, et al. Continuous increase of cardiovascular diseases, diabetes, and non-HIV related cancers as causes of death in HIV-infected individuals in Brazil: an analysis of nationwide data. PLoS One. 2014;9(4):e94636. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0094636
https://doi.org/10.1371/journal.pone.009... ,1919. Smith CJ, Ryom L, Weber R, Morlat P, Pradier C, Reiss P, et al. Trends over time in underlying causes of death amongst HIV-positive individuals from 1999 to 2011. Lancet. 2014;384(9939):241-8. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60604-8
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60... . No Brasil, essas mudanças iniciaram-se a partir de 199611. Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration. Causes of death in HIV-1-infected patients treated with antiretroviral therapy, 1996-2006: collaborative analysis of 13 HIV cohort studies. Clin Infect Dis. 2010;50(10):1387-96. https://doi.org/10.1086/652283
https://doi.org/10.1086/652283... ,1818. Paula AA, Schechter M, Tuboi SH, Faulhaber JC, Luz PM, Veloso VG, et al. Continuous increase of cardiovascular diseases, diabetes, and non-HIV related cancers as causes of death in HIV-infected individuals in Brazil: an analysis of nationwide data. PLoS One. 2014;9(4):e94636. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0094636
https://doi.org/10.1371/journal.pone.009... , quando a TARV foi introduzida no Sistema Único de Saúde (SUS). Contudo, as taxas de mortalidade entre pessoas vivendo com HIV/Aids (PVHA) ainda são superiores às taxas da população geral, e as doenças relacionadas à imunodeficiência, lideradas pela tuberculose, continuam contribuindo com parcelas expressivas dos óbitos nos países desenvolvidos99. Hernando V, Sobrino-Vegas P, Burriel MC, Berenguer J, Navarro G, Santos I, et al. Differences in the causes of death of HIV-positive patients in a cohort study by data sources and coding algorithms. AIDS. 2012;26(14):1829-34. https://doi.org/10.1097/QAD.0b013e328352ada4
https://doi.org/10.1097/QAD.0b013e328352... ,1010. Kowalska JD, Mocroft A, Ledergerber B, Florence E, Ristola M, Bebovac J, et al. A standardized algorithm for determining the underlying cause of death in HIV infection as AIDS or non-AIDS related: results from the EuroSIDA study. HIV Clin Trials. 2011;12(2):109-17. https://doi.org/10.1310/hct1202-109
https://doi.org/10.1310/hct1202-109... e em desenvolvimento88. Grinsztejn B, Luz PM, Pacheco AG, Santos DV, Velasque L, Moreira RI, et al. Changing mortality profile among HIV-infected patients in Rio de Janeiro, Brazil: shifting from AIDS to non-AIDS related conditions in the HAART era. PLoS One. 2013;8(4):e59768. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0059768
https://doi.org/10.1371/journal.pone.005... ,1313. Marcy O, Laureillard D, Madec Y, Chan S, Mayaud C, Borand L, et al. Causes and determinants of mortality in HIV- infected adults with tuberculosis: an analysis from the CAMELIA ANRS 1295-CIPRA KH001 randomized trial. Clin Infect Dis. 2014;59(3):435-45. https://doi.org/10.1093/cid/ciu283
https://doi.org/10.1093/cid/ciu283... .

A monitorização das causas de óbito relacionadas ou não à imunodeficiência é importante para que intervenções direcionadas aumentem a sobrevida de PVHA. Todavia, a heterogeneidade de métodos de codificação e classificação dificulta a compilação e a comparabilidade de estudos1515. Olsen CH, Friss-Moller N, Monforte A, Chene G, Davey R, De Wit S, et al. Pilot of the CoDe (Coding of Death) Project: a standardized approach to code causes of death in HIV infected individuals. In: 10. European AIDS Conference (EACS); 17-20 Nov 2005; Dublin, Ireland.. O sistema da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) da Organização Mundial da Saúde é amplamente utilizado, porém, não abrange algumas doenças definidoras de Aids e efeitos adversos da TARV11. Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration. Causes of death in HIV-1-infected patients treated with antiretroviral therapy, 1996-2006: collaborative analysis of 13 HIV cohort studies. Clin Infect Dis. 2010;50(10):1387-96. https://doi.org/10.1086/652283
https://doi.org/10.1086/652283... ,1010. Kowalska JD, Mocroft A, Ledergerber B, Florence E, Ristola M, Bebovac J, et al. A standardized algorithm for determining the underlying cause of death in HIV infection as AIDS or non-AIDS related: results from the EuroSIDA study. HIV Clin Trials. 2011;12(2):109-17. https://doi.org/10.1310/hct1202-109
https://doi.org/10.1310/hct1202-109... . Com essa preocupação, um consenso de especialistas lançou em 2004 o Coding Causes of Death in HIV Protocol (CoDe)44. Centre for Health & Infectious Disease Research, Department of Infectious Diseases [Internet]. Copenhagen: University of Copenhagen; 2015 [cited 2015 Feb 25]. Available from: http://www.cphiv.dk/
http://www.cphiv.dk/... , um sistema internacional padronizado de codificação e classificação de óbitos. O CoDe compreende dois processos, o primeiro utiliza o Case Report Form para coletar dados sociodemográficos e clínicos do caso, e o segundo consiste em uma revisão pareada para determinar a sequência de eventos que levou à morte e classificar como óbito relacionado ou não à imunodeficiência, através do Review Form44. Centre for Health & Infectious Disease Research, Department of Infectious Diseases [Internet]. Copenhagen: University of Copenhagen; 2015 [cited 2015 Feb 25]. Available from: http://www.cphiv.dk/
http://www.cphiv.dk/... .

Hernando et al.99. Hernando V, Sobrino-Vegas P, Burriel MC, Berenguer J, Navarro G, Santos I, et al. Differences in the causes of death of HIV-positive patients in a cohort study by data sources and coding algorithms. AIDS. 2012;26(14):1829-34. https://doi.org/10.1097/QAD.0b013e328352ada4
https://doi.org/10.1097/QAD.0b013e328352... aplicaram algoritmos baseados no CoDe e na CID-10. Esses autores relacionaram 53% dos óbitos à imunodeficiência em sua amostra ao utilizar o sistema CoDe; enquanto pela CID-10 o percentual seria 70%, uma vez que causas mal definidas, hepatites e infecções, particularmente pneumonias, são atribuídas ao HIV/Aids em óbitos de PVHA. Embora essas diferenças possam gerar vieses e erros de classificação, as ferramentas do CoDe não têm sido sistematicamente aplicadas na prática de pesquisa. Dois estudos utilizaram a metodologia CoDe para classificar os óbitos em PVHA no Sudeste do Brasil, ambos relatando tendência temporal de redução da mortalidade por causas relacionadas à Aids11. Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration. Causes of death in HIV-1-infected patients treated with antiretroviral therapy, 1996-2006: collaborative analysis of 13 HIV cohort studies. Clin Infect Dis. 2010;50(10):1387-96. https://doi.org/10.1086/652283
https://doi.org/10.1086/652283... ,88. Grinsztejn B, Luz PM, Pacheco AG, Santos DV, Velasque L, Moreira RI, et al. Changing mortality profile among HIV-infected patients in Rio de Janeiro, Brazil: shifting from AIDS to non-AIDS related conditions in the HAART era. PLoS One. 2013;8(4):e59768. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0059768
https://doi.org/10.1371/journal.pone.005... .

Nós não encontramos publicações sobre a classificação e o perfil dos óbitos em PVHA no Nordeste do Brasil. No entanto, acreditamos que as infecções-Aids sejam causas expressivas de morte na nossa região, onde há baixa cobertura da TARV e índices endêmicos de tuberculose. Sendo assim, este estudo teve por objetivo descrever as causas de óbito entre pessoas vivendo com HIV/Aids em uma capital nordestina e classificá-las quanto a sua relação com imunodeficiência do HIV por meio do método Coding Causes of Death in HIV Protocol.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo transversal, que descreve e classifica as causas dos óbitos ocorridos em uma coorte de PVHA acompanhadas em dois serviços de atendimento especializado em HIV (SAE) do SUS da cidade do Recife, PE, responsáveis pelo atendimento de cerca de 70% das PVHA no estado à época do recrutamento. A população de estudo foi composta por uma coorte de 2.372 pacientes recrutados entre julho de 2007 e junho de 2010. Os participantes eram elegíveis caso tivessem sorologia para HIV reagente e fossem pacientes dos SAE e tivessem mais de 17 anos. Não foram estabelecidos critérios de exclusão.

A informação sobre a causa básica, intermediária e contribuinte do óbito foi obtida a partir das informações constantes nas declarações de óbito registradas no Sistema de Informação de Mortalidade de Pernambuco (SIM-PE). A monitorização e identificação dos óbitos da coorte no SIM foram feitas até dezembro de 2012, utilizando o linkage probabilístico através do programa RecLink III22. Camargo Jr KR, Coeli CM. Reclink: aplicativo para o relacionamento de bases de dados, implementando o método probabilistic record linkage. Cad Saude Publica. 2000;16(2):439-47. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2000000200014
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200000... . Um banco de dados foi elaborado com os óbitos da coorte e cada caso foi codificado e classificado como relacionado ou não relacionado à imunodeficiência, de acordo com o CoDe Protocol44. Centre for Health & Infectious Disease Research, Department of Infectious Diseases [Internet]. Copenhagen: University of Copenhagen; 2015 [cited 2015 Feb 25]. Available from: http://www.cphiv.dk/
http://www.cphiv.dk/... .

O uso científico dos instrumentos do CoDe dispensa permissão ou pagamento de taxas. A produção de publicações com a metodologia CoDe é encorajada pela coordenação do Projeto CoDe, que solicita apenas que seja informado o seu uso na sessão de métodos, referenciando o websiteaaCentre of Excellence for Health, Immunity and Infections, Department of Infectious Diseases. CoDe documents. Copenhagen: CHIP [citado 15 jul 2017]. Disponível em: http://www.chip.dk/Tools-Standards/CoDe/Documents . Como parte do presente estudo, os instrumentos do CoDe foram traduzidos por especialistas e suas respectivas instruções de preenchimento para a língua portuguesa, sendo disponibilizados para uso livre nos materiais suplementares: Case Report Form (Formulário para Relato de Caso de Óbito em HIV – ReCoDe) e Review Form (Formulário para Revisão e Codificação do Óbito em HIV – RevCoDe).

O presente estudo foi baseado em um banco de dados secundários contendo as causas do óbito registradas com códigos da CID-10, conforme foram capturadas no SIM-PE. Portanto, não aplicamos a etapa do Case Report Form, mas o traduzimos (ReCoDe) e o testamos em dois casos novos de óbito do HCP, com base em seus prontuários médicos e declaração de óbito. Tendo em vista o problema da subnotificação nos sistemas de informação em saúde e a endemia de tuberculose na nossa região, adaptamos o ReCoDe com a inclusão de campos para coleta de dados sobre as causas de óbito constantes na declaração de óbito e no SIM (seção 5, Quadro 1) e sobre tratamento para tuberculose (seção 7, Quadro 2). Essas adaptações não descaracterizaram o conteúdo dos instrumentos originais, e foram devidamente informadas em adendos nas versões traduzidas (vide materiais suplementares)bbMateriais suplementares disponíveis em: https://goo.gl/jf98w8 .

Portanto, realizamos apenas a etapa do RevCoDe segundo julgamento clínico das causas imediata, intermediárias, contribuintes e básica constantes no banco de dados do estudo, sendo então atribuído para cada caso um código dentre as 30 categorias do sistema CoDe. O óbito foi codificado com CoDe 01 (Aids-doença ativa no momento) se uma causa intermediária, contribuinte ou básica foi uma infecção (CoDe 01.1) ou câncer (CoDe 01.2) constante na lista de doenças definidoras de Aids do CoDe. Outras infecções bacterianas que não se enquadraram no CoDe 01.1 foram codificadas como outras infecções bacterianas (CoDe 02.1) ou outras infecções bacterianas com sepse (CoDe 02.1.1), se houvesse alguma causa da CID-10 referindo-se a sepse. Óbitos descritos como devido à sepse ou septicemia, mas sem menção a condições definidoras de Aids ou infecções bacterianas não foram enquadrados no CoDe 01.1 ou 02.1.1, sendo codificados como outras infecções com sepse (CoDe 02.2.1).

Óbitos atribuídos à insuficiência hepática, cirrose ou neoplasia de fígado na causa básica foram classificados como hepatite viral crônica (CoDe 03) se houvesse menção às hepatites B ou C crônicas nas causas intermediárias. Caso contrário, os óbitos foram codificados como insuficiência hepática (CoDe 14). Óbitos descritos como devido à neoplasia e que não se enquadraram no CoDe 01.2 (câncer Aids) ou no grupo do CoDe 03 (hepatites virais crônicas) foram classificados como outros cânceres (CoDe 04).

O óbito foi codificado como CoDe 08 (doença cardíaca isquêmica), se a causa básica, intermediária ou contribuinte pertenceu ao grupo das doenças isquêmicas do coração do CID-10 (I20 a I25), ou se a causa básica foi uma doença cardíaca inespecífica, mas uma das causas intermediárias pertenceu a esse grupo da CID-10.

Óbitos com CID-10 de causas externas na causa básica foram classificados como acidente ou outra morte violenta (CoDe 16), porém quando houve menção a suicídio atribuiu-se o CoDe 17. Quando de acordo com CID-10 a causa foi doença pelo HIV não especificada, sem menção de outros diagnósticos, atribuímos o CoDe 91 (causas inclassificáveis). Óbitos descritos como devido a uma parada cardíaca ou insuficiência respiratória sem outras informações, ou aqueles com informações insuficientes para chegar a um consenso foram codificados como devido à causa desconhecida (CoDe 92).

Os óbitos por causas externas foram considerados definitivamente não relacionados à imunodeficiência, enquanto os casos que tinham uma condição definidora de Aids da lista do CoDe (lista modificada do Centers for Disease Control and Prevention)33. Centers for Disease Control and Prevention [internet]. Atlanta: CDC; 2015 [cited 2015 Dec 23]. Available from: http://www.cdc.gov/
http://www.cdc.gov/... ou linfoma de Hodgkin como causa básica, intermediária ou contribuinte foram classificados como definitivamente relacionados à imunodeficiência. Os demais casos foram todos considerados como mortes não súbitas e assim classificados como relacionados ou não à imunodeficiência a depender da contagem de linfócitos CD4 < ou ≥ 200 células/mm33. Centers for Disease Control and Prevention [internet]. Atlanta: CDC; 2015 [cited 2015 Dec 23]. Available from: http://www.cdc.gov/
http://www.cdc.gov/... , respectivamente. Para esse fim, foi avaliada a contagem de linfócitos CD4 mais próxima da morte no ano que antecedeu o óbito. Os 10 casos que não possuíam informação sobre contagem de CD4 e os 47 casos cujo último resultado de CD4 datava mais de 365 dias antes da morte foram classificados apenas por meio de julgamento clínico das causas de óbito.

Dois revisores independentes (CCB e JDLB) preencheram os campos da causa intermediária, das quatro causas contribuintes e da causa básica do formulário RevCoDe, respectivamente, com a causa imediata, as duas causas intermediárias e duas causas contribuintes, e com a causa básica constante no SIM; e posteriormente procederam ao processo da classificação do óbito como relacionado e não relacionado à imunodeficiência caso a caso. As discordâncias entre os dois revisores (nove casos) foram encaminhadas a um terceiro (MFPMA) para a classificação final. Utilizando o programa Microsoft Excel 2010, foram calculadas as frequências dos códigos CoDe das causas do óbito em cada categoria de classificação: relacionados e não relacionados à imunodeficiência.

Todos os participantes leram e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido para inclusão na coorte. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Pernambuco (CEP/CCS/UFPE 254/05).

RESULTADOS

A população estudada incluiu 315 (13,3%) óbitos ocorridos em uma coorte de 2.372 PVHA. Foram classificados como relacionados à imunodeficiência 232 óbitos (73,6%), 93 dos quais (29,5%), com base na identificação de pelo menos uma doença definidora de Aids entre as causas básica, intermediárias ou contribuintes registradas no SIM, e 139 conforme o algoritmo CoDe. No grupo de óbitos por imunodeficiência 40% dos pacientes possuíam idade ≥ 40 anos, enquanto entre os óbitos não relacionados à imunodeficiência esse percentual foi de 70%. Os pacientes do sexo masculino representaram 70% da população. Em ambos os grupos, aproximadamente a metade dos pacientes tinha renda mensal inferior a um salário mínimo, os não alfabetizados foram 80%, desempregados 80% e fumantes ou ex-fumantes 60%. Quanto ao uso de drogas, 30% dos pacientes consumiram álcool e 30% tinham histórico de uso de droga ilícita.

No grupo dos óbitos relacionados à imunodeficiência (Tabela 1), os cânceres Aids representaram 5,2% dos eventos; causas inclassificáveis ou desconhecidas (CoDe 91 e 92) corresponderam a 7,4%; e infecções Aids (31,5%) e não-Aids (44,4%) foram as causas mais frequentes. Códigos da CID-10 relacionados à tuberculose contribuíram com 68,5% dos óbitos por infecção Aids. As doenças infecciosas também foram as causas mais frequentes entre os 83 óbitos classificados como não relacionados à imunodeficiência (47%), seguidas de acidente ou outra morte violenta (15,7%), exceto suicídio. Os cânceres não-Aids corresponderam a 12%; as doenças cardiovasculares, a 10,8%; e as causas inclassificáveis ou desconhecidas, a 6% dos óbitos não relacionados à imunodeficiência, conforme a Tabela 2.

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Tabela 1
Frequências das causas de óbito de acordo com o sistema Coding Causes of Death in HIV Protocol entre 232 óbitos relacionados à imunodeficiência de pessoas vivendo com HIV/Aids. Recife, PE, 2007–2012.
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Tabela 2
Frequências das causas de óbito de acordo com o sistema Coding Causes of Death in HIV Protocol entre 83 óbitos não relacionados à imunodeficiência em pessoas vivendo com HIV/Aids. Recife, PE, 2007–2012.

Códigos da CID-10 que se referem à infecção pelo HIV (B20 a B24) estavam registrados na causa básica de 251 óbitos (80%), 30 dos quais não foram relacionados à imunodeficiência após aplicarmos o algoritmo CoDe. Em 41 casos (13%) não havia registro de infecção pelo HIV em nenhuma causa de óbito do SIM (imediata, intermediárias, contribuintes e básica). Contudo, 11 desses casos foram relacionados à imunodeficiência após aplicado o algoritmo CoDe.

DISCUSSÃO

Conseguimos classificar todos os 315 óbitos como relacionados ou não à imunodeficiência de PVHA, utilizando o algoritmo do CoDe44. Centre for Health & Infectious Disease Research, Department of Infectious Diseases [Internet]. Copenhagen: University of Copenhagen; 2015 [cited 2015 Feb 25]. Available from: http://www.cphiv.dk/
http://www.cphiv.dk/... , apresentado aqui, traduzido para o português pela primeira vez. Vinte e dois óbitos receberam código CoDe de causa desconhecida ou inclassificável, refletindo informação insuficiente sobre a causa mortis. Menos da metade dos óbitos relacionados à imunodeficiência tinha uma condição definidora de Aids relatada no SIM. Por outro lado, um grande número de casos, que seria atribuído ao HIV/Aids, com base nos códigos da CID-10 registrados na causa básica, não foram relacionados à imunodeficiência do HIV pelo CoDe.

Nos últimos anos, o CoDe tem sido implementado em ensaios clínicos e coortes, com a utilização parcial ou completa de seu protocolo, especialmente em estudos europeus1212. Lifson AR, Belloso WH, Carey C, Davey RT, Duprez D, El-Sadr WM, et al. Determination of the underlying cause of death in three multicenter international HIV clinical trials. HIV Clin Trials. 2008;9(3):177-85. https://doi.org/10.1310/hct0903-177
https://doi.org/10.1310/hct0903-177... , observando-se que os instrumentos de coleta de dados e o algoritmo de classificação, permitem avaliação acurada do óbito, e que seu sistema de codificação inclui um espectro adequado de causas de óbito em PVHA1111. Kowalska JD, Friss-Moller N, Kirk O, Bannister W, Mocroft A, Sabin C, et al. The Coding Causes of Death in HIV (CoDe) Project: initial results and evaluation of methodology. Epidemiology. 2011;22(4):516-23. https://doi.org/10.1097/EDE.0b013e31821b5332
https://doi.org/10.1097/EDE.0b013e31821b... . No Brasil, duas pesquisas utilizaram a metodologia CoDe, ambas no Sudeste do país11. Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration. Causes of death in HIV-1-infected patients treated with antiretroviral therapy, 1996-2006: collaborative analysis of 13 HIV cohort studies. Clin Infect Dis. 2010;50(10):1387-96. https://doi.org/10.1086/652283
https://doi.org/10.1086/652283... ,88. Grinsztejn B, Luz PM, Pacheco AG, Santos DV, Velasque L, Moreira RI, et al. Changing mortality profile among HIV-infected patients in Rio de Janeiro, Brazil: shifting from AIDS to non-AIDS related conditions in the HAART era. PLoS One. 2013;8(4):e59768. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0059768
https://doi.org/10.1371/journal.pone.005... . Os estudos utilizando o CoDe relatam diminuição notável das taxas de morte por imunodeficiência em PVHA; mas indicam que essas ainda são as mais frequentes no Brasil11. Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration. Causes of death in HIV-1-infected patients treated with antiretroviral therapy, 1996-2006: collaborative analysis of 13 HIV cohort studies. Clin Infect Dis. 2010;50(10):1387-96. https://doi.org/10.1086/652283
https://doi.org/10.1086/652283... ,88. Grinsztejn B, Luz PM, Pacheco AG, Santos DV, Velasque L, Moreira RI, et al. Changing mortality profile among HIV-infected patients in Rio de Janeiro, Brazil: shifting from AIDS to non-AIDS related conditions in the HAART era. PLoS One. 2013;8(4):e59768. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0059768
https://doi.org/10.1371/journal.pone.005... e em alguns países da Europa99. Hernando V, Sobrino-Vegas P, Burriel MC, Berenguer J, Navarro G, Santos I, et al. Differences in the causes of death of HIV-positive patients in a cohort study by data sources and coding algorithms. AIDS. 2012;26(14):1829-34. https://doi.org/10.1097/QAD.0b013e328352ada4
https://doi.org/10.1097/QAD.0b013e328352... ,1111. Kowalska JD, Friss-Moller N, Kirk O, Bannister W, Mocroft A, Sabin C, et al. The Coding Causes of Death in HIV (CoDe) Project: initial results and evaluation of methodology. Epidemiology. 2011;22(4):516-23. https://doi.org/10.1097/EDE.0b013e31821b5332
https://doi.org/10.1097/EDE.0b013e31821b... , ainda que nesse continente os “óbitos não-Aids” sejam crescentes11. Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration. Causes of death in HIV-1-infected patients treated with antiretroviral therapy, 1996-2006: collaborative analysis of 13 HIV cohort studies. Clin Infect Dis. 2010;50(10):1387-96. https://doi.org/10.1086/652283
https://doi.org/10.1086/652283... ,1414. Marin B, Thiébaut R, Bucher HC, Rondeau V, Costagliola D, Dorrucci M, et al. Non-AIDS-defining deaths and immunodeficiency in the era of combination antiretroviral therapy. AIDS. 2009;23(13):1743-53. https://doi.org/10.1097/QAD.0b013e32832e9b78
https://doi.org/10.1097/QAD.0b013e32832e... ,1515. Olsen CH, Friss-Moller N, Monforte A, Chene G, Davey R, De Wit S, et al. Pilot of the CoDe (Coding of Death) Project: a standardized approach to code causes of death in HIV infected individuals. In: 10. European AIDS Conference (EACS); 17-20 Nov 2005; Dublin, Ireland.,2020. Weber R, Ruppik M, Rickenbach M, Spoerri A, Furrer H, Battegay M, et al. Decreasing mortality and changing patterns of causes of death in the Swiss HIV Cohort Study. HIV Med. 2013;14(4):195-207. https://doi.org/10.1111/j.1468-1293.2012.01051.x
https://doi.org/10.1111/j.1468-1293.2012... . A redução das mortes devido à imunodeficiência do HIV tem sido atribuída à eficiência dos regimes de tratamento atuais; enquanto o grande número de óbitos por imunodeficiência que ocorre logo após o início da TARV tem sido associado a retardos no diagnóstico e tratamento11. Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration. Causes of death in HIV-1-infected patients treated with antiretroviral therapy, 1996-2006: collaborative analysis of 13 HIV cohort studies. Clin Infect Dis. 2010;50(10):1387-96. https://doi.org/10.1086/652283
https://doi.org/10.1086/652283... ,1515. Olsen CH, Friss-Moller N, Monforte A, Chene G, Davey R, De Wit S, et al. Pilot of the CoDe (Coding of Death) Project: a standardized approach to code causes of death in HIV infected individuals. In: 10. European AIDS Conference (EACS); 17-20 Nov 2005; Dublin, Ireland.,1919. Smith CJ, Ryom L, Weber R, Morlat P, Pradier C, Reiss P, et al. Trends over time in underlying causes of death amongst HIV-positive individuals from 1999 to 2011. Lancet. 2014;384(9939):241-8. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60604-8
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60... .

Em nossa coorte, apesar de a maioria dos pacientes estar em uso de TARV ao entrar no estudo, mais de 80% dos que morreram estavam fora de tratamento (dados não apresentados). Isso explicaria porque as infecções foram as causas específicas mais frequentes entre os óbitos, tanto relacionados à imunodeficiência (76%), como não relacionados (47%). Observamos que a tuberculose foi a infecção mais frequente entre os óbitos relacionados à imunodeficiência, concordando com estudos que a apontam como a causa líder de óbito entre as infecções oportunistas77. Geldmacher C, Ngwenyama N, Schuetz A, Petrovas C, Reither K, Heeregrave E, et al. Preferential infection and depletion of Mycobacterium tuberculosis-specific CD4 T cells after HIV-1 infection. J Exp Med. 2010;207(13):2869-81. https://doi.org/10.1084/jem.20100090
https://doi.org/10.1084/jem.20100090... , tendo em vista que a coinfecção HIV/tuberculose acelera a progressão de ambas as doenças55. Diedrich CR, Flynn JL. HIV-1/Mycobacterium tuberculosis coinfection immunology: how does HIV-1 exacerbate tuberculosis? Infect Immun. 2011;79(4):1407-17. https://doi.org/10.1128/IAI.01126-10
https://doi.org/10.1128/IAI.01126-10... ,1313. Marcy O, Laureillard D, Madec Y, Chan S, Mayaud C, Borand L, et al. Causes and determinants of mortality in HIV- infected adults with tuberculosis: an analysis from the CAMELIA ANRS 1295-CIPRA KH001 randomized trial. Clin Infect Dis. 2014;59(3):435-45. https://doi.org/10.1093/cid/ciu283
https://doi.org/10.1093/cid/ciu283... .

Por sua vez, destacamos cânceres (12%), causas externas (15%) e doenças cardiovasculares (11%) como importantes causas de óbito não relacionado à imunodeficiência. Esses resultados estão de acordo com as tendências crescentes de óbitos em PVHA causados por violências, acidentes11. Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration. Causes of death in HIV-1-infected patients treated with antiretroviral therapy, 1996-2006: collaborative analysis of 13 HIV cohort studies. Clin Infect Dis. 2010;50(10):1387-96. https://doi.org/10.1086/652283
https://doi.org/10.1086/652283... ,1515. Olsen CH, Friss-Moller N, Monforte A, Chene G, Davey R, De Wit S, et al. Pilot of the CoDe (Coding of Death) Project: a standardized approach to code causes of death in HIV infected individuals. In: 10. European AIDS Conference (EACS); 17-20 Nov 2005; Dublin, Ireland.,1616. Pacheco AG, Tuboi SH, Faulhaber JC, Harrison LH, Schechter M. Increase in non-AIDS related conditions as causes of death among HIV-infected individuals in the HAART era in Brazil. PLoS One. 2008;3(1):e1531. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0001531
https://doi.org/10.1371/journal.pone.000... e doenças cardiovasculares11. Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration. Causes of death in HIV-1-infected patients treated with antiretroviral therapy, 1996-2006: collaborative analysis of 13 HIV cohort studies. Clin Infect Dis. 2010;50(10):1387-96. https://doi.org/10.1086/652283
https://doi.org/10.1086/652283... ,88. Grinsztejn B, Luz PM, Pacheco AG, Santos DV, Velasque L, Moreira RI, et al. Changing mortality profile among HIV-infected patients in Rio de Janeiro, Brazil: shifting from AIDS to non-AIDS related conditions in the HAART era. PLoS One. 2013;8(4):e59768. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0059768
https://doi.org/10.1371/journal.pone.005... ,1111. Kowalska JD, Friss-Moller N, Kirk O, Bannister W, Mocroft A, Sabin C, et al. The Coding Causes of Death in HIV (CoDe) Project: initial results and evaluation of methodology. Epidemiology. 2011;22(4):516-23. https://doi.org/10.1097/EDE.0b013e31821b5332
https://doi.org/10.1097/EDE.0b013e31821b... ,1515. Olsen CH, Friss-Moller N, Monforte A, Chene G, Davey R, De Wit S, et al. Pilot of the CoDe (Coding of Death) Project: a standardized approach to code causes of death in HIV infected individuals. In: 10. European AIDS Conference (EACS); 17-20 Nov 2005; Dublin, Ireland.,1919. Smith CJ, Ryom L, Weber R, Morlat P, Pradier C, Reiss P, et al. Trends over time in underlying causes of death amongst HIV-positive individuals from 1999 to 2011. Lancet. 2014;384(9939):241-8. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60604-8
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60... , tanto em países desenvolvidos11. Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration. Causes of death in HIV-1-infected patients treated with antiretroviral therapy, 1996-2006: collaborative analysis of 13 HIV cohort studies. Clin Infect Dis. 2010;50(10):1387-96. https://doi.org/10.1086/652283
https://doi.org/10.1086/652283... ,1111. Kowalska JD, Friss-Moller N, Kirk O, Bannister W, Mocroft A, Sabin C, et al. The Coding Causes of Death in HIV (CoDe) Project: initial results and evaluation of methodology. Epidemiology. 2011;22(4):516-23. https://doi.org/10.1097/EDE.0b013e31821b5332
https://doi.org/10.1097/EDE.0b013e31821b... ,1515. Olsen CH, Friss-Moller N, Monforte A, Chene G, Davey R, De Wit S, et al. Pilot of the CoDe (Coding of Death) Project: a standardized approach to code causes of death in HIV infected individuals. In: 10. European AIDS Conference (EACS); 17-20 Nov 2005; Dublin, Ireland.,1919. Smith CJ, Ryom L, Weber R, Morlat P, Pradier C, Reiss P, et al. Trends over time in underlying causes of death amongst HIV-positive individuals from 1999 to 2011. Lancet. 2014;384(9939):241-8. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60604-8
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60... , como no Brasil11. Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration. Causes of death in HIV-1-infected patients treated with antiretroviral therapy, 1996-2006: collaborative analysis of 13 HIV cohort studies. Clin Infect Dis. 2010;50(10):1387-96. https://doi.org/10.1086/652283
https://doi.org/10.1086/652283... ,88. Grinsztejn B, Luz PM, Pacheco AG, Santos DV, Velasque L, Moreira RI, et al. Changing mortality profile among HIV-infected patients in Rio de Janeiro, Brazil: shifting from AIDS to non-AIDS related conditions in the HAART era. PLoS One. 2013;8(4):e59768. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0059768
https://doi.org/10.1371/journal.pone.005... ,1818. Paula AA, Schechter M, Tuboi SH, Faulhaber JC, Luz PM, Veloso VG, et al. Continuous increase of cardiovascular diseases, diabetes, and non-HIV related cancers as causes of death in HIV-infected individuals in Brazil: an analysis of nationwide data. PLoS One. 2014;9(4):e94636. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0094636
https://doi.org/10.1371/journal.pone.009... ; assim como de cânceres não-Aids11. Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration. Causes of death in HIV-1-infected patients treated with antiretroviral therapy, 1996-2006: collaborative analysis of 13 HIV cohort studies. Clin Infect Dis. 2010;50(10):1387-96. https://doi.org/10.1086/652283
https://doi.org/10.1086/652283... ,1111. Kowalska JD, Friss-Moller N, Kirk O, Bannister W, Mocroft A, Sabin C, et al. The Coding Causes of Death in HIV (CoDe) Project: initial results and evaluation of methodology. Epidemiology. 2011;22(4):516-23. https://doi.org/10.1097/EDE.0b013e31821b5332
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https://doi.org/10.1111/j.1468-1293.2012... , hoje a principal causa em alguns países desenvolvidos1919. Smith CJ, Ryom L, Weber R, Morlat P, Pradier C, Reiss P, et al. Trends over time in underlying causes of death amongst HIV-positive individuals from 1999 to 2011. Lancet. 2014;384(9939):241-8. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60604-8
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60... . O rápido crescimento de causas externas em PVHA pode estar relacionado ao estilo de vida, como maior uso de álcool e de drogas ilícitas1414. Marin B, Thiébaut R, Bucher HC, Rondeau V, Costagliola D, Dorrucci M, et al. Non-AIDS-defining deaths and immunodeficiency in the era of combination antiretroviral therapy. AIDS. 2009;23(13):1743-53. https://doi.org/10.1097/QAD.0b013e32832e9b78
https://doi.org/10.1097/QAD.0b013e32832e... . Por sua vez, o aumento da sobrevida após a introdução do TARV levou ao envelhecimento e à exposição prolongada à baixa imunidade e inflamação crônicas, mecanismos implicados na carcinogênese11. Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration. Causes of death in HIV-1-infected patients treated with antiretroviral therapy, 1996-2006: collaborative analysis of 13 HIV cohort studies. Clin Infect Dis. 2010;50(10):1387-96. https://doi.org/10.1086/652283
https://doi.org/10.1086/652283... ,1414. Marin B, Thiébaut R, Bucher HC, Rondeau V, Costagliola D, Dorrucci M, et al. Non-AIDS-defining deaths and immunodeficiency in the era of combination antiretroviral therapy. AIDS. 2009;23(13):1743-53. https://doi.org/10.1097/QAD.0b013e32832e9b78
https://doi.org/10.1097/QAD.0b013e32832e... e nas lesões cardiovasculares de pacientes com HIV11. Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration. Causes of death in HIV-1-infected patients treated with antiretroviral therapy, 1996-2006: collaborative analysis of 13 HIV cohort studies. Clin Infect Dis. 2010;50(10):1387-96. https://doi.org/10.1086/652283
https://doi.org/10.1086/652283... ,1414. Marin B, Thiébaut R, Bucher HC, Rondeau V, Costagliola D, Dorrucci M, et al. Non-AIDS-defining deaths and immunodeficiency in the era of combination antiretroviral therapy. AIDS. 2009;23(13):1743-53. https://doi.org/10.1097/QAD.0b013e32832e9b78
https://doi.org/10.1097/QAD.0b013e32832e... .

Em realidades epidemiológicas como a nossa, com múltiplas causas de óbito em PVHA1010. Kowalska JD, Mocroft A, Ledergerber B, Florence E, Ristola M, Bebovac J, et al. A standardized algorithm for determining the underlying cause of death in HIV infection as AIDS or non-AIDS related: results from the EuroSIDA study. HIV Clin Trials. 2011;12(2):109-17. https://doi.org/10.1310/hct1202-109
https://doi.org/10.1310/hct1202-109... , são necessários dados confiáveis e padronizados sobre a morte para que se possam comparar estudos e avaliar tendências ao longo do tempo. Para que a causa mortis seja corretamente estabelecida, informações clínicas são essenciais, tais como fatores de risco cardiovascular, uso de drogas, coinfecções e valores de carga viral e CD4. Ao usar a CID-10, o óbito é atribuído à infecção pelo HIV sem considerar dados clínicos do caso, podendo-se superestimar a letalidade da doença99. Hernando V, Sobrino-Vegas P, Burriel MC, Berenguer J, Navarro G, Santos I, et al. Differences in the causes of death of HIV-positive patients in a cohort study by data sources and coding algorithms. AIDS. 2012;26(14):1829-34. https://doi.org/10.1097/QAD.0b013e328352ada4
https://doi.org/10.1097/QAD.0b013e328352... . Diferentemente, o CoDe baseia-se na investigação do caso para estabelecer o nexo de causalidade com as doenças presentes no momento da morte (vide o ReCoDe), e aplica uma classificação baseada no status imune do paciente (vide o RevCoDe)1010. Kowalska JD, Mocroft A, Ledergerber B, Florence E, Ristola M, Bebovac J, et al. A standardized algorithm for determining the underlying cause of death in HIV infection as AIDS or non-AIDS related: results from the EuroSIDA study. HIV Clin Trials. 2011;12(2):109-17. https://doi.org/10.1310/hct1202-109
https://doi.org/10.1310/hct1202-109... .

Contudo, ressaltamos que empregamos o CoDe parcialmente, pois não revisamos os casos. Nós apenas classificamos os óbitos com base nas causas provenientes das declarações de óbito, que são preenchidas por profissionais diversos não ligados à pesquisa. Isso pode ter consistido em fonte de viés de informação. Em contrapartida, a utilização de um algoritmo de ligação de bancos de dados, o RecLink III22. Camargo Jr KR, Coeli CM. Reclink: aplicativo para o relacionamento de bases de dados, implementando o método probabilistic record linkage. Cad Saude Publica. 2000;16(2):439-47. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2000000200014
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200000... , nos permitiu monitorar o estado vital dos pacientes, impedindo a ocorrência de perdas. Por fim, conseguimos classificar todos os óbitos como relacionados ou não à imunodeficiência e constatamos que o algoritmo CoDe acrescenta informações essenciais para a classificação de óbitos em PVHA. Verificamos que menos de um terço dos casos seriam relacionados a condições definidoras de Aids com base na lista do CDC. Por outro lado, 80% dos óbitos seriam atribuídos ao HIV/Aids pela CID-10, enquanto 74% foram atribuídos à imunodeficiência do HIV pelo algoritmo CoDe.

Nossos achados enfatizam a complexidade do cenário epidemiológico em um país em desenvolvimento, onde infecções oportunistas coexistem com doenças do envelhecimento, imprimindo carga múltipla aos serviços de saúde especializados em PVHA. Nesse contexto, observamos que o sistema CoDe aumentou a chance de classificar os óbitos ocorridos na nossa população, e de atribuí-los à imunodeficiência quando comparado à lista de doenças definidoras de Aids, enquanto foi mais conservador do que a CID-10 para relacioná-los à imunodeficiência. Nosso estudo exemplifica erros de classificação que podem ocorrer em larga escala. Recomendamos que os instrumentos do CoDe traduzidos sejam validados em pesquisas de campo, para que sejam utilizados nos estudos sobre mortalidade em PVHA nos países de língua portuguesa, assim como na vigilância epidemiológica para subsidiar programas e políticas públicas.

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  • Financiamento: Ministério da Saúde/Programa DST/AIDS/UNESCO (CSV 182/06 – Projeto ‘Estudo Clínico-Epidemiológico da Co-infecção HIV/Tuberculose em Recife’). Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq – bolsas para JDLB, número 150425/2012-0; e para MFPMA, número 308491/2013-0).

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    21 Set 2017
  • Data do Fascículo
    2017

Histórico

  • Recebido
    11 Jul 2016
  • Aceito
    18 Out 2016
Creative Common - by 4.0
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