RESUMO

OBJETIVO

Caracterizar os serviços de dispensação de medicamentos na rede de atenção básica no Brasil e nas diferentes regiões, com vistas ao acesso e a promoção do uso racional de medicamentos.

MÉTODOS

Trata-se de estudo transversal, de abordagem quantitativa, a partir de dados obtidos da Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Uso Racional de Medicamentos, 2015. Foram realizadas visitas de observação em 1.175 unidades de dispensação e entrevistas com 1.139 responsáveis pela dispensação dos medicamentos nas unidades dispensadoras e 495 coordenadores da assistência farmacêutica municipal.

RESULTADOS

Mais da metade (53%) das unidades apresentaram espaço menor que 10 m² para dispensação de medicamentos, 23,8% apresentavam grades ou barreiras entre usuários e dispensador, 41,7% dispunham de sistema informatizado, 23,7% contavam com guichês para atendimento individual. Entre os responsáveis pela dispensação 87,4% afirmaram informar sobre a forma de uso dos medicamentos sempre ou repetidamente, e 18,1% afirmaram desenvolver algum tipo de atividade clínica. As farmácias isoladas apresentavam estrutura física e pessoal mais desenvolvida que aquelas pertencentes a unidades de saúde, mas não houve diferenças significantes quanto às informações prestadas e o desenvolvimento de atividades clínicas.

CONCLUSÕES

Há grandes diferenças de modelos de organização da dispensação entre os municípios, com diferenças regionais quanto à estrutura física e a profissionais envolvidos. A centralização da dispensação de medicamentos em farmácias isoladas dos serviços de saúde está associada a melhores condições estruturais e de profissionais, assim como nas unidades dispensadoras das regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste, no entanto o desenvolvimento da dispensação como serviço de saúde ainda não prevalece em qualquer tipo de farmácia ou região do país.

Boas Práticas de Dispensação; Assistência Farmacêutica; Atenção Primária à Saúde; Pesquisa sobre Serviços de Saúde; Sistema Único de Saúde

INTRODUÇÃO

A disponibilização de medicamentos seguros, eficazes e necessários, especialmente aqueles considerados essenciais para enfrentar os problemas de saúde dos países pouco desenvolvidos foi a tônica das recomendações internacionais nas últimas décadas, sob o título geral de “acesso aos medicamentos essenciais”. De fato, a acessibilidade aos medicamentos (e seu consumo) têm aumentado em todos os países, segundo levantamento da Organização Mundial da Saúde¹¹. No Brasil, os recentes resultados do inquérito populacional sobre acesso e uso dos medicamentos indicam altos níveis de acesso aos medicamentos¹1. Álvares J, Alves MCGP, Escuder MML, Almeida AM, Izidoro JB, Guerra Junior AA, et al. Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos: métodos. Rev Saude Publica. 2017;51 Supl 2:4s. https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2017051007027
https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2017... .

A ênfase, nos anos mais recentes, tem se reorientado para além da disponibilidade, abrangendo o campo mais amplo da qualificação do uso dos medicamentos. Tal abordagem inclui estratégias para que os pacientes recebam os medicamentos certos, no momento certo, que sejam utilizados da forma adequada, e que se beneficiem deles. Para tanto, os serviços de saúde necessitam desenvolver as atividades e empregar sua capacidade e recursos existentes para promover soluções sustentáveis que melhorem os resultados dos pacientes, o que inclui a organização e qualificação dos serviços de dispensação de medicamentos como ação fundamental²⁷27. World Health Organization. The pursuit of responsible use of medicines: sharing and learning from country experiences. Geneva: WHO; 2012 [cited 2016 Apr 1]. Available from: http://www.who.int/medicines/publications/responsible_use/en/.
http://www.who.int/medicines/publication... .

O termo dispensação foi conceituado legalmente no Brasil, desde 1973, como fornecimento de medicamentos ao consumidor em atendimento a uma prescrição médica ou não⁵5. Brasil. Lei nº 5.991 de 17 de dezembro de 1973. Dispõe sobre o controle sanitário do comércio de drogas, medicamentos, insumos farmacêuticos e correlatos, e dá outras providências. Diario Oficial Uniao. 21 dez 1973; Seção 1:13182.. A dispensação tem sido negligenciada como objeto de reflexão teórica nacional e internacionalmente, resultando em um entendimento simplista de entrega de medicamentos, atendimento a normas legais ou mera burocracia²2. Angonesi D. Dispensação farmacêutica: uma análise de diferentes conceitos e modelos. Cienc Saude Coletiva. 2008;13 Supl:629-40. https://doi.org/10.1590/S1413-81232008000700012
https://doi.org/10.1590/S1413-8123200800... , refletido na prática observada nas farmácias⁴4. Arrais PSD, Barreto ML, Coelho HLL. Aspectos dos processos de prescrição e dispensação de medicamentos na percepção do paciente: estudo de base populacional em Fortaleza, Ceará, Brasil. Cad Saude Publica. 2007;23(4):927-37. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2007000400020
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200700... . Com a publicação da Política Nacional de Assistência Farmacêutica¹⁴14. Ministério da Saúde (BR), Conselho Nacional de Saúde. Resolução nº 338 de 06 de maio de 2004. Aprova a Política Nacional de Assistência Farmacêutica. Diario Oficial Uniao. 20 mai 2004; Seção 1:52., a normatização das atividades das farmácias pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa¹⁵15. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. Diretrizes para estruturação de farmácias no âmbito do Sistema Único de Saúde. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2009. (Série A. Normas e Manuais Técnicos).) e a recente publicação da lei n^o 13.021⁶6. Brasil. Lei nº 13.021, de 8 de agosto de 2014. Dispõe sobre o exercício e a fiscalização das atividades farmacêuticas. Diario Oficial Uniao. 11 ago 2014; Seção 1:1., a imagem objetivo da dispensação começa a aproximar-se das necessidades da sociedade, buscando transcender o simples fornecimento de medicamentos para a promoção do uso racional dos medicamentos.

Nos poucos estudos sobre avaliação dos serviços de dispensação publicados no Brasil, a situação descrita é preocupante em relação à qualidade dos serviços, sob os aspectos de organização, estrutura, operacionalidade e integração com as ações de saúde⁴4. Arrais PSD, Barreto ML, Coelho HLL. Aspectos dos processos de prescrição e dispensação de medicamentos na percepção do paciente: estudo de base populacional em Fortaleza, Ceará, Brasil. Cad Saude Publica. 2007;23(4):927-37. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2007000400020
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200700... ^,1919. Organização Pan-Americana da Saúde. Avaliação da Assistência Farmacêutica no Brasil. Brasília (DF): OPAS: Ministério da Saúde; 2005. (Série Técnica Medicamentos e Outros Insumos Essenciais para a Saúde, 3).^,2323. Sartor VB, Freitas SFT. Modelo para avaliação do serviço de dispensação de medicamentos na atenção básica à saúde. Rev Saude Publica. 2014;48(5):837-44. https://doi.org/10.1590/S0034-8910.2014048005249
https://doi.org/10.1590/S0034-8910.20140... .

Pesquisas e documentos sugerem que a complexidade dos atos da prática farmacêutica, em relação ao que o serviço de dispensação pode oferecer, especialmente no que se refere à provisão de serviços mais orientados aos usuários, pode estar limitada pelas condições de trabalho, como tempo, infraestrutura e a gestão dos serviços¹³13. Laliberté MC, Perreault S, Damestoy N, Lalonde L. Ideal and actual involvement of community pharmacists in health promotion and prevention: a cross-sectional study in Quebec, Canada. BMC Public Health. 2012;12:192. https://doi.org/10.1186/1471-2458-12-192
https://doi.org/10.1186/1471-2458-12-192... ^,1515. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. Diretrizes para estruturação de farmácias no âmbito do Sistema Único de Saúde. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2009. (Série A. Normas e Manuais Técnicos).^,2727. World Health Organization. The pursuit of responsible use of medicines: sharing and learning from country experiences. Geneva: WHO; 2012 [cited 2016 Apr 1]. Available from: http://www.who.int/medicines/publications/responsible_use/en/.
http://www.who.int/medicines/publication... , provocando erros de dispensação importantes e impactantes para a saúde dos usuários¹²12. James KL, Barlow D, McArtney R, Hiom S, Roberts D, Whittlesea C. Incidence, type and causes of dispensing errors: a review of the literature. Int J Pharm Pract. 2009;17(1):9-30. https://doi.org/10.1211/ijpp/17.1.0004
https://doi.org/10.1211/ijpp/17.1.0004... .

No âmbito da atenção básica no Sistema Único de Saúde (SUS), uma série de investimentos têm procurado incentivar o desenvolvimento e qualificação dos serviços farmacêuticos sob os aspectos de capacitação das equipes, recursos para estruturação das unidades de dispensação e disponibilização de sistema informatizado⁸8. Costa KS, Nascimento Jr JM. HÓRUS: inovação tecnológica na assistência farmacêutica no Sistema Único de Saúde. Rev Saude Publica. 2012;46 Supl 1:91-9. https://doi.org/10.1590/S0034-89102012005000063
https://doi.org/10.1590/S0034-8910201200... ^,1515. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. Diretrizes para estruturação de farmácias no âmbito do Sistema Único de Saúde. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2009. (Série A. Normas e Manuais Técnicos).^,2222. Rover MRM, Leite SN. Gestão em saúde e gestão da Assistência Farmacêutica. In: Leite SN, Farias MR, Manzin F, Mendes SJ, Rover MRM. Gestão da Assistência Farmacêutica: proposta para avaliação no contexto municipal: a experiência em Santa Catarina. Florianópolis: Editora UFSC; 2016. p. 56.. Reconhecer as características atuais dos serviços de dispensação na atenção básica no Brasil é fundamental para avaliar a implementação das políticas públicas adotadas e subsidiar futuros investimentos.

O presente artigo integra a Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos (PNAUM) – Serviços 2015. Seu objetivo é caracterizar a organização dos serviços de dispensação de medicamentos na atenção primária do SUS, com vistas ao acesso e a promoção do uso racional de medicamentos, bem como identificar e discutir os fatores que interferem na qualificação deste serviço nas diferentes regiões do País.

MÉTODOS

A PNAUM – Serviços é um estudo transversal, exploratório, de natureza avaliativa, composto por um levantamento de informações numa amostra representativa de serviços de atenção primária, em municípios das regiões do Brasil. Várias populações de estudo foram consideradas no plano de amostragem, com amostras estratificadas pelas regiões, que constituem domínios do estudo¹1. Álvares J, Alves MCGP, Escuder MML, Almeida AM, Izidoro JB, Guerra Junior AA, et al. Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos: métodos. Rev Saude Publica. 2017;51 Supl 2:4s. https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2017051007027
https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2017... . Para este artigo, foram analisadas as entrevistas presenciais realizadas com responsáveis pela entrega dos medicamentos nos serviços de atenção primária do SUS, amostrados por observação das instalações dos serviços farmacêuticos e entrevistas telefônicas com os responsáveis municipais pela Assistência Farmacêutica. Os dados foram coletados de julho a dezembro de 2014.

Para esta análise, foi considerada a estratificação dos dados por região geográfica e por tipo de unidade de dispensação. As unidades de dispensação que se apresentam como unidades isoladas, que não dividem espaços e estruturas com outros serviços de saúde foram consideradas como “farmácia isolada”; as unidades dispensadoras localizadas com outros serviços de saúde e consideradas pertencentes à rede municipal de atenção básica (em unidades básicas de saúde, centros de saúde, unidade mista ou outros) foram consideradas como “farmácia de unidade de saúde” (farmácia de US).

A análise estatística dos dados foi realizada por meio do programa estatístico SPSS extraindo-se as frequências das variáveis do estudo. Todas as análises levaram em conta os pesos amostrais e a estrutura do plano de análise para amostras complexas. Para a análise de associação estatística foi realizado teste de correlação Pearson para as variáveis categóricas. O nível de significância adotado foi de p < 0,05. Os resultados apresentaram representatividade para as regiões geográficas do Brasil.

Os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. A PNAUM foi aprovada pelo Comitê Nacional de Ética em Pesquisa do Conselho Nacional de Saúde, mediante Parecer nº 398.131/2013. A metodologia da PNAUM – Serviços, bem como o processo amostral estão descritos detalhadamente em Álvares et al.¹1. Álvares J, Alves MCGP, Escuder MML, Almeida AM, Izidoro JB, Guerra Junior AA, et al. Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos: métodos. Rev Saude Publica. 2017;51 Supl 2:4s. https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2017051007027
https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2017...

RESULTADOS

Foram analisadas 1.175 farmácias/unidades dispensadoras de medicamentos da rede de atenção básica, entrevistados 1.139 responsáveis pela dispensação dos medicamentos nas unidades dispensadoras e 495 coordenadores da assistência farmacêutica municipal.

A distribuição das unidades de dispensação por população atendida é apresentada na Figura 1. A maioria dos municípios mantém mais de uma farmácia/unidade dispensadora por 10.000 habitantes (62,4%). A frequência de serviços de dispensação em Unidades Básicas de Saúde (UBS) é significativamente superior na região Nordeste (91,1%) em relação ao Sudeste (51,0%).

A Tabela 1 apresenta a caracterização da dispensação dos medicamentos de diferentes componentes e categorias normativas. No Brasil, 52% dos municípios dispensavam os medicamentos do Componente Básico da Assistência Farmacêutica em todas as suas unidades dispensadoras (Tabela 2); sendo em todas as unidades de 73,6% dos municípios da região Nordeste (significativamente maior que as outras regiões), em 53,6% no Norte, 52,4% no Sul, 39,7% no Centro-Oeste e em 35,1% dos municípios no Sudeste. Os medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica e aqueles dispensados sob controle especial (Portaria 344/1998) eram disponibilizados em farmácias centralizadas mais frequentemente na região Sudeste (34,8%; 41,0% respectivamente).

A maioria das unidades de dispensação observadas no país em relação à estrutura contava com área exclusiva para dispensação (66,2%). O maior número das unidades onde acontecia a dispensação possuía espaço destinado a esta prática com área inferior a 10 m² (53.8%); essa área foi encontrada em mais de 60% das unidades nas regiões Norte e Nordeste (Tabela 2), e em 63,2% das farmácias de unidades de saúde em todo o país (Tabela 3).

A presença de grades ou barreiras entre o dispensador e os usuários foi constatada em 41,8% das unidades da região Sudeste e 41,4% da região Centro-Oeste, contrastando com 5,4% das unidades da região Sul. Quanto aos guichês individuais para atendimento, com cadeiras para trabalhadores e usuários, apenas 23,7% das unidades no país contavam com estes equipamentos. As unidades com balcão para atendimento dos usuários, onde trabalhadores e usuários ficam em pé, correspondiam ao modelo de farmácia mais comum no país (59,0%) (Tabela 2).

A maioria das unidades atende usuários por até 40 horas semanais com exceção das unidades nas regiões Sudeste e Sul, e no Sudeste a prevalência de unidades com mais de 40 horas semanais de atendimento superou 56%. Já em relação ao número médio de atendimentos por dia, a frequência de até cem pessoas atendidas foi maior que 90% no Norte e Nordeste, e inferior a 50% no Sudeste (Tabela 2). A prática da dispensação ocorria em maior frequência nas farmácias isoladas e a maioria delas (localizadas nas regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste) possuíam sistema informatizado para dispensação de medicamentos. O tempo de espera em fila para atendimento foi maior que 15 minutos “às vezes” ou “raramente” em 62,6% das farmácias isoladas, segundo os responsáveis pela dispensação nos locais pesquisados (Tabela 3).

As unidades de dispensação possuíam registro de responsabilidade técnica de farmacêutico em 46,2% das unidades pesquisadas no Brasil. A região Sudeste apresentou a maior proporção de regularidade técnica (79,0%), seguida da região Centro-Oeste (71,8%) (Tabela 2), característica que é mais comum em farmácias isoladas (87,1% das 116 farmácias pesquisadas). Estas farmácias também contam com farmacêuticos com dedicação exclusivamente àquela unidade em 85,1% dos casos e enfermeiros em 5,1% (Tabela 3).

Em todas as regiões e tipos de unidades de dispensação do país, a realização de atividades de caráter clínico foi relatada em 18,1% das unidades. Quanto ao fornecimento de informações aos usuários sobre a forma de utilização dos medicamentos, 87,4% dos responsáveis pela dispensação afirmaram que provêm a informação sempre ou repetidamente no momento da dispensação. Na região Sudeste, observou-se a maior proporção de provisão ocorrendo às vezes ou raramente (22,8%), e na região Norte o maior percentual de responsáveis que afirmaram nunca o fazer, 2,8% das unidades (Tabela 2). Não houve diferença significante entre as farmácias isoladas e aquelas de unidades de saúde quanto à provisão de informação.

DISCUSSÃO

A superação do entendimento e da abordagem limitada da disponibilização de medicamentos nos serviços de saúde para uma prática mais responsável quanto ao emprego dos recursos terapêuticos requer a compreensão da dispensação como um serviço de saúde com premissas, estrutura, trabalhadores e gestão orientados para a atenção à saúde das pessoas¹⁵15. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. Diretrizes para estruturação de farmácias no âmbito do Sistema Único de Saúde. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2009. (Série A. Normas e Manuais Técnicos).^,2424. Soares L, Diehl EE, Leite SN, Farias MR. A model for drug dispensing service based on the care process in the Brazilian health system. Braz J Pharm Sci. 2013;49(1):107-16. https://doi.org/10.1590/S1984-82502013000100012
https://doi.org/10.1590/S1984-8250201300... . Os resultados aqui apresentados podem subsidiar as discussões a respeito das características dos modelos de organização dos serviços nas unidades de dispensação nos municípios, pontuando os potenciais riscos a que os usuários estão expostos, possibilitando o desenvolvimento de serviços de dispensação de medicamentos e os seus benefícios potenciais.

Uma vez que a gestão do SUS tem por princípio organizativo ser descentralizada e que a atenção básica à saúde, seja responsabilidade dos municípios, os arranjos organizacionais podem ser bastante variados. Os serviços em que os medicamentos são dispensados nos municípios brasileiros apresentam grande diversidade. Pouco mais da metade dos municípios dispensam medicamentos do Componente Básico da Assistência Farmacêutica em todas as suas unidades de saúde, enquanto os demais têm outras formas de organização, como, por exemplo, a concentração da dispensação em farmácias centralizadas ou em unidades de referência. A descentralização associa a distribuição dos medicamentos à provisão dos demais cuidados em saúde ofertados nas unidades, enquanto que nos casos centralizados, a acessibilidade de consultas e de outros serviços da atenção básica é mais descentralizada que a disponibilização dos medicamentos.

O modelo de farmácia isolada apresenta um perfil de estrutura mais desenvolvido, com maiores espaços físicos, maior carga horária de atendimento, números maiores de pacientes atendidos, maior proporção de unidades com sistema informatizado, disponibilidade de profissionais exclusivos para este serviço, e a frequência de responsabilidade técnica de farmacêuticos. No entanto, o nível de informação prestada ao usuário e o desenvolvimento de atividades clínicas são baixos, tanto nos serviços isolados, como em unidades de saúde. Estes resultados sugerem que as condições estruturais nas farmácias instaladas em unidades especialmente desenvolvidas para este fim são mais adequadas que aquelas encontradas em farmácias dentro de outros serviços de saúde, situação que parece ser consequência do estabelecimento de padrões regulatórios simplistas, como, por exemplo, regulamentados pela portaria n^o 1.903¹⁶16. Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 1903 de 4 de setembro de 2013. Altera os artigos 4º, 6º, 10, 25 e o Anexo I da Portaria nº 340/GM/MS, de 4 de março de 2013 que redefine o Componente Construção do Programa de Requalificação de Unidades Básicas de Saúde (UBS). Brasília (DF); 2013 [cited 2016 Apr 3]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt1903_04_09_2013.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... .

Apesar da maior presença de farmacêuticos e da melhor estruturação física, a superação do modelo de simples entrega de medicamentos parece não ter sido atingida pela centralização da distribuição de medicamentos. Com maior número de usuários e as filas existentes em algumas das unidades observadas, a disponibilização dos produtos continua sendo o principal serviço ofertado. Com grande demanda pela entrega de medicamentos e isolado dos demais serviços e profissionais de saúde, os farmacêuticos, nestas unidades, têm suas possibilidades de atuação na rede de atenção à saúde constrangidas⁷7. Cooksey JA, Knapp KK, Walton SM, Cultice JM. Challenges to the pharmacist profession from escalating pharmaceutical demand. Health Aff (Millwood). 2002;21(5):182-8. https://doi.org/10.1377/hlthaff.21.5.182
https://doi.org/10.1377/hlthaff.21.5.182... .

Mesmo assumindo um conceito operacional de dispensação, composto por rotinas de validação da prescrição, separação do medicamento, checagem da receita, entrega do medicamento, comunicação com o usuário para informações pertinentes ao uso adequado dos medicamentos e registro do atendimento, há forte limitação para o desenvolvimento da dispensação de medicamentos como um serviço de saúde. A organização dos serviços, de tal forma, pode influenciar sobre a capacidade de realização de um processo profissional de atenção à saúde. A possibilidade de transcender o modelo de serviço farmacêutico focado na gestão do estoque local e na entrega de medicamentos pode estar constrangida pelas condições materiais objetivas observadas¹⁰10. Harvey J, Avery AJ, Waring J, Barber N. The socio-technical organisation of community pharmacies as a factor in the Electronic Prescription Service Release Two implementation: a qualitative study. BMC Health Serv Res. 2012;12:471. https://doi.org/10.1331/10865800332148073110.1186/1472-6963-12-471
https://doi.org/10.1331/1086580033214807... ^,2020. Phipps DL, Noyce PR, Parker D, Ashcroft DM. Medication safety in community pharmacy: a qualitative study of the sociotechnical context. BMC Health Serv. 2009;9:158. https://doi.org/10.1186/1472-6963-9-158
https://doi.org/10.1186/1472-6963-9-158... .

Condições inadequadas para o desenvolvimento de serviços de dispensação cujo objetivo maior é o uso racional de medicamentos e o cuidado das pessoas são relatadas em diversos estudos no Brasil³3. Araújo ALA, Freitas O. Concepções do profissional farmacêutico sobre a assistência farmacêutica na unidade básica de saúde: dificuldades e elementos para a mudança. Rev Bras Cienc Farm. 2006;42(1):137-46. https://doi.org/10.1590/S1516-93322006000100015
https://doi.org/10.1590/S1516-9332200600... ^,44. Arrais PSD, Barreto ML, Coelho HLL. Aspectos dos processos de prescrição e dispensação de medicamentos na percepção do paciente: estudo de base populacional em Fortaleza, Ceará, Brasil. Cad Saude Publica. 2007;23(4):927-37. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2007000400020
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200700... ^,2626. Veber AP, Diehl E, Leite SN, Prospero ENS. Pharmaceutical assistance in local public health services in Santa Catarina (Brazil): characteristics of its organization. Rev Braz J Pharm Sci. 2011;47(1):75-80. https://doi.org/10.1590/S1984-82502011000100009
https://doi.org/10.1590/S1984-8250201100... . O trabalho nas unidades de dispensação é, nacionalmente, focado na acessibilidade do produto.

A comunicação com os usuários chama especial atenção nos resultados apresentados. A orientação e a educação quanto ao uso e aos cuidados para o uso do medicamento e a promoção da adesão, na busca pelos melhores resultados da terapêutica e pela redução dos riscos deveriam estar no centro do desenvolvimento de um serviço de dispensação²2. Angonesi D. Dispensação farmacêutica: uma análise de diferentes conceitos e modelos. Cienc Saude Coletiva. 2008;13 Supl:629-40. https://doi.org/10.1590/S1413-81232008000700012
https://doi.org/10.1590/S1413-8123200800... . A existência de grades ou barreiras físicas que dificultam a comunicação foi encontrada em mais de 40% das unidades do Sudeste e Centro-Oeste, revelando um cenário preocupante. Segundo Araújo e Freitas³3. Araújo ALA, Freitas O. Concepções do profissional farmacêutico sobre a assistência farmacêutica na unidade básica de saúde: dificuldades e elementos para a mudança. Rev Bras Cienc Farm. 2006;42(1):137-46. https://doi.org/10.1590/S1516-93322006000100015
https://doi.org/10.1590/S1516-9332200600... , esta característica pode ser encontrada em unidades novas ou antigas, possivelmente como resultado do modelo curativo de atenção à saúde. As grades nas unidades de dispensação sugerem, também, um forte simbolismo do valor que permeia a concepção de dispensação: a guarda, proteção e regulação do produto medicamento. Neste contexto, pode-se visualizar o quanto o medicamento, como tecnologia, é mais privilegiado em determinadas concepções de assistência farmacêutica do que os indivíduos²²22. Rover MRM, Leite SN. Gestão em saúde e gestão da Assistência Farmacêutica. In: Leite SN, Farias MR, Manzin F, Mendes SJ, Rover MRM. Gestão da Assistência Farmacêutica: proposta para avaliação no contexto municipal: a experiência em Santa Catarina. Florianópolis: Editora UFSC; 2016. p. 56.. As grades são, ainda, formas (por vezes, mais simbólicas que reais) de proteção dos trabalhadores contra a ocasional violência dos usuários insatisfeitos com o atendimento recebido.

Os resultados de tal cenário dos serviços de dispensação implicam riscos para a saúde dos usuários. A dispensação ambulatorial de medicamentos pode incorrer em erros em até 22% dos casos, alguns de alto risco⁹9. Flynn EA, Barker KN, Carnahan BJ. National observational study of prescription dispensing accuracy and safety in 50 pharmacies. J Am Pharm Assoc. 2003;43(2):191-200. https://doi.org/10.1331/108658003321480731
https://doi.org/10.1331/1086580033214807... . Os erros são resultado da situação, do contexto em que a dispensação ocorre e incluem troca de produtos, de dosagem ou de quantidades, assim como falha nas instruções para o uso correto dos medicamentos. Nórden-Hägg et al.¹⁸18. Nordén-Hägg A, Andersson K, Kälvemark-Sporrong S, Ring L, Kettis-Lindblad A. Reducing dispensing errors in Swedish pharmacies: the impact of a barrier in the computer system. Qual Saf Health Care. 2010;19(6):e22. https://doi.org/10.1136/qshc.2008.031823
https://doi.org/10.1136/qshc.2008.031823... advogam que a dispensação em condições que dispersam a atenção do profissional (desorganização, barulho, conversas paralelas), em trabalho sob pressão (excesso de tempo ou demanda de trabalho, filas) e em espaços restritos (locais pequenos, mal organizados, sem estrutura para diálogos individuais) levam à ocorrência de erros de dispensação e a riscos para os usuários e para os profissionais.

Com as pequenas áreas destinadas às farmácias na maioria dos serviços, sem área destinada exclusivamente à dispensação, e sem ambiente propício para o diálogo e para o atendimento personalizado, o cenário retratado para a dispensação no Brasil parece combinar com aquele descrito por Nórden-Häag et al.¹⁸18. Nordén-Hägg A, Andersson K, Kälvemark-Sporrong S, Ring L, Kettis-Lindblad A. Reducing dispensing errors in Swedish pharmacies: the impact of a barrier in the computer system. Qual Saf Health Care. 2010;19(6):e22. https://doi.org/10.1136/qshc.2008.031823
https://doi.org/10.1136/qshc.2008.031823... como propícios para a ocorrência de riscos ao usuário. A situação é agravada pela falta de sistemas informatizados para registro e análise das informações dos usuários e das prescrições. Situações como a exemplificada por Flynn, Barker e Carnahan⁹9. Flynn EA, Barker KN, Carnahan BJ. National observational study of prescription dispensing accuracy and safety in 50 pharmacies. J Am Pharm Assoc. 2003;43(2):191-200. https://doi.org/10.1331/108658003321480731
https://doi.org/10.1331/1086580033214807... , da falta de orientação profissional sobre o uso concomitante de varfarina e aspirina são um preditor de risco para o usuário. Tais erros são passíveis de ocorrer com frequência na condição de falta de informação sobre os medicamentos utilizados pelo usuário, com barreiras estruturais para comunicação com ele, e na ausência ou sobrecarga de trabalho dos profissionais com raciocínio clínico para abordar as questões necessárias⁹9. Flynn EA, Barker KN, Carnahan BJ. National observational study of prescription dispensing accuracy and safety in 50 pharmacies. J Am Pharm Assoc. 2003;43(2):191-200. https://doi.org/10.1331/108658003321480731
https://doi.org/10.1331/1086580033214807... .

No Brasil, Ministério da Saúde criou o Sistema Hórus de informação e gerenciamento de processos na assistência farmacêutica nos municípios, incluindo a dispensação de medicamentos. Seu propósito é qualificar estes serviços e criar um banco de dados nacional. A existência de dados nacionais viabiliza a análise ampla da situação e o subsídio para os processos decisórios⁸8. Costa KS, Nascimento Jr JM. HÓRUS: inovação tecnológica na assistência farmacêutica no Sistema Único de Saúde. Rev Saude Publica. 2012;46 Supl 1:91-9. https://doi.org/10.1590/S0034-89102012005000063
https://doi.org/10.1590/S0034-8910201200... .

O cenário das unidades de dispensação no Brasil evoca a reflexão sobre a necessidade de transformar os serviços de dispensação de medicamentos em pontos de atenção à saúde. A situação encontrada já é fruto de um período de incentivos financeiros e dispositivos legais que incentivaram os municípios a estruturar os serviços farmacêuticos e a atenção básica, o que permite inferir que o panorama anterior era ainda pior que o encontrado atualmente. Alçar a dispensação para um modelo de serviço de saúde de maiores complexidade e desenvolvimento sociotécnico¹⁰10. Harvey J, Avery AJ, Waring J, Barber N. The socio-technical organisation of community pharmacies as a factor in the Electronic Prescription Service Release Two implementation: a qualitative study. BMC Health Serv Res. 2012;12:471. https://doi.org/10.1331/10865800332148073110.1186/1472-6963-12-471
https://doi.org/10.1331/1086580033214807... ^,2020. Phipps DL, Noyce PR, Parker D, Ashcroft DM. Medication safety in community pharmacy: a qualitative study of the sociotechnical context. BMC Health Serv. 2009;9:158. https://doi.org/10.1186/1472-6963-9-158
https://doi.org/10.1186/1472-6963-9-158... exige que sejam estudados e definidos parâmetros de estruturação e qualificação técnica dos profissionais envolvidos.

Nesta perspectiva, Soares et al.²⁴24. Soares L, Diehl EE, Leite SN, Farias MR. A model for drug dispensing service based on the care process in the Brazilian health system. Braz J Pharm Sci. 2013;49(1):107-16. https://doi.org/10.1590/S1984-82502013000100012
https://doi.org/10.1590/S1984-8250201300... propõem que a dispensação deve “considerar o acesso como um atributo; o acolhimento, vínculo e responsabilização, a gestão e a clínica farmacêutica como seus componentes; e o uso racional de medicamentos como um propósito”. A abordagem pressupõe a integração das ações de gestão e clínica, a integração multiprofissional do serviço com o sistema de saúde, e a responsabilização pelo acesso do usuário como atributo inerente à dispensação do medicamento. O uso racional é um propósito por ser o resultado direto potencial da prática de uma dispensação organizada adequadamente, e com complexidade suficiente para intervir decisivamente sobre o curso da farmacoterapia. O desenvolvimento sociotécnico das unidades de dispensação de medicamentos congruentes com estes princípios constitui também a oportunidade para articular estes serviços com as práticas de promoção da saúde preconizadas pelo SUS, conforme discutido por Nakamura et al.¹⁷17. Nakamura CA, Soares L, Farias MR, Leite SN. Pharmaceutical services and health promotion: how far have we gone and how are we faring? Scientific output in pharmaceutical studies. Braz J Pharm Sci. 2014;50(4):773-82. https://doi.org/10.1590/S1984-82502014000400013
https://doi.org/10.1590/S1984-8250201400...

O conhecimento sobre a natureza sociotécnica da farmácia no Brasil precisa ser objeto de pesquisas que abordem o SUS como um contexto peculiar. As dimensões social, tecnológica e econômica da farmácia em geral, e do serviço de dispensação em particular, como sistemas sociotécnicos, nos termos de Trist²⁵25. Trist EL. The evolution of socio-technical systems: a conceptual framework and an action research program. Toronto: Ontario Ministry of Labour; Ontario Quality of Working Life Centre; 1981. (Occasional Paper, 2). e Pasmore²¹21. Pasmore WA. Designing effective organizations: the sociotechnical systems perspective. New York, John Wiley and & Sons; 1988., precisam ser reconfiguradas. É preciso reorientar o trabalho e a tecnologia para uma organização integrada, na qual a farmácia é um serviço de saúde, provedor de assistência farmacêutica, e a clínica farmacêutica é uma atividade sociotécnica constituinte da dispensação de medicamentos.

O panorama indica a necessidade de investimentos dos municípios na criação de condições adequadas para que o acesso crescente a medicamentos seja acompanhado de seu uso adequado. Para isso, serviços de dispensação de medicamentos organizados apropriadamente reúnem oportunidades e fundamentos para influenciar de modo decisivo os resultados em saúde dos usuários de medicamentos.

Referências bibliográficas

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